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Vol. 20. Núm. 7.
Páginas 547-557 (noviembre 2001)
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Páginas 547-557 (noviembre 2001)
Avances terapéuticos de medicina nuclear en Oncología
Therapeutic advances of nuclear medicine in oncology
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R A. Valdés Olmosa, C A. Hoefnagela, E. Baisa, H. Boota, B. Taala, J de Krakera, P A. Voûtea
a Instituto Holandés del Cáncer, Amsterdam, Holanda.
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Fig. 1. --Tratamiento con 131I-MIBG combinado con quimioterapia en un paciente con un neuroblastoma abdominal (flecha horizontal) y diversas metástasis óseas (A). Se puede observar que después del primer ciclo de terapia combinada (B) hay una disminución de la actividad tumoral en las zonas tumorales inicialmente hipercaptantes y un aumento en la región originalmente hipocaptante (flecha vertical). Al mismo tiempo hay normalización de la imagen a nivel de las metástasis periféricas.
Fig. 2. --Radiografía (A) y TC (B) de tórax de un paciente con un paraganglioma en la región hemitorácica derecha que al recibir dos ciclos de 200 mCi de 131I-MIBG (C) experimenta una reducción significativa de la masa tumoral en la zona lateral (flecha) como lo muestra la RM pre-(D) y post-131I-MIBG (E) facilitando su posterior resección quirúrgica.
Fig. 3. --Extensas metástasis óseas de neuroblastoma (A) con significativa reducción de la actividad tumoral en la gammagrafía realizada después de 2 ciclos de 131I-MIBG combinado con oxígeno hiperbárico (B).
Fig. 4. --Gammagrafía de cuerpo entero con MIBG (A) y anticuerpos monoclonales (B) marcados con 131I mostrando sólo captación de este último radiofármaco a nivel de un neuroblastoma abdominal (flecha).
Fig. 5. --Gammagrafía con 131I-MIBG antes (columna izquierda) y después (columna media) de tratamiento con interferón a en un paciente con localizaciones tumorales de carcinoide en hígado y tórax. Se observa un mejor delineamiento de los sitios tumorales en las imágenes posterapéuticas. La adición de una pre-dosis de MIBG no marcada lleva a una disminución de la captación de 131I-MIBG en glándulas salivales e hígado con mejoramiento de la captación tumoral (columna derecha).
Fig. 6. --Imágenes de cuerpo entero (A) realizadas 72 horas después de la administración de 200 mCi 131I-MIBG en combinación con interferon a y MIBG no marcada. El paciente es el mismo del cual se mostraron las gammagrafías diagnósticas en figura 5. Este tratamiento llevó a una disminución de la 5-HIAA en la orina y a una paliación prolongada. Al reincidir el dolor como consecuencia de las metástasis óseas se administró una dosis terapéutica de Re-186 HEDP (B).
Fig. 7. --Aplicación combinada de diversas posibilidades terapéuticas en el tratamiento de un paciente con localizaciones hepáticas de carcinoide. Después de 3 dosis sucesivas de MIBG no marcada se observa un ligero descenso de los niveles de 5-HIAA en la curva de evolución (recuadro superior izquierdo). El aumento de la tasa tumor/no-tumor vista en la gammagrafía diagnóstica con 131I-MIBG y una pre-dosis de MIBG no marcada (recuadro superior derecho) lleva a la aplicación de 2 dosis de 200 mCi 131I-MIBG antecedidos por 20 mg MIBG no marcada (recuadro lateral derecho) lo que ocasiona un descenso acelerado de la 5-HIAA en la curva. Vista la intensa captación de In-111-DTPAOC (recuadro lateral derecho) se agrega tratamiento con octreótido alcanzándose una respuesta prolongada. Se puede observar en la imagen serial de TC (serie inferior) que el tamaño tumoral no se reduce significativamente.
Fig. 8. --Esquema que muestra como al efecto originario de antiproliferación y apoptosis inducido por el anti-CD20 MoAB sobre la célula de linfoma se agrega el efecto de fuego cruzado descrito para el 131I o el Y-90 cuando el mismo anticuerpo es administrado en forma de radiofármaco.
