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Esp. Med. Nuclear, 17, 4 (283-293), 1998</span></p><p class="elsevierStylePara">Gammagrafía cardiaca con <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-MIBI-SPECT en el infarto agudo de miocardio</p><p class="elsevierStylePara">J J Araiz Burdio, J Banzo Marraco*, M García Miralles*, E Prats Rivera*, A Millastre Benito, E Civeira Murillo, M A Suárez Pinilla</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Servicio de Medicina Intensiva. *Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Clínico Universitario. Zaragoza</span></p><p class="elsevierStylePara">Recibido: 12-III-98.<br></br> Aceptado: 21-IV-98.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia:</span><br></br> J J Araiz Burdio<br></br> Cmno. Molino, 33<br></br> 50162 Zaragoza</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resumen.</span>--Diversos estudios, señalan la importancia de la denominada angioplastia o fibrinólisis (FB) de rescate en el caso de que la trombolisis haya sido ineficaz en el infarto agudo de miocardio (IAM). Para ello es necesario disponer de nuevos métodos de valorar la reperfusión, que documenten de forma segura, que dicho tratamiento no ha sido efectivo. Presentamos un trabajo basado en la valoración de pacientes con cardiopatía isquémica aguda: IAM tratados con FB (N = 48), sin FB (N = 15) y angor inestable (N = 9); mediante la realización de gammagrafías cardiacas con <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-isonitrilos-tomografia computerizada de emision de fotón único (MIBI-SPECT) pre y postratamiento, para valorar el miocardio en riesgo (MR), el miocardio salvado (MS) y la existencia o no de reperfusión gammagráfica.</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con angor inestable, muestran una perfusión miocárdica superponible a los pacientes con IAM. Sin embargo, en la angina inestable la perfusión a las 48 horas es prácticamente del 100%, con la salvación casi total del miocardio en riesgo (MS/MR = 81,5% ± 27,7%), y con un miocardio residual inexistente (3,2% ± 5,8%). En los pacientes con IAM tratados con FB el miocardio salvado fue superior (8,3 <span class="elsevierStyleItalic">vs</span> 3,0, p < 0,05). Considerando que una mejoría en el defecto de perfusión (MS/MR) mayor del 30% puede considerarse como reperfusión efectiva vemos que todos los enfermos con angor inestable reperfundieron, del grupo de IAM tratados con FB el 45,8, y del grupo de IAM sometidos a tratamiento convencional únicamente el 6,7%.</p><p class="elsevierStylePara">La gammagrafía con <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-MIBI-SPECT al ingreso permitió valorar la perfusión regional de los pacientes con IAM en la fase temprana de su evolución, con una segunda exploración pudimos determinar la cantidad de miocardio salvado y con ello la existencia de reperfusión secundaria al tratamiento FB.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PALABRAS CLAVE: Infarto agudo de miocardio. Reperfusión. Fibrinólisis. Isonitrilos.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Summary.</span>--Several studies point out the importance of what is called rescue angioplasty or fibrinolysis (FB) when thrombolysis has been ineffective in acute myocardial infaction (AMI). Therefore, it is necessary to make use of new methods to asses reperfusion and to safely establish that such a treatment has not been effective. We present a work which is based on the assessment of patients with acute coronary heart disease: AMI patients treated with FB (N = 48), without FB (N = 15), unstable angina (N = 9); after determining cardiac imaging gammagraphies <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-isonitrile-single-photon emission computed tomography (MIBI-SPECT) pre and post treatment, to assess myocardium at risk (MR), salvage (MS) and the existence or not of gammagraphic reperfusion.</p><p class="elsevierStylePara">Unstable angina patients show a myocardial perfusion that is similar to AMI patients. However, in the case of unstable angina, perfusion is practically of a 100% 48 hours later, having almost completely saved the myocardium at risk (MS/MR = 81.5% ± 27.7%), and with a non-existent residual myocardium (3.2% ± 5.8%). In AMI patients treated with FB the salvage myocardium was higher [8.3 <span class="elsevierStyleItalic">vs</span> 3.0; p < 0.05). Considering that an improvement in perfusion defect (MS/MR)] higher than 30% can be viewed as an effective reperfusion, we can see that all the patients with unstable angina show reperfusion, the percentage in the AMI group treated with FB being 45.8%, and the percentage in the AMI group under conventional treatment being just 6.7%.</p><p class="elsevierStylePara">Gammagraphy with <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MIBI-SPECT at admission allowed assessing regional perfusion in AMI patients during the early stage of their evolution. With a second exploration we could determine the amount of salvage myocardium and the existence of secondary reperfusion to FB treatment.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">KEY WORDS: Acute myocardial infarction. Reper-fusion. Fribinolysis. Isonitrile.