Editorial
Anticoagulación en el anciano: ¿son suficientes guías y algoritmos para ejercer bien la medicina o todavía queda lugar para el arte?
Anticoagulation in the elderly: is it all about guidelines or there room for the art of medicine?
a Servicio de Cardiología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España
b Instituto de Investigación Sanitaria Hospital 12 de Octubre (i+12), Madrid, España
c Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC), Madrid, España
d Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España
e Servicio de Geriatría, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
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En dicha escala, la edad es un factor que incrementa de forma significativa el riesgo embólico, de forma que aquellos pacientes con edad superior a 75 años tienen indicación de tratamiento anticoagulante sin necesidad de otras características clínicas adicionales.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de ello, los pacientes ancianos con fibrilación auricular reciben tratamiento con anticoagulación menos frecuentemente que los pacientes más jóvenes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>, lo que supone una situación paradójica dado que son precisamente los pacientes de edad más avanzada los que acumulan mayor riesgo de eventos tromboembólicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y, por tanto, los que más se benefician del tratamiento anticoagulante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La razón principal que subyace para esta infrautilización de anticoagulación oral en ancianos es la percepción subjetiva de un mayor riesgo hemorrágico inducido por dicha terapia, que se apoya en características clínicas como edad muy avanzada (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90 años), fragilidad, riesgo de caídas, comorbilidad, polifarmacia (especialmente necesidad de antiagregación plaquetaria) o institucionalización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">4,6-9</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Basado en esta percepción, y ante la ausencia de datos sobre el beneficio clínico neto de las diferentes estrategias antitrombóticas en la fibrilación auricular en el anciano, no es excepcional que los pacientes que cumplan una o varias de las características previas no sean considerados candidatos a tratamiento anticoagulante o no sean tratados. En estos casos, suele optarse por no prescribir fármacos antitrombóticos o por recurrir a la antiagregación plaquetaria como alternativa.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente, Patti et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> han publicado un estudio que proporciona datos sobre el beneficio clínico neto de diversas estrategias antitrombóticas en pacientes ancianos con fibrilación auricular. Se trata de un subanálisis del registro prospectivo de vida real PREFER in AF <span class="elsevierStyleItalic">(PREvention oF thromboembolic events - European Registry in Atrial Fibrillation)</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, que incluyó aproximadamente 7.000 pacientes con fibrilación auricular entre 2012 y 2014. En el mencionado subanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> se compararon los pacientes con edad mayor o igual a 85 años (505) con los menores de 85 años (5.907). La cohorte de pacientes más ancianos, según lo previsto, tenía mayor riesgo de ictus y mayor riesgo de sangrado, según las escalas habituales, que la cohorte de pacientes más jóvenes. Durante el seguimiento, la cohorte de pacientes con edad mayor o igual a 85 años independientemente del tratamiento recibido presentó una incidencia superior de ictus/accidente isquémico transitorio/embolia sistémica que los pacientes más jóvenes (4,8% anual vs. 2,3% anual, respectivamente; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0006). Asimismo, también tuvieron una tasa mayor de sangrado mayor, si bien la diferencia no alcanzó la significación estadística (4% anual vs. 2,7% anual, respectivamente; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,11).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se compararon los pacientes anticoagulados frente a los no tratados o los tratados únicamente con antiagregación, se redujeron las tasas de eventos tromboembólicos de forma significativa en todos los grupos de edad, siendo especialmente significativa la reducción en los mayores de 90 años. La incidencia de sangrado mayor no difirió de forma significativa entre los grupos de tratamiento (en ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85, 4,1% en anticoagulados vs. 4,1% en pacientes solamente antiagregados vs. 2,8% en los que no recibían tratamiento antitrombótico; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,77). Finalmente, el beneficio clínico neto favoreció el tratamiento anticoagulante en el grupo de pacientes con edad mayor o igual a 85 años.