Utilidad de la 18F-FDG PET/TC en el cáncer de tiroides

Muros de Fuentes, M.A.; Mitjavila Casanovas, M.; Estorch Cabrera, M.; Lecumberri Santamaria, B.; Navarro González, E.
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consider&#225;ndose el s&#237;ndrome de <span class="elsevierStyleItalic">Thyroglobulin Elevated Negative radioiodine Scintigraphy</span> &#40;TENIS&#41; la principal indicaci&#243;n de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; A pesar de la creciente evidencia cient&#237;fica disponible sobre otras posibles indicaciones de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC en pacientes con CDT de mal pron&#243;stico&#44; las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica disponibles recogen estas indicaciones con limitaciones o incluso no las recogen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo responde a una iniciativa conjunta del grupo de trabajo de CDT de la Sociedad espa&#241;ola de Endocrinolog&#237;a y Nutrici&#243;n&#44; y del grupo de trabajo de Endocrinolog&#237;a de la Sociedad espa&#241;ola de Medicina Nuclear e Imagen Molecular&#46; El objetivo de la presente revisi&#243;n es mostrar de forma resumida y sistem&#225;tica la bibliograf&#237;a disponible sobre la utilidad de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET en el CDT&#44; con la finalidad &#250;ltima de establecer unas indicaciones actualizadas y consensuadas de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET en el CDT que sistematicen y mejoren la asistencia de estos pacientes&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones con fl&#250;or-18-fluorodesoxiglucosa y n&#243;dulo tiroideo</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PET con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG tiene un papel limitado en el estudio inicial del n&#243;dulo tiroideo&#46; Sin embargo&#44; la generalizaci&#243;n de su uso en enfermedad tanto maligna como benigna ha hecho que la captaci&#243;n incidental de <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG al nivel de la gl&#225;ndula tiroidea &#40;CIT&#41; sea un hallazgo cada vez m&#225;s frecuente&#46; La prevalencia de CIT oscila entre el 2-3&#44;9&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; tanto focal &#40;1-2&#37;&#41; como difusa &#40;2&#37;&#41;&#44; y diversos estudios han confirmado que implica un riesgo aumentado de malignidad&#44; incluso mayor que el de una anormalidad detectada mediante ecograf&#237;a tiroidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La captaci&#243;n de <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG en un tiroides normal es rara&#44; por lo que esta debe interpretarse siempre como sugestiva de enfermedad tiroidea subyacente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En caso de captaci&#243;n difusa&#44; la enfermedad suele ser benigna y habitualmente de origen autoinmune &#40;Hashimoto&#44; Graves&#41;&#46; La captaci&#243;n focal sugiere malignidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#44; con una prevalencia del 14-63&#37;&#44; siendo la mayor&#237;a c&#225;nceres primarios tiroideos&#44; generalmente variante papilar&#46; En casos m&#225;s raros &#40;menos del 1&#37;&#41;&#44; tambi&#233;n es posible detectar met&#225;stasis tiroideas de c&#225;nceres primarios extratiroideos&#46; En este sentido&#44; las gu&#237;as de la <span class="elsevierStyleItalic">American Thyroid Association</span> &#40;ATA&#41; de 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> ya suger&#237;an considerar la realizaci&#243;n de una punci&#243;n aspiraci&#243;n con aguja fina &#40;PAAF&#41; a todo n&#243;dulo tiroideo captante de <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG&#44; incluyendo los subcentim&#233;tricos&#46; Las &#250;ltimas gu&#237;as de la ATA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> matizan este punto&#44; y recomiendan realizar una determinaci&#243;n de TSH a todo paciente que presente captaci&#243;n tiroidea de <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG &#40;focal o difusa&#41;&#44; al igual que en todo aquel en el que se detecte un n&#243;dulo tiroideo de m&#225;s de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro&#46; Si la TSH est&#225; por debajo del rango de normalidad&#44; se debe completar el estudio con una gammagraf&#237;a tiroidea&#44; ya que en los n&#243;dulos hipercaptantes&#44; m&#225;s frecuentemente benignos&#44; no suele ser necesario el estudio citol&#243;gico&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; un aumento difuso de metabolismo de la glucosa en la gl&#225;ndula tiroides tambi&#233;n debe ser seguido de un estudio ecogr&#225;fico tiroideo&#44; y ante la evidencia cl&#237;nica y ecogr&#225;fica de tiroiditis cr&#243;nica linfoc&#237;tica &#40;que suele ser la situaci&#243;n m&#225;s frecuente&#41;&#44; en ausencia de n&#243;dulos tiroideos&#44; no se precisan m&#225;s estudios de imagen o PAAF&#46; En pacientes con patr&#243;n mixto de captaci&#243;n &#40;focal y difuso&#41; el riesgo se estima en relaci&#243;n con la captaci&#243;n