Gammagrafía con leucocitos marcados con HMPAO-99mTc y tomografía computarizada en el diagnóstico de infección de prótesis vascular. Estudio comparativo*

Delgado, M; Prats, E; Benito, J L; Abós, M D; García-López, F; Tomás, A; Razola, P; Pina, J I; Banzo, J
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San Juan Bosco&#44; 15<br></br> 50009 Zaragoza<br></br> &#42; Este trabajo ha podido ser realizado gracias a una beca otorgada por Nicomed-Amersham&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resumen&#46;--</span>El objetivo del presente trabajo fue comparar los resultados obtenidos mediante gammagraf&#237;a con leucocitos marcados con HMPAO-99mTc y tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; en la valoraci&#243;n de pacientes con sospecha de infecci&#243;n de pr&#243;tesis vascular &#40;IPV&#41;&#46; Realizamos 22 estudios secuenciales con gammagraf&#237;a y TC en 20 pacientes portadores de pr&#243;tesis vasculares con sospecha de IPV&#46; Un paciente portaba dos injertos vasculares&#44; <span class="elsevierStyleItalic">por lo que el n&#250;mero total de pr&#243;tesis analizadas fue de 23&#46;</span> Se realizaron igualmente 6 estudios de control evolutivo&#46; El incremento persistente de captaci&#243;n de los leucocitos a lo largo del &#225;rea prot&#233;sica fue considerado como evidencia de IPV en la <span class="elsevierStyleItalic">gammagraf&#237;a con leucocitos-HMPAO-99mTc&#59;</span> para la TC&#44; la presencia de una colecci&#243;n l&#237;quida periprot&#233;sica y&#47;o de gas en el lecho prot&#233;sico fueron tambi&#233;n considerados como signos de IPV&#46; El n&#250;mero total de IPV fue de 12&#46; El diagn&#243;stico de IPV fue confirmado mediante cultivo en todos los casos&#46; La sensibilidad y especificidad de la gammagraf&#237;a en el diagn&#243;stico de IPV fue del 100&#37;&#44; mientras con la TC obtuvimos una sensibilidad del 58&#37; y una especificidad del 91&#37;&#46; Cinco pr&#243;tesis presentaron pseudoaneurismas a nivel de la anastomosis distal de la pr&#243;stesis aorto-bifemoral&#46; Todos estos casos fueron detectados con la TC y solamente un paciente con pseudoaneurisma mostr&#243; evidencia gammagr&#225;fica de IPV&#46; Adem&#225;s&#44; ambas t&#233;cnicas detectaron dos infecciones de tejidos blandos con f&#237;stulas cut&#225;neas&#44; un caso de absceso abdominal y una diverticulitis aguda&#46; La gammagraf&#237;a tambi&#233;n fue patol&#243;gica en una infecci&#243;n de la herida quir&#250;rgica mientras que la TC fue negativa&#46; En conclusi&#243;n&#44; aunque ambas t&#233;cnicas son de utilidad en la valoraci&#243;n de pacientes con sospecha de IPV&#44; la gammagraf&#237;a con leucocitos-99mTc-HMPAO ha demostrado una mayor sensibilidad que la TC en la valoraci&#243;n de pacientes con sospecha de IPV&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PALABRAS CLAVE&#58; Infecci&#243;n de pr&#243;tesis vasculares&#46; Leucocitos marcados con HMPAO-99mTc&#46; Tomograf&#237;a computarizada&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">SCINTIGRAPHY WITH 99MTc-HMPAO LABELED LEUKOCYTES AND COMPUTED TOMOGRAPHY IN THE DIAGNOSIS OF VASCULAR GRAFT INFECTION&#46; A COMPARATIVE STUDY</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Summary&#46;--</span>The purpose of this work was to compare the results obtained with a scitigraphy using 99mTc-HMPAO labeled leukocyte and a computed tomography &#40;CT&#41; in the diagnosis of vascular graft infection &#40;VGI&#41;&#46; We carried out 22 studies with both scintigraphy and CT in 20 patients with vascular grafts with VGI suspicion&#46; One patient had two grafts&#44; thus a total of 23 grafts were analyzed&#46; In addition&#44; 6 control studies were performed&#46; The persistent increase in leukocyte uptake in the graft area was considered as evidence of VGI and the scintigraphy with HMPAO-99mTc labeled leukocytes&#46; For the CT&#44; the presence of perigraft fluid and&#47;or gas collection in the graft bed was also considered to be evidence of VGI&#46; The total number of VGI was 12&#46; The VGI diagnosis was confirmed by culture in all cases&#46; The sensitivity and specificity of the scintigraphy in the diagnosis of VGI was 100&#37;&#44; while the CT has a sensitivity of 58&#37; and specificity of 91&#37;&#46; Five grafts presented pseudoaneurysm in distal aorto-bifemoral graft anastomosis&#46; All theses cases were detected with CT and only one patient with pseudoaneurysms showed scintigraphic evidence of VGI&#46; In addition&#44; both techniques detected two soft tissue infections associated with cutaneous fistulae&#44; one case of abdominal abscess and another of acute diverticulitis&#46; The scintigraphy was also pathologic in one infection of the surgical wound while that the CT was negative&#46; In conclusion&#44; although both techniques are useful to evaluate patients with suspicion of VGI&#44; the scintigraphy with 99m-Tc-HMPAO