</span></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara">En los últimos 30 años han sido muchos los trabajos que han determinado y confirmado internacionalmente la capacidad de la fibrinólisis (FB) para reducir la mortalidad, y mejorar la calidad de vida de los pacientes que sufren un infarto agudo de miocardio (IAM) <span class="elsevierStyleSup">1, 2, 3</span>. La coronariografía es el único método directo que permite valorar la efectividad de la FB, pero diversos estudios comprobaron que no debe se realizarse sistemáticamente después de un IAM tratado con FB <span class="elsevierStyleSup">4, 5, 6, 7</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte, existe un 25-30% de casos en los que no se consigue permeabilizar la arteria responsable del infarto (ARI), presentando este grupo de pacientes un peor pronóstico, con una mortalidad y una incidencia de muerte súbita dos o tres veces superior a los pacientes con ARI permeable <span class="elsevierStyleSup">8, 9</span>. Por este motivo, diversos estudios señalan la importancia de la denominada angioplastia de rescate <span class="elsevierStyleSup">10, 11, 12, 13</span> en el caso de que la trombolisis haya sido ineficaz, ya que mejora el pronóstico de dichos pacientes. También, la trombolisis de rescate con la readministración del mismo u otro agente FB puede jugar un papel importante después de que un tratamiento fibrinolítico inicial haya fracasado <span class="elsevierStyleSup">14</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Estos hechos determinan la necesidad de disponer de nuevos métodos de valorar la reperfusión, que documenten de forma segura que dicho tratamiento no ha sido efectivo <span class="elsevierStyleSup"> 15</span>. Hasta la fecha se han descrito diferentes métodos no invasivos de valorar la efectividad de la FB, tanto métodos clínicos (enzimaticos <span class="elsevierStyleSup">16, 17</span>, electrocardiográficos <span class="elsevierStyleSup">18, 19</span>) como métodos por imagen (gammagrafía <span class="elsevierStyleSup">20, 21</span>, resonancia <span class="elsevierStyleSup"> 22</span>, ecocardiografía <span class="elsevierStyleSup">23</span>). Sin embargo, la búsqueda de métodos diagnósticos no invasivos, capaces de detectar con precisión y con alta resolución temporal la reperfusión miocárdica, es un problema no resuelto todavía y que por lo tanto continúa siendo una labor de investigación abierta.</p><p class="elsevierStylePara">El <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-hexakis-2-metoxi-2-isobutil-isonitrilo (<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MIBI) es un radiofármaco capaz de proporcionar imágenes de perfusión miocárdica, con una captación miocárdica pasiva y que no presenta redistribución. Esto implica que pueden obtenerse imágenes hasta seis horas después de la administración del radiofármaco, reflejando con exactitud la distribución del flujo coronario que existía en el momento de la administración intravenosa del trazador <span class="elsevierStyleSup">24</span>. La tomografía computerizada de emisión de un solo fotón (SPECT) permite un incremento significativo de los índices de valor diagnóstico en lo que se refiere a sensibilidad y especificidad.</p><p class="elsevierStylePara">De este modo, la gammagrafía cardiaca con <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-MIBI-SPECT constituye una exploración no invasiva que necesita únicamente de una inyección en una vena periférica, repetible, no causa alteraciones hemodinámicas y que no impide la monitorización del paciente, proporcionando una información exacta sobre el estado de perfusión del miocardio de los pacientes con IAM.</p><p class="elsevierStylePara">Todas estas consideraciones nos llevaron al diseño de un trabajo basado en la valoración de pacientes con IAM tratados con FB, mediante la realización de gammagrafías cardiacas <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MIBI-SPECT pre y postratamiento, para valorar el miocardio en riesgo, el miocardio salvado y la existencia o no de reperfusión gammagráfica.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y MÉTODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un trabajo prospectivo y protocolizado realizado en pacientes con cardiopatía isquémica aguda. Un diagrama del protocolo utilizado se especifica en la Fig. 1. A los pacientes se les realizó en el momento del ingreso en la UCI una historia clínica detallada, incluyéndose en el estudio los varones y mujeres con una edad igual o inferior a 75 años, que presentaban una cardiopatía isquémica aguda. Se estudiaron 72 pacientes distribuidos en tres grupos: 48 pacientes con IAM sometidos a tratamiento FB según las indicaciones y contraindicaciones internacionalmente aceptadas <span class="elsevierStyleSup">25, 26, 27</span> (grupo A); 15 pacientes con IAM en los que el tratamiento FB no estaba indicado por la ausencia de criterios de inclusión o por la existencia de diferentes criterios de exclusión (grupo B); y nueve pacientes con angina inestable (grupo C).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v17n4-13011743fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig 1.--<span class="elsevierStyleItalic">Diagrama del protocolo.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento fibrinolítico</span></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes englobados en el grupo A se les administraba tratamiento FB con alguna de las siguientes pautas descritas previamente <span class="elsevierStyleSup">28, 29</span>, a criterio del médico del «staff» responsable del enfermo: 1 mg/kg de peso de activador tisular del plasminógeno recombinante (rt-PA) +1,5 millones UI de urokinasa (UK) (34 pacientes); o 30 mg de complejo activador estreptoquinasa-plasminógeno anisoilado (APSAC) (12 pacientes), o 100 mg de activador tisular del plasminógeno recombinante (rt-PA) (dos pacientes).</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento coadyuvante se realizó con heparina sódica en perfusion continua una hora después de la finalizar el tratamiento FB para mantener el tiempo de tromboplastina tisular activada (TTPa) alrededor de 1,5-2,5 veces el control. La utilización de aspirina, nitritos, ß bloqueantes, antiarrítmicos y otros fármacos utilizados en la fase aguda del IAM se basó en las pautas aceptadas en la bibliografía internacionalmente.