Caso clínico
Edema flash pulmonar en paciente geriátrica tras la colocación de marcapasos: caso clínico y revisión de la literatura
Flash pulmonary edema in a geriatric patient after the placement of a pacemaker: Clinical case and literature review
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B)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Electrocardiograma de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>derivaciones: fibrilación auricular con bajos voltajes en derivaciones bipolares y patrón de pseudoinfarto en precordiales. C)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ecocardiograma transtorácico (ETT) plano apical 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cámaras que muestra hipertrofia ventricular izquierda (HVI) severa (asterisco), dilatación biauricular severa y derrame pericárdico (DP) retroauricular derecho (38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm). D)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ETT plano subcostal: HVI (asterisco) y DP asimétrico (flecha). E)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ETT plano paraesternal eje corto a nivel apical: HVI (asterisco) y DP (flecha). F)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gammagrafía miocárdica con pirofosfatos con captación miocárdica intensa (flecha). G)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inflado simultáneo de balones de valvuloplastia durante la pericardiotomía percutánea con balón.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Lucía Matute-Blanco, Juan Casanova-Sandoval, Kristian Rivera, Diego Fernández-Rodríguez" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Lucía" "apellidos" => "Matute-Blanco" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Juan" "apellidos" => "Casanova-Sandoval" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Kristian" "apellidos" => "Rivera" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Diego" "apellidos" => "Fernández-Rodríguez" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0211139X21000421?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/0211139X/0000005600000005/v1_202109150701/S0211139X21000421/v1_202109150701/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S0211139X21000718" "issn" => "0211139X" "doi" => "10.1016/j.regg.2021.04.001" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2021-09-01" "aid" => "1217" "copyright" => "SEGG" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "crp" "cita" => "Rev Esp Geriatr Gerontol. 2021;56:313-5" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "es" => array:10 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">CARTAS CIENTÍFICAS</span>" "titulo" => "Características de los pacientes con amputación mayor del miembro inferior en una Unidad de Recuperación Funcional" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "313" "paginaFinal" => "315" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Characteristics of patients with major lower limb amputation in a Functional Recovery Unit" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Elena Romero-Pisonero, Amai Varela-González, Carelys Pachano-Parra, Domingo Gómez-López" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Elena" "apellidos" => "Romero-Pisonero" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Amai" "apellidos" => "Varela-González" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Carelys" "apellidos" => "Pachano-Parra" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Domingo" "apellidos" => "Gómez-López" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0211139X21000718?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/0211139X/0000005600000005/v1_202109150701/S0211139X21000718/v1_202109150701/es/main.assets" ] "es" => array:15 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Caso clínico</span>" "titulo" => "Edema flash pulmonar en paciente geriátrica tras la colocación de marcapasos: caso clínico y revisión de la literatura" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "316" "paginaFinal" => "319" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Paola Reinoso Párraga, Carmen Sáez Nieto, M. 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Las reconstrucciones MPR <span class="elsevierStyleItalic">(MultiPlanar Reconstruction)</span> coronal (B) y MIP <span class="elsevierStyleItalic">(Maximum Intensity Projection)</span> axial (C) muestran estenosis morfológicamente significativa de ambas arterias renales (flechas) así como hipoperfusión del parénquima renal derecho (+) comparado con el izquierdo (*).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Caso clínico</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta el caso de una mujer de 76<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años de edad quien, tras la colocación de un marcapasos por fibrilación auricular de difícil control, desarrolló episodios de «edema flash» o síndrome de Pickering, entidad clínica poco conocida y caracterizada por episodios de edema agudo de pulmón, súbitos y repetidos, secundarios a enfermedad renovascular ateromatosa con estenosis crítica de las arterias renales en pacientes con función ventricular izquierda preservada.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente tenía antecedentes personales de cardiopatía isquémica crónica, insuficiencia cardíaca crónica (<span class="elsevierStyleItalic">New York Heart Association</span> [NYHA]: II/IV; <span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association/American College of Cardiology</span> [AHA/ACC]: clasificación<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C), con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) preservada (53%), fibrilación auricular (CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>VASc: 6 puntos, HAS BLED: 4 puntos), hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2, enfermedad renal crónica leve, ateromatosis carotídea, dislipemia, accidente isquémico transitorio, artrosis, anemia leve, trastorno depresivo, alergia a las penicilinas y polifarmacia. Recibía tratamiento con bisoprolol 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, rivaroxabán 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, valsartán/amlodipino/hidroclorotiazida 160/5/25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, atorvastatina 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en la cena, metformina/sitagliptina 