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El incremento en la esperanza de vida no siempre se asocia a buena salud, sino que en muchas ocasiones origina un incremento en las tasas de enfermedad, discapacidad y dependencia. El enfermar del anciano tiene relación con el declinar de los diversos sistemas fisiológicos, que se traduce fenotípicamente en el síndrome de fragilidad. La detección de este síndrome conlleva una serie de problemas médico-legales y sanitarios cuyo abordaje puede permitir el que el individuo mantenga la mejor calidad de vida y el mejor nivel de salud posibles, garantizando la protección de sus derechos y el cumplimiento de sus deberes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Este trabajo pretende analizar el concepto de fragilidad en el anciano, discernir las situaciones médico-legales relacionadas con este síndrome, y evaluar la importancia de la detección sindrómica como medio preventivo y relevante en la planificación de los recursos sociosanitarios y en el plan de cuidados del paciente.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Una población envejecida</span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">El envejecimiento poblacional y sus consecuencias</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El descenso en las tasas de natalidad y de mortalidad conlleva un incremento de la población mayor de 65 años. Estos cambios sociodemográficos producen un progresivo envejecimiento poblacional, que se asocia a un incremento en la incidencia y prevalencia de diversos problemas sanitarios y sociales. Aparecen nuevas cuestiones sobre cómo afrontar el esperable ascenso en las tasas de dependencia y comorbilidad, además del coste económico y social de las mismas. La sociedad deberá permitir la creación de nuevas estrategias que mejoren la atención al anciano, haciendo que la prevención sea el pilar fundamental de las mismas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">La fragilidad como identificador de riesgo</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen individuos que, a pesar de tener la misma edad cronológica, presentan estados de salud muy diversos entre sí. Existe por lo tanto una «edad biológica», relacionada con la calidad de la salud de un individuo y sus características físicas, frente a la «edad cronológica», determinada por la fecha de nacimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fragilidad es un concepto que permite definir la «edad biológica» del individuo. Refleja el estado funcional de los diversos sistemas fisiológicos y se relaciona con la aparición de eventos de salud negativos ligados con la comorbilidad, la dependencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y el fallecimiento. Puede ser detectada a través del examen de determinados parámetros físicos del paciente y por la capacidad del individuo de realizar determinadas actividades de la vida diaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Su relación con una esperanza de vida limitada puede ayudar en la toma de decisiones clínicas, la pertinencia de determinados estudios de cribado, la aplicación de tratamientos o los objetivos perseguidos con los mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Además, este concepto puede ser clave en la planificación de los recursos</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">socio-sanitarios, al identificar a una población de riesgo que va a precisar cuidados específicos, como los ligados a la dependencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Por algunos autores es definida como una situación de «prediscapacidad», aunque no es un sinónimo de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detección de la fragilidad en la práctica clínica habitual en el ámbito de Atención Primaria es recomendable por su estrecha relación con la dependencia y comorbilidad, su relevancia pronóstica y anticipatoria, su importancia clínica y asistencial y su relación con los cambios sociodemográficos y epidemiológicos actuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Epidemiología de la fragilidad</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe consenso sobre la definición de fragilidad a nivel conceptual ni operativo, lo que dificulta la estimación del impacto de esta patología e imposibilita un cálculo unitario de su prevalencia. En función de los criterios empleados las tasas de fragilidad oscilan entre el 5,8 y el 27,3% de la población mayor de 65 años. Algunos estudios reflejan que en la población más anciana (mayores de 85 años), la prevalencia de la fragilidad puede alcanzar hasta el 88%, si bien estos datos pueden variar en función de los criterios de fragilidad empleados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Entre un tercio y la mitad de los individuos mayores de 65 años podrían encontrarse en situación de «prefragilidad», es decir, presentan alguno de los criterios de fragilidad pero no todos los que definen este síndrome. Este