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudios gammagráficos</span></p><p class="elsevierStylePara">Todas las exploraciones fueron obtenidas con una gammacámara rotatoria tipo Anger (Elscint Apex ZSP-G) unida en línea a un ordenador, mediante un convertidor analógico-digital de la misma firma comercial. Se utilizó un colimador para bajas energías de alta sensibilidad y agujeros paralelos para adquirir las angiogammagrafías. Se utilizó <span class="elsevierStyleSup">99m</span>TcO4- obtenido de los generadores de <span class="elsevierStyleSup">99</span>Mb/<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc (suministrados por las casas comerciales Sorin, CIS y Nuclear Ibérica) en forma de anión heptavalente, forma química en la que presenta máxima estabilidad en solución acuosa tanto <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> como <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>. El generador es un sistema automático y altamente protegido que permite obtener fácilmente una solución estéril y apirógena de <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc en forma de pertecnetato sódico. El Tc-SestaMIBI fue obtenido de un kit liofilizado comercializado, por Du Pont Diagnostic Imaging División con el nombre de CardioliteTM<span class="elsevierStyleSup">©</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Preparación e inyección del <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-MIBI.</span> Utilizando una jeringa estéril y guantes impermeables se obtenían de forma aséptica de 1 a 3 ml de pertecneciato Tc-<span class="elsevierStyleSup">99m</span> sódico (Máximo 5,56 GBq o 150 mCi), inyectando asépticamente esta solución al frasco de MIBI (CardioliteTM<span class="elsevierStyleSup">©</span>). Sistemáticamente se determinaba la pureza radioquímica del producto antes de la administración al paciente por radio-thin layer chromatography, desechando las soluciones con pureza radioquímica inferior al 90%. La pureza radioquímica excedía del 97% en todas las preparaciones.</p><p class="elsevierStylePara">Se practicaron dos exploraciones, para las cuales se administró el MIBI a la cabecera de la cama en la UCI de la siguiente forma: 1.ª inyección: inyección de 0,3 mCi/kg peso (25-30 mCI) de SestaMIBI-Tc <span class="elsevierStyleSup">99m</span> intravenoso en el momento del ingreso en bolo durante cinco minutos (en los pacientes del grupo A inmediatamente antes de la fibrinólisis), 2.º inyección: inyeción de 0,3 mCi/kg peso (25-30 mCI) de SestaMIBI-Tc<span class="elsevierStyleSup">99m</span> intravenoso en bolo durante cinco minutos, en el segundo día de evolución.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Traslado y adquisición.</span> El traslado de los pacientes desde la UCI hasta el servicio de medicina nuclear para la adquisición de imágenes se realizó con monitorización cardiovascular continua. Antes de la realización del SPECT cardiaco se explicaba al paciente las características del procedimiento. Durante la adquisición de imágenes, el paciente se situaba en posición supina, recostado en una camilla, sobre la cual se colocaba una cubierta que disponía de sistema de fijación. Las imágenes adquiridas por el computador fueron almacenadas en una matriz digital de 64 x 64 x 8. Utilizamos una órbita circular con un arco de giro de 180º, desde 45º oblicua anterior derecha a 45º oblicua posterior izquierda. Se registraron 60 proyecciones en un arco de 180º, lo que significa una imagen cada tres grados. El tiempo de adquisición de cada imagen era de 20 segundos, con lo que el tiempo total de la exploración fue de 20 minutos.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Reconstrucción, procesado y análisis de las imágenes.</span> Después de la adquisición de datos se procedió a la reconstrucción mediante un ordenador, obteniéndose los diferentes cortes o proyecciones del corazón que proporciona el método SPECT. También se practicó un análisis cuantitativo de las imágenes mediante la generación de mapa polar. Para el análisis del estudio gammagráfico se utilizaron la imagen del eje largo vertical, la imagen del eje largo horizontal (ambos medioventriculares) y tres secciones del eje corto o coronal (sección apical, media y basal). De esta forma se disponía de cinco secciones o imágenes cardiacas divididas cada una de ellas en una serie de segmentos hasta un total de 29 segmentos (Figs. 2, 3 y 4). Sobre estos segmentos se realizó un análisis semicuantitativo que consistía en la asignación a cada segmento de una puntuación en función del grado de perfusión (perfusión normal, 5; hipoperfusión ligera, 4; hipoperfusión moderada, 3; hipoperfusión severa, 2; ausencia de perfusión, 1). La puntuación (score) podía variar entre unos límites extremos desde un máximo de 145, que correspondería a un gammagrafía normal, hasta un mínimo de 29.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v17n4-13011743fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig 2.--<span class="elsevierStyleItalic">Esquema SPECT: Eje corto.</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v17n4-13011743fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig 3.--<span class="elsevierStyleItalic">Esquema SPECT: Eje largo horizontal.</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v17n4-13011743fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig 4.--<span class="elsevierStyleItalic">Esquema SPECT: Eje largo vertical.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Cálculos gammagráficos.</span> Con la puntuación obtenida en cada una de las exploraciones gammagráficas se obtenían dos «scores» o índices de perfusion (IP) pre (IP<span class="elsevierStyleInf">1</span>) y postratamiento (IP<span class="elsevierStyleInf">2</span>), a partir de los cuales se derivaban una serie de variables según los cálculos definidos a continuación: porcentaje de perfusión pre y postratamiento (%IP<span class="elsevierStyleInf">1,2</span> = IP x 100/145); Miocardio en riesgo (MR = 100-%IP<span class="elsevierStyleInf">1</span>); miocardio salvado (MS = %IP<span class="elsevierStyleInf">2</span>-%IP<span class="elsevierStyleInf">1</span>); miocardio salvado respecto al de riesgo (MS/MR = MS x 100/MR); miocardio residual (MRe = 100-%IP<span class="elsevierStyleInf">2</span>). Se consideró la existencia de reperfusión gammagráfica cuando la relación MS/MR era mayor o igual al 30%.