CASO CLÍNICO
Derrame pericárdico como manifestación extraarticular de la artritis reumatoide: a propósito de un caso
Pericardial effusion as an extra-articular manifestation of rheumatoid arthritis: A case report
Beatriz Ortega Bonilla
, María Teresa Vidán Astiz
Autor para correspondencia
Servicio de Geriatría, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
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Cuando se produce un aumento de líquido pericárdico mayor de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL, aumenta la presión intrapericárdica y se produce el colapso de cavidades pudiendo llegar a producir un taponamiento cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Se manifiesta principalmente con disnea. La etiología más frecuente es vírica, siendo menos frecuentes las causas no infecciosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Dentro de estas últimas, las enfermedades autoinmunes son una causa de derrame pericárdico y en el caso de la artritis reumatoide (AR) se sitúa en torno al 10%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Descripción del caso</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente que presentamos es una mujer de 83 años con antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, espondiloartrosis severa lumbar y artritis reumatoide seropositiva de 39 años de evolución, con anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado positivos y negatividad para otros autoanticuerpos. La evolución de la enfermedad había cursado principalmente con afectación articular, sin patología extraarticular (ausencia de afectación pulmonar confirmada con TAC torácica reciente). Había recibido varios fármacos biológicos a lo largo de los años (por orden de inicio: infliximab, abatacept, tocilizumab, certolizumab, rituximab, baricitinib, y de nuevo infliximab). El último tratamiento recibido fue infliximab cada 6 semanas y prednisona 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios, que habían sido suspendidos por varios ingresos hospitalarios y procesos infecciosos sucesivos en los meses previos. Actualmente presentaba datos de actividad de la enfermedad, con afectación severa en carpos y dolor y rigidez matutinas en cintura escapular, región cervical y columna dorso-lumbar.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Había presentado dos ingresos hospitalarios en los últimos seis meses por pericarditis de etiología no filiada, el último con taponamiento cardiaco secundario que requirió pericardiocentesis urgente. No coincidieron con reactivación de la AR. Tras dicho ingreso presentó importante deterioro funcional por hospitalización prolongada y fue trasladada a un centro de media estancia para rehabilitación, con un índice de Barthel 45/100; principalmente limitada por dificultad para transferencias y deambulación. No tenía deterioro cognitivo.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente fue derivada al hospital de agudos por diarrea severa. En urgencias se solicitó toxina de <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium difficile</span> que fue positiva, por lo que ingresó en la Unidad de Agudos de Geriatría para tratamiento. Durante el ingreso presentó clínica respiratoria con disnea, insuficiencia respiratoria y analítica con elevación de marcadores inflamatorios (14.000 leucocitos/uL, desviación izquierda, proteína C reactiva 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l). Se realizó ecocardiograma transtorácico que evidenció derrame pericárdico de espesor 14-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (grado moderado) con datos de compromiso hemodinámico con colapso sistólico de cavidades derechas y colapso diastólico de la aurícula izquierda. La paciente fue trasladada a la unidad de cirugía cardiaca para realización de una ventana pleuropericárdica. Se asoció además tratamiento con corticoide oral. Tras ello la paciente presentó buena evolución clínica con mejoría tanto cardiorrespiratoria como analítica y sin recurrencia del derrame pericárdico (confirmado con ecocardiograma de control). La paciente asimismo presentó una marcada mejoría desde el punto de vista funcional, con recuperación de la independencia para las actividades básicas de la vida diaria.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este momento se planteó el diagnóstico diferencial del derrame pericárdico, puesto que se trataba de la tercera recurrencia severa en menos de seis meses. La bioquímica del líquido mostró leucocitosis con predominio de polimorfonucleares, LDH elevada y consumo de glucosa (98800 leucocitos/uL, 97% polimorfonucleares, glucosa 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, LDH 13800 U/l). La citología resultó negativa para células malignas, identificando un componente inflamatorio con predominio de polimorfonucleares. La biopsia mostró pericarditis crónica fibrinosa sin actividad inflamatoria aguda, elementos microbiológicos ni signos histológicos de malignidad.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se revisó el estudio del líquido pericárdico en ingresos previos. El estudio bioquímico tanto en el primer como segundo episodio de derrame pericárdico fue superponible al último. En el análisis del líquido en el primer ingreso se había aislado en la muestra <span class="elsevierStyleItalic">Parvimonas micra (P. micra)</span>. En el segundo ingreso y en el actual no hubo aislamientos microbiológicos.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">P. micra</span> es un microorganismo anaerobio grampositivo que forma parte de la microbiota de la cavidad oral y gastrointestinal y suele producir infección en asociación con otros microorganismos y no de forma aislada. En este caso fue interpretada como contaminante o sobreinfección del líquido pericárdico por el servicio de microbiología.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por la evolución del derrame pericárdico en este tercer episodio y las características del líquido se interpretó la etiología más probable del derrame pericárdico como autoinmune, correspondiendo a una manifestación extraarticular de la artritis reumatoide, con una posible sobreinfección bacteriana asociada en el primer episodio de derrame pericárdico.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Discusión</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El derrame pericárdico asociado a la artritis reumatoide es la manifestación cardiológica más frecuente en la artritis reumatoide. No obstante, se desarrolla en menos del 10% de pacientes con artritis reumatoide. Principalmente aparece en fase inflamatoria activa, aunque hasta un tercio de los pacientes se encuentran asintomáticos desde el punto de vista articular. El proceso diagnóstico resulta complicado si la sospecha es baja. En general no está indicado el estudio etiológico del derrame pericárdico salvo si existen factores predictores de mal pronóstico tales como fiebre, inicio subagudo, derrame pericárdico severo, taponamiento cardiaco u otros factores menores como el desarrollo de miopericarditis o la situación de inmunosupresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de la paciente se realizó estudio etiológico por tratarse del tercer episodio de derrame pericárdico, así como por la presencia de factores predictores de mal pronóstico.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El líquido pericárdico de etiología autoinmune tiene pH bajo, LDH elevada y glucosa baja (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>, lo que obliga a realizar diagnóstico diferencial con un proceso infeccioso.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo terapéutico dependerá del tamaño del derrame y el compromiso hemodinámico. En el derrame pericárdico leve o moderado y sin compromiso hemodinámico, se basa en el tratamiento de la enfermedad de base. En el caso de la artritis reumatoide se trata con corticoides, fármacos moduladores de la enfermedad o fármacos biológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En el derrame pericárdico severo o con compromiso hemodinámico es de elección la pericardiocentesis y, en el caso de recurrencias, se considera la ventana pericárdica o pericardiectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, el derrame pericárdico asociado a la artritis reumatoide es una patología poco frecuente, generalmente no grave, aunque es importante tenerlo presente cuando aparece disnea o datos de insuficiencia cardiaca, para alcanzar un adecuado diagnóstico y tratamiento.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Financiación</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manuscrito no tiene entidad financiadora.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Descripción del caso" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Financiación" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2239 "Ancho" => 3341 "Tamanyo" => 450714 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Análisis macroscópico y microscópico del líquido pericárdico.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Acute pericarditis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "M. 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|---|---|---|---|
| 2024 Junio | 3 | 0 | 3 |
| 2024 Enero | 5 | 0 | 5 |
| 2023 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2023 Septiembre | 1 | 2 | 3 |
| 2023 Julio | 1 | 2 | 3 |
| 2023 Junio | 3 | 0 | 3 |
| 2023 Mayo | 23 | 5 | 28 |
| 2023 Abril | 2 | 1 | 3 |
| 2023 Marzo | 31 | 19 | 50 |
| 2023 Enero | 0 | 2 | 2 |