focal&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios han demostrado que el valor de captaci&#243;n est&#225;ndar &#40;SUV&#41; de las lesiones malignas es mayor que el de las benignas&#44; con la m&#225;xima significaci&#243;n en valores de SUV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Sin embargo&#44; lesiones benignas como adenomas de c&#233;lulas de H&#252;rthle o adenomas aut&#243;nomos presentan con frecuencia SUV elevados&#44; al igual que la mayor&#237;a de los pacientes en estado de hipotiroidismo&#46; Un metaan&#225;lisis publicado en 2012 confirm&#243; que aproximadamente uno de cada 3 &#40;35&#37;&#41; n&#243;dulos tiroideos captantes de <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG en PET son malignos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; siendo su valor medio de SUV m&#225;ximo &#40;SUV<span class="elsevierStyleInf">m&#225;x</span>&#41; significativamente m&#225;s alto en los malignos que en los benignos &#40;SUV<span class="elsevierStyleInf">m&#225;x</span> 6&#44;9 vs&#46; 4&#44;8&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores implicados en la mayor captaci&#243;n y retenci&#243;n de <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG en las c&#233;lulas tiroideas incluyen un lento aclaramiento de <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG&#44; niveles reducidos de glucosa 6 fosfatasa&#44; expresi&#243;n aumentada de GLUT 1 y 4 y niveles elevados de TSH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Mientras que las lesiones tiroideas malignas muy diferenciadas pueden tener una captaci&#243;n baja o ausente de <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG&#44; una elevada captaci&#243;n de <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG sugiere un menor grado de diferenciaci&#243;n&#44; un comportamiento agresivo y un peor pron&#243;stico&#46; Entre los CDT las variantes de c&#233;lulas altas&#44; papilar esclerosante&#44; insular y H&#252;rthle suelen tener mayor captaci&#243;n de <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG y mayor presencia de la extensi&#243;n extratiroidea al diagn&#243;stico&#44; en especial en aquellos con variante de c&#233;lulas altas&#46; Los c&#225;nceres de tiroides indiferenciados tienden a mostrar mayores valores de SUV &#40;y captaci&#243;n de <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG&#41;&#46; De todo ello se concluye que existe una mayor probabilidad de malignidad ante una captaci&#243;n focal&#44; pero adem&#225;s que las lesiones tiroideas malignas con mayor captaci&#243;n de <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG tienen un peor pron&#243;stico y pueden corresponderse con variantes agresivas de carcinoma tiroideo&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la caracterizaci&#243;n de los n&#243;dulos tiroideos&#44; en los que el estudio citol&#243;gico de la PAAF es informado como &#171;indeterminado&#187;-tipo de contenido celular incierto&#44; descrito en alrededor del 10-15&#37; de las PAAF como ocurre con cierta frecuencia en los adenomas foliculares o de c&#233;lulas de H&#252;rthle&#44; la utilidad de la PET est&#225; todav&#237;a pendiente de validaci&#243;n&#44; y actualmente no se recomienda su realizaci&#243;n para predecir benignidad o malignidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET parece tener una sensibilidad relativamente alta para malignidad&#44; con baja especificidad&#44; pero los resultados var&#237;an entre los diversos estudios&#46; En funci&#243;n de los valores predictivos negativo &#40;VPN&#41; y positivo &#40;VPP&#41; previamente reportados &#40;100&#37; y 35&#37;&#44; respectivamente&#41; algunos autores hab&#237;an sugerido un posible papel en la evaluaci&#243;n prequir&#250;rgica del n&#243;dulo tiroideo&#44; con el fin de evitar cirug&#237;as innecesarias&#46; En esta l&#237;nea&#44; un metaan&#225;lisis publicado en 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; que incluy&#243; 7 estudios&#44; 5 de ellos prospectivos&#44; report&#243; una prevalencia total de malignidad del 26&#37;&#44; con una sensibilidad&#44; especificidad&#44; VPP y VPN del 89&#37;&#44; 55&#37;&#44; 41&#37; y 93&#37;&#44; respectivamente&#46; Sin embargo&#44; otro estudio prospectivo de 2012 sobre 56 pacientes con n&#243;dulos citol&#243;gicamente indeterminados no encontr&#243; un beneficio diagn&#243;stico adicional al obtenido por la ecograf&#237;a tiroidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una situaci&#243;n infrecuente&#44; pero en la que la PET puede desempe&#241;ar un papel fundamental&#44; es la caracterizaci&#243;n de los n&#243;dulos tiroideos de reciente aparici&#243;n con estudios citol&#243;gicos&#47;inmunohistoqu&#237;micos dudosos entre met&#225;stasis de c&#225;ncer extratiroideo y carcinoma primario de tiroides&#46; El menor rendimiento diagn&#243;stico de la PAAF en las met&#225;stasis se explica en parte por la existencia de met&#225;stasis con caracter&#237;sticas similares a las de los carcinomas tiroideos&#44; como es el caso de los