1000/50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, duloxetina 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg con el desayuno, trazodona 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en la cena, pantoprazol 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg con el desayuno, diazepam 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en la cena, tapentadol 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, paracetamol 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y metamizol 575<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ingresó en la planta de agudos de Geriatría por fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida que no pudo controlarse en urgencias. Previo al ingreso, la paciente presentaba una situación funcional de autonomía para la deambulación en domicilio (<span class="elsevierStyleItalic">Functional Ambulation Categories</span> [FAC]: 4/5), dependencia leve para las actividades básicas de la vida diaria (índice de Barthel: 85/100) y moderada para las actividades instrumentales (índice de Lawton 4/8). Mentalmente, presentaba deterioro cognitivo leve, con disminución de la memoria, de la concentración, del rendimiento en el ámbito social y desorientación temporoespacial ocasional (<span class="elsevierStyleItalic">Global Deterioration Scale</span> [GDS]: 3/7), así como cambios en el estado de ánimo y apatía en relación con cuadro depresivo. Refería una sintomatología de cronología imprecisa, caracterizada por presentar de forma progresiva astenia asociada a palpitaciones, mareos, inapetencia y pérdida de peso no cuantificada.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A causa de la clínica descrita, acudió a urgencias, donde se objetivó fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida a 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>latidos por minuto (lpm), CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>VASc: 7 puntos, HAS BLED: 4 puntos. En urgencias se realizó un intento de control de la frecuencia cardíaca y ritmo (inicialmente con bisoprolol 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y posteriormente con digoxina 0,25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg i.v. y amiodarona 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg i.v., consiguiendo una respuesta parcial (120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm). Fue ingresada en la planta de Geriatría para continuar tratamiento, y allí fue diagnosticada de neumonía como posible desencadenante de la respuesta ventricular rápida de la fibrilación auricular.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ingreso fue tratada con levofloxacino 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, y dada la evolución tórpida, se asoció aztreonam 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, cumpliéndose durante 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días, con buena respuesta. Sin embargo, a pesar de la resolución del cuadro infeccioso, persistía la fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida, entre 120 y 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm. Se modificó el tratamiento médico enfocado al control de la frecuencia cardíaca, para lo cual se administraron carvedilol 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, digoxina 0,125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (ajustada a la función renal) y posteriormente diltiazem 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, sin lograr el control de la misma.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante el fracaso de las medidas farmacológicas se plantearon dos posibilidades terapéuticas. Por un lado, cardioversión eléctrica y, por otro, la ablación percutánea del nodo AV. Se optó por la segunda, dada la estabilidad clínica de la paciente y debido a que esta técnica ha demostrado mayor supervivencia respecto al tratamiento farmacológico en el tratamiento de la fibrilación auricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En tal sentido, se procedió a la ablación del nodo AV (mediante un introductor venoso femoral 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F), previa colocación de marcapasos, con lo cual se controló la frecuencia cardíaca.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente, la paciente comenzó a presentar episodios recurrentes de edema agudo de pulmón en contexto de emergencia hipertensiva, de predominio matutino y con frecuencias cardíacas adecuadas (de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm). Estos cuadros se trataron con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (enalapril), calcio-antagonistas dihidropiridínicos (amlodipino), betabloqueantes (carvedilol), antagonistas alfa-1 (doxazosina), diuréticos de asa (furosemida) combinados con diuréticos ahorradores de potasio (espironolactona) e inhibidores de la anhidrasa carbónica (acetazolamida) y nitratos (nitroglicerina), sin obtener resultados favorables. Se planteó entonces descartar como posibilidad una causa secundaria de hipertensión arterial.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una angiotomografía de aorta abdominal, en la que se observó extensa ateromatosis aorto-ilíaca, estenosis renal bilateral morfológicamente significativa (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50%) e hipoperfusión del parénquima renal derecho (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando estos hallazgos, se sospechó que la clínica de edema agudo de pulmón (súbito y repetido en contexto de emergencia hipertensiva en una paciente con estenosis renal bilateral por enfermedad renovascular ateromatosa y función sistólica preservada) podía corresponderse con la definición de edema pulmonar flash o síndrome de Pickering<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2-5</span></a>, y por ello se propuso recanalización vascular de arterias renales. Vía arteria humeral izquierda, se realizaron arteriografías selectivas de ambas arterias renales, confirmándose estenosis morfológica y hemodinámicamente significativa bilateral. Se recanalizaron ambas arterias renales y se implantaron stents no recubiertos (7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, Palmaz® Blue™, Cordis), obteniéndose un adecuado resultado morfológico y funcional en el control final (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Tras el procedimiento, se resolvió la clínica de la paciente.