Patología forense y microbiología hospitalaria: una experiencia de coordinación clínico-forense

Chérrez Bermejo, Carlos; Navascués Ortega, Ana; González Varela, Inés; Mendoza Úcar, Naiha; Canós Villena, Juan Carlos; Teijeira Álvarez, Rafael
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sospecha de miocarditis en la muerte s&#250;bita card&#237;aca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; casos de denuncia por negligencia m&#233;dica por infecci&#243;n intrahospitalaria y casos de posibles delitos contra la salud p&#250;blica &#40;intoxicaciones alimentarias y brotes epid&#233;micos de legionelosis&#41;&#46; La recogida&#44; la conservaci&#243;n y la remisi&#243;n de muestras microbiol&#243;gicas por los IMLCF est&#225;n regulados por el Instituto Nacional de Toxicolog&#237;a y Ciencias Forenses &#40;INTCF&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; el grupo de trabajo <span class="elsevierStyleItalic">European Study Group of Forensic and Post-mortem Microbiology</span> &#40;ESGFOR&#41;&#44; formado por microbi&#243;logos y pat&#243;logos europeos&#44; ha propuesto un protocolo de coordinaci&#243;n multidisciplinar cl&#237;nico-forense en el campo de la microbiolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En nuestro medio existen protocolos y recomendaciones de actuaci&#243;n consensuados para la pr&#225;ctica forense de estudios complementarios de microbiolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5</span></a>&#44; entre los que destacan los de aplicaci&#243;n en el s&#237;ndrome de muerte s&#250;bita del lactante &#40;SMSL&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y ante sospecha de shock s&#233;ptico por infecci&#243;n meningoc&#243;cica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En la Comunidad Foral de Navarra se sigue un protocolo multidisciplinar de actuaci&#243;n cl&#237;nica ante casos de SMSL&#44; basado en las recomendaciones de la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Pediatr&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; en el cual interviene como elemento fundamental el m&#233;dico forense de guardia del Instituto Navarro de Medicina Legal y Ciencias Forenses &#40;INMLCF&#41;&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las controversias en la microbiolog&#237;a forense son considerables&#44; y no son exclusivas de la medicina forense en Espa&#241;a&#46; Los factores principales que condicionan la posibilidad de falsos positivos y falsos negativos en las muestras recogidas en la sala de autopsias son la toma de antibi&#243;ticos inmediatamente previa al fallecimiento&#44; la ausencia de condiciones de asepsia en la realizaci&#243;n del muestreo&#44; la existencia de un intervalo post m&#243;rtem largo hasta la pr&#225;ctica necr&#243;psica &#40;con riesgo de contaminaci&#243;n por flora end&#243;gena aunque se consigan condiciones de asepsia&#41; y la degradaci&#243;n de las muestras durante su transporte al laboratorio de referencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica habitual&#44; los casos de muerte s&#250;bita infantil suponen para el m&#233;dico forense el reto de ofrecer un diagn&#243;stico cl&#237;nico lo m&#225;s r&#225;pido y completo posible a la familia afectada y a los servicios de salud p&#250;blica&#44; a efectos de posible profilaxis de contactos&#46; En este contexto&#44; el INMLCF ha desarrollado una experiencia de coordinaci&#243;n cl&#237;nica con el servicio de microbiolog&#237;a cl&#237;nica del Complejo Hospitalario de Navarra &#40;CHNa&#41;&#44; ante casos m&#233;dico-forenses de SMSL&#46; El objetivo de este trabajo es presentar el resultado de esta experiencia y proponer un protocolo reglado entre ambos organismos&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la selecci&#243;n de casos diana&#44; establecimos los siguientes criterios de inclusi&#243;n que deb&#237;an cumplirse en su integridad&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muerte s&#250;bita o inesperada en edad infantil&#44; sin intervenci&#243;n m&#233;dica previa&#44; que pudiera sustanciar cualquier tipo de reclamaci&#243;n de responsabilidad por parte de la familia del menor fallecido&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ausencia de indicios y&#47;o sospecha de muerte violenta en el acto del levantamiento del