labeled leukocytes has been shown to be more sensitive than the CT in the assessment of patients with VGI suspicion&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">KEY WORDS&#58; Vascular graft infection&#46; Technetium-99m-HMPAO labeled leukocyte scintigraphy&#46; Computer tomography&#46;</span></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Las complicaciones que pueden dar las pr&#243;tesis vasculares sint&#233;ticas son fundamentalmente los falsos aneurismas a nivel de las suturas y la infecci&#243;n de la pr&#243;tesis &#40;IPV&#41;&#44; complicaci&#243;n m&#225;s temida pues sus consecuencias pueden ser catastr&#243;ficas y su tratamiento en la mayor&#237;a de los casos requiere el reemplazamiento del injerto vascular<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#46; Por lo tanto&#44; es crucial realizar un diagn&#243;stico precoz y exacto de la IPV para evitar su elevada tasa de mortalidad as&#237; como la de amputaciones<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Sin embargo&#44; el diagn&#243;stico de la IPV es dif&#237;cil ya que su presentaci&#243;n cl&#237;nica suele ser inespec&#237;fica y solapada<span class="elsevierStyleSup">1</span> y la eficacia de los diversos m&#233;todos radiol&#243;gicos convencionales no siempre es satisfactoria aunque la tomograf&#237;a computerizada &#40;TC&#41; y la gammagraf&#237;a con leucocitos marcados tanto con 111In como con 99mTc han demostrado ser &#250;tiles en el diagn&#243;stico de las IPV<span class="elsevierStyleSup">4-13</span>&#46; Existen pocos estudios que comparen la utilidad de la TC y los leucocitos marcados en la detecci&#243;n de la IPV<span class="elsevierStyleSup">14-16</span>&#46; Recientemente han aparecido publicaciones sobre la utilidad de la resonancia nuclear magn&#233;tica<span class="elsevierStyleSup">17-19</span>&#44; y de otros trazadores como la inmunoglobulina humana policlonal marcada tanto con 111In como con 99mTc<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span>&#44; los anticuerpos antigranulocitos<span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span> y la avidina&#47;biotina-111In<span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span>&#46; En hospitales en los que no disponen de la posibilidad de realizar marcaje celular&#44; la gammagraf&#237;a con citrato de 67Ga ha demostrado ser un m&#233;todo de utilidad en el diagn&#243;stico de la IPV<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El presente trabajo se dise&#241;&#243; con la finalidad de realizar un an&#225;lisis comparativo entre los resultados obtenidos por la gammagraf&#237;a con leucocitos marcados con HMPAO-99mTc &#40;L-HMPAO-99mTc&#41; y la TC en el diagn&#243;stico de la IPV&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Hemos estudiado por sospecha de IPV a 20 pacientes varones&#44; con edades comprendidas entre los 51 y 80 a&#241;os&#44; portadores de pr&#243;tesis vasculares sint&#233;ticas&#46; En todos los casos se realiz&#243; gammagraf&#237;a con L-HMPAO-99mTc y TC&#46; La implantaci&#243;n del injerto vascular fue debida a enfermedad oclusiva arterioescler&#243;tica aorto-ilio-femoral en 12 casos y aneurisma aorto abdominal en ocho&#46; Un paciente era portador de dos pr&#243;tesis axilofemorales&#44; por lo que el n&#250;mero de pr&#243;tesis estudiadas fue de 21&#46; Las localizaciones de las pr&#243;tesis fueron&#58; 17 aortobifemoral&#44; dos axilofemoral&#44; un iliofemoral y 1 femorofemoral cruzada&#46; El n&#250;mero de exploraciones realizadas a estos pacientes por sospecha de IPV fue de 22 &#40;23 pr&#243;tesis&#41;&#46; El intervalo entre la cirug&#237;a y los estudios oscil&#243; entre 16 d&#237;as y 42 meses&#46; Durante el per&#237;odo postoperatorio precoz &#40;cuatro semanas&#41; fueron realizadas cuatro exploraciones&#44; siendo las otras 18 en el postoperatorio tard&#237;o &#40;m&#225;s de un mes&#41;&#46; Todos los pacientes estaban sometidos a tratamiento antibi&#243;tico en el momento de realizarse los diferentes estudios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El marcaje leucocitario se realiz&#243; seg&#250;n la t&#233;cnica descrita por el grupo de Peters y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Tras la reinyecci&#243;n i&#46;v&#46; de 185-222 MBq de L-HMPAO-99mTc&#44; se obtuvieron im&#225;genes planares a los 30 minutos&#44; tres horas y ocasionalmente im&#225;genes tard&#237;as entre las 6-24 horas&#46; Sistem&#225;ticamente se realiz&#243; a las tres horas im&#225;genes de t&#243;rax y abdomen con el fin de detectar otros focos infecciosos extraprot&#233;sicos&#46; La interpretaci&#243;n de los resultados se efectu&#243; sin conocimiento del diagn&#243;stico final&#44; y se consider&#243; evidencia de IPV todo incremento persistente de captaci&#243;n del radiof&#225;rmaco sobre el &#225;rea prot&#233;sica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todos los pacientes la TC