Planificación anticipada de cuidados en residencias de mayores: revisión narrativa | Revista Española de Geriatría y Gerontología

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B) Lesión en resolución con fondo hemático en la muñeca izquierda." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Myriam Teresa Aponte, Sandra Cerviño Camino, Raquel Ramírez-Martín, Alicia Rico Nieto" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Myriam Teresa" "apellidos" => "Aponte" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Sandra" "apellidos" => "Cerviño Camino" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Raquel" "apellidos" => "Ramírez-Martín" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Alicia" "apellidos" => "Rico Nieto" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0211139X24000258?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/0211139X/0000005900000004/v1_202407071306/S0211139X24000258/v1_202407071306/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S0211139X24000246" "issn" => "0211139X" "doi" => "10.1016/j.regg.2024.101490" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2024-07-01" "aid" => "101490" "copyright" => "SEGG" "documento" => 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Este grupo etario experimenta un elevado número de hospitalizaciones y riesgos asociados a procesos clínicos crónicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">1</a>.En la década de 1960, los legisladores reconocieron la necesidad de crear leyes y documentos que garantizaran el respeto a la autonomía y la expresión de decisiones relacionadas con el tipo de tratamiento y cuidados deseados en diversos contextos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">2</a>. Surgieron términos como «limitación del esfuerzo terapéutico», «muerte digna» y «testamento vital». Posteriormente, entraron en escena los «documentos de voluntades anticipadas», aunque inicialmente se encontraban fuera del ámbito clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">3</a>.El estudio SUPPORT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">2</a> ofreció una incuestionable evidencia con respecto a la escasa atención que los clínicos prestan a los deseos y a la trayectoria biográfica de los pacientes con enfermedades avanzadas. Esto llevó a irrupción de la planificación anticipada de cuidados (PAC) como un instrumento clínico en nuestros días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">3</a>.La PAC es un proceso deliberativo en el cual una persona expresa sus valores, preferencias y deseos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">4</a>. La persona, en colaboración con su entorno afectivo y su equipo asistencial, formula y planifica cómo desea recibir la atención sanitaria en situaciones clínicas graves o al final de la vida, que se prevé probable en un plazo de tiempo determinado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">4</a>. Este concepto también se conoce con los sinónimos: «planificación anticipada de la atención», «planificación de decisiones anticipadas» y «planificación compartida de la atención»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">4,5</a>.En 2017, la European Association for Palliative Care (EAPC) definió la PAC como una herramienta que puede utilizarse en diversas poblaciones, enfermedades y culturas. Aborda aspectos físicos, psicológicos, sociales y espirituales, permite identificar un representante y es revisable periódicamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">6,7</a>.La evidencia científica reciente ha demostrado que la PAC aumenta la realización de voluntades anticipadas, promueve la discusión sobre la atención sanitaria, mejora la calidad de la comunicación, reduce las hospitalizaciones no deseadas y aumenta el uso de atención paliativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">8,9</a>.En los últimos años, numerosos grupos científicos han diseñado modelos de realización de PAC desde un planteamiento general (orientado a amplias poblaciones) o desde abordajes más específicos para distintas enfermedades o colectivos, especialmente en fases más avanzadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">10</a>. También se han publicado resultados de la aplicación de la PAC en diferentes contextos clínicos.A pesar de que un número importante de personas mayores vive en entornos residenciales, y teniendo en cuenta la elevada prevalencia de residentes que tienen enfermedades avanzadas con pronóstico vital limitado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">11</a>, sorprende la escasez de estudios sobre PAC centrados en esta población<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">8,9</a>. Cada vez es mayor el número de personas que muere en el entorno residencial en España (hasta 15% de las muertes registradas según algunos estudios), y parece obvia la necesidad de trabajos que aporten mejoras en el proceso de morir dentro de estos centros.En esa línea de mejora del conocimiento, este trabajo tiene como objetivo revisar el estado de la literatura científica publicada sobre la implementación de la PAC en residencias de mayores, con la descripción de sus principales características, resultados y posibles barreras. Esta revisión se propone responder a la siguiente pregunta de investigación: «¿cuáles son las características y modelos de PAC para adultos mayores que viven en residencias? y ¿qué resultados se obtienen?».Material y métodoSe realizó una revisión narrativa. Un estudio diseñado para identificar el alcance y la amplitud del tema, siguiendo un proceso metodológico de búsqueda cuidadosa de la literatura relevante en múltiples bases de datos.Criterios de inclusión y exclusiónLos documentos seleccionados deben cumplir los siguientes criterios:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-Población: los estudios deben incluir a personas institucionalizadas en residencias de mayores.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-Intervención: debe haberse llevado a cabo una intervención de PAC.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-Contexto: la intervención debe haberse realizado en un entorno residencial, excluyendo las intervenciones de PAC en hospitales y domicilios particulares.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-Diseño del estudio: se incluyen estudios experimentales y estudios observacionales analíticos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">-Idioma: se consideraron trabajos escritos en inglés o español.</li></ul>Fuentes y estrategia de búsquedaLa búsqueda de literatura se llevó a cabo en las bases de datos PubMed, Embase y Cochrane en el mes de marzo de 2023.Los términos utilizados en la búsqueda incluyeron:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">-elderly o aged</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">-residential homes o nursing homes</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">-advance care planning o living wills</li></ul>Estos términos se utilizaron para identificar estudios relevantes relacionados con la PAC en personas de edad avanzada que viven en residencias.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se encuentra la estrategia completa de búsqueda en las tres bases de datos.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Selección de estudiosInicialmente, se identificaron 108 artículos en las bases de datos utilizadas. Posteriormente, se excluyeron los estudios con citación duplicada, lo que resultó en la eliminación de 46 artículos. A partir de los títulos, resúmenes y palabras clave, se seleccionaron 62 artículos para su revisión más detallada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>No se incluyeron estudios en otros idiomas que no fueran los especificados en los criterios de selección (dos artículos) ni aquellos que no se centraban en la PAC en el contexto de residencias de mayores (24). Además, se excluyeron estudios que carecían de resultados o que no proporcionaban acceso a información relevante para responder a la pregunta de investigación planteada (10 artículos).La selección de estudios se llevó a cabo en varias fases y fue realizada por pares, con la colaboración de dos investigadores (M. Forcano-García y R. Altisent-Trota). Los investigadores realizaron la selección de artículos teniendo en cuenta el título, el resumen y los criterios de elegibilidad. Finalmente, después de revisar minuciosamente los estudios seleccionados, los investigadores llegaron a un consenso sobre la inclusión final de 26 artículos. En los casos en los que surgieron discrepancias, se resolvieron a través de la intervención de un tercer investigador (J. Rocafort-Gil).Análisis de datosEl proceso de extracción de datos implicó recopilar información sobre el tipo de estudio, la ubicación geográfica y los resultados principales. Los datos extraídos se organizaron y sintetizaron de forma descriptiva.Se utilizó un enfoque narrativo para resumir y presentar los hallazgos de manera clara y coherente. No era objetivo del estudio la realización de un metaanálisis ni el uso de métodos analíticos.ResultadosEsta revisión incluyó un total de 26 estudios después de aplicar los criterios de inclusión y exclusión (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). La muestra resultó ser heterogénea en cuanto a los tipos de intervención, los resultados medidos y las características de las residencias de mayores.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Se analizaron 17 ensayos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">12,32–37</a> y nueve estudios observacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">23–31</a>, que se llevaron a cabo en diversos países, incluyendo EE. UU. (12 estudios)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">12,13,16,17,21,26,27,31,33,35–37</a>, Noruega (tres)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">14,15,19</a>, Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">18,25</a>, Alemania<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">20,24</a>, Bélgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">22,28</a> y Canadá<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">32,34</a> (dos), y en Holanda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">23</a>, España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">29</a> y Taiwán<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">30</a> (uno).Con relación al tamaño muestral, el estudio con el mayor número de participantes incluyó a 30.016 residentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">12</a>. La media de participantes en los estudios fue de 129,5. La recopilación de datos sobre el sexo no siempre estuvo disponible en los estudios incluidos. La edad media de los participantes fue de 84,23 años.Formato de la intervenciónLa intervención se realizó mediante entrevista clínica en 19 de los estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">14,18–34</a>, grabación de video en cinco estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">12,27,35–37</a> y utilizando ambas formas en otros dos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">13,17</a>.Es importante destacar que ningún estudio implementó un modelo estandarizado de PAC, ya que en todos los casos se trataba de modelos propios diseñados por los autores con fines de investigación. Estos modelos se pueden agrupar en función de los medios empleados:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">1)Soporte audiovisual: estos estudios tenían como objetivo facilitar el entendimiento de diferentes formas de cuidados a través de explicaciones con material audiovisual, lo que ayudaba a los participantes a expresar sus preferencias en cuanto a órdenes de reanimación, traslados hospitalarios, formas de alimentación, antibioterapia (ATB), entre otros. En general, se mostraban viñetas de traslados hospitalarios, tratamientos parenterales, sondajes, procedimientos invasivos y se proporcionaban definiciones de conceptos como cuidados paliativos y adecuación de esfuerzo terapéutico, etc.