grupo poblacional se encuentra en una fase de transición hacia la fragilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En España, la cifra estimada de fragilidad se sitúa en torno al 17% de los mayores de 65 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Esta cifra es similar a la de otros países mediterráneos, y mayor que la de los países nórdicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Los estudios demuestran predominantemente que la fragilidad es más frecuente en mujeres, aunque estas toleran mejor y durante más tiempo esta condición. Las personas con menor nivel educativo y con mayor número de patologías concomitantes también presentan mayores tasas de fragilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, así como aquellas con mayor dependencia funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Hacia una definición de fragilidad</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Modelos teóricos de fragilidad</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel conceptual, la fragilidad puede ser definida como un incremento de la vulnerabilidad del individuo ante factores externos, que genera una mayor aparición de eventos adversos. Esta situación se asocia con la disminución de la capacidad de reserva de los distintos sistemas fisiológicos, que se encuentran próximos al fallo sintomático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Los eventos negativos de salud se producen por la alteración homeostática que un factor estresante origina sobre un sistema que se encuentra en un equilibrio precario, con poca capacidad de resistencia ante eventos agresores. En este equilibrio intervienen factores como la edad, la comorbilidad o las características de los factores estresantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fried enunció que la fragilidad se puede entender como un ciclo que comienza con la pérdida de energía y de masa muscular que produce una disminución de la movilidad física, retroalimentando el ciclo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. La energética alterada se relaciona con el declinar de los distintos sistemas fisiológicos (muscular, cardiovascular…), que funcionan de forma anómala secundariamente al envejecimiento, a la presencia de enfermedades y a determinados hábitos de vida. Esto implica que existe cierto margen de acción sobre la condición de fragilidad para intervenir en ella ya sea de forma primaria, secundaria o terciaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome de fragilidad no presenta un único curso clínico, sino que puede iniciarse con distintos síntomas en función de las causas que lo desencadenan. A pesar de ello, se aprecia cierta jerarquía en la aparición de los síntomas. La debilidad y la lentitud física suelen producir una disminución de la capacidad de movilidad como primer síntoma, y se relacionan con la disminución de masa muscular y de peso en el anciano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero no son solamente los cambios físicos los que determinan la condición de fragilidad. Existen factores sociales, medioambientales y psicológicos relacionados con la edad que influyen en el desarrollo de la fragilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Fisiopatología de la fragilidad</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sarcopenia es el desencadenante principal de la fragilidad para muchos autores. Esta condición viene determinada por factores genéticos del individuo, que regulan la capacidad de contracción del músculo y los mecanismos moleculares que permiten la regeneración o atrofia del mismo, entre otros sistemas. Otros mecanismos fisiopatológicos, como la gestión del metabolismo de la vitamina D o la concentración de hormonas como los andrógenos también determinan el inicio y la velocidad de instauración de la sarcopenia. Estos mecanismos presentan una regulación genética modulada por factores ambientales como la exposición solar o la dieta, además de por la presencia de patologías que pueden dificultar los procesos metabólicos que intervienen en su ciclo funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disminución de masa muscular conlleva una alteración estructural y metabólica. En cuanto a la homeostasis glucémica, produce un incremento en la resistencia a la insulina. Este mecanismo se refuerza por la aparición de una disregulación hormonal y de procesos proinflamatorios en relación con la fragilidad y con las comorbilidades asociadas, como la diabetes mellitus u otros factores de riesgo cardiovascular. Se ha observado una relación directa entre la fragilidad y la alteración del metabolismo energético por vías en las que participan lípidos e insulina. Por ejemplo, se produce una alteración en las vías mediadas por el <span class="elsevierStyleItalic">insulin-grow factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span></span> influenciada por la malnutrición y la falta de ejercicio. Al disminuir los niveles de esta hormona, aumenta