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asumiendo que los pacientes ancianos se benefician de la terapia anticoagulante, es importante determinar el tratamiento más adecuado. La opción más utilizada actualmente en nuestro entorno son los antagonistas de vitamina K (AVK), con los problemas conocidos que conducen a la permanencia durante largo tiempo fuera del rango terapéutico, con el consiguiente incremento de los riesgos hemorrágico y trombótico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para superar este problema de los AVK, en los últimos años se han incorporado como alternativa nuevos fármacos anticoagulantes orales de acción directa (ACOD). En los ensayos clínicos principales en que fueron comparados frente a los AVK, demostraron ser alternativas válidas, mejorando en algunos aspectos concretos a los AVK, particularmente en seguridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">13-16</span></a>. Actualmente encontramos disponibles en el mercado 4 de ellos: dabigatrán, rivaroxabán, apixabán y edoxabán.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante, la población incluida en estos ensayos clínicos no es representativa de la población geriátrica, en cuanto a que los pacientes ancianos y muy ancianos suponen un pequeño porcentaje y se excluyeron aquellos con comorbilidades significativas, polifarmacia, fragilidad u otros síndromes geriátricos, por lo que la evidencia clínica disponible para elegir el tratamiento anticoagulante más adecuado para los pacientes geriátricos es escasa.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el objetivo de intentar optimizar el tratamiento anticoagulante en la población anciana con fibrilación auricular no valvular, es de agradecer el esfuerzo realizado por Petidier Torregrossa et al. para la elaboración del documento de consenso publicado en este número de la <span class="elsevierStyleSmallCaps">Revista Española de Geriatría</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. En él, los autores exponen, tras una revisión de la evidencia disponible, una serie de recomendaciones sobre las que creemos oportuno realizar una serie de consideraciones.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar, es razonable asumir una ventaja de los ACOD en el perfil farmacocinético y farmacodinámico sobre los AVK, si bien la evidencia disponible sobre su impacto en los resultados clínicos en población anciana es escasa. En el metaanálisis de los 4 estudios claves publicado por Ruff et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, la eficacia (prevención de ictus y embolia sistémica) de los ACOD fue similar en los mayores y menores de 75 años, con una tendencia no significativa en favor de los más ancianos, sin un beneficio claro en cuanto a la seguridad, ya que tampoco hubo diferencias significativas en hemorragias mayores, aunque con tendencia no significativa a presentar más hemorragias los pacientes con edad mayor o igual a 75 años.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar, es importante destacar que no se han realizado ensayos aleatorizados que comparen de forma directa los distintos ACOD entre sí, por lo que posicionar uno u otro en cuanto a su preferencia de uso en pacientes ancianos en diversos contextos es un ejercicio exclusivo de opinión más que el resultado del análisis objetivo de la evidencia disponible, y como tal debe ser interpretada la propuesta de este documento.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En tercer lugar, es necesario hacer hincapié en el cumplimiento terapéutico. Según el reciente registro nacional ESPARTA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, un 28% de pacientes no cumplen adecuadamente el tratamiento anticoagulante, un problema que ya destacan los autores y que conviene precisar al ser más complicado de detectar en pacientes con ACOD que con AVK por la ausencia de controles de laboratorio; además, debido a la menor duración del efecto anticoagulante, los olvidos de una dosis podrían tener consecuencias clínicas significativas. En este sentido, se han descrito recientemente varios predictores independientes de bajo cumplimiento terapéutico que podrían ayudar a la selección del agente anticoagulante para pacientes concretos. Estos son: la edad avanzada, el sexo masculino, la polifarmacia, el deterioro cognitivo, la necesidad de cuidadores para administrar la medicación, la duración de la anticoagulación y la necesidad de doble dosis diaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuarto lugar, es conveniente resaltar que, igual que es importante seleccionar de forma cuidadosa el fármaco anticoagulante, en el caso de los ACOD es crítico ajustarse a los criterios de reducción de dosis establecidos, ya que existe una tendencia a utilizar las dosis más bajas en población anciana independientemente de dichos criterios, lo que se asocia a resultados clínicos desfavorables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En quinto lugar, conviene recordar que el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad publicó un informe de posicionamiento terapéutico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> que establece recomendaciones generales sobre las condiciones en las que los ACOD son financiados por el Sistema Nacional de Salud, si bien la aplicación con criterios concretos es competencia de los servicios de salud de las comunidades autónomas. En función del entorno en el que se desarrolle la práctica clínica, estos condicionantes tendrán mayor o menor peso en la decisión del médico tratante.