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">12,13,17,27,35–37</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">2)Entrevistas: las entrevistas se realizaban en los primeros meses de ingreso en la residencia, dependiendo del autor se iniciaban a los primeros días de la llegada del residente o una vez integrado en la residencia pasadas unas semanas, y se reevaluaban trimestral o semestralmente y/o tras cualquier cambio clínico. Durante estas entrevistas, se recopilaban decisiones sobre el deseo de ser reanimado, trasladado a un centro hospitalario, tipos de tratamientos parenterales, etc. Además, se reflexionaba sobre los valores y creencias de los residentes, así como las opciones de atención al final de la vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">13,28–34</a>.</li></ul>Resultados de las intervencionesToma de decisiones: traslados hospitalarios y reanimación cardiopulmonarEn relación con la orden de no reanimar (ONR), el estudio de Cohen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">13</a> observó que esta fue la directiva más prevalente (89,3%) en comparación con la alimentación por sonda y la hospitalización. Hendriks et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">23</a> informaron que la ONR constituía 73% del total de decisiones y esta proporción aumentaba tras un ingreso hospitalario o en situaciones de final de vida. Por otro lado, McCreedy et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">37</a> encontraron que la PAC aumentaba la documentación de ONR en comparación con la atención habitual, aunque no se evidenciaba una influencia significativa en las hospitalizaciones.Garden et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">26</a> investigaron las preferencias de lugar de fallecimiento y encontraron que solo 4% prefería morir en un hospital. Además, observaron una disminución de ingresos hospitalarios entre los pacientes que habían completado la PAC, con una reducción de 55% en comparación con aquellos que no habían participado en el proceso. La proporción de pacientes con órdenes para evitar traslados hospitalarios desde la residencia aumentó de 28 a 76% en la etapa final de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">26</a>. Hanson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">17</a> también observaron diferencias significativas entre los grupos de intervención y control ya que, en el grupo de intervención de PAC, los residentes tenían la mitad de las probabilidades de experimentar traslados al hospital. Sin embargo, en los estudios de Mitchell et al.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">12,35</a>, no se encontraron reducciones significativas en los traslados hospitalarios entre los grupos de residentes que realizaron PAC y los que no lo hicieron.Adecuación del esfuerzo terapéutico: uso de antibioterapia, nutrición, sueroterapia, etc.En el estudio de Morrison et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">16</a>, los residentes en el grupo de intervención tenían una mayor probabilidad de expresar sus preferencias sobre la reanimación cardiopulmonar (RCP) (40 vs. 20%), nutrición e hidratación artificial (47 vs. 9%), antibióticos intravenosos (44 vs. 9%) y hospitalización (49 vs. 16%) en comparación con el grupo de control. Brazil et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">18</a>, también encontraron diferencias significativas entre los grupos de intervención (PAC) y control (sin PAC). El grupo de intervención tenía una mayor proporción de residentes que expresaban deseos de priorizar el confort, evitar el dolor, suspender medicación no esencial, elegir fallecer en la residencia, evitar hospitalizaciones innecesarias y evitar medidas para prolongar la vida. No obstante, al igual que con las ONR y los traslados hospitalarios, Mitchell et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">12</a>, observaron que no había diferencias significativas en la proporción que experimentó algún tratamiento gravoso entre los grupos de intervención y control.En la cohorte de intervención del estudio de Cohen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">13</a>, la ONR (89,3%) fue la decisión tomada más frecuente; sin embargo, las órdenes de renunciar al uso de antibióticos intravenosos (8,2%) y el uso de antibióticos en todas sus formas (4%) fueron las decisiones menos frecuentes entre las diferentes directrices de planificación. En el estudio de Husebø et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">15</a>, en total, 68% de los residentes recibía antidepresivos y 14% antipsicóticos. Tras la intervención, en la cual también se revisaron las indicaciones farmacológicas por diagnóstico, observaron una reducción del uso de antidepresivos en el grupo de intervención en comparación con el control (26 vs. 10%, p<0,001). Sin embargo, la prescripción de antipsicóticos no se redujo significativamente debido a una prevalencia de prescripción relativamente baja. Se midieron las consecuencias de la revisión farmacológica y entre estas no hubo empeoramiento afectivo ni en la función.Calidad de vidaÚnicamente el estudio de Husebø et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">15</a> aborda y mide los efectos sobre la calidad de vida de forma específica. Ellos refieren que la intervención de planificación mejoraba la calidad de vida medida por los cuestionarios European Quality - Visual Analogy Scale (EQ-VAS) (8,6; p<0,003) y Quality of life in dementia (QUALIDEM) (2,1; p<0,012) desde el cuarto mes. Entre los subdominios de QUALIDEM se observaron mejores puntuaciones en el dominio «cuidado personal» que aborda la percepción del individuo sobre la calidad de los cuidados que recibe (0,4; p<0,016); el dominio «bienestar emocional» que evalúa la percepción de bienestar general y la satisfacción con la vida (0,6 p<0,035); y el dominio «participación», que se refiere a la capacidad del individuo para participar en actividades sociales y su grado de interacción con el entorno (0,5; p<0,010).Barreras de implementaciónEl tiempo se identificó como la principal barrera en los estudios de Aasmul et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">14</a>, Garland et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">34</a> y O’Brien et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">25</a>. Estos estudios destacaron que, a menudo, el personal no disponía del tiempo que los gerentes habían prometido inicialmente, o subestimaba la cantidad de trabajo. In der Schmitten et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">20</a> registraron la mediana del número de conversaciones, con un valor de 2,5 (rango de 2 a 5), y la mediana del tiempo total de dedicación medida en minutos con un valor de 100 (rango de 60 a 240).El estudio de Fan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">30</a> resalta que la incertidumbre y la falta de información por parte de los familiares representan barreras significativas. Este estudio de metodología cualitativa recoge la siguiente frase resumida: «la muerte plantea incertidumbre ya que nadie sabe el momento de la muerte y pueden ocurrir eventos impredecibles». Los participantes expresaron preocupación por el papel de sus familiares en la toma de decisiones, mostrando reticencia a cargarles con «sus problemas» y que no todos los familiares se sentirían cómodos debido a tener opiniones y actitudes diferentes. Otras barreras incluyeron la falta de cultura para discutir asuntos delicados como la atención al final de la vida. Generalmente, la edad de los familiares es inferior a la de la persona implicada en PAC y tienen un mejor estado de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">14</a>.Comunicación y documentaciónDurante el periodo de observación, In der Schmitten et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">20</a> muestran que 36% de los participantes en el grupo de intervención completaron nuevos planes de tratamientos y deseos, en comparación con 4,1% del grupo control. Se observó una mejora significativa en cuanto a la documentación para la elección de tutor (94,7 vs. 50%), la creación de planes de emergencia (98 vs. 44,4%) y la ONR claramente definida (95,9 vs. 38,9%).Otros estudios, como los de Morrison et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">16</a> y Hanson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">17</a>, demostraron que la intervención PAC mejoraba significativamente la documentación y registro de los deseos de los pacientes, y dio como resultado un mayor compromiso entre los deseos declarados y los planes de tratamientos recibidos al final de la vida. Además, Aasmul et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">14</a> declararon que la PAC ayudaba al personal a mantener a las familias actualizadas sobre la situación clínica, lo que mejoró sustancialmente el contacto.FormaciónEn el estudio de Garden et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">26</a>, se proporcionó formación en pequeños grupos a 250 trabajadores, sobre la demencia en estado avanzado y sus complicaciones, lo que resultó en mejoras significativas en el reconocimiento (64%), la prevención (67%) y el tratamiento (60%) del delirio. Se impartió formación sobre alimentación, hidratación y disfagia. Los participantes contaban con asesoría permanente de un médico consultor. Al final del estudio se observaron mejoras en el conocimiento general sobre enfermedades avanzadas y demencia, deshidratación, inmovilización y discapacidad, así como en el reconocimiento y manejo de la disfagia.DiscusiónEs una realidad que la población está envejeciendo y continuará haciéndolo con rapidez en los próximos años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">38,39</a>. Se ha escrito y estudiado ampliamente este escenario desde el punto de vista sanitario, social y económico.Conforme avanza el tiempo, los médicos y trabajadores sociales perciben cada vez más la siguiente certeza: a pesar de la considerable proporción de personas mayores que preferirían vivir y recibir cuidados en casa el mayor tiempo posible, las circunstancias a veces les obligan a trasladarse a una residencia de ancianos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">40–42</a>. Este hecho subraya la necesidad de mejorar las condiciones de atención y salud, así como de crear y validar herramientas que protejan el principio de autonomía en las residencias de mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">41</a>.En apariencia, la producción científica ofrece respuestas esta necesidad en el aspecto cuantitativo y cualitativo, pero sin mostrar modelos estandarizados ni exclusivamente adaptados a una población especial, como son las personas institucionalizadas en residencias de mayores. Además, queda por definir cuáles son los momentos más idóneos para realizar esta intervención de PAC que, según varios estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">5,6,8</a>, se realizaban al ingreso, cuando aparecen complicaciones, traslados hospitalarios, en situación final de vida o de forma programada cada cierto número de meses. Parece prudente, a la vista de los efectos de las hospitalizaciones en mayores, retomar esta intervención tras cada proceso agudo o complicación con hospitalización, además de la programación semestral o anual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">9</a>.Se ha observado un incremento de cuidados paliativos entre la proporción de pacientes implicados en la PAC, habiendo mayor elaboración de voluntades anticipadas, mayor percepción de cuidados adaptados y control de síntomas en los grupos de intervención<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">24,32</a>. Entre los grupos a los que se aplicaba un modelo de PAC, fue mucho más frecuente la designación de un tutor, finalización de un documento de deseos y un plan para emergencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">20,21</a>.Es destacable la participación de los familiares en los estudios de Cohen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">13</a>, Brazil et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">18</a>, Hendriks et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">23</a>, Ampe et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">28</a>, Fan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">30</a>, Reinhardt et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">31</a>, Bavelaar et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">33</a> y Mitchell et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">35</a>, ya que son fundamentales para llevar a cabo este tipo de intervención en las personas con demencia, facilitando la interacción con la residencia. En España, la familia y las residencias son los principales defensores de la actual ley de protección a la discapacidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">43</a>, donde se debe prestar más atención al respeto de los valores de la persona discapacitada.Tras la revisión actual, hemos observado que con una intervención de PAC en residencias es posible lograr una disminución en la administración de fármacos (a menudo ineficientes y con posibles efectos adversos) y un menor número de traslados hospitalarios, que son especialmente perjudiciales para los adultos mayores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">13,16,23,37</a>.La probable sobrecarga actual de trabajo y cuidados en las residencias de mayores, donde generalmente hay poco personal para el número de residentes, puede suponer la principal barrera de implementación. Puede ocurrir que exista falta de tiempo para realizar entrevistas clínicas extensas durante la jornada habitual. También, la falta de formación en cuidados paliativos e incluso la falta de formación conceptual y el desconocimiento de los términos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">25,31,33</a>, puede originar dificultades.Los revisores de este trabajo consideramos que la información y el debate sobre el tratamiento futuro específico y los distintos escenarios clínicos son importantes. Una comunicación deficiente al final de la vida puede causar angustia, tanto al paciente como a sus seres queridos, y repercutir negativamente en los resultados posteriores al duelo en la familia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">43</a>. Por lo tanto, se debe incidir en la revisión de la ratio personal sanitario-paciente en los centros sociosanitarios y aumentar la oferta formativa en cuidados paliativos.Hemos encontrado una ausencia de métodos estandarizados a nivel global para realizar PAC con residentes mayores institucionalizados. Esta ausencia afecta especialmente a nuestro idioma y a la cultura mediterránea, donde los modelos de comunicación son en líneas generales diferentes a los promovidos en el Norte de Europa y América. Además, se observa una falta de investigación sobre la aplicabilidad clínica de ciertos modelos propuestos por expertos. Para abordar esta situación, es crucial considerar la adaptación de estos modelos de PAC a las particularidades regionales o fomentar estudios de aplicabilidad que involucren la colaboración entre diferentes países para poder comparar y estandarizar resultados.Nuestro estudio tiene algunas limitaciones que deben tenerse en cuenta al interpretar los resultados. Se ha podido producir un sesgo de selección incluyendo únicamente estudios observacionales analíticos y estudios experimentales. Esta elección se realizó con el propósito de tener unos criterios de inclusión intencionalmente estrechos para mantener un criterio metodológico y facilitar la capacidad de establecer relaciones claras entre las variables. Por ello, es posible que hayamos omitido estudios potencialmente relevantes como estudios cuasiexperimentales, estudios de casos, etc. De forma similar ha podido ocurrir con los estudios publicados en idiomas o en fuentes no consultadas. La extracción de datos de los artículos también requirió un juicio humano considerable, y este juicio es falible.Estamos ante un área de investigación prioritaria que requiere invertir esfuerzos con urgencia. En los próximos años, debemos ser capaces de definir las metodologías más apropiadas para elaborar la PAC y los mejores sistemas de aprendizaje e implementación en la práctica clínica.Conclusión<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">-Se han identificado 26 estudios sobre la PAC en residencias de mayores.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">-Los modelos actuales de intervención se basan principalmente en entrevistas clínicas, a menudo complementadas con soporte audiovisual. Estas intervenciones se centran en la AET y la toma de decisiones sobre los cuidados de los residentes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">-Se han identificado dos barreras significativas para la implementación de un modelo de PAC en residencias: la falta de tiempo para llevar a cabo entrevistas clínicas extensas y la necesidad de una mayor formación del personal en cuidados paliativos y conceptos relacionados.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">-Es importante destacar que no existe un modelo estandarizado de PAC específicamente diseñado para residencias de mayores.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">-Esta revisión resalta la necesidad de desarrollar y adaptar modelos de intervención específicos para este entorno.</li></ul>FinanciaciónEste estudio no hay recibido financiación.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2199421" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1846015" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres2199422" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1846016" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y método" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Criterios de inclusión y exclusión" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Fuentes y estrategia de búsqueda" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Selección de estudios" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Análisis de datos" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Formato de la intervención" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Resultados de las intervenciones" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Toma de decisiones: traslados hospitalarios y reanimación cardiopulmonar" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Adecuación del esfuerzo terapéutico: uso de antibioterapia, nutrición, sueroterapia, etc." ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Calidad de vida" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Barreras de implementación" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Comunicación y documentación" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Formación" ] ] ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Conclusión" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Financiación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2022-07-20" "fechaAceptado" => "2024-02-19" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1846015" "palabras" => array:3 [ 0 => "Ancianos" 1 => "Residencias" 2 => "Planificación anticipada de cuidados" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1846016" "palabras" => array:3 [ 0 => "Elderly" 1 => "Residential homes or nursing homes" 2 => "Advance care planning" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La planificación anticipada de cuidados (PAC) es un proceso deliberativo que ayuda a los pacientes a definir objetivos y preferencias sobre la atención y tratamientos futuros en momentos que tengan limitada su capacidad de decisión. Este estudio tiene como objetivo analizar los modelos de PAC en residencias. Hemos examinado los trabajos publicados en Cochrane, PubMed y Embase. Se incluyeron un total de 26 artículos, con un sumatorio de personas mayores que asciende hasta 44.131. Se identificaron los tipos de intervención (entrevistas, videos, talleres, documentación, etc.) y sus resultados derivados de la aplicación. En conclusión, ninguno de los trabajos implementa un modelo de intervención estandarizado. Las intervenciones incluyen la toma de decisiones sobre traslados, órdenes de reanimación y la adecuación de esfuerzo terapéutico (antibioterapia [ATB], nutrición, sueroterapia, etc). Otros resultados incluyen las barreras de implementación de tiempo y formación." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Advance care planning is a deliberative process that aims to help patients define goals and preferences for future care and treatment at a times when they have limited decision-making capacity. This study aims to analyze models of advance care planning in elderly individuals living in nursing homes. We reviewed papers published in Cochrane, PubMed and Embase. A total of 26 studies were selected, including a total of 44,131 people over 65 years of age. We analyzed the types of intervention (interviews, videos, workshops, documentation, etc.) and their results derived from the application. We conclude that no study implements a standardized intervention model. These interventions include decision-making (transfers to hospital, resucitation orders) and the adequacy of therapeutic effort (antibiotherapy, nutrition, serotherapy, etc.). 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"tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">País \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diseño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intervención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultado principal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mitchell<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">12</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EE. UU. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ensayo clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30.016 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Video \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Toma de decisiones y AET \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cohen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">13</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EE. UU. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ensayo clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">328 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Video/entrevista \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Toma de decisiones y AET \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aasmul<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">14</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Noruega \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ensayo clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">297 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Entrevista \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Barreras de implementación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Husebø<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">15</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Noruega \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ensayo clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">723 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Entrevista \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Toma de decisiones, AET y calidad vida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Morrison<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">16</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EE. UU. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ensayo clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">139 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Entrevista \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Toma de decisiones y AET \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hanson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">17</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EE. UU. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ensayo clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">302 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Video/entrevista \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Toma de decisiones, AET y calidad vida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Brazil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">18</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reino Unido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ensayo clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">695 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Entrevista \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Comunicación y mejora documentación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sæveraid<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">19</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Noruega \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ensayo clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">120 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Entrevista \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Comunicación y mejora documentación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Schmitten<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">20</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alemania \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ensayo clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">575 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Entrevista \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Comunicación y mejora documentación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fischer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">21</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EE. UU. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ensayo clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">118 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Entrevista \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Comunicación y mejora documentación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gilissen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">22</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bélgica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ensayo clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">658 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Formación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Comunicación y mejora documentación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hendriks<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">23</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Holanda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Observacional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">372 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Entrevista \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Toma de decisiones y AET \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Klemmt<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">24</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alemania \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Observacional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Entrevista \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Toma de decisiones y AET \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">O’Brien<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">25</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reino Unido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Observacional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Entrevista \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Barreras de implementación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Garden<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">26</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EE. UU. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Observacional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">107 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Entrevista \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Toma de decisiones y AET \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Loomer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">27</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EE. UU. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Observacional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">119 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Video \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Toma de decisiones y AET \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ampe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">28</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bélgica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Observacional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Entrevista \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Toma de decisiones y AET \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sarabia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">29</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">España \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Observacional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">84 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Entrevista \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Toma de decisiones y AET \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">30</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Taiwán \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Observacional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Entrevista \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Toma de decisiones y AET \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reinhardt<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">31</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EE. UU. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Observacional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">110 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Entrevista \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Comunicación y mejora documentación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Molloy<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">32</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Canadá \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ensayo clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.292 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Entrevista \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Toma de decisiones y AET \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bavelaar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">33</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EE. UU. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ensayo clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">429 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Entrevista \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Toma de decisiones y AET \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Garland<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">34</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Canadá \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ensayo clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">713 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Entrevista \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Toma decisiones y barrera implementación. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mitchell<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">35</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EE. UU. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ensayo clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">402 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Video \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Toma de decisiones y AET \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Deng<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">36</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EE. UU. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ensayo clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">306 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Video \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Toma de decisiones y AET \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">McCreedy<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">37</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EE. UU. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ensayo clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6.117 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Video \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Toma de decisiones y AET \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3589994.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Datos seleccionados de los estudios" ] ] 3 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "mmc1.doc" "ficheroTamanyo" => 25896 ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:43 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0220" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Informe mundial sobre envejecimiento y salud" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "Organización Mundial de la Salud (OMS)" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:6 [ "isbn" => "9789240694873" "fecha" => "2021" "paginaInicial" => "45" "paginaFinal" => "51" "editorial" => "Organización Mundial de la Salud" "editorialLocalizacion" => "EE. 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REVISIÓN