la tendencia a la inflamación y se entorpece el metabolismo de los glúcidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El envejecimiento del sistema inmune colabora en el desarrollo de la fragilidad a través de dos vías. En primer lugar, se activan vías proinflamatorias mediadas por monocitos, aunque se desconoce si la inflamación precede a la fragilidad, es consecuencia de la misma o se desarrolla de forma paralela. Esta tendencia proinflamatoria se puede asociar con la presencia de otras patologías, como el síndrome metabólico o sus entidades relacionadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Por otro lado, la memoria inmunológica aparece alterada. Aunque se incrementa la producción de anticuerpos, la capacidad de respuesta a las infecciones se retarda, lo que podría producir una mayor susceptibilidad a las mismas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Identificando la fragilidad</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesaria una identificación rápida de la fragilidad para detectar a individuos de riesgo, de modo que se pueda intervenir para mejorar su pronóstico y disminuir las complicaciones. Existen dos aproximaciones clínicas a la fragilidad: la aproximación fenotípica y la de acumulación de déficits<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aproximación fenotípica a la fragilidad permite identificar una serie de características en la exploración física que aparecen en las personas frágiles, determinadas por la sarcopenia. Así, Fried define a la persona frágil como aquella que cumple al menos tres de los siguientes criterios: disminución de peso no intencionada, cansancio o astenia, disminución de la fuerza o debilidad, disminución de la velocidad de deambulación y disminución de la resistencia a actividad física. El término «prefrágil» o «fragilidad intermedia» describiría la situación de aquellas personas que cumplen uno o dos criterios de esta lista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra aproximación a la fragilidad es aquella que la define como la mera acumulación de déficits en las funciones físicas, psíquicas o sociales. Estas escalas se enfocan al uso de las capacidades funcionales del individuo (su independencia funcional) como reflejo de su estado de fragilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Una de las clasificaciones que emplean únicamente parámetros relacionados con la salud física o biológica del individuo es la de Strawbridge, que define como frágil a aquel individuo que presenta deficiencias en al menos dos de los siguientes dominios: salud física (equilibrio, debilidad…), nutrición (pérdida de apetito o de peso inexplicable), cognitivo o sensorial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Rockwood amplía los criterios que definen la fragilidad más allá de los meramente físicos. Se incluyen, además de la dependencia funcional y la movilidad reducida, la autopercepción negativa de salud, el acceso limitado a los recursos sociales y el uso aumentado de los recursos sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de fragilidad puede determinarse además por parámetros analíticos, que se mantienen en el plano experimental en la actualidad. El aumento de los niveles de interleukina 6, de factor de necrosis tumoral alfa, proteína C reactiva y neutrófilos, así como el descenso de los niveles de albúmina, linfocitos y de la relación entre linfocitos T de memoria y linfocitos T indiferenciados se han relacionado de forma directa con la presencia de fragilidad según los criterios de Fried y Roockwood<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Problemas médico-legales relacionados con la fragilidad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Garantizar el acceso a los recursos sanitarios</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detección de la condición de fragilidad conlleva el conocimiento de un estado de salud en decadencia, con más predisposición a enfermar, así como un pronóstico vital acortado por la cercanía al fallo sintomático de los sistemas fisiológicos. Este conocimiento permite gestionar los recursos sanitarios con anticipación suficiente, preparando las necesidades a corto plazo de los individuos frágiles.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La menor esperanza de vida de la población frágil con respecto a la población general puede ser motivo de limitación del acceso a determinadas pruebas diagnósticas o terapias con beneficio a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Este es el caso del cribado de cáncer de mama, no cubierto en la Comunidad de Madrid en mujeres mayores de 70 años por la menor probabilidad de presentar esta enfermedad. Otro ejemplo es el cribado de cáncer de cuello de útero mediante citología vaginal, pues los cambios producidos por el virus de papiloma humano son tan lentos en el tiempo que la mujer por encima de 65 años no se beneficiaría de la erradicación de las lesiones tempranas producidas por el mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Así, la persona frágil no se beneficia del cribado de enfermedades cuya evolución produciría padecimiento en momentos alejados en el tiempo, de modo que es probable que el fallecimiento se produzca por otras causas antes que dichos eventos aparezcan.