abdominal&#44; con y sin administraci&#243;n intravenosa de contraste iodado&#44; fue interpretada tambi&#233;n sin conocimiento del diagn&#243;stico final&#46; La TC fue valorada utilizando criterios de interpretaci&#243;n estrictos&#44; considerando hallazgos sugestivos de infecci&#243;n la presencia de colecci&#243;n l&#237;quida periprot&#233;sica y&#47;o gas en el lecho de la pr&#243;tesis<span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;8</span>&#46; El intervalo entre la exploraci&#243;n isot&#243;pica y la TC en ning&#250;n caso fue superior a siete d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los diagn&#243;sticos de IPV fueron establecidos en todos los casos mediante cultivo en pr&#243;tesis y&#47;o en colecci&#243;n purulenta periprot&#233;sica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero total de pr&#243;tesis infectadas fue de 12&#46; Los g&#233;rmenes responsables de las infecciones fueron en seis pr&#243;tesis el <span class="elsevierStyleItalic">Estafilococo aureus&#44;</span> en dos el <span class="elsevierStyleItalic">Estafilococo epidermidis&#44;</span> y en los cuatro restantes&#58;<span class="elsevierStyleItalic">Estafilococo simulans&#44; Escherichia coli &#43; Streptococo viridans&#44; Morganella morgani &#43; Corynebacterium SPP</span> y <span class="elsevierStyleItalic"> Escherichia coli &#43; Klebsiella pneumoniae &#43; Streptococo millium&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">El resumen de resultados obtenidos mediante los L-HMPAO-99mTc y la TC en el diagn&#243;stico de la IPV se presentan en la tabla I&#46;</p><table><tr><td colspan="3"><span class="elsevierStyleBold">Tabla I</span></td></tr><tr><td colspan="3">RESULTADOS DE LA GAMMAGRAFIA CON LEUCOCITOS MARCADOS CON HMPAO-99mTC Y LA TC EN EL DIAGNOSTICO DE LA IPV</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr><td></td><td><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">L-HMPAO-99mTc</span></p></td><td><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">TC</span></p></td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td>Verdaderos positivos</td><td>12</td><td>7</td></tr><tr align="CENTER"><td>Falsos positivos</td><td>0</td><td>1</td></tr><tr align="CENTER"><td>Verdaderos negativos</td><td>11</td><td>10</td></tr><tr align="CENTER"><td>Falsos positivos</td><td>0</td><td>5</td></tr><tr align="CENTER"><td>Sensibilidad</td><td>100&#37;</td><td>58&#37;</td></tr><tr align="CENTER"><td>Especificidad</td><td>100&#37;</td><td>91&#37;</td></tr><tr><td>Exactitud diagn&#243;stica</td><td>100&#37;</td><td>74&#37;</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Las 12 pr&#243;tesis infectadas fueron detectadas gammagr&#225;ficamente&#44; mientras que la TC fue positiva s&#243;lo en siete &#40;Figs&#46; 1 y 2&#41;&#46; Todas las IPV presentaron una migraci&#243;n leucocitaria intensa&#44; precoz y persistente en el transcurso del tiempo independientemente de la localizaci&#243;n de la pr&#243;tesis&#44; del tratamiento antibi&#243;tico o del intervalo de tiempo con la cirug&#237;a&#46; La TC diagnostic&#243; correctamente siete casos de IPV&#44; se interpret&#243; como normal en 15 pr&#243;tesis&#44; en 10 de ellas no se constat&#243; IPV y en cinco el diagn&#243;stico final fue de IPV &#40;Fig&#46; 3&#41;&#46; El falso positivo obtenido con la TC fue motivado por la presencia de una colecci&#243;n l&#237;quida periprot&#233;sica en un estudio realizado durante el post-operatorio precoz &#40;Fig&#46; 4&#41;&#46; Seg&#250;n estos resultados&#44; la sensibilidad y especificidad de la gammagraf&#237;a con L-HMPAO-99mTc fue del 100&#37;&#44; mientras que con la TC obtuvimos una sensibilidad del 58&#37; y una especificidad del 91&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n2-13011746fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n2-13011746fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig 1&#46;--<span class="elsevierStyleItalic">Paciente portador de pr&#243;tesis aortobifemoral&#46; A&#41; TC&#58; engrosamiento pared prot&#233;sica con colecci&#243;n l&#237;quida periprot&#233;sica&#46; B&#41; Gammagraf&#237;a con L-HMPAO-99mTc&#58; intensa captaci&#243;n persistente a lo largo de todo el trayecto prot&#233;sico&#46; Diagn&#243;stico&#58; IPV</span> &#40;S&#46; auteus&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n2-13011746fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n2-13011746fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig 2&#46;--<span class="elsevierStyleItalic">Paciente con pr&#243;tesis aortobifemoral implantada hace tres semanas&#46; Absceso postquir&#250;rgico ingle derecha drenado&#44; en tratamiento con antibi&#243;ticos&#46; A&#41; TC&#58; colecci&#243;n l&#237;quida periprot&#233;sica&#44; infecci&#243;n partes blandas&#46; B&#41; Gammagraf&#237;a con L-HMPAO-99mTc&#58; captaci&#243;n persistente en componentes a&#243;rtico y femoral derecho de la pr&#243;tesis&#46; F&#237;stula cut&#225;nea&#46; Diagn&#243;stico&#58; IPV</span> &#40;E&#46; coli &#43; Streptococo viridans&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n2-13011746fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n2-13011746fig06.