Planificación anticipada de cuidados en residencias de mayores: revisión narrativa

Advance care planning in nursing homes: scoping review

Miguel Sánchez-Ortiza,

Autor para correspondencia

msanchezo@salud.aragon.es

Autor para correspondencia.

, Mercedes Forcano-Garcíab, Marta López-Pérezc, Rogelio Altisent-Trotad, Javier Rocafort-Gile,f

a Servicio de Geriatría, Hospital San José, Teruel, España

b Servicio Geriatría, Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza, España

c Medicina Familiar y Comunitaria, Centro Salud Ensache Teruel, Teruel, España

d Cátedra de Profesionalismo y Ética Clínica, Universidad de Zaragoza, Instituto de Investigación Sanitaria (IIS) Aragón, Zaragoza, España

e Unidad de Cuidados Paliativos, Hospital San Juan de Dios, Pamplona, España

f Cátedra de Cuidados Paliativos, Fundación Pia Aguirreche-Universidad Francisco de Vitoria, Madrid, España

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Surgieron t&#233;rminos como &#171;limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico&#187;&#44; &#171;muerte digna&#187; y &#171;testamento vital&#187;&#46; Posteriormente&#44; entraron en escena los &#171;documentos de voluntades anticipadas&#187;&#44; aunque inicialmente se encontraban fuera del &#225;mbito cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio SUPPORT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> ofreci&#243; una incuestionable evidencia con respecto a la escasa atenci&#243;n que los cl&#237;nicos prestan a los deseos y a la trayectoria biogr&#225;fica de los pacientes con enfermedades avanzadas&#46; Esto llev&#243; a irrupci&#243;n de la planificaci&#243;n anticipada de cuidados &#40;PAC&#41; como un instrumento cl&#237;nico en nuestros d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PAC es un proceso deliberativo en el cual una persona expresa sus valores&#44; preferencias y deseos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La persona&#44; en colaboraci&#243;n con su entorno afectivo y su equipo asistencial&#44; formula y planifica c&#243;mo desea recibir la atenci&#243;n sanitaria en situaciones cl&#237;nicas graves o al final de la vida&#44; que se prev&#233; probable en un plazo de tiempo determinado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Este concepto tambi&#233;n se conoce con los sin&#243;nimos&#58; &#171;planificaci&#243;n anticipada de la atenci&#243;n&#187;&#44; &#171;planificaci&#243;n de decisiones anticipadas&#187; y &#171;planificaci&#243;n compartida de la atenci&#243;n&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2017&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">European Association for Palliative Care</span> &#40;EAPC&#41; defini&#243; la PAC como una herramienta que puede utilizarse en diversas poblaciones&#44; enfermedades y culturas&#46; Aborda aspectos f&#237;sicos&#44; psicol&#243;gicos&#44; sociales y espirituales&#44; permite identificar un representante y es revisable peri&#243;dicamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia cient&#237;fica reciente ha demostrado que la PAC aumenta la realizaci&#243;n de voluntades anticipadas&#44; promueve la discusi&#243;n sobre la atenci&#243;n sanitaria&#44; mejora la calidad de la comunicaci&#243;n&#44; reduce las hospitalizaciones no deseadas y aumenta el uso de atenci&#243;n paliativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; numerosos grupos cient&#237;ficos han dise&#241;ado modelos de realizaci&#243;n de PAC desde un planteamiento general &#40;orientado a amplias poblaciones&#41; o desde abordajes m&#225;s espec&#237;ficos para distintas enfermedades o colectivos&#44; especialmente en fases m&#225;s avanzadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Tambi&#233;n se han publicado resultados de la aplicaci&#243;n de la PAC en diferentes contextos cl&#237;nicos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que un n&#250;mero importante de personas mayores vive en entornos residenciales&#44; y teniendo en cuenta la elevada prevalencia de residentes que tienen enfermedades avanzadas con pron&#243;stico vital limitado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; sorprende la escasez de estudios sobre PAC centrados en esta poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Cada vez es mayor el n&#250;mero de personas que muere en el entorno residencial en Espa&#241;a &#40;hasta 15&#37; de las muertes registradas seg&#250;n algunos estudios&#41;&#44; y parece obvia la necesidad de trabajos que aporten mejoras en el proceso de morir dentro de estos centros&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esa l&#237;nea de mejora del conocimiento&#44; este trabajo tiene como objetivo revisar el estado de la literatura cient&#237;fica publicada sobre la implementaci&#243;n de la PAC en residencias de mayores&#44; con la descripci&#243;n de sus principales caracter&#237;sticas&#44; resultados y posibles barreras&#46; Esta revisi&#243;n se propone responder a la siguiente pregunta de investigaci&#243;n&#58; &#171;&#191;cu&#225;les son las caracter&#237;sticas y modelos de PAC para adultos mayores que viven en residencias&#63; y &#191;qu&#233; resultados se obtienen&#63;&#187;&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Material y m&#233;todo</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una revisi&#243;n narrativa&#46; Un estudio dise&#241;ado para identificar el alcance y la amplitud del tema&#44; siguiendo un proceso metodol&#243;gico de b&#250;squeda cuidadosa de la literatura relevante en m&#250;ltiples bases de datos&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los documentos seleccionados deben cumplir los siguientes criterios&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poblaci&#243;n&#58; los estudios deben incluir a personas institucionalizadas en residencias de mayores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenci&#243;n&#58; debe haberse llevado a cabo una intervenci&#243;n de PAC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contexto&#58; la intervenci&#243;n debe haberse realizado en un entorno residencial&#44; excluyendo las intervenciones de PAC en hospitales y domicilios particulares&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dise&#241;o del estudio&#58; se incluyen estudios experimentales y estudios observacionales anal&#237;ticos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Idioma&#58; se consideraron trabajos escritos en ingl&#233;s o espa&#241;ol&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Fuentes y estrategia de b&#250;squeda</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La b&#250;squeda de literatura se llev&#243; a cabo en las bases de datos PubMed&#44; Embase y Cochrane en el mes de marzo de 2023&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los t&#233;rminos utilizados en la b&#250;squeda incluyeron&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">elderly o aged</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">residential homes o nursing homes</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">advance care planning o living wills</p></li></ul></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos t&#233;rminos se utilizaron para identificar estudios relevantes relacionados con la PAC en personas de edad avanzada que viven en residencias&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se encuentra la estrategia completa de b&#250;squeda en las tres bases de datos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Selecci&#243;n de estudios</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente&#44; se identificaron 108 art&#237;culos en las bases de datos utilizadas&#46; Posteriormente&#44; se excluyeron los estudios con citaci&#243;n duplicada&#44; lo que result&#243; en la eliminaci&#243;n de 46 art&#237;culos&#46; A partir de los t&#237;tulos&#44; res&#250;menes y palabras clave&#44; se seleccionaron 62 art&#237;culos para su revisi&#243;n m&#225;s detallada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se incluyeron estudios en otros idiomas que no fueran los especificados en los criterios de selecci&#243;n &#40;dos art&#237;culos&#41; ni aquellos que no se centraban en la PAC en el contexto de residencias de mayores &#40;24&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; se excluyeron estudios que carec&#237;an de resultados o que no proporcionaban acceso a informaci&#243;n relevante para responder a la pregunta de investigaci&#243;n planteada &#40;10 art&#237;culos&#41;&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La selecci&#243;n de estudios se llev&#243; a cabo en varias fases y fue realizada por pares&#44; con la colaboraci&#243;n de dos investigadores &#40;M&#46; Forcano-Garc&#237;a y R&#46; Altisent-Trota&#41;&#46; Los investigadores realizaron la selecci&#243;n de art&#237;culos teniendo en cuenta el t&#237;tulo&#44; el resumen y los criterios de elegibilidad&#46; Finalmente&#44; despu&#233;s de revisar minuciosamente los estudios seleccionados&#44; los investigadores llegaron a un consenso sobre la inclusi&#243;n final de 26 art&#237;culos&#46; En los casos en los que surgieron discrepancias&#44; se resolvieron a trav&#233;s de la intervenci&#243;n de un tercer investigador &#40;J&#46; Rocafort-Gil&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">An&#225;lisis de datos</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso de extracci&#243;n de datos implic&#243; recopilar informaci&#243;n sobre el tipo de estudio&#44; la ubicaci&#243;n geogr&#225;fica y los resultados principales&#46; Los datos extra&#237;dos se organizaron y sintetizaron de forma descriptiva&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utiliz&#243; un enfoque narrativo para resumir y presentar los hallazgos de manera clara y coherente&#46; No era objetivo del estudio la realizaci&#243;n de un metaan&#225;lisis ni el uso de m&#233;todos anal&#237;ticos&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Resultados</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta revisi&#243;n incluy&#243; un total de 26 estudios despu&#233;s de aplicar los criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; La muestra result&#243; ser heterog&#233;nea en cuanto a los tipos de intervenci&#243;n&#44; los resultados medidos y las caracter&#237;sticas de las residencias de mayores&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizaron 17 ensayos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;32&#8211;37</span></a> y nueve estudios observacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;31</span></a>&#44; que se llevaron a cabo en diversos pa&#237;ses&#44; incluyendo EE&#46; UU&#46; &#40;12 estudios&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13&#44;16&#44;17&#44;21&#44;26&#44;27&#44;31&#44;33&#44;35&#8211;37</span></a>&#44; Noruega &#40;tres&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15&#44;19</span></a>&#44; Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;25</span></a>&#44; Alemania<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;24</span></a>&#44; B&#233;lgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;28</span></a> y Canad&#225;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;34</span></a> &#40;dos&#41;&#44; y en Holanda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> y Taiw&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> &#40;uno&#41;&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n al tama&#241;o muestral&#44; el estudio con el mayor n&#250;mero de participantes incluy&#243; a 30&#46;016 residentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La media de participantes en los estudios fue de 129&#44;5&#46; La recopilaci&#243;n de datos sobre el sexo no siempre estuvo disponible en los estudios incluidos&#46; La edad media de los participantes fue de 84&#44;23 a&#241;os&#46;</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Formato de la intervenci&#243;n</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intervenci&#243;n se realiz&#243; mediante entrevista cl&#237;nica en 19 de los estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;18&#8211;34</span></a>&#44; grabaci&#243;n de video en cinco estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;27&#44;35&#8211;37</span></a> y utilizando ambas formas en otros dos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante destacar que ning&#250;n estudio implement&#243; un modelo estandarizado de PAC&#44; ya que en todos los casos se trataba de modelos propios dise&#241;ados por los autores con fines de investigaci&#243;n&#46; Estos modelos se pueden agrupar en funci&#243;n de los medios empleados&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Soporte audiovisual&#58;</span> estos estudios ten&#237;an como objetivo facilitar el entendimiento de diferentes formas de cuidados a trav&#233;s de explicaciones con material audiovisual&#44; lo que ayudaba a los participantes a expresar sus preferencias en cuanto a &#243;rdenes de reanimaci&#243;n&#44; traslados hospitalarios&#44; formas de alimentaci&#243;n&#44; antibioterapia &#40;ATB&#41;&#44; entre otros&#46; En general&#44; se mostraban vi&#241;etas de traslados hospitalarios&#44; tratamientos parenterales&#44; sondajes&#44; procedimientos invasivos y se proporcionaban definiciones de conceptos como cuidados paliativos y adecuaci&#243;n de esfuerzo terap&#233;utico&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13&#44;17&#44;27&#44;35&#8211;37</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Entrevistas&#58;</span> las entrevistas se realizaban en los primeros meses de ingreso en la residencia&#44; dependiendo del autor se iniciaban a los primeros d&#237;as de la llegada del residente o una vez integrado en la residencia pasadas unas semanas&#44; y se reevaluaban trimestral o semestralmente y&#47;o tras cualquier cambio cl&#237;nico&#46; Durante estas entrevistas&#44; se recopilaban decisiones sobre el deseo de ser reanimado&#44; trasladado a un centro hospitalario&#44; tipos de tratamientos parenterales&#44; etc&#46; Adem&#225;s&#44; se reflexionaba sobre los valores y creencias de los residentes&#44; as&#237; como las opciones de atenci&#243;n al final de la vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;28&#8211;34</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Resultados de las intervenciones</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Toma de decisiones&#58; traslados hospitalarios y reanimaci&#243;n cardiopulmonar</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la orden de no reanimar &#40;ONR&#41;&#44; el estudio de Cohen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> observ&#243; que esta fue la directiva m&#225;s prevalente &#40;89&#44;3&#37;&#41; en comparaci&#243;n con la alimentaci&#243;n por sonda y la hospitalizaci&#243;n&#46; Hendriks et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> informaron que la ONR constitu&#237;a 73&#37; del total de decisiones y esta proporci&#243;n aumentaba tras un ingreso hospitalario o en situaciones de final de vida&#46; Por otro lado&#44; McCreedy et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> encontraron que la PAC aumentaba la documentaci&#243;n de ONR en comparaci&#243;n con la atenci&#243;n habitual&#44; aunque no se evidenciaba una influencia significativa en las hospitalizaciones&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Garden et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> investigaron las preferencias de lugar de fallecimiento y encontraron que solo 4&#37; prefer&#237;a morir en un hospital&#46; Adem&#225;s&#44; observaron una disminuci&#243;n de ingresos hospitalarios entre los pacientes que hab&#237;an completado la PAC&#44; con una reducci&#243;n de 55&#37; en comparaci&#243;n con aquellos que no hab&#237;an participado en el proceso&#46; La proporci&#243;n de pacientes con &#243;rdenes para evitar traslados hospitalarios desde la residencia aument&#243; de 28 a 76&#37; en la etapa final de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Hanson et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> tambi&#233;n observaron diferencias significativas entre los grupos de intervenci&#243;n y control ya que&#44; en el grupo de intervenci&#243;n de PAC&#44; los residentes ten&#237;an la mitad de las probabilidades de experimentar traslados al hospital&#46; Sin embargo&#44; en los estudios de Mitchell et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;35</span></a>&#44; no se encontraron reducciones significativas en los traslados hospitalarios entre los grupos de residentes que realizaron PAC y los que no lo hicieron&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Adecuaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico&#58; uso de antibioterapia&#44; nutrici&#243;n&#44; sueroterapia&#44; etc&#46;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de Morrison et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; los residentes en el grupo de intervenci&#243;n ten&#237;an una mayor probabilidad de expresar sus preferencias sobre la reanimaci&#243;n cardiopulmonar &#40;RCP&#41; &#40;40 vs&#46; 20&#37;&#41;&#44; nutrici&#243;n e hidrataci&#243;n artificial &#40;47 vs&#46; 9&#37;&#41;&#44; antibi&#243;ticos intravenosos &#40;44 vs&#46; 9&#37;&#41; y hospitalizaci&#243;n &#40;49 vs&#46; 16&#37;&#41; en comparaci&#243;n con el grupo de control&#46; Brazil et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; tambi&#233;n encontraron diferencias significativas entre los grupos de intervenci&#243;n &#40;PAC&#41; y control &#40;sin PAC&#41;&#46; El grupo de intervenci&#243;n ten&#237;a una mayor proporci&#243;n de residentes que expresaban deseos de priorizar el confort&#44; evitar el dolor&#44; suspender medicaci&#243;n no esencial&#44; elegir fallecer en la residencia&#44; evitar hospitalizaciones innecesarias y evitar medidas para prolongar la vida&#46; No obstante&#44; al igual que con las ONR y los traslados hospitalarios&#44; Mitchell et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; observaron que no hab&#237;a diferencias significativas en la proporci&#243;n que experiment&#243; alg&#250;n tratamiento gravoso entre los grupos de intervenci&#243;n y control&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la cohorte de intervenci&#243;n del estudio de Cohen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; la ONR &#40;89&#44;3&#37;&#41; fue la decisi&#243;n tomada m&#225;s frecuente&#59; sin embargo&#44; las &#243;rdenes de renunciar al uso de antibi&#243;ticos intravenosos &#40;8&#44;2&#37;&#41; y el uso de antibi&#243;ticos en todas sus formas &#40;4&#37;&#41; fueron las decisiones menos frecuentes entre las diferentes directrices de planificaci&#243;n&#46; En el estudio de Huseb&#248; et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; en total&#44; 68&#37; de los residentes recib&#237;a antidepresivos y 14&#37; antipsic&#243;ticos&#46; Tras la intervenci&#243;n&#44; en la cual tambi&#233;n se revisaron las indicaciones farmacol&#243;gicas por diagn&#243;stico&#44; observaron una reducci&#243;n del uso de antidepresivos en el grupo de intervenci&#243;n en comparaci&#243;n con el control &#40;26 vs&#46; 10&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Sin embargo&#44; la prescripci&#243;n de antipsic&#243;ticos no se redujo significativamente debido a una prevalencia de prescripci&#243;n relativamente baja&#46; Se midieron las consecuencias de la revisi&#243;n farmacol&#243;gica y entre estas no hubo empeoramiento afectivo ni en la funci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Calidad de vida</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#218;nicamente el estudio de Huseb&#248; et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> aborda y mide los efectos sobre la calidad de vida de forma espec&#237;fica&#46; Ellos refieren que la intervenci&#243;n de planificaci&#243;n mejoraba la calidad de vida medida por los cuestionarios European Quality - Visual Analogy Scale &#40;EQ-VAS&#41; &#40;8&#44;6&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">Quality of life in dementia</span> &#40;QUALIDEM&#41; &#40;2&#44;1&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;012&#41; desde el cuarto mes&#46; Entre los subdominios de QUALIDEM se observaron mejores puntuaciones en el dominio &#171;cuidado personal&#187; que aborda la percepci&#243;n del individuo sobre la calidad de los cuidados que recibe &#40;0&#44;4&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;016&#41;&#59; el dominio &#171;bienestar emocional&#187; que eval&#250;a la percepci&#243;n de bienestar general y la satisfacci&#243;n con la vida &#40;0&#44;6 p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;035&#41;&#59; y el dominio &#171;participaci&#243;n&#187;&#44; que se refiere a la capacidad del individuo para participar en actividades sociales y su grado de interacci&#243;n con el entorno &#40;0&#44;5&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;010&#41;&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Barreras de implementaci&#243;n</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo se identific&#243; como la principal barrera en los estudios de Aasmul et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; Garland et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> y O&#8217;Brien et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Estos estudios destacaron que&#44; a menudo&#44; el personal no dispon&#237;a del tiempo que los gerentes hab&#237;an prometido inicialmente&#44; o subestimaba la cantidad de trabajo&#46; In der Schmitten et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> registraron la mediana del n&#250;mero de conversaciones&#44; con un valor de 2&#44;5 &#40;rango de 2 a 5&#41;&#44; y la mediana del tiempo total de dedicaci&#243;n medida en minutos con un valor de 100 &#40;rango de 60 a 240&#41;&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de Fan et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> resalta que la incertidumbre y la falta de informaci&#243;n por parte de los familiares representan barreras significativas&#46; Este estudio de metodolog&#237;a cualitativa recoge la siguiente frase resumida&#58; &#171;la muerte plantea incertidumbre ya que nadie sabe el momento de la muerte y pueden ocurrir eventos impredecibles&#187;&#46; Los participantes expresaron preocupaci&#243;n por el papel de sus familiares en la toma de decisiones&#44; mostrando reticencia a cargarles con &#171;sus problemas&#187; y que no todos los familiares se sentir&#237;an c&#243;modos debido a tener opiniones y actitudes diferentes&#46; Otras barreras incluyeron la falta de cultura para discutir asuntos delicados como la atenci&#243;n al final de la vida&#46; Generalmente&#44; la edad de los familiares es inferior a la de la persona implicada en PAC y tienen un mejor estado de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Comunicaci&#243;n y documentaci&#243;n</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el periodo de observaci&#243;n&#44; In der Schmitten et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> muestran que 36&#37; de los participantes en el grupo de intervenci&#243;n completaron nuevos planes de tratamientos y deseos&#44; en comparaci&#243;n con 4&#44;1&#37; del grupo control&#46; Se observ&#243; una mejora significativa en cuanto a la documentaci&#243;n para la elecci&#243;n de tutor &#40;94&#44;7 vs&#46; 50&#37;&#41;&#44; la creaci&#243;n de planes de emergencia &#40;98 vs&#46; 44&#44;4&#37;&#41; y la ONR claramente definida &#40;95&#44;9 vs&#46; 38&#44;9&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros estudios&#44; como los de Morrison et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y Hanson et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; demostraron que la intervenci&#243;n PAC mejoraba significativamente la documentaci&#243;n y registro de los deseos de los pacientes&#44; y dio como resultado un mayor compromiso entre los deseos declarados y los planes de tratamientos recibidos al final de la vida&#46; Adem&#225;s&#44; Aasmul