indiferenciados&#46; Los resultados de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#44; al realizar un rastreo corporal completo capaz de detectar el tumor primario no tiroideo y otras localizaciones metast&#225;sicas si las hubiere&#44; pueden ser claves en este diagn&#243;stico diferencial y en la orientaci&#243;n precoz del plan terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones con fl&#250;or-18-fluorodesoxiglucosa en el paciente con rastreo con yodo 131 negativo y tiroglobulina elevada &#40;s&#237;ndrome <span class="elsevierStyleItalic">Thyroglobulin Elevated Negative radioiodine Scintigraphy</span>&#41;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque a continuaci&#243;n se mencione de forma gen&#233;rica &#171;rastreo con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I negativo&#187;&#44; este incluir&#237;a que el resultado del SPECT-TC tambi&#233;n fuera negativo&#46; El rastreo corporal con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I y la determinaci&#243;n de los niveles de tiroglobulina &#40;Tg&#41; plasm&#225;tica constituyen el procedimiento est&#225;ndar en el seguimiento de los pacientes con CDT&#46; En estos pacientes la elevaci&#243;n persistente de la Tg plasm&#225;tica&#44; no estimulada o estimulada&#44; en ausencia de anticuerpos anti-Tg y despu&#233;s de la tiroidectom&#237;a y el tratamiento ablativo con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#44; indica recurrencia tumoral o presencia de met&#225;stasis&#46; En ocasiones&#44; la elevaci&#243;n de la Tg plasm&#225;tica se acompa&#241;a de rastreo corporal con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I negativo&#46; Este s&#237;ndrome se denomina con el acr&#243;nimoTENIS&#44; y supone un reto en el manejo cl&#237;nico y terap&#233;utico del CDT&#46; En el TENIS se produce la p&#233;rdida de la capacidad de las c&#233;lulas tumorales para incorporar yodo &#40;desdiferenciaci&#243;n&#41; y se relaciona con un aumento significativo de la morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el s&#237;ndrome de TENIS disminuye la expresi&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">symporter</span> de membrana para el yoduro de sodio en las c&#233;lulas tumorales&#44; disminuyendo&#44; por tanto&#44; su capacidad para incorporar radioyodo&#46; Simult&#225;neamente&#44; aumenta el metabolismo glucol&#237;tico celular&#44; que conlleva un incremento en la incorporaci&#243;n de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG&#44; lo que permite detectar las lesiones tumorales no yodocaptantes &#40;fen&#243;meno flip-flop&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome de TENIS se considera actualmente la principal indicaci&#243;n de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET en el CDT&#46; Despu&#233;s de realizar una ecograf&#237;a cervical&#44; que valorar&#225; la existencia de adenopat&#237;as locorregionales de peque&#241;o tama&#241;o &#40;3-7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; y guiar&#225; su PAAF y el an&#225;lisis posterior de la Tg intralesional&#44; la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC es la primera exploraci&#243;n a realizar&#44; relegando la administraci&#243;n de un tratamiento emp&#237;rico con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I a un segundo plano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC permite seleccionar y optimizar el procedimiento terap&#233;utico a seguir&#44; localizando aquella enfermedad tumoral que ha perdido avidez por el radioyodo y que es potencialmente resecable quir&#250;rgicamente&#46; Solamente en caso de no poderse realizar tratamiento quir&#250;rgico se podr&#225; administrar un tratamiento emp&#237;rico con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#44; siempre dependiendo de los niveles plasm&#225;ticos de Tg&#44; o en algunos casos de enfermedad localizada&#44; se podr&#225; aplicar radioterapia estereot&#225;ctica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el CDT el aumento del metabolismo glucol&#237;tico celular y la sobreexpresi&#243;n de prote&#237;nas transportadoras de glucosa en la membrana se asocia a un comportamiento tumoral m&#225;s agresivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; An&#225;lisis uni y multivariados han demostrado la relaci&#243;n existente entre el volumen&#44; el n&#250;mero&#44; la localizaci&#243;n de las lesiones que presentan avidez para la FDG&#44; y el grado de actividad metab&#243;lica &#40;SUV<span class="elsevierStyleInf">m&#225;x</span>&#41;&#44; con el pron&#243;stico y supervivencia de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sensibilidad y especificidad de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG-PET&#47;TC para detectar enfermedad tumoral est&#225;n directamente relacionadas con los niveles plasm&#225;ticos de Tg en el momento de realizar la exploraci&#243;n&#46; Una Tg no estimulada &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml o estimulada &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml se relacionan con