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Constitución Española recoge el derecho a la protección de la salud, siendo los poderes públicos los que organizan y tutelan la salud pública a través de medidas de prevención y la disponibilidad de las distintas prestaciones sanitarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las personas mayores son las que usan en mayor proporción los recursos sanitarios. Más de la mitad de los mayores de 65 años han realizado al menos una visita médica en las últimas cuatro semanas, la mayor parte de ellos en Atención Primaria. Esta ha de ser el centro de los cuidados del anciano, basándose en la atención integral (sanitaria y social) del anciano en su propio entorno.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ancianos, a su vez, se someten a un elevado número de pruebas diagnósticas, en relación con la mayor cantidad de enfermedades que presentan, así como con aspectos psicológicos relacionados con su situación funcional. Además, entre un 80 y un 87% de los mayores consumen al menos un fármaco de forma habitual.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, a pesar de las necesidades mayores de la población anciana, entre el 0,76 y el 1,71% de los mayores de 65 años no recibe asistencia sanitaria en España. La importancia de esta cifra radica en el progresivo envejecimiento poblacional, que incrementa el número absoluto de sujetos en esta situación. Aunque los principales motivos de la no asistencia sanitaria fueron el excesivo tiempo de espera y la esperanza de resolución espontánea del cuadro, más de un 4% de los pacientes reconocieron dificultades económicas y hasta un 7% obligaciones familiares como causa de la inaccesibilidad al sistema sanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fragilidad supone una situación especial en el anciano, e incrementa las necesidades sanitarias del mismo. Garantizar el derecho a la asistencia sanitaria y a la salud, venciendo las dificultades que presenta el anciano frágil (dificultad en la movilidad, peor estado físico, aislamiento social…), ha de ser una prioridad en la atención al individuo mayor, teniendo en cuenta el elevado número de necesidades y actos a realizar en relación con su salud.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Planificación de los recursos sociales. Importancia de la dependencia</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son muchos los autores que relacionan la aparición de la fragilidad con la de la dependencia. Fried considera la fragilidad como una entidad diferenciada que lleva a la dependencia de forma no vinculada al resto de comorbilidades del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Algunos autores enuncian, incluso, que es más útil la detección del anciano frágil en términos relacionados con la dependencia, que la identificación de enfermedades simples que pueden originarla, pues permite identificar a un subgrupo de individuos mayores de 65 años que se encuentra en situación de riesgo de pérdida de capacidad funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La presencia de fragilidad, junto con el ambiente social y económico del paciente, así como otros aspectos psicológicos, lleva a la aparición y desarrollo de la dependencia funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los términos fragilidad, discapacidad y dependencia no son sinónimos. Mientras que la fragilidad emerge de una conjunción de déficits o fallos en múltiples sistemas, la discapacidad puede aparecer como consecuencia de una única enfermedad o alteración. Sin embargo, la discapacidad puede ser empleada como un factor de fragilidad ya que su presencia incrementa el riesgo de aparición de eventos adversos. La relación fragilidad-discapacidad/dependencia es bidireccional. Las personas frágiles tienen mayores tasas de dependencia que la población no frágil, ya que la fragilidad es habitualmente una condición previa a la dependencia. La discapacidad (y su dependencia asociada) conlleva un mayor riesgo de aparición de fenómenos de salud negativos y, por lo tanto, un mayor índice de dependencia y fragilidad, independientemente del modelo empleado para detectar la misma. La comorbilidad sería el tercer elemento relacionado bidireccionalmente con los dos anteriores, ya que puede generar discapacidad, que condiciona a su vez un incremento de la incidencia de enfermedades, y una mayor probabilidad de presentar consecuencias físicas secundarias a esas enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Sin embargo, al igual que la dependencia, el estudio de la comorbilidad va dirigido a problemas puntuales, mientras que la fragilidad