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Con la introducción de nuevos radiofármacos se observa una tendencia a aplicar tratamientos de medicina nuclear en patologías cancerosas de incidencia más elevada (linfomas, próstata) que aquellas en las cuales se ha realizado por años (cáncer de tiroides, tumores neuroendocrinos). La mayor área de desarrollo actual de la medicina nuclear terapéutica continua dándose en el empleo monoterapéutico de radiofármacos nuevos o ya disponibles en estudios preclínicos o de fase I y en menor medida de fase II. En este contexto la radioinmunoterapia está registrando importantes avances en el tratamiento del carcinoma medular de tiroides, linfoma y tumores cerebrales vislumbrándose posibilidades concretas para el neuroblastoma. La utilización del DOTA como agente quelante ha llevado al empleo del Y-90-DOTATOC en el tratamiento de tumores neuroendocrinos, entre los que destaca el carcinoide, y de patologías cancerosas tiroideas que no captan o han dejado de captar el 131I. En un intento de mejorar la captación tumoral disminuyendo a la vez la concentración orgánica fisiológica, la 131I-MIBG está siendo combinada con el interferon * y pre-dosis de MIBG no marcada para el tratamiento del tumor carcinoide. Nuevas vías de administración del radiofármaco (intratumoral, intra-arterial) han potenciado el tratamiento de tumores hepáticos, de páncreas y cerebrales atisbándose la posibilidad de radioinmunoterapia por administración intravesical en tumores de vejiga. Otra tendencia significativa en el empleo de radiofármacos con fines terapéuticos se está registrando en la evolución desde la monoterapia a una utilización combinada con otras modalidades oncológicas. Ejemplos de terapia combinada con efecto antitumoral comprobado se dan en el tratamiento del neuroblastoma de alto riesgo (131I-MIG y quimioterapia), de las metástasis óseas en el carcinoma de próstata (incorporación del 89Sr a un régimen de poliquimioterapia), tumores cerebrales (empleo adyuvante de la radioinmunoterapia en relación a la cirugía y radioterapia) y linfomas (radioinmunoterapia combinada con quimioterapia o inmunoterapia). El reforzamiento de esta tendencia en estudios de fase II y III así como la planificación de trabajos multicéntricos siguiendo protocolos oncológicos de evaluación determinará buena parte de los avances futuros.
Palabras clave:
Avances medicina nuclear
Tratamiento anticanceroso
Terapia combinada
With the development of new radiopharmaceuticals there is a tendency to apply nuclear medicine therapy for malignancies of higher incidence (lymphoma, prostate) than the ones which have been treated for many years (thyroid cancer, neuroendocrine tumours). One of the most important areas of current development in radionuclide cancer therapy is the monotherapeutic use of new or already available radiopharmaceuticals in preclinical or phase I studies and to a lesser degree in phase II trials. In this context, the radioimmunotherapy is showing important advances in the treatment of medullary thyroid carcinoma, malignant lymphomas en brain tumours with potential extension to neuroblastoma therapy. The development of DOTA as a chelating agent has lead to the use of Y-90-DOTATOC in the treatment of neuroendocrine tumours, particularly carcinoid tumours, and non-I131I-avid thyroid carcinomas. In an effort to improve tumour targeting together with simultaneous reduction of physiological organ uptake, 131I-MIBG is being used in combination with interferon a and pre-targeting with unlabelled MIBG in the treatment of carcinoid tumours. New routes of administration of radiopharmaceuticals (intratumoral, intra-arterial) have enhanced the treatment of malignancies of liver, pancreas and brain as well as the potential use of radioimmunotherapy by intravesical administration for bladder carcinoma. Another significant tendency in radionuclide therapy is its evolution from monotherapy towards a combined application with other anticancer modalities. Some recent examples of combined therapy with demonstrated anti-tumour effect are found in neuroblastoma (131I-MIBG and chemotherapy), bone metastases of prostatic carcinoma (addition of 89Sr to chemotherapy schedules), brain malignancies (adjuvant use of radioimmnunotherapy in relation to surgery and external radiotherapy) and lymphoma (radioimmunotherapy combined with chemotherapy or immunotherapy). Reinforcing this trend in phase II and III studies as well as the planning of multicenter trials following the guidelines and criteria of clinical oncology will determine the future advances in this field.
Keywords:
Nuclear medicine advances
Radionuclide therapy
Combined therapy

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