et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> declararon que la PAC ayudaba al personal a mantener a las familias actualizadas sobre la situaci&#243;n cl&#237;nica&#44; lo que mejor&#243; sustancialmente el contacto&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Formaci&#243;n</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de Garden et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; se proporcion&#243; formaci&#243;n en peque&#241;os grupos a 250 trabajadores&#44; sobre la demencia en estado avanzado y sus complicaciones&#44; lo que result&#243; en mejoras significativas en el reconocimiento &#40;64&#37;&#41;&#44; la prevenci&#243;n &#40;67&#37;&#41; y el tratamiento &#40;60&#37;&#41; del delirio&#46; Se imparti&#243; formaci&#243;n sobre alimentaci&#243;n&#44; hidrataci&#243;n y disfagia&#46; Los participantes contaban con asesor&#237;a permanente de un m&#233;dico consultor&#46; Al final del estudio se observaron mejoras en el conocimiento general sobre enfermedades avanzadas y demencia&#44; deshidrataci&#243;n&#44; inmovilizaci&#243;n y discapacidad&#44; as&#237; como en el reconocimiento y manejo de la disfagia&#46;</p></span></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Discusi&#243;n</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una realidad que la poblaci&#243;n est&#225; envejeciendo y continuar&#225; haci&#233;ndolo con rapidez en los pr&#243;ximos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46; Se ha escrito y estudiado ampliamente este escenario desde el punto de vista sanitario&#44; social y econ&#243;mico&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conforme avanza el tiempo&#44; los m&#233;dicos y trabajadores sociales perciben cada vez m&#225;s la siguiente certeza&#58; a pesar de la considerable proporci&#243;n de personas mayores que preferir&#237;an vivir y recibir cuidados en casa el mayor tiempo posible&#44; las circunstancias a veces les obligan a trasladarse a una residencia de ancianos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">40&#8211;42</span></a>&#46; Este hecho subraya la necesidad de mejorar las condiciones de atenci&#243;n y salud&#44; as&#237; como de crear y validar herramientas que protejan el principio de autonom&#237;a en las residencias de mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En apariencia&#44; la producci&#243;n cient&#237;fica ofrece respuestas esta necesidad en el aspecto cuantitativo y cualitativo&#44; pero sin mostrar modelos estandarizados ni exclusivamente adaptados a una poblaci&#243;n especial&#44; como son las personas institucionalizadas en residencias de mayores&#46; Adem&#225;s&#44; queda por definir cu&#225;les son los momentos m&#225;s id&#243;neos para realizar esta intervenci&#243;n de PAC que&#44; seg&#250;n varios estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;8</span></a>&#44; se realizaban al ingreso&#44; cuando aparecen complicaciones&#44; traslados hospitalarios&#44; en situaci&#243;n final de vida o de forma programada cada cierto n&#250;mero de meses&#46; Parece prudente&#44; a la vista de los efectos de las hospitalizaciones en mayores&#44; retomar esta intervenci&#243;n tras cada proceso agudo o complicaci&#243;n con hospitalizaci&#243;n&#44; adem&#225;s de la programaci&#243;n semestral o anual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha observado un incremento de cuidados paliativos entre la proporci&#243;n de pacientes implicados en la PAC&#44; habiendo mayor elaboraci&#243;n de voluntades anticipadas&#44; mayor percepci&#243;n de cuidados adaptados y control de s&#237;ntomas en los grupos de intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;32</span></a>&#46; Entre los grupos a los que se aplicaba un modelo de PAC&#44; fue mucho m&#225;s frecuente la designaci&#243;n de un tutor&#44; finalizaci&#243;n de un documento de deseos y un plan para emergencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es destacable la participaci&#243;n de los familiares en los estudios de Cohen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; Brazil et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; Hendriks et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; Ampe et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; Fan et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; Reinhardt et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; Bavelaar et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> y Mitchell et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; ya que son fundamentales para llevar a cabo este tipo de intervenci&#243;n en las personas con demencia&#44; facilitando la interacci&#243;n con la residencia&#46; En Espa&#241;a&#44; la familia y las residencias son los principales defensores de la actual ley de protecci&#243;n a la discapacidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; donde se debe prestar m&#225;s atenci&#243;n al respeto de los valores de la persona discapacitada&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la revisi&#243;n actual&#44; hemos observado que con una intervenci&#243;n de PAC en residencias es posible lograr una disminuci&#243;n en la administraci&#243;n de f&#225;rmacos &#40;a menudo ineficientes y con posibles efectos adversos&#41; y un menor n&#250;mero de traslados hospitalarios&#44; que son especialmente perjudiciales para los adultos mayores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;16&#44;23&#44;37</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La probable sobrecarga actual de trabajo y cuidados en las residencias de mayores&#44; donde generalmente hay poco personal para el n&#250;mero de residentes&#44; puede suponer la principal barrera de implementaci&#243;n&#46; Puede ocurrir que exista falta de tiempo para realizar entrevistas cl&#237;nicas extensas durante la jornada habitual&#46; Tambi&#233;n&#44; la falta de formaci&#243;n en cuidados paliativos e incluso la falta de formaci&#243;n conceptual y el desconocimiento de los t&#233;rminos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;31&#44;33</span></a>&#44; puede originar dificultades&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los revisores de este trabajo consideramos que la informaci&#243;n y el debate sobre el tratamiento futuro espec&#237;fico y los distintos escenarios cl&#237;nicos son importantes&#46; Una comunicaci&#243;n deficiente al final de la vida puede causar angustia&#44; tanto al paciente como a sus seres queridos&#44; y repercutir negativamente en los resultados posteriores al duelo en la familia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; se debe incidir en la revisi&#243;n de la ratio personal sanitario-paciente en los centros sociosanitarios y aumentar la oferta formativa en cuidados paliativos&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos encontrado una ausencia de m&#233;todos estandarizados a nivel global para realizar PAC con residentes mayores institucionalizados&#46; Esta ausencia afecta especialmente a nuestro idioma y a la cultura mediterr&#225;nea&#44; donde los modelos de comunicaci&#243;n son en l&#237;neas generales diferentes a los promovidos en el Norte de Europa y Am&#233;rica&#46; Adem&#225;s&#44; se observa una falta de investigaci&#243;n sobre la aplicabilidad cl&#237;nica de ciertos modelos propuestos por expertos&#46; Para abordar esta situaci&#243;n&#44; es crucial considerar la adaptaci&#243;n de estos modelos de PAC a las particularidades regionales o fomentar estudios de aplicabilidad que involucren la colaboraci&#243;n entre diferentes pa&#237;ses para poder comparar y estandarizar resultados&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio tiene algunas limitaciones que deben tenerse en cuenta al interpretar los resultados&#46; Se ha podido producir un sesgo de selecci&#243;n incluyendo &#250;nicamente estudios observacionales anal&#237;ticos y estudios experimentales&#46; Esta elecci&#243;n se realiz&#243; con el prop&#243;sito de tener unos criterios de inclusi&#243;n intencionalmente estrechos para mantener un criterio metodol&#243;gico y facilitar la capacidad de establecer relaciones claras entre las variables&#46; Por ello&#44; es posible que hayamos omitido estudios potencialmente relevantes como estudios cuasiexperimentales&#44; estudios de casos&#44; etc&#46; De forma similar ha podido ocurrir con los estudios publicados en idiomas o en fuentes no consultadas&#46; La extracci&#243;n de datos de los art&#237;culos tambi&#233;n requiri&#243; un juicio humano considerable&#44; y este juicio es falible&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estamos ante un &#225;rea de investigaci&#243;n prioritaria que requiere invertir esfuerzos con urgencia&#46; En los pr&#243;ximos a&#241;os&#44; debemos ser capaces de definir las metodolog&#237;as m&#225;s apropiadas para elaborar la PAC y los mejores sistemas de aprendizaje e implementaci&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conclusi&#243;n</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han identificado 26 estudios sobre la PAC en residencias de mayores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los modelos actuales de intervenci&#243;n se basan principalmente en entrevistas cl&#237;nicas&#44; a menudo complementadas con soporte audiovisual&#46; Estas intervenciones se centran en la AET y la toma de decisiones sobre los cuidados de los residentes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han identificado dos barreras significativas para la implementaci&#243;n de un modelo de PAC en residencias&#58; la falta de tiempo para llevar a cabo entrevistas cl&#237;nicas extensas y la necesidad de una mayor formaci&#243;n del personal en cuidados paliativos y conceptos relacionados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante destacar que no existe un modelo estandarizado de PAC espec&#237;ficamente dise&#241;ado para residencias de mayores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta revisi&#243;n resalta la necesidad de desarrollar y adaptar modelos de intervenci&#243;n espec&#237;ficos para este entorno&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Financiaci&#243;n</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio no hay recibido financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estrategia de b&#250;squeda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PubMed&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;<span class="elsevierStyleItalic">aged</span> &#91;MeSH Terms&#93; o <span class="elsevierStyleItalic">aged</span> &#91;tiab&#93; o <span class="elsevierStyleItalic">elderly</span> &#91;t&#233;rminos MeSH&#93; o <span class="elsevierStyleItalic">elderly</span> &#91;tiab&#93;&#41; y &#40;<span class="elsevierStyleItalic">residential homes</span> &#91;tiab&#93; o <span class="elsevierStyleItalic">institutionalisation</span> &#91;tiab&#93; o <span class="elsevierStyleItalic">institutionalised</span> &#91;tiab&#93; o <span class="elsevierStyleItalic">institutionalization</span> &#91;t&#233;rminos MeSH&#93; o <span class="elsevierStyleItalic">institutionalization</span> &#91;tiab&#93; o <span class="elsevierStyleItalic">nursing homes</span> &#91;t&#233;rminos MeSH&#93; o <span class="elsevierStyleItalic">nursing homes</span>&#91;tiab&#93; o <span class="elsevierStyleItalic">nursing home</span> &#91;tiab&#93;&#41; y &#40;<span class="elsevierStyleItalic">advance care planning</span> &#91;t&#233;rminos MeSH&#93; o <span class="elsevierStyleItalic">advance care planning</span> &#91;tiab&#93; o <span class="elsevierStyleItalic">advanced care planning</span> &#91;tiab&#93;&#41; o &#40;<span class="elsevierStyleItalic">living wills</span> &#91;t&#233;rminos MeSH&#93; o <span class="elsevierStyleItalic">living wills</span> &#91;tiab&#93; o <span class="elsevierStyleItalic">living will</span> &#91;tiab&#93;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Embase&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#35;5 &#35;4 y &#40;&#91;<span class="elsevierStyleItalic">controlled clinical