Caso clínico
Tras la pista de la disnea: un diagnóstico por exclusión
On the trail of dyspnea. An exclusion diagnosis
André Rebelo Matos
, Filipa Cardoso, Estefânia Turpin, Leonor Soares, Carolina Midões
Autor para correspondencia
Medicina 1, Hospital de São José, Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, EPE, Lisboa, Portugal
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La hipoxemia requiere una cuidadosa revisión de la historia clínica, especialmente en ausencia de estas condiciones.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 80 años con dependencia moderada en actividades básicas (índice de Barthel 75/100) y leve en instrumentales (Lawton y Brody 4/8), sin hábitos tóxicos y con antecedentes de hipertensión arterial, fibrilación auricular, dolor crónico secundario a patología osteoarticular degenerativa e infecciones del tracto urinario (ITU) recurrentes, en tratamiento con lisinopril 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, amlodipino 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, bisoprolol 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, dabigatran 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg bid, gabapentina 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y nitrofurantoína (NTF) 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acude al servicio de urgencia por un cuadro de disnea, tos seca y deterioro del estado general de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de evolución. En la exploración física la paciente presentaba obnubilación, taquipnea (24 respiraciones por minuto), disminución global del murmullo vesicular y estertores bibasales, afebril, normotensa (147/54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) y frecuencia cardiaca controlada (76 latidos por minuto). En las pruebas complementarias destacan: gasometría arterial (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L/min, cánulas nasales) con pH 7,435; PaCO2 34,3; PaO2 65,9; lact 0,5; HCO3-23; análisis con hemoglobina 10,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL; leucocitos 14.120 (neutrófilos 88%); AST 66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI; ALT 82<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI; GGT 292<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI; FA 457<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>; BNP 227<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ug/mL; PCR 67,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL; Sedimento urinario con nitritos positivos y 1086 leucocitos/campo; y radiografía de tórax con patrón reticular bilateral.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente había sido dada de alta hacía 7 días debido a una infección por virus Epstein Barr, presentando también un patrón citocolestático y síntomas respiratorios. En dicho ingreso evolucionó favorablemente con fluidoterapia, sin antibiótico, manteniendo sO2 basales entorno al 93%. Fue dada de alta con seguimiento en consulta externa de neumología donde se solicitó TC de tórax, cuyo informe estaba disponible a la evaluación de la paciente en el servicio de urgencias: «Infiltrado alveolointersticial panlobar, con predominio de densificación de vidrio esmerilado (...)».</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras evaluación de antecedentes médicos, contexto nosocomial, exploración física y elevación de los parámetros inflamatorios, en el servicio de urgencias, se inició antibioterapia empírica con piperacilina/tazobactam y azitromicina, y se decidió ingreso para completar diagnóstico y tratamiento.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el cuarto día de tratamiento, en ausencia de mejoría clínica, se realizó una broncofibroscopia, con cambios inflamatorios macroscópicos inespecíficos, sin aislamientos microbiológicos ni evidencia citológica de células neoplásicas. Ante la inespecificidad de este resultado, cultivos microbiológicos negativos, serologías negativas, inmunoglobulinas, ECA y ASMA sin alteraciones, se sugirió la hipótesis de toxicidad pulmonar a NTF (TPN), con la que la paciente había sido tratada durante al menos 18 meses. Tras su suspensión, hubo evolución satisfactoria y progresiva del cuadro clínico, con resolución casi completa de las alteraciones del parénquima en la TC de reevaluación, realizada 3 meses después.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Discusión</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nitrofurantoína es el antibiótico de primera línea en la prevención de ITU recurrentes. Los efectos secundarios más frecuentes son candidiasis (oral y vaginal) y síntomas gastrointestinales, como náuseas y flatulencia (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10%). También se describen efectos tóxicos más graves, como pulmonares, hepáticos y neuropáticos (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1%), que ocurren con mayor frecuencia en mujeres entre 60-70 años (grupo con mayor incidencia de ITU recurrentes). La insuficiencia respiratoria grave ocurre en uno de cada 750 pacientes bajo NTF profiláctica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TPN puede manifestarse de 2 formas: aguda (reacción de hipersensibilidad tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> o <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>) o crónica (inmunomediada o por toxicidad directa).</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varios patrones radiológicos de presentación posibles, todos ellos inespecíficos, siendo descrita con mayor frecuencia la neumonitis intersticial difusa (30-44%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las formas agudas no parecen tener ninguna relación con la dosis prescrita y pueden presentarse bajo una amplia variedad de síntomas y signos clínicos, que aparecen en promedio entre el octavo y el noveno día de tratamiento: fiebre, disnea, tos irritativa, estertores crepitantes pulmonares y erupción cutánea. Las formas crónicas pueden ocurrir desde los 6 meses a varios años de terapia en baja dosis (50-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día). Los mismos síntomas están generalmente presentes, pero con menor intensidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1,4,5</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de TPN es por exclusión. Inicialmente, es necesario establecer una asociación entre la presentación clínica y la exposición prolongada a NTF y, a continuación, excluir otras exposiciones ambientales y patologías con presentación similar. La confirmación diagnóstica, solo es posible cuando la evolución clínica y radiológica es favorable después de la suspensión del fármaco. El pronóstico de la enfermedad mejora cuanto antes se suspenda la exposición al medicamento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1,5,6</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los corticosteroides orales en dosis bajas no han mostrado beneficio a menos que haya insuficiencia respiratoria grave y exclusión absoluta de infección. La reintroducción tardía de la NTF para profilaxis de ITU está contraindicada debido al alto riesgo de recurrencia de TPN<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4,7,8</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Financiación</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se utilizaron fuentes externas de financiamiento para este artículo.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conflicto de intereses</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran la inexistencia de conflictos de interés en realización con el presente trabajo.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Financiación" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Nitrofurantoin-induced pulmonary tocxicity: A case report and review of the literature" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "W.C. 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|---|---|---|---|
| 2023 Octubre | 2 | 4 | 6 |
| 2023 Agosto | 2 | 2 | 4 |
| 2023 Julio | 1 | 2 | 3 |
| 2023 Junio | 7 | 2 | 9 |
| 2023 Mayo | 11 | 4 | 15 |
| 2023 Abril | 2 | 0 | 2 |
| 2023 Marzo | 25 | 16 | 41 |
| 2023 Enero | 0 | 1 | 1 |
| 2022 Diciembre | 0 | 2 | 2 |