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Metodología estadística</span></p><p class="elsevierStylePara">Hemos obtenido los siguientes parámetros para cada variable: medidas de tendencia central (media aritmética, media geométrica, media armónica y moda), medidas de dispersión (desviación estándar, error estándar, coeficiente de variación, rango y varianza), valores mínimo y máximo, sumatorio, sumatorio al cuadrado, valores desaparecidos (mising), medidas de forma (coeficiente de kurtosis o aplastamiento y coeficiente de asimetría) y distribución de frecuencias (agrupando las variables cualitativas en función de las categorías existentes para cada una de ellas). Se utilizaron los siguientes tests en el contraste de hipótesis: chi-cuadrado y tablas de contingencia para variables cualitativas; «t» test, análisis de la varianza y test «F» de Snedecor para variables cuantitativas de distribución normal; y test de la «U» de Mann-Whitne y la «H» de Kruskal-Wallis como tests no paramétricos en variables cuantitativas sin distribución normal.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">Las características basales de los pacientes (p) con IAM al ingreso se exponen en la tabla I. Las causas que motivaron la no indicación y/o contraindicación para la FB en el grupo B fueron las siguientes: tiempo de evolución mayor de seis horas (8 p), inyecciones intramusculares recientes (1 p), ulcus en fase activa (1 p), cirugía reciente (2 p), negativa del paciente (1 p), varios motivos (2 p). De la tabla se deduce que no existían diferencias estadísticamente significativas (DES) entre los grupos A y B. Es necesario hacer la salvedad del tiempo de evolución, pues en el grupo B existen ocho pacientes a los que no se les puso FB precisamente porque presentaban un período de evolución mayor de seis horas.</p><table><tr><td colspan="6"><span class="elsevierStyleBold">Tabla I</span></td></tr><tr><td colspan="6"> CARACTERISTICAS BASALES DE LOS PACIENTES CON IAM</td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr><tr><td></td><td colspan="2"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo A<br></br> N = 48</span></td><td colspan="2"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo B<br></br> N = 15</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic"> p-value</span></td></tr><tr><td></td><td><span class="elsevierStyleItalic">n</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">%</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">n</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">%</span></td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="6"><span class="elsevierStyleBold"> Sexo:</span></td></tr><tr><td> ­Varones</td><td>42</td><td>87,5</td><td>14</td><td>93,3</td><td>NS</td></tr><tr><td> ­Mujeres</td><td>6</td><td>12,5</td><td>1</td><td>6,6</td><td>NS</td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleBold">Edad (años):</span></td><td colspan="2">60,0 ± 9,70</td><td colspan="2">61,6 ± 6,70</td><td>NS</td></tr><tr><td colspan="6"><span class="elsevierStyleBold"> Antecedentes:</span></td></tr><tr><td> ­Tabaquismo</td><td>32</td><td>66,6</td><td>13</td><td>86,6</td><td>NS</td></tr><tr><td>­HTA</td><td>17</td><td>35,4</td><td>8</td><td>53,3</td><td>NS</td></tr><tr><td>­HLP</td><td>18</td><td>37,5</td><td>6</td><td>40,0</td><td>NS</td></tr><tr><td> ­Diabetes</td><td>12</td><td>25,0</td><td>3</td><td>20,0</td><td>NS</td></tr><tr><td>­Angor estable</td><td>8</td><td>16,6</td><td>4</td><td>26,6</td><td>NS</td></tr><tr><td>­Angor inestable</td><td>20</td><td>39,5</td><td>3</td><td>20,0</td><td>NS</td></tr><tr><td>­IAM previo</td><td>5</td><td>10,4</td><td>0</td><td></td><td>NS</td></tr><tr><td colspan="6"><span class="elsevierStyleBold">Tratamientos previos:</span></td></tr><tr><td> ­Diuréticos</td><td>2</td><td>4,1</td><td>0</td><td></td><td>NS</td></tr><tr><td>­IECA</td><td>1</td><td>2,0</td><td>0</td><td></td><td>NS</td></tr><tr><td>­ß bloqueantes</td><td>2</td><td>4,1</td><td>0</td><td></td><td>NS</td></tr><tr><td>­Antagonistas Ca<span class="elsevierStyleSup">++</span></td><td>4</td><td>8,3</td><td>1</td><td>6,6</td><td>NS</td></tr><tr><td> ­Nitritos</td><td>2</td><td>4,1</td><td>1</td><td>6,6</td><td>NS</td></tr><tr><td> ­Antiagregantes</td><td>7</td><td>14,5</td><td>1</td><td>6,6</td><td>NS</td></tr><tr><td>­ACTP</td><td>1</td><td>2,0</td><td>0</td><td></td><td>NS</td></tr><tr><td colspan="6"><span class="elsevierStyleBold">Localización IAM:</span></td></tr><tr><td> ­Inferior</td><td>30</td><td>62,5</td><td>9</td><td>60,0</td><td>NS</td></tr><tr><td> ­Anterior</td><td>18</td><td>37,5</td><td>6</td><td>40,0</td><td>NS</td></tr><tr><td colspan="6"><span class="elsevierStyleBold">NYHA previa:</span></td></tr><tr><td>­I</td><td>48</td><td>100</td><td>15</td><td>100</td><td>NS</td></tr><tr><td colspan="6"><span class="elsevierStyleBold">Killip ingreso:</span></td></tr><tr><td width="114">­I</td><td width="57"> 48</td><td width="57"> 100</td><td width="57"> 14</td><td width="57"> 93,4</td><td width="58"> NS</td></tr><tr><td width="114">­II</td><td width="57"> 0</td><td width="57"></td><td width="57"> 1</td><td width="57"> 6,6</td><td width="58"> NS</td></tr><tr><td colspan="6"><span class="elsevierStyleBold">Datos hemodinámicos:</span></td></tr><tr><td>­Tensión sistólica (mmHg)</td><td colspan="2">139,6 ± 20,6</td><td colspan="2">127,6 ± 20,6</td><td>NS</td></tr><tr><td>­Tensión diastólica (mmHg)</td><td colspan="2">80,1 ± 17,3</td><td colspan="2">77,0 ± 14,1</td><td>NS</td></tr><tr><td>­Pulso (Lat/min)</td><td colspan="2">80,0 ± 17,1</td><td colspan="2">74,4 ± 15,6</td><td>NS</td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hallazgos gammagráficos globales</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de las exploraciones gammagráficas se señalan en la tabla II. Respecto dicha tabla, en primer lugar merece destacarse cómo la gammagrafía con MIBI en pacientes con angor inestable muestra una perfusión miocárdica próxima a los pacientes con IAM, este hecho se puede valorar a partir del índice de perfusión al ingreso (IP 1), del porcentaje del IP al ingreso (%IP 1) y del miocardio en riesgo. Sin embargo, en la angina inestable la perfusión a las 48 horas es prácticamente del 100% (IP 2 = 96,7% ± 5,8%), con la salvación casi total del miocardio en riesgo (MS/MR = 81,5% ± 27,7%), y con un miocardio residual inesxistente (3,2% ± 5,8%).</p><table><tr><td colspan="7"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla II</span></p></td></tr><tr><td colspan="7"><p class="elsevierStylePara">HALLAZGOS GAMMAGRAFICOS EN LOS GRUPOS ESTUDIADOS</p></td></tr><tr><td colspan="7"><hr></hr></td></tr><tr><td></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Grupo A</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Grupo B</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Grupo C</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">p</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">p</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">p</span></td></tr><tr><td></td><td><span class="elsevierStyleItalic">N = 48</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">N = 15</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">N = 9</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">A</span> vs <span class="elsevierStyleItalic"> B</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">A</span> vs <span class="elsevierStyleItalic"> C</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">B</span> vs <span class="elsevierStyleItalic"> C</span></td></tr><tr><td></td><td><span class="elsevierStyleItalic">X ± SD</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">X ± SD</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">X ± SD</span></td></tr><tr><td colspan="7"><hr></hr></td></tr><tr><td>IP 1</td><td>102,9 ± 18,41*</td><td>105,4 ± 26,77¥</td><td>126,1 ± 21,06§</td><td>NS</td><td>< 0,01</td><td>NS</td></tr><tr><td>IP 2</td><td>115,0 ± 21,35*</td><td>109,9 ± 24,89¥</td><td>140,3 ± 8,411§</td><td>NS</td><td>0,001</td><td>< 0,01</td></tr><tr><td>% IP 1</td><td>71,0 ± 12,6</td><td>72,7 ± 18,4</td><td>86,9 ± 14,5</td><td>NS</td><td>< 0,01</td><td>NS</td></tr><tr><td>% IP 2</td><td>79,3 ± 14,7</td><td>75,8 ± 17,1</td><td>96,7 ± 5,80</td><td>NS</td><td>0,001</td><td>< 0,01</td></tr><tr><td>M riesgo (%)</td><td>28,9 ± 12,6</td><td>27,2 ± 18,4</td><td>13,0 ± 14,5</td><td>NS</td><td>< 0,01</td><td>NS</td></tr><tr><td>M salvado (%)</td><td>8,3 ± 8,9</td><td>3,0 ± 4,0</td><td>9,8 ± 12</td><td>< 0,05</td><td>NS</td><td><0,05</td></tr><tr><td>MS/MR (%)</td><td>35,1 ± 33,5</td><td>22,2 ± 32,0</td><td>81,5 ± 27,7</td><td>NS</td><td>< 0,001</td><td>0,0001</td></tr><tr><td>M residual (%)</td><td>20,6 ± 14,7</td><td>24,1 ± 17,1</td><td>3,2 ± 5,8</td><td>NS</td><td>0,001</td><td>< 0,01</td></tr><tr><td colspan="7"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="7">IP 1 y IP 2, Índice de perfusión al ingreso y a las 48 horas, respectivamente.<br></br> % IP 1 y % IP 2, porcentaje de perfusión respecto del normal al ingreso y a las 48, respectivamente.<br></br> MS/MR, porcentaje de miocardio salvado con respecto al de riesgo.<br></br> Paired T-test (IP 1 <span class="elsevierStyleItalic">vs</span> IP 2):* p < 0,0001; ¥ p = 0,02; § p < 0,05<br></br> X ± SD, media ± desviación estándar; NS, no significativo.</td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Respecto de los hallazgos gammagráficos en los pacientes con IAM, no se encuentran DES entre el grupo A y B, excepto en el miocardio salvado (8,3 <span class="elsevierStyleItalic">vs</span> 3,0, p < 0,05). De cualquier forma se aprecia cómo en los pacientes del grupo A, partiendo de un estado de perfusión inferior, se llega a un estado de perfusión mejor (p < 0,0001) que en los pacientes del grupo B (p = 0,02).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Perfusión por segmentos en pacientes con IAM</span></p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con IAM también analizamos los mismos datos gammagráficos considerando la perfusión por segmentos, los datos se pueden apreciar en la tabla III. Ésta muestra en líneas generales los mismos resultados que la tabla II; pero merece destacarse como en los pacientes del grupo A se produce una mejoría de la perfusión estadísticamente significativa, cómo lo demuestra el cambio del «score» al ingreso con respecto al de las 48 h. (IP 1 VS IP 2) tanto en segmentos anteriores (68,5 <span class="elsevierStyleItalic">vs</span> 72,7, p < 0,001) como en segmentos inferiores (35,8 <span class="elsevierStyleItalic">vs</span> 41,7, p < 0,0001). Aspecto este que no ocurre en los pacientes del grupo B.</p><table><tr><td colspan="11"><span class="elsevierStyleBold"> Tabla III</span></td></tr><tr><td colspan="11"> HALLAZGOS GAMMAGRAFICOS POR SEGMENTOS EN LOS PACIENTES CON IAM</td></tr><tr><td colspan="11"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td></td><td colspan="4"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo A</span></td><td colspan="4"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo B</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">p</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">p</span></td></tr><tr><td></td><td colspan="4"><span class="elsevierStyleItalic">N = 48</span></td><td colspan="4"><span class="elsevierStyleItalic">N = 15</span></td></tr><tr><td></td><td><span class="elsevierStyleItalic"> Seg.