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig 3&#46;--<span class="elsevierStyleItalic">Paciente portador de pr&#243;tesis aortobifemoral implantada hace tres semanas&#46; A&#41; TC&#58; colecci&#243;n l&#237;quida periprot&#233;sica&#46; B&#41; Gammagraf&#237;a con L-HMPAO-99mTc&#58; normal&#46; No se constat&#243; existencia de IPV&#46; Buena evoluci&#243;n cl&#237;nica&#46; Estudio de control TC y gammagr&#225;fico realizado a los dos meses&#58; sin hallazgos patol&#243;gicos&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n2-13011746fig07.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n2-13011746fig08.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig 4&#46;--<span class="elsevierStyleItalic">Paciente con pr&#243;tesis axilofemoral bilateral&#46; A&#41; TC&#58; en pr&#243;stesis izquierda se aprecia aumento de densidad periprot&#233;sico&#44; de forma lineal&#44; no sugestivo de infecci&#243;n&#46; B&#41; Gammagraf&#237;a con L-HMPAO-99mTc&#58; Migraci&#243;n leucocitaria patol&#243;gica a lo largo de ambas pr&#243;tesis&#46; F&#237;stula cut&#225;nea muslo</span><span class="elsevierStyleItalic"> derecho&#46; Diagn&#243;stico&#58; IPV</span> &#40;S&#46; aureus&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La TC puso de manifiesto cinco pseudoaneurismas a nivel de la anastomosis distal de la pr&#243;tesis&#46; S&#243;lo en un caso se constat&#243; IPV y tanto la gammagraf&#237;a como la TC fueron positivos para infecci&#243;n&#46; En un pseudoaneurisma se objetiv&#243; un patr&#243;n gammagr&#225;fico t&#237;pico&#44; visualizaci&#243;n en im&#225;genes precoces de ac&#250;mulo focal localizado a nivel de la anastomosis distal con importante disminuci&#243;n o normalizaci&#243;n de su tasa de captaci&#243;n en las im&#225;genes tard&#237;as<span class="elsevierStyleSup">17&#44;19</span> y en el restante caso la gammagraf&#237;a fue normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La gammagraf&#237;a con L-HMPAO-99mTc detect&#243; patolog&#237;a extraprot&#233;sica en cinco pacientes&#58; tres infecciones de tejidos blandos&#44; un absceso abdominal y una diverticulitis aguda&#46; De estos&#44; solamente en un paciente con infecci&#243;n de partes blandas la TC fue normal&#46; La tabla II pone de manifiesto la correlaci&#243;n existente en estos pacientes entre la TC y la gammagraf&#237;a con L-HMPAO-99mTc&#46;</p><table><tr><td colspan="3"><span class="elsevierStyleBold">Tabla II</span></td></tr><tr><td colspan="3">RESULTADOS DE LA GAMMAGRAFIA CON LEUCOCITOS MARCADOS CON HMPAO-99mTC Y LA TC EN EL DIAGNOSTICO DE PATOLOGIA EXTRA-PROT&#201;SICA</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr><td></td><td><span class="elsevierStyleItalic">L-HMPAO-99mTc</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">TC</span></td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td>Inf&#46; de partes blandas con f&#237;stulas cut&#225;neas &#40;n &#61; 3&#41;</td><td>3</td><td>2</td></tr><tr align="CENTER"><td>Absceso abdominal &#40;n &#61; 1&#41;</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>Diverticulitis aguda &#40;n &#61; 1&#41;</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara">La implantaci&#243;n de pr&#243;tesis vasculares sint&#233;ticas se ha convertido en el tratamiento de elecci&#243;n del aneurisma a&#243;rtico y de las lesiones arterioescler&#243;ticas del eje aorto-il&#237;aco&#46; En pacientes sometidos a cirug&#237;a vascular reconstructiva&#44; la IPV es una de las complicaciones m&#225;s temidas&#44; no tanto por su incidencia&#44; que oscila entre el 0&#44;7&#37; y el 6&#37;&#44; sino por su elevada tasa de morbimortalidad &#40;20-25&#37;&#41; y de amputaciones &#40;30-40&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#46; El intervalo entre la cirug&#237;a y la IPV es muy variable&#44; pudiendo aparecer en el postoperatorio inmediato o tras varios a&#241;os de su implantaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">Estafilococo aureus</span> es el germen pat&#243;geno m&#225;s frecuentemente aislado&#44; seguido del <span class="elsevierStyleItalic">Estafilococo epidermidis&#44; Estafilococo faecali</span> y<span class="elsevierStyleItalic">E&#46; Coli</span><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; La cl&#237;nica de presentaci&#243;n de las IPV suele ser solapada e inespec&#237;fica por lo que resulta crucial disponer de m&#233;todos que permitan realizar un diagn&#243;stico precoz y una correcta valoraci&#243;n de su verdadera extensi&#243;n&#46; La extensi&#243;n de la infecci&#243;n prot&#233;sica es el principal factor para determinar el tratamiento a instaurar&#46; Las infecciones con afectaci&#243;n