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, es esencial tomar en consideración en la toma de decisiones respecto a la anticoagulación aspectos como la trayectoria funcional del anciano, el diagnóstico situacional completo o la expectativa de vida En este sentido, la apuesta de Petidier Torregrossa et al. de fundamentar el algoritmo de decisiones en el estado funcional del enfermo es valiente y novedosa, aunque al mismo tiempo arriesgada para su uso en cualquier contexto por parte de no especialistas en Geriatría. Por ejemplo, la evaluación puntual de la funcionalidad sin conocimiento de la trayectoria de la misma o de la causa de su deterioro puede ser engañosa. Asimismo, la estimación de la expectativa de vida en un paciente anciano concreto es una de las tareas más difíciles en medicina; los diferentes índices pronósticos ayudan a discriminar extremos, pero ninguno ha resultado lo suficientemente preciso en su aplicación en el paciente individual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, es necesario que los médicos nos concienciemos de una vez del muy alto riesgo que tienen los pacientes ancianos con fibrilación auricular de presentar eventos tromboembólicos. Este es, casi siempre, superior al riesgo hemorrágico y, por tanto, de que son candidatos a tratamiento anticoagulante oral de manera indefinida en la mayor parte de los casos. La práctica de recurrir a la antiagregación plaquetaria para este fin debe ser desterrada definitivamente por no ser ni eficaz ni segura. La selección del fármaco anticoagulante y su dosis debe realizarse de forma individualizada y cuidadosa, atendiendo a criterios clínicos, geriátricos, las preferencias del paciente y los posicionamientos de las autoridades sanitarias. El ejercicio de considerar los múltiples escenarios clínicos alrededor de la anticoagulación en el anciano ejemplifica como la práctica clínica nos pone a diario frente al reto de ejercer el arte de la medicina en situaciones complejas, en las que las guías clínicas y los algoritmos teóricos resultan insuficientes.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:23 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0120" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "colaboracion" => "ESC Scientific Document Group" "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "P. Kirchhof" 1 => "S. Benussi" 2 => "D. Kotecha" 3 => "A. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 12 | 0 | 12 |
| 2024 Octubre | 119 | 26 | 145 |
| 2024 Septiembre | 127 | 25 | 152 |
| 2024 Agosto | 67 | 13 | 80 |
| 2024 Julio | 79 | 26 | 105 |
| 2024 Junio | 94 | 31 | 125 |
| 2024 Mayo | 91 | 14 | 105 |
| 2024 Abril | 87 | 23 | 110 |
| 2024 Marzo | 101 | 19 | 120 |
| 2024 Febrero | 90 | 10 | 100 |
| 2024 Enero | 68 | 11 | 79 |
| 2023 Diciembre | 59 | 13 | 72 |
| 2023 Noviembre | 95 | 15 | 110 |
| 2023 Octubre | 75 | 36 | 111 |
| 2023 Septiembre | 73 | 39 | 112 |
| 2023 Agosto | 67 | 7 | 74 |
| 2023 Julio | 81 | 9 | 90 |
| 2023 Junio | 81 | 5 | 86 |
| 2023 Mayo | 147 | 17 | 164 |
| 2023 Abril | 135 | 11 | 146 |
| 2023 Marzo | 126 | 12 | 138 |
| 2023 Febrero | 86 | 18 | 104 |
| 2023 Enero | 73 | 12 | 85 |
| 2022 Diciembre | 44 | 17 | 61 |
| 2022 Noviembre | 83 | 25 | 108 |
| 2022 Octubre | 54 | 21 | 75 |
| 2022 Septiembre | 62 | 24 | 86 |
| 2022 Agosto | 47 | 11 | 58 |
| 2022 Julio | 46 | 11 | 57 |
| 2022 Junio | 43 | 23 | 66 |
| 2022 Mayo | 71 | 21 | 92 |
| 2022 Abril | 100 | 33 | 133 |
| 2022 Marzo | 130 | 40 | 170 |
| 2022 Febrero | 123 | 26 | 149 |
| 2022 Enero | 116 | 25 | 141 |
| 2021 Diciembre | 77 | 20 | 97 |
| 2021 Noviembre | 86 | 21 | 107 |
| 2021 Octubre | 67 | 18 | 85 |
| 2021 Septiembre | 38 | 11 | 49 |
| 2021 Agosto | 59 | 12 | 71 |
| 2021 Julio | 66 | 5 | 71 |
| 2021 Junio | 43 | 16 | 59 |
| 2021 Mayo | 37 | 31 | 68 |
| 2021 Abril | 55 | 19 | 74 |
| 2021 Marzo | 44 | 11 | 55 |
| 2021 Febrero | 31 | 15 | 46 |
| 2021 Enero | 23 | 16 | 39 |
| 2020 Diciembre | 36 | 13 | 49 |
| 2020 Noviembre | 13 | 6 | 19 |
| 2020 Octubre | 0 | 1 | 1 |
| 2020 Septiembre | 0 | 4 | 4 |
| 2020 Agosto | 0 | 1 | 1 |
| 2020 Julio | 0 | 1 | 1 |
| 2020 Junio | 2 | 5 | 7 |
| 2020 Mayo | 0 | 4 | 4 |
| 2020 Marzo | 0 | 4 | 4 |
| 2020 Febrero | 0 | 1 | 1 |
| 2020 Enero | 5 | 6 | 11 |
| 2019 Diciembre | 1 | 8 | 9 |
| 2019 Noviembre | 0 | 3 | 3 |
| 2019 Octubre | 3 | 2 | 5 |
| 2019 Septiembre | 0 | 2 | 2 |
| 2019 Agosto | 3 | 5 | 8 |
| 2019 Julio | 0 | 10 | 10 |
| 2019 Junio | 4 | 4 | 8 |
| 2019 Mayo | 3 | 47 | 50 |
| 2019 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Marzo | 6 | 2 | 8 |
| 2019 Febrero | 3 | 6 | 9 |
| 2019 Enero | 3 | 2 | 5 |
| 2018 Diciembre | 7 | 6 | 13 |
| 2018 Noviembre | 24 | 20 | 44 |
| 2018 Octubre | 0 | 12 | 12 |
| 2018 Septiembre | 0 | 8 | 8 |
| 2018 Agosto | 0 | 6 | 6 |
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