cad&#225;ver y&#47;o durante la pr&#225;ctica de la autopsia m&#233;dico-legal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Autorizaci&#243;n judicial para el procesado de las muestras microbiol&#243;gicas en el CHNa&#46;</p></li></ul></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la comunicaci&#243;n de un caso de muerte s&#250;bita infantil&#44; el m&#233;dico forense de guardia contacta con el servicio de microbiolog&#237;a&#46; Las pruebas microbiol&#243;gicas son protocolizadas por facultativo microbi&#243;logo&#44; quien proporciona el material espec&#237;fico y las instrucciones necesarias para su pr&#225;ctica&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las autopsias fueron realizadas de forma urgente dentro de las primeras 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas tras la muerte del menor&#46; La metodolog&#237;a fue la habitual en casos de SMSL&#44; con apertura de todas las cavidades y evisceraci&#243;n completa&#46; La recogida de muestras toxicol&#243;gicas e histopatol&#243;gicas fue realizada seg&#250;n protocolos habituales y se remitieron al Departamento de Barcelona del INTCF&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas microbiol&#243;gicas protocolizadas por el servicio de microbiolog&#237;a cl&#237;nica del CHNa fueron las siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemocultivo de muestra sangu&#237;nea mediante venopunci&#243;n de v&#237;a perif&#233;rica&#44; siendo de v&#237;a central cuando no fue posible la v&#237;a perif&#233;rica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cultivo de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo obtenido por punci&#243;n medular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cultivo de orina y heces&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exudado nasofar&#237;ngeo para <span class="elsevierStyleItalic">Bordetella pertussis</span>&#46; Muestra procesada por PCR&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exudado nasofar&#237;ngeo para virus influenza y virus respiratorio sincitial &#40;VRS&#41;&#46; Muestra procesada por PCR&#46;</p></li></ul></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos n&#250;mero<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 y 2&#44; las muestras nasofar&#237;ngeas fueron tomadas por el m&#233;dico forense en la sala de autopsias&#46; En el caso n&#250;mero<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 las muestras nasofar&#237;ngeas post m&#243;rtem fueron recogidas por el m&#233;dico pediatra en el servicio de urgencias de hospital comarcal&#46; El transporte de las muestras de microbiolog&#237;a al laboratorio del CHNa fue urgente por parte de personal del INMLCF&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Caso 1&#46; Muerte s&#250;bita de ni&#241;o de 22 meses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antecedentes de cuadro agudo febril con crisis convulsiva a los 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de edad que precis&#243; ingreso hospitalario&#44; con buena evoluci&#243;n cl&#237;nica a la curaci&#243;n&#46; Quince d&#237;as antes del fallecimiento el menor padeci&#243; un episodio de distr&#233;s agudo respiratorio&#44; con buena evoluci&#243;n cl&#237;nica a la curaci&#243;n sin precisar ingreso hospitalario&#46; La v&#237;spera de su fallecimiento el menor sufri&#243; acceso vespertino de fiebre de 38&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C y tos&#44; administr&#225;ndose paracetamol por la familia&#46; Durante la noche&#44; los padres escucharon accesos de tos&#46; A la ma&#241;ana siguiente fue encontrado muerto por su padre en su cama en posici&#243;n de dec&#250;bito prono&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso correspondi&#243; a una laringo-traqueo-bronquitis aguda &#40;s&#237;ndrome crup&#41; con infiltrados inflamatorios de c&#233;lulas redondas linfoc&#237;ticas en toda la mucosa respiratoria&#46; Los cultivos fueron positivos para virus influenza tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A &#40;H3&#41;&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Caso 2&#46; Muerte s&#250;bita de lactante de 2 meses</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antecedentes en la historia cl&#237;nica pedi&#225;trica de soplo sist&#243;lico funcional&#46; El relato de