retroperitoneal requieren ex&#233;resis del injerto y colocaci&#243;n de una ruta de revascularizaci&#243;n alternativa&#44; generalmente extraanat&#243;mica y alejada de la zona infectada&#46; Sin embargo&#44; las infecciones localizadas en ingle&#44; al menos inicialmente&#44; pueden ser tratadas de modo conservador<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad la t&#233;cnica de diagn&#243;stico por la imagen m&#225;s com&#250;nmente utilizada en el estudio de los pacientes con sospecha de IPV es la TC<span class="elsevierStyleSup">4-9</span>&#44; aunque se va incrementando el uso de la gammagraf&#237;a con leucocitos marcados tanto con 111In como 99mTc<span class="elsevierStyleSup">10-13</span>&#46; No obstante&#44; existen pocos estudios comparativos entre la TC y los leucocitos marcados en la detecci&#243;n de la IPV<span class="elsevierStyleSup">14-16</span> y&#44; todav&#237;a es objeto de controversia cu&#225;l de los dos procedimientos obtiene unos mejores resultados en el diagn&#243;stico de la IPV&#46; En experiencia de autores como Marks y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span> y Haaga y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; la TC es el mejor m&#233;todo diagn&#243;stico en la detecci&#243;n de la IPV&#46; Sin embargo&#44; desde las primeras publicaciones sobre la utilidad de los leucocitos marcados en la valoraci&#243;n de la IPV se ha documentado una elevada sensibilidad y especificidad &#40;&#62; 90&#37;&#41; y autores como Williamson y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; Becker y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; Berridge y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span> y Prats y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">13&#44;28</span> concluyeron que la gammagraf&#237;a con leucocitos marcados es el procedimiento de elecci&#243;n en la valoraci&#243;n de la IPV&#46; Aunque a&#250;n existen pocas series de IPV estudiadas con L-HMPAO-99mTc y TC&#44; parece ser que la gammagraf&#237;a es m&#225;s &#250;til en la detecci&#243;n de IPV sobre todo en las infecciones de bajo grado y en el post-operatorio precoz<span class="elsevierStyleSup">13&#44;16&#44;28&#44;29</span>&#46; Sin embargo&#44; Krznaric y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">30</span> en un reciente trabajo afirman que aunque un estudio positivo con L-HMPAO-99mTc tiene valor diagn&#243;stico dentro del contexto de sospecha cl&#237;nica de IPV&#44; un resultado negativo&#44; por lo contrario&#44; no puede descartar la presencia de infecci&#243;n&#46; Estos autores llegan a la conclusi&#243;n que la combinaci&#243;n de gammagraf&#237;a y TC es probablemente el camino m&#225;s eficaz en el diagn&#243;stico de la IPV&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es un hecho constatado el de la utilidad de la TC en la valoraci&#243;n de los pacientes con sospecha de IPV&#46; Su alta resoluci&#243;n espacial permite una perfecta delimitaci&#243;n de la morfolog&#237;a prot&#233;sica&#44; normal o alterada&#44; facilitando el diagn&#243;stico de las complicaciones infecciosas&#44; especialmente las limitadas a retroperitoneo<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;7</span>&#46; Sin embargo&#44; su sensibilidad var&#237;a seg&#250;n los criterios empleados en la interpretaci&#243;n de los hallazgos&#46; Considerando como criterio de IPV la presencia de al menos uno de los signos descritos por Johnson y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; la sensibilidad de la TC en la detecci&#243;n de la IPV es superior al 90&#37;&#44; pero el n&#250;mero de falsos positivos es elevado&#44; sobre todo en el per&#237;odo del post-operatorio precoz&#44; lo que se traduce en una baja especificidad<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;7</span>&#46; Si se quiere incrementar la especificidad de la t&#233;cnica se deben de considerar como signos de infecci&#243;n s&#243;lo la presencia de colecci&#243;n l&#237;quida prot&#233;sica y&#44; fundamentalmente&#44; la presencia de gas en el lecho de la pr&#243;tesis<span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;8</span>&#46; Aunque la presencia de gas es altamente sugestiva de IPV&#44; su aparici&#243;n en el postoperatorio inmediato puede ser un hallazgo normal&#46; O&#39;&#39;Hara y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">31</span> detect&#243; gas periprot&#233;sico durante la primera semana de la implantaci&#243;n prot&#233;sica en el 65&#37; de los pacientes&#44; reabsorbi&#233;ndose espont&#225;neamente en la mayor&#237;a de los casos al mes de la intervenci&#243;n&#46; La presencia de m&#250;ltiples burbujas de gas en el lecho prot&#233;sico&#44; de aparici&#243;n tard&#237;a&#44; y de localizaci&#243;n posterior es sugestiva de IPV mientras que el gas de aparici&#243;n normal&#44; se presenta como una &#250;nica burbuja&#44; es de instauraci&#243;n precoz