el mejor rendimiento de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC para detectar enfermedad tumoral&#46; En este sentido&#44; cuando la Tg es &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 ng&#47;ml&#44; la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC presenta una sensibilidad y especificidad superiores al 80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no existe consenso en cuanto a qu&#233; niveles plasm&#225;ticos de Tg son los m&#225;s adecuados para indicar la realizaci&#243;n de una PET&#44; puesto que con los actuales equipos PET&#47;TC&#44; el dintel de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml parece ser sub&#243;ptimo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; Recientemente se ha propuesto el tiempo de duplicaci&#243;n de la Tg &#40;Tg <span class="elsevierStyleItalic">doubling time</span>&#41; como el mejor indicador de enfermedad &#40;locorregional y a distancia&#41; y de supervivencia del paciente&#44; puesto que un acortamiento del mismo se relaciona con un crecimiento tumoral detectable mediante <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC&#46; Esto es cierto incluso con niveles de Tg no estimulada muy poco elevados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC bajo estimulaci&#243;n con TSH&#44; bien sea end&#243;gena bien ex&#243;gena&#44; tambi&#233;n es un tema actualmente controvertido&#46; Un estudio multic&#233;ntrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> y un metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> realizados en 2009 y 2012&#44; respectivamente&#44; muestran que la estimulaci&#243;n con TSH aumenta la sensibilidad de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC&#44; aumentando el n&#250;mero de lesiones tumorales detectadas&#46; Sin embargo&#44; todav&#237;a no est&#225; clara la implicaci&#243;n que pueda tener detectar m&#225;s lesiones tumorales en el manejo cl&#237;nico y terap&#233;utico de estos pacientes&#46; Finalmente&#44; en algunos casos la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC puede ser de utilidad para localizar enfermedad tumoral en aquellos pacientes con sospecha de recurrencia y que presentan anticuerpos anti-Tg elevados&#44; o en ascenso con niveles de Tg indetectables&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones con fl&#250;or-18-fluorodesoxiglucosa en pacientes de alto riesgo y variantes histol&#243;gicas de mal pron&#243;stico</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosos estudios de investigaci&#243;n han analizado recientemente la utilidad de la realizaci&#243;n de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC en pacientes con CDT con riesgo intermedio&#47;alto de recurrencia&#44; con resultados contrapuestos&#46; Algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> concluyen que esta t&#233;cnica no tiene un papel complementario a las otras t&#233;cnicas de imagen convencionales&#46; Por el contrario&#44; otros estudios concluyen que la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC puede ser &#250;til en CDT con riesgo alto&#47;intermedio&#46; Un estudio multic&#233;ntrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> publicado en 2013 evalu&#243; 286 estudios <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC realizados a pacientes de CDT divididos en 2 grupos&#58; 28 pacientes que hab&#237;an recibido un tratamiento adyuvante con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I tras la resecci&#243;n de una recurrencia tumoral&#44; y 258 pacientes a los que se les realiz&#243; tratamiento ablativo con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I tras la tiroidectom&#237;a&#46; La <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC detect&#243; lesiones adicionales en 39 pacientes &#40;14&#37;&#41; respecto al rastreo con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I posterapia&#44; cambiando el tratamiento en 30 pacientes &#40;10&#37;&#41;&#46; En el grupo de recurrencias la utilidad fue mayor&#44; con hallazgos en el 46&#37; de pacientes&#46; En un grupo seleccionado de pacientes con estadio T3-T4N1 con tama&#241;o tumoral &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; el 25&#37; ten&#237;a hallazgos adicionales y en el 17&#37; el abordaje terap&#233;utico cambi&#243;&#44; por lo que los autores proponen que debe ser realizado rutinariamente junto con el tratamiento con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC tiene una marcada utilidad en CDT de riesgo intermedio-alto seg&#250;n otros estudios&#46; Rosenbaum-Krumme et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> incorporaron un estudio <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC con el primer tratamiento con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I en 90 pacientes de CDT de alto riesgo&#46; El 29&#37; tuvieron hallazgos positivos en la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC&#44; y el 21&#37; de los mismos cambiaron la terapia&#46; Iwano et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> estudiaron 54 pacientes