valora de forma holística al individuo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En España la <span class="elsevierStyleItalic">Ley 39/2006 de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las Personas en Situación de Dependencia</span> garantiza el derecho subjetivo a la promoción de la autonomía personal y la atención a las personas en situación de dependencia, aumentando su calidad de vida y aportando un trato digno. Este derecho aparece como consecuencia directa del envejecimiento poblacional progresivo y de los cambios sociales que dificultan el cuidado del anciano en su domicilio. Se asume que es el Estado el responsable de aportar los cuidados necesarios a las personas en situación de dependencia. La ley tiene un carácter eminentemente preventivo, ya que busca una correcta atención a las personas dependientes que incluya la rehabilitación y enlentecimiento de la progresión de la dependencia, interviniendo entre otros factores en aquellas condiciones físicas o enfermedades asociadas con la fragilidad.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema establecido por la ley se basa en la prestación de servicios principalmente, por los que el individuo tiene que realizar una aportación económica en función de su patrimonio e ingresos. La atención a las necesidades básicas de la vida diaria es el eje central del sistema, otorgando a cada individuo un recurso en función de sus preferencias y su nivel de dependencia. La Medicina Legal tiene un papel relevante en el peritaje de los casos para evitar fraude y asegurar un adecuado reparto de los recursos disponibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Ley 39/2006 descarga a las familias de la responsabilidad sobre sus mayores, pero restringe la libertad del individuo al no poder proporcionarle siempre el lugar de residencia o el recurso que desea. El cuidado del paciente en su domicilio se ve restringido por la predominancia de ayudas en forma de prestaciones frente a las económicas. Al estar ligada a los servicios sociales (competencia de las Comunidades Autónomas), la ley recibe una aplicación distinta en cada territorio, lo que genera desigualdades entre los distintos individuos en función de su lugar de residencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Capacidad de decidir: modelos de supervisión legal</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de fragilidad se asocia a la aparición de situaciones en las que disminuyen las capacidades físicas y, en algunos casos, mentales del paciente. Se abre un espacio a la planificación de la necesidad de cuidados y de la toma de decisiones cuando el individuo no sea capaz de tomarlas por sí mismo, tanto en el uso y control de sus bienes como en las acciones en lo relativo a su salud y cuidados. En España existen varias formas de supervisión de un mayor incapaz total o parcialmente: incapacitación, tutela y curatela. El peritaje médico sobre las capacidades del individuo es fundamental para determinar la situación del mismo en cuanto a su capacidad de decisión, control y gestión. También es necesario ejercer un control sobre estas formas de supervisión para evitar situaciones de abuso financiero e influencia indebida en las personas mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incapacitación es una forma de protección al individuo que por enfermedad física o mental no puede gobernarse por sí mismo. La protección puede comprender al individuo, a sus bienes o a ambos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. El proceso de incapacitación de un individuo puede ser iniciado por el mismo, por un familiar, por el ministerio fiscal o por cualquier individuo conocedor de la situación del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. Se realizará mediante tres formas distintas: la tutela, la curatela o el defensor judicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquier persona puede ser nombrada tutor por el individuo que mantenga conservadas sus capacidades mentales. Si no existe un nombramiento previo, el tutor del incapaz será su cónyuge, sus padres, las personas designadas en el documento de últimas voluntades o los descendientes, en este orden, considerando beneficiosa la integración del tutor en la vida familiar. Entidades jurídicas sin ánimo de lucro pueden ser designadas como tutor de un incapaz. No pueden ejercer este cargo las personas en situación de privación de libertad mientras estén cumpliendo condena, los condenados por un delito que permita suponer de forma fundada que no desempeñarán de forma adecuada la tutela, las personas con enemistad manifiesta contra el tutelado, con conflicto de interés sobre la tutela o personas con riesgo evidenciado de emplear los bienes del incapaz en su beneficio. El control de la tutela se ejerce a través de la supervisión de la actividad del tutor, que debe presentar un inventario de los bienes del tutelado al inicio del cargo, un informe anual sobre la situación personal y patrimonial del tutelado y otro al cesar sus funciones. El Ministerios Fiscal puede exigirle esta información en cualquier momento.