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el ingreso la paciente desarrolló además un deterioro funcional agudo, por lo que fue derivada a la unidad de recuperación funcional, donde permaneció ingresada 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días, tras los cuales recibió el alta domiciliaria (FAC: 4/5, índice de Barthel: 75/100).</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Discusión</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El edema flash se define como una entidad clínica caracterizada por episodios súbitos y repetidos de edema agudo de pulmón en pacientes con estenosis crítica de las arterias renales, bilateral (o unilateral en caso de monorrenos), secundario a enfermedad ateromatosa y que aparece en pacientes con función ventricular izquierda preservada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2-5</span></a>. La literatura describe que la prevalencia del edema flash es variable y parece tener relación con la carga de presión arterial y el grado de insuficiencia renal del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque su incidencia real es desconocida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, se sabe que la estenosis de la arteria renal es la principal causa de hipertensión arterial secundaria, asociándose al desarrollo de insuficiencia renal y a diversas complicaciones cardiovasculares, entre las cuales destacan la insuficiencia cardíaca refractaria y el edema flash<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Además, Bloch et al. describieron en el año 1999 que 23 de 56 pacientes con estenosis arterial renal bilateral (41%) y 4 de 34 pacientes con estenosis arterial renal unilateral (12%) presentaron edema flash que requirió recanalización vascular de las arterias renales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy en día existe un incremento en el diagnóstico de la enfermedad ateromatosa vascular renal y de sus complicaciones, debido a su relación con la enfermedad ateromatosa coronaria, carotídea y aortoilíaca, al mejor uso de la tecnología y al empleo de nuevas técnicas de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Por este motivo, es cada vez más frecuente su diagnóstico en pacientes de edad avanzada.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los episodios de edema pulmonar aparecen en horario matutino o de madrugada predominantemente. Es debido a que durante las noches ocurre una caída de la presión arterial, fenómeno conocido como <span class="elsevierStyleItalic">dipping</span>. Por esta caída, las estenosis de las arterias renales se hacen críticas hemodinámicamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,4,9</span></a>, y para compensar este hecho (la hipotensión producida y la repercusión renal consecuente) se activa el sistema renina angiotensina aldosterona, produciendo un aumento súbito de la presión arterial y de la presión telediastólica del ventrículo izquierdo, generando un aumento de la presión capilar pulmonar y edema pulmonar secundario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,5,9</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de la paciente presentada, a pesar de tener los factores de riesgo necesarios para desarrollar edema flash, no lo presentó hasta la colocación del marcapasos. Probablemente fue al bajar la frecuencia cardíaca de 150 a 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm cuando se generó una disminución significativa en el gasto cardíaco, desencadenando la activación del sistema renina angiotensina con aumento de la presión arterial, congestión pulmonar secundaria y edema flash consecuente.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura se describen los casos de edema flash como una entidad con mal pronóstico si no se trata a tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Se sabe, además, que representa una clara indicación de angioplastia con colocación de stent<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Las indicaciones de tratamiento intervencionista incluyen: 1)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>deterioro importante de la función renal relacionado con estenosis arterial renal; 2)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>insuficiencia cardíaca refractaria, y 3)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hipertensión arterial mal controlada a pesar de múltiples antihipertensivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Al cumplir la paciente con dos de estos criterios (2 y 3), se procedió al tratamiento endovascular, con buen resultado.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conclusiones</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El edema flash es una entidad clínica muy poco conocida en la práctica clínica y en la literatura geriátricas. La presentación clínica de este caso fue inusual, destacando su relación temporal con la colocación de un marcapasos. Este hecho resulta relevante y hace una llamada a la reflexión sobre las consecuencias hemodinámicas secundarias a la ejecución de procedimientos invasivos en pacientes de edad avanzada, sobre todo si existe alguna patología subyacente que pueda repercutir. Para su diagnóstico, es fundamental la sospecha clínica asociada a la existencia del antecedente de estenosis renal y/o las pruebas de imágenes complementarias que permitan su confirmación. El tratamiento intervencionista, si cumple con los criterios descritos, se basa en la colocación de un stent para corrección del defecto vascular. El pronóstico cambia de forma drástica si la intervención se realiza precozmente; por tanto, una vez realizado el diagnóstico oportuno, pueden y deben usarse las técnicas intervencionistas pertinentes, con cautela e individualizando cada caso.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Discusión" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conclusiones" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xack554958" "titulo" => "Agradecimientos" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 605 "Ancho" => 1755 "Tamanyo" => 78702 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Reconstrucción VR <span class="elsevierStyleItalic">(Volume Rendering)</span> coronal donde se aprecia extensa ateromatosis aortoilíaca que afecta también al ostium de ambas arterias renales (flechas). 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| 2024 Septiembre | 101 | 20 | 121 |
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