</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic"> Ant.</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic"> Seg.</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic"> Inf.</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic"> Seg.</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic"> Ant.</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic"> Seg.</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic"> Inf.</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic"> Ant.</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic"> Inf.</span></td></tr><tr><td colspan="11"><hr></hr></td></tr><tr><td>IP 1</td><td colspan="2">68,5 ± 17,9* </td><td colspan="2">35,8 ± 13,7§</td><td colspan="2">65,8 ± 24,3¥</td><td colspan="2">41,5 ± 11,4Ý</td><td>NS</td><td>NS</td></tr><tr><td>IP 2</td><td colspan="2">72,7 ± 17,5*</td><td colspan="2">41,7 ± 14,9§</td><td colspan="2">66,6 ± 23,9¥</td><td colspan="2">44,2 ± 13,0Ý</td><td>NS</td><td>NS</td></tr><tr><td>% IP 1</td><td colspan="2">80,6 ± 21,0</td><td colspan="2">59,8 ± 22,9</td><td colspan="2">77,4 ± 28,6</td><td colspan="2">69,1 ± 19,0</td><td>NS</td><td>NS</td></tr><tr><td>% IP 2</td><td colspan="2">85,5 ± 20,6</td><td colspan="2">69,6 ± 24,9</td><td colspan="2">78,4 ± 28,1</td><td colspan="2">73,8 ± 21,7</td><td>NS</td><td>NS</td></tr><tr><td>M riesgo (%)</td><td colspan="2">19,3 ± 21,0</td><td colspan="2">40,1 ± 22,9</td><td colspan="2">22,5 ± 28,6</td><td colspan="2">30,8 ± 19,0</td><td>NS</td><td>NS</td></tr><tr><td>M salvado (%)</td><td colspan="2">4,9 ± 8,2</td><td colspan="2">9,8 ± 13</td><td colspan="2">0,9 ± 3,2</td><td colspan="2">4,6 ± 10</td><td>NS</td><td>NS</td></tr><tr><td>MS/MR (%)</td><td colspan="2">40,7 ± 39,9</td><td colspan="2">31,5 ± 34,6</td><td colspan="2">3,3 ± 4.0</td><td colspan="2">25,1 ± 36,1</td><td>0,01</td><td>NS</td></tr><tr><td>M residual (%)</td><td colspan="2">14,4 ± 20,6</td><td colspan="2">30,3 ± 24,9</td><td colspan="2">21,5 ± 28,1</td><td colspan="2">26.1 ± 21.7</td><td>NS</td><td>NS</td></tr><tr><td colspan="11"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="11">IP 1 y IP 2, Índice de perfusión al ingreso y a las 48 horas, respectivamente.<br></br> % IP 1 y % IP 2, porcentaje de perfusión respecto del normal al ingreso y a las 48, respectivamente.<br></br> MS/MR, porcentaje de miocardio salvado con respecto al de riesgo.<br></br> Paired T- test (IP 1 <span class="elsevierStyleItalic">vs</span> IP 2):* p < 0,001; § p < 0,0001; ¥ p = NS; Ý p = NS<br></br> X ± SD, media ± desviación estándar; NS, no significativo<br></br> Seg. ant.: Segmentos anteriores; Seg. inf.: Segmentos inferiores.</td></tr></table><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Reperfusión gammagráfica</span></p><p class="elsevierStylePara">Considerando que una mejoría en el defecto de perfusión (MS/MR) mayor del 30% <span class="elsevierStyleSup">30</span> puede considerarse como reperfusión efectiva, podemos ver el porcentaje de reperfusión gammagráfica por grupos en la tabla IV. Todos los enfermos con angor inestable (grupo C) reperfundieron del grupo de IAM tratados con FB (grupo A) el 45,8 de los enfermos, y del grupo de IAM sometidos a tratamiento convencional (grupo B) únicamente el 6,7%.</p><table><tr><td colspan="7"><span class="elsevierStyleBold">Tabla IV</span></td></tr><tr><td colspan="7"> REPERFUSION GAMMAGRAFICA</td></tr><tr><td colspan="7"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td></td><td colspan="2"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo A</span></td><td colspan="2"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo B</span></td><td colspan="2"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo C</span></td></tr><tr align="CENTER"><td></td><td colspan="2"><span class="elsevierStyleItalic">N = 48</span></td><td colspan="2"><span class="elsevierStyleItalic">N = 15</span></td><td colspan="2"><span class="elsevierStyleItalic">N = 9</span></td></tr><tr align="CENTER"><td></td><td><span class="elsevierStyleItalic">n</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">%</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">n</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">%</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">n</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">%</span></td></tr><tr><td colspan="7"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="7"> Reperfusión:</td></tr><tr><td>­Sí</td><td>22</td><td>45,8</td><td>1</td><td>6,7</td><td>9</td><td>100</td></tr><tr><td>­No</td><td>26</td><td>54,2</td><td>14</td><td>93,3</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td colspan="7"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="7"><p class="elsevierStylePara">Chi Square<br></br> p-value < 0,0001</p></td></tr></table><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara">Antes de profundizar en el análisis de los resultados derivados de este trabajo, creemos que es necesario señalar algunas de las limitaciones de las que puede adolecer el estudio. En primer lugar, el número de pacientes estudiados puede resultar limitado, sobre todo si lo comparamos con los estudios multicéntricos internacionales sobre tratamiento FB que engloban series de decenas de miles de pacientes. La diversidad de los enfermos incluidos en el grupo B tiene una justificación evidente. En la actualidad, no es ético ni científico diseñar un grupo control de pacientes con IAM sin tratamiento FB que reúna las mismas características que un grupo sometido a tratamiento fibrinolítico. Dicho grupo control sólo puede obtenerse incluyendo enfermos que ingresen con un período de evolución largo, o con diferentes contraindicaciones para la FB. Por último, respecto de la metodología de la interpretación de las