la madre informaba de proceso respiratorio congestivo en los d&#237;as previos al fallecimiento&#46; Los padres no manifestaron la presencia de ning&#250;n s&#237;ntoma ni signo de alarma en el d&#237;a de su fallecimiento&#46; El lactante compart&#237;a lecho con su madre durante la noche&#46; La madre lo encuentra muerto en la madrugada cuando iba a darle el pecho&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso correspondi&#243; a una bronconeumon&#237;a aguda bilateral panlobar&#44; con exudados de neutr&#243;filos y macr&#243;fagos&#44; de predominio en l&#243;bulo superior derecho&#46; Los cultivos fueron positivos a VRS subgrupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Caso 3&#46; Muerte s&#250;bita de neonato de 20 d&#237;as</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Par&#225;metros neonatales dentro de la normalidad&#46; A los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as de vida present&#243; cuadro agudo de mucosidad autolimitado sin requerir asistencia sanitaria&#46; En el d&#237;a anterior al fallecimiento los padres no observaron la presencia de ning&#250;n s&#237;ntoma ni signo de alarma&#46; Al despertarse&#44; los padres la encuentran en posici&#243;n de dec&#250;bito supino&#44; fr&#237;a&#44; p&#225;lida&#44; sin respuesta a est&#237;mulos&#44; con percepci&#243;n de mantenimiento de respiraci&#243;n&#46; La llevan a un servicio de urgencias hospitalario comarcal&#46; Ingresa en estado de parada cardiorrespiratoria que no responde a maniobras de resucitaci&#243;n&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso correspondi&#243; a una bronconeumon&#237;a aguda bilateral con exudados fibrinopurulentos bronquioalveolares con macr&#243;fagos espumosos que afectaban a la totalidad de los l&#243;bulos pulmonares&#46; Los cultivos fueron positivos para el virus VRS subgrupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro grupo de trabajo considera altamente positiva la experiencia de coordinaci&#243;n entre el servicio de patolog&#237;a forense del INMLCF y el servicio de microbiolog&#237;a cl&#237;nica del CHNa&#46; Los resultados de los estudios microbiol&#243;gicos estuvieron disponibles&#44; en todos los casos&#44; en la semana siguiente al fallecimiento de los menores&#46; En los tres casos se obtuvo un resultado positivo a un virus pat&#243;geno humano&#44; lo cual permiti&#243; informar preliminarmente con alto valor predictivo&#44; en un plazo de tiempo muy breve&#44; a las familias afectadas&#44; a los servicios de salud p&#250;blica y a los efectos de estad&#237;sticas de mortalidad&#46; Otros elementos positivos de nuestra pr&#225;ctica consideramos que han sido la rapidez y la eficacia en la disposici&#243;n del material espec&#237;fico para la toma de las muestras&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aspecto negativo de nuestra experiencia ha sido la presencia de microorganismos sin significaci&#243;n cl&#237;nica y considerados contaminantes por el servicio de microbiolog&#237;a cl&#237;nica&#46; En los hemocultivos se hallaron <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus epidermidis</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus hominis</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus warneri</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus mitis</span>&#44; todos sin correlaci&#243;n patog&#233;nica con ninguno de los tres casos descritos&#46; En el l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo se obtuvo crecimiento de <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus viridans</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Corynebacterium</span> spp&#44; asimismo sin correlaci&#243;n patog&#233;nica con los casos cl&#237;nicos&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro protocolo puede ser &#250;til&#44; pero tiene unas limitaciones que debemos exponer&#46; La exclusi&#243;n de infecciones respiratorias bajas de origen bacteriano&#44; como causa o concausa de muerte&#44; no puede establecerse &#250;nicamente en base a la negatividad de la bacteriemia en los hemocultivos y a la ausencia de crecimiento en cultivos de exudados nasofar&#237;ngeos&#46; Se precisa realizar estudios moleculares y cultivos microbiol&#243;gicos de muestras pulmonares y espl&#233;nicas&#44; procedimientos que consideramos fuera