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intoxicación por paracetamol con fracaso multiorgánico (hepático, renal, neurológico y respiratorio), neumotórax izquierdo que requirió drenaje torácico, PCR positivo para SARS-CoV-2.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso se orientó como hepatitis fulminante, iniciándose perfusión con N-acetilcisteína, cobertura antibiótica de amplio espectro, profilaxis antifúngica, sedación profunda y por alto requerimiento de noradrenalina se inició el tratamiento con azul de metileno como soporte vasoactivo.</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar del tratamiento instaurado, la paciente presentó un fracaso hepático y shock grave persistente en una situación terminal e irreversible.</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Caso 2</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un varón de 18 años ingresó en un centro hospitalario bajo sospecha de sobredosis medicamentosa por quetiapina, con antecedentes patológicos de trastorno depresivo mayor, ideación e intentos autolíticos previos.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la analítica en sangre se mostró una concentración de ácido valproico de 828 ng/ml (rango 40-100). Ante los niveles de ácido valproico detectados, el coma y la hiperamonemia, se decidió iniciar terapia renal substitutiva.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente mantenía seudoanalgesia profunda mediante remifentanilo y propofol. Este último se sustituyó por midazolam a las 24 h. Tras presentar hipotensión se le administró una asociación de adrenalina y azul de metileno doble a dosis de 40 ml/h, ante la sospecha de shock distributivo refractario, intoxicación por valproato, olanzapina y quetiapina, pancreatitis aguda y sospecha de broncoaspiración (cubierta con antibiótico).</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentó una evolución desfavorable con una situación de shock refractario a todas las medidas instauradas y un fallo multiorgánico, tras casi 72 h de ingreso hospitalario.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ambos casos se ordenó la autopsia judicial al tratarse de muertes violentas. Los hallazgos más llamativos fueron la coloración azul verde oscura (color «pistacho», «avatar», color turquesa) que presentaban los órganos, especialmente el encéfalo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>), corazón (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>), hígado y riñones, como consecuencia del tratamiento con azul de metileno, dando lugar a una coloración característica.</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Discusión</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El azul de metileno es un compuesto aromático heterocíclico que adquiere un color azul en condiciones oxidantes y es incoloro en condiciones reductoras. Se usa ocasionalmente como vasopresor en la hipotensión grave refractaria a las catecolaminas y se ha informado que produce una coloración azul verdosa en el cerebro y otros órganos después de la exposición al oxígeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un inhibidor del óxido nítrico sintasa y la guanilato ciclasa con diferentes aplicaciones clínicas inotrópico y vasoconstrictor. También se ha utilizado en el tratamiento de la metahemoglobinemia, la anafilaxia, la malaria, la intoxicación por monóxido de carbono, el síndrome hepatopulmonar grave, y como colorante en las tinciones para microscopio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El interés del hallazgo radica en realizar el diagnóstico diferencial <span class="elsevierStyleItalic">post mortem</span> en la autopsia con intoxicación por disulfuro de hidrógeno (H<span class="elsevierStyleInf">2</span>S), putrefacción o infección por <span class="elsevierStyleItalic">pseudomona aureginosa</span>.</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Agradecimientos</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Técnicos especialistas en patología forense del Servicio de Patología Forense del Insitut de Medicina Legal i Ciències Forenses de Catalunya.</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sra. Celia Rudilla, bibliotecaria documentalista del Insitut de Medicina Legal i Ciències Forenses de Catalunya.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Descripción" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Caso 1" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Caso 2" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Discusión" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Agradecimientos" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1339 "Ancho" => 2374 "Tamanyo" => 391000 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0005" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Base del encéfalo.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "f0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1339 "Ancho" => 2374 "Tamanyo" => 256764 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0010" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cara posterior del corazón.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Turquoise discoloration of organs on autopsy secondary to treatment of septic shock with methylene blue" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "A. 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