trial</span>&#93;&#47;lim o &#91;<span class="elsevierStyleItalic">randomized controlled trial</span>&#93;&#47;lim&#41;&#35;4 &#35;1 y &#35;2 y &#35;3&#35;3 <span class="elsevierStyleItalic">aged</span>&#47;exp o <span class="elsevierStyleItalic">aged</span> o <span class="elsevierStyleItalic">elderly</span>&#47;exp o <span class="elsevierStyleItalic">elderly</span>&#35;2 <span class="elsevierStyleItalic">residential home</span>&#47;exp o <span class="elsevierStyleItalic">residential home</span> o <span class="elsevierStyleItalic">institutionalization</span> o <span class="elsevierStyleItalic">nursing home</span>&#47;exp o <span class="elsevierStyleItalic">nursing home</span>&#35;1 <span class="elsevierStyleItalic">advanced care planning</span>&#47;exp o <span class="elsevierStyleItalic">advanced care planning</span> o <span class="elsevierStyleItalic">living will</span>&#47;exp o <span class="elsevierStyleItalic">living will</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cochrane&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#35;1 &#40;elderly&#41;&#58; ti&#44; ab&#44; kw &#40;se buscaron variaciones de palabras&#41;&#35;2 descriptor MeSH&#58; &#91;<span class="elsevierStyleItalic">aged</span>&#93; explode all trees&#35;3 &#35;1 o &#35;2&#35;4 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">residential homes</span> o <span class="elsevierStyleItalic">institutionalisation</span> o <span class="elsevierStyleItalic">institutionalised</span> o <span class="elsevierStyleItalic">institutionalization</span> o <span class="elsevierStyleItalic">nursing homes</span> o nursing home&#41;&#58; ti&#44; ab&#44; kw &#40;se buscaron variaciones de palabras&#41;&#35;5 descriptor MeSH&#58; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">nursing homes</span>&#41; explode all trees&#35;6 descriptor MeSH&#58; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">institutionalization</span>&#41; explode all trees&#35;7 &#35;4 o &#35;5 o &#35;6&#35;8 &#35;7 y &#35;3&#35;9 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">advance care planning</span> o <span class="elsevierStyleItalic">advanced care planning</span> o <span class="elsevierStyleItalic">living wills</span> o <span class="elsevierStyleItalic">living will</span>&#41;&#58; ti&#44; ab&#44; kw &#40;se buscaron variaciones de palabras&#41;&#35;10 descriptor MeSH&#58; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">advance care planning</span>&#41; explode all trees&#35;11 descriptor MeSH&#58; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">living wills</span>&#41; explode all trees&#35;12 &#35;9 o &#35;10 o &#35;11&#35;13 &#35;12 y &#35;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Registros &#250;nicos&#44; una vez eliminados los duplicados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pa&#237;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dise&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultado principal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mitchell<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">EE&#46; UU&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ensayo cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">30&#46;016&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Video&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Toma de decisiones y AET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cohen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">EE&#46; UU&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Video&#47;entrevista&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Toma de decisiones y AET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aasmul<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Noruega&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ensayo cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">297&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Entrevista&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Barreras de implementaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Huseb&#248;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Noruega&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ensayo cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">723&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Entrevista&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Toma de decisiones&#44; AET y calidad vida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Morrison<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">EE&#46; UU&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ensayo cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">139&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Entrevista&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Toma de decisiones y AET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hanson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">EE&#46; UU&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ensayo cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">302&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Video&#47;entrevista&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Toma de decisiones&#44; AET y calidad vida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Brazil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reino Unido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ensayo cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">695&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Entrevista&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Comunicaci&#243;n y mejora documentaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#230;veraid<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Noruega&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ensayo cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">120&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Entrevista&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Comunicaci&#243;n y mejora documentaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Schmitten<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alemania&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ensayo cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">575&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Entrevista&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Comunicaci&#243;n y mejora documentaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fischer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EE&#46; UU&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ensayo cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">118&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Entrevista&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Comunicaci&#243;n y mejora documentaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Gilissen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">B&#233;lgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ensayo cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">658&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Formaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Comunicaci&#243;n y mejora documentaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">Hendriks<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">Holanda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Observacional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">372&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Entrevista&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Toma de decisiones y AET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Klemmt<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alemania&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Observacional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Entrevista&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Toma de decisiones y AET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">O&#8217;Brien<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reino Unido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Observacional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Entrevista&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Barreras de implementaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Garden<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EE&#46; UU&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Observacional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">107&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Entrevista&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Toma de decisiones y AET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Loomer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">EE&#46; UU&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Observacional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">119&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Video&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Toma de decisiones y AET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ampe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&#233;lgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Observacional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">Entrevista&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Toma de decisiones y AET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">Sarabia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">Espa&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Observacional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">84&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Entrevista&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Toma de decisiones y AET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Taiw&#225;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Observacional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Entrevista&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Toma de decisiones y AET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reinhardt<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EE&#46; UU&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Observacional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">110&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Entrevista&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Comunicaci&#243;n y mejora documentaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Molloy<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Canad&#225;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ensayo cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;292&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Entrevista&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Toma de decisiones y AET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bavelaar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EE&#46; UU&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ensayo cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">429&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Entrevista&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Toma de decisiones y AET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Garland<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Canad&#225;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ensayo cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Entrevista&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Toma decisiones y barrera implementaci&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Mitchell<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">McCreedy<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 0211139X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.regg.2024.101488

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2024 Octubre	1	1	2
2024 Septiembre	15	3	18
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2024 Junio	110	10	120
2024 Mayo	17	9	26
2024 Abril	14	9	23
2024 Marzo	11	8	19
2024 Febrero	1	14	15

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