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tutor debe velar por el tutelado y sus bienes, intentando reponer la capacidad de autogobierno del mismo y su reinserción en la sociedad, además de garantizarle la alimentación y los recursos necesarios para mantener una vida digna. Un tutor puede cesar por razones de enfermedad, por razones ocupacionales, por falta de vínculo con el tutelado o por otras causas que hagan gravoso el ejercicio del cargo, o si el tutor carece de medios suficientes para desempeñarlo.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen ciertas acciones que el tutor no puede realizar, o que precisa de autorización judicial para las mismas, como el internamiento del tutelado en una institución de salud mental, la enajenación de bienes inmuebles o mercantiles, renunciar a los derechos del tutelado, aceptar herencias sin cargo al inventario de bienes, hacer gastos extraordinarios en los bienes del tutelado o tomar dinero a préstamo del mismo, así como a realizar demandas en nombre del tutelado. En el caso de conflicto de intereses entre el tutor y el tutelado, o en caso de que el tutor no realice sus funciones (mientras se resuelve la situación o se designa otro tutor), el defensor judicial ejercerá las funciones de amparo y representación del incapaz. Esta figura es transitoria, y ha de ser designada por el juez.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el individuo mantiene su capacidad para la realización de determinados actos, se puede establecer una curatela. Mientras que el tutor representa al incapaz en el ejercicio de todos sus derechos y la atención de todas sus obligaciones, el curador solo lo hace en aquellas esferas en las que la sentencia ha determinado su incapacidad.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe también la figura de la guarda de hecho, que aparece cuando una persona asume la protección de la persona incapaz y de sus bienes, sin estar designado judicialmente, debido a la capacidad de obrar disminuida de un individuo por enfermedad u otro motivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Final de la vida</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La proximidad del final de la vida ante la condición de fragilidad ha sido establecida en distintos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Las cuestiones relacionadas con la fase final del individuo pueden ser abordadas y planificadas en este periodo, incluyendo aquellas en relación con los cuidados paliativos y las últimas voluntades. El respeto por la autonomía del paciente ha de guiar las actuaciones en este campo. La legislación en torno a este tema se basa en el Convenio para la Protección de los Derechos Humanos y la dignidad del Ser Humano con respecto a las aplicaciones de la Biología y la Medicina del Consejo de Europa de 1997<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Ley de Autonomía del Paciente establece que cualquier individuo mayor de edad con capacidades conservadas puede manifestar su voluntad de forma anticipada, para aplicarla en aquellas situaciones en las que él no sea capaz de hacerlo, en torno a los cuidados y tratamientos en el final de su vida, o a aquellos aspectos relativos a su fallecimiento. Puede designar a un representante para que lleve a cabo esta tarea. Las Comunidades Autónomas desarrollarán la ley y velarán por su ejecución. Existe un registro nacional de voluntades previas. Estas pueden ser revocadas en cualquier momento por deseo del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El registro ha de formalizarse por escrito ante notario, en presencia de los trabajadores del registro de voluntades previas o con la presencia de tres testigos. El paciente puede establecer en el documento su voluntad de que no se prolongue su vida con medios exagerados o artificiales, el deseo de la muerte bajo los cuidados paliativos u otras consideraciones, que se cumplirán siempre que estén de acuerdo con la «lex artis» y sean conformes al ordenamiento jurídico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal conflicto que presenta la elaboración de un documento de voluntades previas o «testamento vital» es la posible petición a través de dicho documento de medidas que impliquen la finalización de la vida de forma activa. En este sentido, la atención sanitaria ha de mantenerse dentro de su marco regulatorio, no siendo aplicable lo recogido en el documento.