mediante <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC tras estimulaci&#243;n con TSH ex&#243;gena 3-4 d&#237;as antes de la ablaci&#243;n&#44; resultando positivo en el 33&#37; de pacientes&#46; Trivi&#241;o et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> estudiaron 81 pacientes de CDT con riesgo alto&#47;intermedio de recurrencia&#44; y 41 pacientes &#40;50&#44;6&#37;&#41; tuvieron <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC positivo con rastreo con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I negativo&#46; La sensibilidad&#44; especificidad y exactitud diagn&#243;stica de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC fueron del 92&#44;5&#37;&#44; 90&#44;2&#37; y 91&#44;4&#37; respectivamente&#44; y sus resultados tuvieron un impacto en la terapia en el 38&#44;3&#37; de los pacientes&#46; Estos autores encontraron una relaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre un estudio <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC negativo y una excelente respuesta a la terapia en la reestratificaci&#243;n del riesgo al a&#241;o de la ablaci&#243;n &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#59; OR&#58; 52&#44;8&#41;&#44; concluyendo que la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC&#44; realizada precozmente en el seguimiento de pacientes con CDT con riesgo alto&#47;intermedio de recurrencia&#44; proporciona importante informaci&#243;n adicional a las t&#233;cnicas de imagen convencionales y tiene un alto impacto en la terapia&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un grupo especial dentro de los pacientes de alto riesgo son aquellos que tienen variantes histol&#243;gicas&#44; que aunque poco frecuentes&#44; se asocian con un peor pron&#243;stico&#46; Entre estas variantes cabe destacar el carcinoma de c&#233;lulas de H&#252;rthle &#40;CCH&#41; y el carcinoma papilar variante de c&#233;lulas altas &#40;CPCA&#41;&#46; El CCH es una variante poco frecuente&#44; con mayor riesgo de desarrollar met&#225;stasis y con captaci&#243;n y respuesta a <span class="elsevierStyleSup">131</span>I m&#225;s baja que los otros tipos de CDT&#46; Hay muy pocos estudios que eval&#250;en la utilidad de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC como m&#233;todo de estadificaci&#243;n en este tipo de tumor&#46; En 2002 se public&#243; la primera serie de 17 pacientes con CCH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> en la que los autores describen una sensibilidad del 92&#37;&#44; con una especificidad del 80&#37; y una exactitud del 89&#37; para localizaci&#243;n de enfermedad&#46; Un a&#241;o despu&#233;s se public&#243; una peque&#241;a serie de 12 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; en los que la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET localiz&#243; enfermedad en 11 de ellos&#44; y en 7 de ellos no se hab&#237;a localizado por otras t&#233;cnicas&#44; reportando una sensibilidad del 92&#37;&#46; La serie m&#225;s larga publicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> es de 44 pacientes a los que se les realiz&#243; <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET tras la tiroidectom&#237;a&#46; De ellos 20 fueron verdaderos negativos &#40;Tg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml en el tratamiento supresor y exploraciones morfol&#243;gicas convencionales negativas&#41; y 24 positivos&#44; de los que 23 fueron verdaderos positivos&#46; Los autores refieren una sensibilidad del 95&#44;8&#37; y una especificidad del 98&#37;&#46; Adem&#225;s&#44; en varios de los pacientes la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET puso de manifiesto localizaciones adicionales de captaci&#243;n&#46; El SUV<span class="elsevierStyleInf">m&#225;x</span> proporcion&#243; informaci&#243;n pron&#243;stica en los casos positivos&#44; ya que cada incremento de una unidad de SUV<span class="elsevierStyleInf">m&#225;x</span> se asoci&#243; con un 6&#37; de incremento de mortalidad&#44; y la supervivencia a los 5 a&#241;os con SUV<span class="elsevierStyleInf">m&#225;x</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 fue del 92&#37;&#44; y con SUV<span class="elsevierStyleInf">m&#225;x</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 fue del 64&#37;&#46; Art&#237;culos de revisi&#243;n recientemente publicados recomiendan que la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET forme parte de la evaluaci&#243;n inicial tras la tiroidectom&#237;a de todos los pacientes con CCH invasivo o con sospecha de met&#225;stasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al carcinoma papilar variante de c&#233;lulas altas hay muy poca informaci&#243;n en la bibliograf&#237;a&#46; Un solo art&#237;culo publicado en 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> eval&#250;a la utilidad de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET en 38 pacientes con variantes histol&#243;gicas agresivas &#40;50&#37; son carcinoma papilar variante de c&#233;lulas altas&#41;&#44; en los que se detect&#243; enfermedad persistente en