imágenes gammagráficas también pueden plantearse ciertas objecciones. Existen métodos de representación cuantitativa que se han aplicado a la tomografía, dichos métodos han posibilitado una mejoría notable en la interpretación de la imágenes, aumentando la sensibilidad de la técnica, haciendo que ésta sea más reproducible, menos operador-dependiente y mejorando la localización de la lesión en un territorio vascular <span class="elsevierStyleSup">31</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La gammagrafía cardiaca con <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-MIBI-SPECT es válida para determinar la cantidad de miocardio hipoperfundido antes de la aplicación del tratamiento de reperfusión (miocardio en riesgo) <span class="elsevierStyleSup">32, 33</span>, y dado que dicho isótopo no presenta redistribución, esto puede hacerse sin diferir la aplicación del tratamiento de reperfusión <span class="elsevierStyleSup">34, 35, 36, 37</span>. Posteriormente, mediante la administración de una segunda dosis de radiofármaco un tiempo después del tratamiento, se puede medir el tamaño definitivo del IAM y con ello cuantificar el miocardio salvado como consecuencia de la FB y de esta forma predecir de una forma indirecta si se ha producido o no la reperfusión de la IRA <span class="elsevierStyleSup">33, 38</span>. Uno de los primeros trabajos en este sentido fue la descripción por Kayden et al <span class="elsevierStyleSup">39</span> de un paciente de 49 años de edad, con un IAM anterior tratado con rtPA en los 100 minutos siguientes al comienzo del dolor. Posteriormente, aparecieron series como las de Faraggi et al <span class="elsevierStyleSup">40</span>, y más recientemente Christian et al <span class="elsevierStyleSup">36</span> estudian 37 pacientes con IAM sometidos a terapias de reperfusión.</p><p class="elsevierStylePara">Respecto de los resultados gammagráficos encontrados en nuestro estudio se puede realizar una serie de consideraciones. En primer lugar, el grado de hipoperfusión al ingreso (IP1) encontrado en los dos grupos de pacientes con IAM no mostraba DES. Por otra parte, los pacientes con angina inestable (AI) presentaban un grado de perfusión mayor, pero sin DES respecto de los IAM del grupo B. Estos datos hablan a favor de unos mecanismos fisiopatológicos más o menos similares en el origen del IAM y de la angina inestable. En ambos tipos de cardiopatía isquémica aguda el sustrato anatómico subyacente puede ser superponible y se corresponde con la presencia de placas ateroscleróticas excéntricas y complicadas (fisuradas, ulceradas, con vasoconstricción añadida), sobre las que se puede añadir un fenómeno de trombosis local. En el caso del IAM el mecanismo patogénico fundamental es la presencia de trombos oclusivos, mientras que en la AI puede tratarse de fenómenos de vasoespasmo transitorios, de trombos suboclusivos, o de trombos disueltos espontáneamente <span class="elsevierStyleSup"> 41, 42</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Donde verdaderamente el grupo de enfermos con angina inestable se distingue de los pacientes con IAM es en el índice de perfusión a las 48 horas. Respecto de esta variable, los pacientes con AI (140,3 ± 8,4) presentaban DES (p < 0,01) con respecto a los dos grupos de pacientes con IAM (115,0 ± 21,35 para el grupo A; 109,9 ± 24,89 para el grupo B). Creemos que estos resultados validan, de alguna manera, los hallazgos gammagráficos encontrados en los pacientes con IAM. En la angina inestable, por definición, se produce una reperfusión total, la cual posibilita que el IP2 se acerque a la normalidad, mostrando una mínima diferencia con respecto a esta, no por existir necrosis, sino secundaria probablemente a la presencia de una isquemia miocárdica residual por enfermedad coronaria grave y/o enfermedad multivaso.</p><p class="elsevierStylePara">Otro dato a interpretar es la mejoría del índice de perfusión a las 48 horas (IP2) respecto del estudio gammagráfico al ingreso (IP1), hecho que ocurre en todos los grupos. Este dato parece lógico en los pacientes con IAM tratados con FB y en los que presentaban AI, pero no en los IAM tratados de forma convencional. Sin embargo, es sabido que cuando se produce una trombosis coronaria, el sistema fibrinolítico sistémico tiende a la lisis del trombo, pudiendo aparecer una reperfusión espontánea. Este hecho se puede observar en el 10% de los IAM durante las primeras horas de evolución <span class="elsevierStyleSup">43,44</span>, en el 35% a las 24 horas <span class="elsevierStyleSup">20</span>, y hasta en el 67% a las dos semanas <span class="elsevierStyleSup"> 45</span>. Esta reperfusión espontánea, puede justificar una mejoría en el IP de los pacientes con IAM tratados de forma convencional (tablas II y III).</p><p class="elsevierStylePara">Por último, al comparar los pacientes del grupo A con respecto al B, los primeros, partiendo de unos índices de perfusión al ingreso inferiores (102 <span class="elsevierStyleItalic">vs</span> 105, NS) y por tanto de un miocardio en riesgo más alto (29 <span class="elsevierStyleItalic">vs</span> 27%, NS), presentan unas cifras de miocardio salvado superiores (8,3 vs 3,0, p < 0,05). El por qué no se han encontrado diferencias más acusadas con significación estadística pensamos que puede ser debido a varias causas: el número de pacientes recogidos en ambas series; la existencia en el grupo A de enfermos que han reperfundido y otros que no, pudiendo este hecho enmascarar los resultados globales, y sobre todo, como ya han referido Wackers y Gibbons en varios trabajos <span class="elsevierStyleSup">46</span>, a que existe una gran variabilidad de los valores gammagráficos encontrados del miocardio en riesgo. Este último factor resalta la importancia de practicar estudios de perfusión con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MIBI-SPECT en pacientes con IAM, ya que pacientes con similares lesiones coronarias pueden presentar defectos de perfusión radicalmente diferentes en función de muchos factores (episodios de isquemia precedentes, circulación colateral, etc).