y se encuentra en situaci&#243;n anterior&#46; Se ha sugerido que la presencia de gas en el lecho prot&#233;sico infectado puede estar motivada por la fermentaci&#243;n que producen los g&#233;rmenes gram negativos y&#47;o la presencia de f&#237;stulas a&#243;rtico-ent&#233;ricas<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Sin embargo&#44; los agentes pat&#243;genos m&#225;s frecuentemente aislados en las pr&#243;tesis infectadas como el <span class="elsevierStyleItalic">Estafilococo aureus</span> y <span class="elsevierStyleItalic"> Escherichia coli</span> no producen gas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio&#44; la TC fue valorada utilizando criterios de interpretaci&#243;n estrictos &#40;presencia de colecci&#243;n l&#237;quida prot&#233;sica y&#47;o gas en el lecho de la pr&#243;tesis&#41;&#46; La sensibilidad y especificidad obtenidas en la detecci&#243;n de IPV fueron del 58&#37; y del 91&#37; respectivamente&#44; similares a los publicados por otros autores<span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;8&#44;9-11</span>&#46; El resultado de falso positivo fue obtenido en el post-operatorio precoz &#40;17 d&#237;as&#41; y se evidenci&#243; &#250;nicamente la presencia de una colecci&#243;n l&#237;quida periprot&#233;sica&#46; Aunque existen pocas series publicadas valorando la existencia de l&#237;quido periprot&#233;sico en el post-operatorio inmediato&#44; la mayor&#237;a de los autores est&#225;n de acuerdo en que la presencia de este hallazgo es un fen&#243;meno normal durante el post-operatorio precoz de los pacientes sometidos a cirug&#237;a vascular reconstructiva&#44; motivado por una reacci&#243;n inflamatoria al injerto<span class="elsevierStyleSup">7&#44;16&#44;31&#44;32</span>&#46; Para evitar esta causa de falsos positivos es importante realizar estudios seriados&#44; para constatar la desaparici&#243;n del l&#237;quido&#46; Los resultados FN de la TC fueron obtenidos en dos pr&#243;tesis axilobifemorales y en tres aortobifemorales&#46; La gammagraf&#237;a con L-HMPAO-99mTc valor&#243; correctamente estos injertos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el trabajo publicado por Peters y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#44; el HMPAO-99mTc se ha convertido en el radiof&#225;rmaco de elecci&#243;n para el marcaje de leucocitos&#46; Vorne y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">12</span> fue el primer autor en presentar una serie amplia de pacientes con sospecha de IPV estudiados con L-HMPAO-99mTc&#44; aunque previamente Paakinee y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#44; hab&#237;a detectado una IPV con L-HMPAO-99mTc&#46; La sensibilidad y especificidad obtenidas por Vorne y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">12</span> fueron del 100&#37; y del 96&#37; respectivamente&#44; resultados similares a los comunicados por otros grupos de trabajo<span class="elsevierStyleSup">13&#44;28&#44;30</span>&#46; En nuestra casu&#237;stica&#44; la gammagraf&#237;a con L-HMPAO-<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc detect&#243; todos los casos de IPV&#44; independientemente del tiempo transcurrido desde que se realiz&#243; la cirug&#237;a vascular reconstructiva&#44; del tipo del material prot&#233;sico utilizado&#44; de la localizaci&#243;n de la pr&#243;tesis y del tratamiento antibi&#243;tico&#46; Aunque las series publicadas con este trazador a&#250;n son escasas&#44; parece ser que el n&#250;mero de resultados falsos positivos es inferior al que se obtiene con leucocitos-111In&#46; El motivo parece estar relacionado con la mayor afinidad del HMPAO-99mTc por los granulocitos<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; Aunque en nuestro estudio no hemos encontrado ning&#250;n resultado falso positivo o negativo&#44; estos si han sido descritos por otros autores<span class="elsevierStyleSup">16&#44;30&#44;34</span>&#46; En el alto porcentaje &#40;33&#37;&#41; de resultados falsos negativos obtenidos por Krznaric y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">30</span> no se constataron diferencias estad&#237;sticamente significativas en relaci&#243;n con el grado de leucocitosis&#44; la terapia antibi&#243;tica&#44; la duraci&#243;n de los s&#237;ntomas o la eficiencia de marcaje&#46; Recientemente&#44; R&#228;m&#246; y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">16</span> han se&#241;alado la existencia de acumulaci&#243;n patol&#243;gica de leucocitos en el curso postoperatorio precoz de las pr&#243;tesis aortobifemorales sin IPV&#44; que desapareci&#243; o disminuy&#243; durante los tres primeros meses&#46; Esta captaci&#243;n probablemente est&#225; motivada por una reacci&#243;n a cuerpo extra&#241;o&#46; La presencia de pseudoaneurismas puede ser considerada como otra causa de falsos positivos&#44; aunque una adecuada t&#233;cnica gammagr&#225;fica&#44; con la obtenci&#243;n sistem&#225;tica