el 59&#37; &#40;10 casos&#41; que se localiz&#243; en el 80&#37; mediante <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET y solamente el 60&#37; mostraron captaci&#243;n patol&#243;gica en el rastreo con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la creciente evidencia cient&#237;fica disponible sobre la utilidad de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC en pacientes con CDT con riesgo alto&#47;intermedio de recurrencia&#44; las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica disponibles recogen esta indicaci&#243;n con limitaciones&#44; o incluso no la recogen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La gu&#237;a de la ATA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> aporta pocas novedades a las anteriores&#44; y contempla las siguientes indicaciones para la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET &#40;recomendaci&#243;n 68&#41;&#58; a&#41; la realizaci&#243;n de <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET debe considerarse en pacientes de CDT con alto riesgo&#44; valores elevados de Tg s&#233;rica &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 ng&#47;ml&#41; y rastreo corporal con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I negativo &#40;grado de recomendaci&#243;n fuerte&#41;&#59; b&#41; la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET tambi&#233;n debe considerarse&#58; 1&#41; como parte de la estadificaci&#243;n inicial en c&#225;nceres de tiroides pobremente diferenciados y carcinomas de c&#233;lulas de H&#252;rthle&#44; especialmente aquellos con evidencia de enfermedad &#40;por otras t&#233;cnicas de imagen o por unos niveles de Tg elevados&#41;&#59; 2&#41; como herramienta pron&#243;stica en pacientes con enfermedad metast&#225;sica&#44; para identificar lesiones o pacientes con mayor riesgo de progresi&#243;n r&#225;pida y mortalidad espec&#237;fica por c&#225;ncer&#59; y 3&#41; como evaluaci&#243;n de respuesta a la terapia de la enfermedad metast&#225;sica o invasiva &#40;grado de recomendaci&#243;n d&#233;bil&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones con fl&#250;or-18-fluorodesoxiglucosa en otros tipos de c&#225;nceres tiroideos&#58; carcinoma medular&#44; carcinoma pobremente diferenciado y carcinoma anapl&#225;sico</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Carcinoma medular de tiroides</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de enfermedad residual y la recurrencia tumoral son frecuentes en el carcinoma medular de tiroides &#40;CMT&#41;&#44; y su &#250;nica terapia curativa es la cirug&#237;a&#46; Por lo tanto&#44; es esencial la localizaci&#243;n de la enfermedad en aquellos pacientes que presentan elevaci&#243;n de los niveles de calcitonina &#40;Ct&#41; y&#47;o ant&#237;geno carcinoembrionario &#40;CEA&#41;&#46; La duplicaci&#243;n de los valores de estos marcadores tumorales nos indica el grado de progresi&#243;n tumoral&#44; utiliz&#225;ndose tambi&#233;n como factor pron&#243;stico&#46; La identificaci&#243;n precoz de la enfermedad permite un tratamiento m&#225;s temprano&#46; Con esta finalidad se utilizan estudios morfol&#243;gicos convencionales con resultados no muy satisfactorios&#44; y generalmente la combinaci&#243;n de varios m&#233;todos consigue la identificaci&#243;n del tumor en un 40-50&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se utiliza la PET con diferentes trazadores&#44; a destacar <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG y <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-DOPA&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones con fl&#250;or-18-fluorodesoxiglucosa</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios han publicado una sensibilidad de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET para detectar enfermedad residual o recurrencia en el CMT que oscila entre el 17-95&#37;&#44; con una especificidad del 68-100&#37;&#44; siendo estos estudios heterog&#233;neos en cuanto a t&#233;cnicas utilizadas y criterios de inclusi&#243;n &#40;enfermedad localizada por otros m&#233;todos o no&#44; enfermedad progresiva o no&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Los falsos negativos se deben a la existencia de peque&#241;as lesiones y al lento crecimiento de los tumores neuroendocrinos&#46; En comparaci&#243;n con la TC&#44; la PET demuestra mayor sensibilidad para las lesiones ganglionares cervicales y mediast&#237;nicas&#44; mientras que la TC es de mayor eficacia para lesiones metast&#225;sicas en el pulm&#243;n y en el h&#237;gado&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha correlacionado positivamente la tasa de detecci&#243;n de recurrencia con los niveles de Ct y con el tiempo de duplicaci&#243;n de la misma&#44; lo que sugiere que su sensibilidad es mayor en los pacientes con enfermedad m&#225;s agresiva y r&#225;pidamente progresiva&#46; Jiang et al&#46; demuestran que con niveles de Ct<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml la sensibilidad pasa de un 44-62&#37; a un 78-86&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; El