del alcance de nuestro INMLCF&#46; Por otra parte&#44; la consecuci&#243;n de condiciones as&#233;pticas en una sala de autopsias es un objetivo de especial dificultad en un IMLCF&#44; si bien ello debe suponer un est&#237;mulo para la superaci&#243;n&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos objeto de nuestra experiencia&#44; a la vista del resultado del conjunto de las pruebas practicadas&#44; se establecieron conclusiones m&#233;dico-forenses definitivas&#44; dado que exist&#237;a correlaci&#243;n cl&#237;nica-histopatol&#243;gica con los resultados microbiol&#243;gicos con nexo de causalidad m&#233;dico-legal&#46; En el caso n&#250;mero<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44; dado que el estudio histopatol&#243;gico informaba de la presencia concomitante de neutr&#243;filos en el exudado y de predominio de un l&#243;bulo pulmonar en la afectaci&#243;n&#44; se considera que existe la posibilidad de una sobreinfecci&#243;n bacteriana con bacteriemia negativa como concausa de muerte&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy en d&#237;a&#44; la medicina forense espa&#241;ola no se limita a su funci&#243;n esencial de auxilio a la administraci&#243;n de justicia&#46; Diferentes trabajos han desarrollado l&#237;neas estrat&#233;gicas que resaltan su papel potencial en el abordaje multidisciplinar de patolog&#237;as cl&#237;nicas de especial inter&#233;s en la salud p&#250;blica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; En el &#225;rea de la microbiolog&#237;a forense exist&#237;an ya en nuestro medio experiencias positivas de coordinaci&#243;n de IMLCF con servicios microbiol&#243;gicos cl&#237;nicos hospitalarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La coordinaci&#243;n de los IMLCF con los servicios cl&#237;nicos de referencia en cada comunidad supone una oportunidad para la mejora de la determinaci&#243;n de causas de muerte en las autopsias m&#233;dico-legales en nuestro medio&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Propuesta de protocolo del Instituto Navarro de Medicina Legal y Ciencias Forenses de coordinaci&#243;n con servicio hospitalario de microbiolog&#237;a cl&#237;nica en autopsias m&#233;dico-legales de muerte s&#250;bita o inesperada infantil</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios de inclusi&#243;n&#46;</span> Ausencia de cualquier tipo de reclamaci&#243;n de responsabilidad por parte de la familia del menor fallecido&#46; Ausencia de indicios de muerte violenta&#46; Autorizaci&#243;n judicial&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Metodolog&#237;a</span> de autopsia seg&#250;n protocolos cl&#237;nico-forenses de SMSL&#46; Recogida de muestras toxicol&#243;gicas e histopatol&#243;gicas seg&#250;n protocolos del INTCF&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pruebas microbiol&#243;gicas</span> protocolizadas por el servicio de microbiolog&#237;a cl&#237;nica del Complejo Hospitalario de Navarra&#46; Las tomas son practicadas por m&#233;dico forense en la sala de autopsias con material y entrenamiento proporcionado por m&#233;dico microbi&#243;logo&#46;</p></li></ul></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tubo de hemocultivo por acceso vascular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tubo de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo por punci&#243;n medular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recogida de orina y heces para cultivo microbiol&#243;gico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Torunda espec&#237;fica para exudado nasofar&#237;ngeo para PCR <span class="elsevierStyleItalic">Bordetella pertussis</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Torunda espec&#237;fica para exudado nasofar&#237;ngeo para virus influenza y virus respiratorio sincitial &#40;VRS&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Limitaciones&#46;</span> Esta bater&#237;a de pruebas no detecta infecciones de v&#237;as respiratorias bajas con bacteriemia negativa &#40;se precisar&#237;a la realizaci&#243;n de estudios moleculares y microbiol&#243;gicos de muestras pulmonares y espl&#233;nicas&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conflicto de intereses</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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