de im&#225;genes precoces y tard&#237;as&#44; permite una correcta valoraci&#243;n de los mismos&#46; En nuestra serie&#44; ning&#250;n pseudoaneurisma fue causa de resultado falso positivo&#46; S&#243;lo en un paciente con pseudoaneurisma se constat&#243; IPV y tanto la TC como los leucocitos fueron positivos para infecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Varios autores han se&#241;alado la utilidad de la gammagraf&#237;a con leucocitos marcados en la detecci&#243;n de patolog&#237;a extra-prot&#233;sica<span class="elsevierStyleSup">9&#44;12&#44;13&#44;28</span>&#46; En nuestra serie la exploraci&#243;n isot&#243;pica puso de manifiesto la patolog&#237;a infecciosa extra-prot&#233;sica &#40;tres infecciones de partes blandas con f&#237;stulas cut&#225;neas&#44; un absceso abdominal&#44; y una diverticulitis aguda&#41; mientras que la TC fue normal en una infecci&#243;n de partes blandas&#46; En ning&#250;n caso la patolog&#237;a extra-prot&#233;sica comprometi&#243; la correcta valoraci&#243;n de la zona prot&#233;sica ni en la TC ni en la gammagraf&#237;a con L-HMPAO-99mTc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; la gammagraf&#237;a con L-HMPAO-99mTc y la TC son m&#233;todos de utilidad de la valoraci&#243;n de pacientes con sospecha de IPV&#46; En nuestra experiencia&#44; la gammagraf&#237;a con L-HMPAO-99mTc tiene una mayor sensibilidad que la TC en el diagn&#243;stico de la IPV&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIBLIOGRAFIA</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Bunt TJ&#46; Synthetic vascular graft infections&#46; I&#46; Graft infections&#46; Surgery 1983&#59;93&#58;733-46&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Lorentzen JE&#44; Nielsen OM&#44; Arendrup H y cols&#46; Vascular graft infection&#58; an analysis of sixty-two fraft infections in 2&#44;411 consecutively implanted synthetic vascular grafts&#46; Surgery 1985&#59;98&#58;81-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Samson RH&#44; Veith FJ&#44; Janko GS y cols&#46; A modified classification and approach to the management of infections involving peripheral arterial prosthetic grafts&#46; J Vas Surg 1988&#59;8&#58;147-53&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Vogelzang RL&#44; Limpert JD&#44; Yao JS&#46; Detection of prosthetic vascular graft complications&#58; comparison of CT and angiography&#46; AJR 1987&#59;148&#58;819-23&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Johnson KK&#44; Russ PD&#44; Bair JH&#44; Friefeld GD&#46; Diagnosis of synthetic vascular graft infection&#58; comparison of CT and gallium scan&#46; AJR 1990&#59;154&#58;405-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Williamson MR&#44; Boyd CM&#44; Shah HR&#46; Prosthetic vascular graft infections&#58; diagnosis and treatment&#46; Crit Rev Diagn Imaging 1989&#59;29&#58;181-213&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; Mark A&#44; Moss AA&#44; Lusby R&#44; Kaiser JA&#46; CT evaluation of complications of abdominal aortic surgery&#46; Radiology 1982&#59;145&#58;409-14&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46; Haaga JR&#44; Baldwin N&#44; Reich NE y cols&#46; CT detection of infection of infected synthetic grafts&#58; preliminary report of a new sign&#46; AJR 1978&#59;131&#58;317-20&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46; Williamson MR&#44; Boyd ChM&#44; Read RC y cols&#46; 111In-labeled leukocyte in the detection of prosthetic vascular graft infection&#46; AJR 1986&#59;147&#58;173-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">10&#46; Becker W&#44; Dusel W&#44; Berger P&#44; Spiegel W&#46; The 111In granulocyte scan in the prosthetic vascular graft infections&#58; imaging technique and results&#46; Eur J Nucl Med 1987&#59;13&#58;225-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">11&#46; Berridge DC&#44; Earnshow JJ&#44; Frier M y cols&#46; 111In-labeled leukocyte imaging in vascular graft infection&#46; Br J Surg 1989&#59;76&#58;41-4&#46;</p><p class="elsevierStylePara">12&#46; Vorne M&#44; Laitinen J&#44; Lehtonen J&#44; Soini I&#44; Toivo I&#44; Mokka R&#46; 99mTc leukocyte scintigraphy in the prosthetic vascular graft infections&#46; Nucl Med 1989&#59;28&#58;95-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">13&#46; Prats E&#44; Banzo J&#44; Ab&#243;s MD y cols&#46; Infecci&#243;n de pr&#243;tesis vascular&#58; detecci&#243;n mediante gammagraf&#237;a con leucocitos HMPAO-99mTc&#46; Rev Esp Med Nuclear 1993&#59;12&#58;20-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">14&#46; Mark AS&#44; McCarthy SM&#44; Moss NE&#44; Price D&#46; Detection of abdominal aortic graft infection&#58; comparison of CT and In-labeled white blood cells scans&#46; AJR 1985&#59;144&#58;315-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">15&#46; Cerqueira MD&#46; Editorial&#58; detection of cardiovascular infections with radiolabeled leukocytes&#46; J