PET con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG tiene una utilidad muy limitada en pacientes con niveles de Ct<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#44; siendo la sensibilidad solo del 20-36&#44;8&#37;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones con 18 fluorodopa</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una decena de estudios&#44; desde 2001 hasta la actualidad&#44; han evaluado la sensibilidad de la PET con 18 fluorodopa &#40;<span class="elsevierStyleSup">18</span>F-DOPA&#41; en la detecci&#243;n de CMT persistente o recurrente&#44; en comparaci&#243;n con las t&#233;cnicas de imagen morfol&#243;gicas o funcionales disponibles&#46; En todos ellos se destaca la superioridad de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-DOPA PET respecto a otros m&#233;todos diagn&#243;sticos&#44; con una sensibilidad que oscila entre un 74-87&#37;&#46; En un metaan&#225;lisis publicado en 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; que incluye 8 publicaciones y 146 pacientes&#44; se concluye que la tasa de detecci&#243;n de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-DOPA PET por paciente es del 66&#37;&#44; y por lesi&#243;n del 71&#37;&#44; relacion&#225;ndose la sensibilidad de la t&#233;cnica con los valores de Ct&#44; que es del 86&#37; cuando Ct<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml y&#47;o el tiempo de duplicaci&#243;n de Ct<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24 meses&#46; Cabe destacar la heterogeneidad de los estudios publicados y el limitado n&#250;mero de pacientes&#44; que oscila entre 11 y 39 por estudio&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los estudios comparativos entre <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET y <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-DOPA PET publicados hasta la actualidad se demuestra mayor sensibilidad de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-DOPA para detectar tanto lesiones en pacientes&#44; como n&#250;mero de lesiones en cada paciente&#44; con una sensibilidad global de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-DOPA PET&#47;TC del 70&#37;&#44; y de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC del 44&#37; por paciente y 42&#37; por lesi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-DOPA PET tiene mayor valor para la detecci&#243;n de recurrencias&#44; las gu&#237;as sugieren que la PET no debe considerarse como m&#233;todo diagn&#243;stico de primera l&#237;nea en CMT recurrente&#44; y que &#250;nicamente ha de realizarse en los casos de CT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#46; Cuando se sospecha enfermedad m&#225;s agresiva y el resto de exploraciones son negativas puede ser de utilidad la PET con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Carcinoma pobremente diferenciado y carcinoma anapl&#225;sico del tiroides</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen hasta la fecha revisiones sistem&#225;ticas&#44; metaan&#225;lisis ni estudios prospectivos aleatorizados publicados que hagan referencia en exclusiva al carcinoma de tiroides pobremente diferenciado &#40;CTPD&#41; y&#47;o carcinoma anapl&#225;sico del tiroides &#40;CAT&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CAT t&#237;picamente presenta una baja captaci&#243;n de <span class="elsevierStyleSup">131</span>I y una producci&#243;n de Tg muy reducida&#44; pero debido a su gran agresividad&#44; tiene gran afinidad por la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; La <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC aparece como la modalidad de imagen de referencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> en la estadificaci&#243;n inicial del CAT&#44; modificando la intenci&#243;n inicial de tratamiento en el 25&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Se ha comunicado una correlaci&#243;n inversa entre el volumen metab&#243;lico tumoral y la intensidad de captaci&#243;n &#40;SUV<span class="elsevierStyleInf">m&#225;x</span>&#41; de <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG por un lado&#44; respecto a la supervivencia global a los 6 meses&#44; siendo la supervivencia menor a mayor intensidad de captaci&#243;n y mayor volumen metab&#243;lico tumoral&#46; Las gu&#237;as de la ATA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> recomiendan la realizaci&#243;n de un estudio con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC en la evaluaci&#243;n preoperatoria del CAT&#44; presentando una mayor sensibilidad que la TC aislada&#46; Los pacientes con CAT potencialmente curables son aquellos sin met&#225;stasis a distancia&#44; excluidas por <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC&#44; y que se beneficiar&#237;an de una cirug&#237;a completa&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la valoraci&#243;n de la respuesta al tratamiento la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC se ha mostrado superior que la TC aislada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Tras