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de los documentos de voluntades previas es competencia autonómica, por lo que aparecen distintas regulaciones normativas que diferencian los regímenes de funcionamiento del mismo sistema de salud en función del lugar de aplicación, diversificando los derechos según el territorio en el que el paciente se encuentre. Es precisa la elaboración de una ley estatal que regule el registro, desarrollo y aplicación de las voluntades previas, igualando derechos y obligaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A través de la legislación se podrá normalizar el uso de los distintos términos relativos al final de la vida como eutanasia activa o producción de la muerte por un tercero, suicidio asistido o facilitación de los medios para finalizar la vida; encarnizamiento terapéutico o uso de medidas desproporcionadas con escaso o nulo beneficio sobre el paciente para prolongar su vida; la sedación paliativa y sus límites; la limitación del esfuerzo terapéutico o cese de la actividad médica activa cuando se objetiva la ausencia de beneficio, pasando a emplear medidas paliativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>.</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conclusiones</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fragilidad se contempla como un síndrome de etiología múltiple y evolución diferenciada muy frecuente en nuestros mayores. El envejecimiento poblacional implica un incremento en las tasas absolutas de este síndrome, por lo que el conocimiento del mismo adquirirá mayor relevancia en la práctica de la medicina, sobre todo de la familiar y comunitaria.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor prevalencia de este síndrome se asocia con un incremento en la morbimortalidad y en la dependencia. El cribado de ese síndrome puede ser una herramienta para la planificación de cuidados, servicios y decisiones a corto y medio plazo, tanto a nivel individual como social.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La problemática legal en torno a la fragilidad ha de ser desarrollada para abordar los temas específicos relacionados. Esta propuesta alcanza sobre todo al análisis particular de las situaciones de fragilidad y a la aplicación de la legislación actual más que a la redacción de nuevas normas. Los problemas médico-legales en torno a la fragilidad incluyen el acceso a los recursos sanitarios y sociales, las decisiones sobre el final de la vida y la supervisión del individuo ante una eventual pérdida de sus capacidades. Es preciso aportar al paciente frágil y a su familia la información necesaria para afrontarlos.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario profundizar en el conocimiento de la fragilidad, tanto en la prevención primaria de la misma como en la de sus consecuencias y complicaciones, así como en su historia natural. Así se podrá mejorar la salud del individuo y desarrollar un sistema sociosanitario y legal que asegure la mejor protección del mismo. La prevención de las complicaciones asociadas, sobre todo las relacionadas con eventos de salud negativos y dependencia funcional, a través de un diagnóstico precoz podría relacionarse con una disminución de los costes asociados al envejecimiento.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflicto de intereses</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres475239" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec497296" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres475238" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec497297" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Una población envejecida" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "El envejecimiento poblacional y sus consecuencias" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "La fragilidad como identificador de riesgo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Epidemiología de la fragilidad" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Hacia una definición de fragilidad" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Modelos teóricos de fragilidad" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Fisiopatología de la fragilidad" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Identificando la fragilidad" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Problemas médico-legales relacionados con la fragilidad (tabla 1)" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Garantizar el acceso a los recursos sanitarios" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Planificación de los recursos sociales. 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La fragilidad, como síndrome clínicamente detectable, permite identificar a los pacientes con mayor riesgo de deterioro físico, y que van a precisar un mayor nivel de atención médica y social. La detección de la condición de fragilidad en el anciano se relaciona con problemas médico-legales como los relacionados con la capacidad de decidir, el acceso a los recursos sanitarios, la supervisión del paciente y el final de la vida. 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The detection of the condition of frailty in the elderly is related to medical and legal problems, such as those related to the ability to decide, access to health services, patient's supervision and end of life decisions. 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