Nucl Med 1992&#59;33&#58;1493-4&#46;</p><p class="elsevierStylePara">16&#46; R&#228;m&#246; OJ&#44; Vorne M&#44; Lantto T y cols&#46; Postoperative graft incorporation after aortic reconstruction&#46; Comparison between computerized tomography and Tc-99m-HMPAO labelled leukocyte imaging&#46; Eur J Vasc Surg 1993&#59;7&#58;122-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">17&#46; Justich E&#44; Amparo EG&#44; Hricak H&#44; Higgins ChB&#46; Infected aortofemoral grafts&#58; magnetic resonance imaging&#46; Radiology 1985&#59;154&#58;133-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">18&#46; Auffermann W&#44; Olofsson PA&#44; Rabahie GN&#44; Tavares NJ&#44; Stoney RJ&#44; Higgins ChB&#46; Incorporation versus infection of retroperitoneal aortic grafts&#58; MR imaging features&#46; Radiology 1989&#59; 172&#58;359-62&#46;</p><p class="elsevierStylePara">19&#46; Hansen ME&#44; Yucel EK&#44; Waltman AC&#46; STIR imaging of synthetic vascular graft infection&#46; Cardiovasc Intervent Radiol 1993&#59;16&#58;30-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">20&#46; LaMuraglia GM&#44; Fishman AJ&#44; Strauss HW y cols&#46; Utility of the Indium-111 labeled human inmunoglobulin G scan for detection of focal vascular graft infection&#46; J Vasc Surg 1989&#59;10&#58;20-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">21&#46; Delgado M&#46; Aportaci&#243;n de la inmunoglobulina G humana policlonal-99mTc en la patolog&#237;a infecciosa e inflamatoria&#46; Tesis Doctoral&#46; Universidad de Zaragoza&#46; Facultad de Medicina&#46; 18 de diciembre de 1992&#46;</p><p class="elsevierStylePara">22&#46; Cordes M&#44; Hepp W&#44; Langer R&#44; Pannhorst J&#44; Hierholzer J&#44; Felix R&#46; Vascular graft infection detection by 123I-labeled antigranulocyte antibody &#40;anti-NCA95&#41; scientigraphy&#46; Nuklearmedizin 1991&#59;30&#58;173-7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">23&#46; Venz S&#44; Cordes M&#44; Hepp W&#46; &#40;123I&#41;-anti NCA95 antibodies in diagnosis of bacterial wound infections after prosthetic vascular replacement&#46; Comparison with computerized tomography&#46; Vasa 1994&#59;23&#58;138-44&#46;</p><p class="elsevierStylePara">24&#46; Chiesa R&#44; Melissano G&#44; Castellano R y cols&#46; Avidin and 111In-labelled biotin scan&#58; a new radioisotopic method for localising vascular graft infection&#46; Eur J Vasc Endovasc Surg 1995&#59;10&#58;405-14&#46;</p><p class="elsevierStylePara">25&#46; Samuel A&#44; Paganelli G&#44; Chiesa R y cols&#46; Detection of prosthetic vascular graft infection using avidin-indium-111-biotin scintigraphy&#46; J Nucl Med 1996&#59;37&#58;55-61&#46;</p><p class="elsevierStylePara">26&#46; Banzo I&#44; Quirce R&#44; Serrano J&#44; Jim&#233;nez J&#44; Tabuenca O&#44; Carril JM&#46; Ga-67 citrate scan in vascular graft infection&#46; Ann Nucl Med 1992&#59;64&#58;235-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">27&#46; Peters AM&#44; Dampure HJ&#44; Osman S y cols&#46; Clinical experience with 99mTc-hexamethylpropylenamineoxine for labelling leukocytes and imaging inflammation&#46; Lancet 1986&#59;2&#58;946-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">28&#46; Prats E&#44; Banzo J&#44; Ab&#243;s MD y cols&#46; Diagnosis of prosthetic vascular graft infection by technetium-99m-HMPAO-labeled leukocytes&#46; J Nucl Med 1994&#59;35&#58;1303-7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">29&#46; Fiorani P&#44; Speziale F&#44; Rizzo L y cols&#46; Detection of aortic graft infection with leukocytes labeled with technetium 99m-hexametazime&#46; J Vasc Surg 1993&#59;17&#58;87-96&#46;</p><p class="elsevierStylePara">30&#46; Krznaric E&#44; Nevelsteen A&#44; Van Hoe L y cols&#46; Diagnostic value of 99Tcm-d&#44; 1-HMPAO-labelled leukocyte scintigraphy in the detection of vascular graft infections&#46; Nucl Med Commun 1994&#59;15&#58;953-60&#46;</p><p class="elsevierStylePara">31&#46; O&#39;&#39;Hara PJ&#44; Borkowsky GP&#44; Hertzner NR&#44; O&#39;&#39;Donovan PB&#44; Brigham SL&#44; Beven EG&#46; Natural history of periprosthetic air on computed axial tomographic examination of the abdomen following abdominal aortic aneurism repair&#46; J Vasc Surg 1984&#59; 1&#58;429-33&#46;</p><p class="elsevierStylePara">32&#46; Qvarfordt PG&#44; Reilly LM&#44; Mark AS y cols&#46; Computerized tomographic assessment of graft incorporation after aortic reconstruction&#46; Am J Surg 1985&#59;150&#58;227-31&#46;</p><p class="elsevierStylePara">33&#46; Paakkinen S&#44; Vorne M&#44; Lantto T&#44; Mokka R&#44; Sakki S&#46; Detection of inflammation with 99mTc-HMPAO labeled leukocytes&#46; Ann Chir Gynaecol 1987&#59;76&#58;197-200&#46;</p><p class="elsevierStylePara">34&#46; Roddie ME&#44; Peters AM&#44; Danpure HJ y cols&#46; Inflammation&#58; imaging with Tc99m-HMPAO-labelled leukocyte&#46; Radiology 1986&#59;166&#58;767-72&#46;</p>"
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