</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio, siguiendo a Wackers et al <span class="elsevierStyleSup"> 30</span>, consideramos que existía reperfusión gammagráfica cuando la relación entre el miocardio salvado con respecto al de riesgo (MS/MR) era mayor al 30%. Dichos autores realizaron un estudio con 30 pacientes con IAM (23 tratados con rtPA y siete con tratamiento convencional), practicando varios estudios planares con MIBI: al ingreso (preFB), 18 horas, 48 horas y 6-14 días, observaron que todos los pacientes con una mejoría en el defecto de perfusión mayor del 30% tenían permeable la arteria responsable del infarto.</p><p class="elsevierStylePara">De acuerdo con dicho criterio, en nuestro estudio se reperfundieron nueve pacientes (p) (100%) del grupo C (AI), 1 p (6,7%) del grupo B (IAM sin FB) y 22 p (46%) del grupo A (IAM con FB). Este último porcentaje de reperfusión gammagráfica puede ser considerado bajo al compararlo con los porcentajes de reperfusión y/o permeabilidad coronariográfica relatados en la bibliografía. Creemos que este dato se aproxima, y puede compararse de forma más fiable, al índice de reperfusión. En efecto, los estudios de reperfusión se basan en la práctica de dos coronariografías, la primera para objetivar la trombosis coronaria oclusiva y la segunda para valorar la existencia o no de disolución del trombo secundaria al tratamiento. De la misma forma, cuando realizamos estudios gammagráficos practicamos una primera exploración en la que se constata un defecto de perfusión importante (equivalente y/o secundario al fenómeno de trombosis coronaria), dicho defecto mejora posteriormente de forma sustancial después del tratamiento (equivalente y/o secundario a la reperfusión coronaria). Por el contrario, cuando estudiamos los índices de permeabilidad, sólo se practica una coronariografía después del tratamiento; en este caso, cuando se objetiva una arteria permeable puede ser porque se reperfundió gracias al tratamiento FB, porque nunca estuvo ocluida, o espontáneamente. Este hecho determina que los índices de permeabilidad siempre sean superiores a los de reperfusión.</p><p class="elsevierStylePara">Partiendo de esta consideración, el porcentaje de reperfusión gammagráfica encontrado en nuestra casuística se encontraría en valores medios en relación a los descritos en la bibliografía al estudiar este aspecto mediante coronariografías. Los trabajos que han estudiado este último aspecto son escasos ya que precisan, como hemos apuntado anteriormente, de la realización de dos coronariografías (pre y postFB) y a pesar de ello los porcentajes referidos son muy variables: desde un 31% con SK, relatado por Chesebro et al <span class="elsevierStyleSup">47</span> o Rogers et al <span class="elsevierStyleSup">48</span>, pasando por unos valores medios del 45% con rtPA <span class="elsevierStyleSup">49</span> o del 50% con APSAC50, hasta unos valores máximos del 86% con mtPA <span class="elsevierStyleSup">51</span> y del 91% con scuPA <span class="elsevierStyleSup">52</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En resumen, la coronariografía constituye sin duda alguna el método ideal para determinar si se ha producido o no un recanalización arterial, ya que informa con toda precisión de la anatomía y del estado del árbol coronario. En contraposición, no puede decir si la reperfusión se ha producido de forma tan precoz para que haya sido efectiva en el hecho de salvar miocardio, ni tampoco informa de la existencia de miocardio residual. Sin embargo, en nuestra opinión, la tomografía de emisión de un solo fotón realizada con MIBI presenta una serie de ventajas: constituye una exploración no invasiva, que necesita únicamente de una inyección en una vena periférica, repetible, que no causa alteraciones hemodinámicas y disponible en mayor número de hospitales que la coronariografía.</p><p class="elsevierStylePara">Concluimos diciendo que en nuestro estudio la gammagrafía con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MIBI-SPECT al ingreso permitió valorar la perfusión regional de los pacientes con IAM en la fase temprana de su evolución, precisando de forma exacta la extensión y la localización de un determinado defecto (miocardio en riesgo), sin diferir la FB. Este dato es de extrema importancia dada su relación con el pronóstico del paciente a corto y largo plazo, más aún cuando los pacientes con IAM pueden presentar un gran variabilidad respecto de la cantidad de miocardio en riesgo, incluso ante oclusiones coronarias de la misma localización, en dependencia de diversos factores. Por otra parte, con una segunda exploración pudimos determinar la cantidad de miocardio salvado y con ello la existencia de reperfusión secundaria al tratamiento FB. Creemos, sin embargo, que este camino de investigación no ha concluido y quedan todavía muchos interrogantes y posibilidades por descubrir. Por ello, hay que profundizar en el conocimiento tanto de los métodos no invasivos de valorar la reperfusión como en la búsqueda de otros nuevos.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIBLIOGRAFÍA</span></p><p class="elsevierStylePara">l. Rouleau JL, Talajic M, Sussex B, Potvin L, Warnika W, Davies RF et al. 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Información de la revista
Vol. 17. Núm. 4.
Páginas 283-293 (abril 1998)
Vol. 17. Núm. 4.
Páginas 283-293 (abril 1998)
Gammagrafía cardiaca con 99m Tc-MIBI-SPECT en el infarto agudo de miocardio.
Cardiac radionuclide scanning with 99m Tc-MIBI-SPECT in acute myocardial infarction.
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