el tratamiento quimiorradioter&#225;pico&#44; los pacientes con recidiva local presentan una menor disminuci&#243;n relativa del SUV<span class="elsevierStyleInf">m&#225;x</span> en comparaci&#243;n con los pacientes sin recidiva local&#46; Son necesarios m&#225;s estudios para establecer el papel de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC en la respuesta al tratamiento&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El carcinoma de tiroides pobremente diferenciado &#40;CTPD&#41; es un subtipo histol&#243;gico que se encuentra situado entre el carcinoma diferenciado de tiroides y el CAT&#44; y puede ser considerado una forma de transici&#243;n&#46; El CTPD presenta alguno de los marcadores de diferenciaci&#243;n propios del CDT&#44; como puede ser la producci&#243;n de Tg&#46; Estudios realizados <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> sugieren que la TSH incrementa la captaci&#243;n de <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG en el CTPD&#46; La <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC tendr&#237;a indicaci&#243;n en la estadificaci&#243;n inicial de estos pacientes&#44; a pesar de la presencia de lesiones con afinidad por el <span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#44; ya que puede poner de manifiesto lesiones sin captaci&#243;n del mismo&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones con fl&#250;or-18-fluorodesoxiglucosa en la evaluaci&#243;n de la respuesta a nuevas terapias en carcinoma diferenciado de tiroides refractario al yodo 131</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se ha profundizado en el conocimiento de la patog&#233;nesis molecular del c&#225;ncer de tiroides&#44; fundamentalmente en las anomal&#237;as de la v&#237;a RET&#47;RAS&#47;RAF&#47;MAPK&#46; Este conocimiento ha permitido la investigaci&#243;n y desarrollo de nuevas terapias&#44; la mayor&#237;a de ellas a&#250;n en evaluaci&#243;n&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los pacientes con CDT el 10-20&#37; desarrollan met&#225;stasis a distancia&#44; y aproximadamente la mitad no responden a las terapias tradicionales&#46; En los pacientes refractarios al tratamiento con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I no hay una terapia est&#225;ndar y la supervivencia a los 10 a&#241;os desciende a un 10&#37;&#46; Los pacientes resistentes al tratamiento con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I se engloban en 4 categor&#237;as&#58; a&#41; pacientes con enfermedad metast&#225;sica que no muestra captaci&#243;n de <span class="elsevierStyleSup">131</span>I desde el inicio&#59; b&#41; pacientes cuyo tumor previamente captador ha perdido la afinidad por el <span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#59; c&#41; pacientes con captaci&#243;n de <span class="elsevierStyleSup">131</span>I en algunas lesiones&#44; pero no en todas&#46; En estos pacientes las lesiones que con mayor probabilidad progresan son las no captadoras de <span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#44; en particular cuando presentan captaci&#243;n de <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG&#59; y d&#41; pacientes con enfermedad metast&#225;sica que progresan a pesar de una captaci&#243;n significativa de <span class="elsevierStyleSup">131</span>I en todas las met&#225;stasis y un adecuado tratamiento con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un grupo de pacientes en los que persiste una captaci&#243;n visible de <span class="elsevierStyleSup">131</span>I en todas las lesiones&#44; pero que no quedan libres de enfermedad a pesar de varios tratamientos &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>GBq o 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mCi de <span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#41;&#44; aunque no muestran progresi&#243;n de la enfermedad&#46; La decisi&#243;n de continuar el tratamiento con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I en estos pacientes se basa en la respuesta a los tratamientos previos&#44; la persistencia de una captaci&#243;n significativa de <span class="elsevierStyleSup">131</span>I en los rastreos postratamiento y una ausente o baja captaci&#243;n de <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tumores de tiroides resistentes al <span class="elsevierStyleSup">131</span>I y con captaci&#243;n de <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG representan la mayor causa de muerte de los carcinomas tiroideos&#44; y son el objetivo principal de las nuevas terapias&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las nuevas terapias las m&#225;s desarrolladas han sido los inhibidores de la tiros&#237;n-quinasa selectivos o m&#250;ltiples &#40;sorafenib&#44; lenvatinib&#44; axitinib&#44; sunitinib&#44; pazopanib&#44; vandetanib&#44; motesanib&#41; con los que se han realizado varios ensayos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Algunos de estos f&#225;rmacos tienen ya su indicaci&#243;n aceptada para este tipo de tumor en el grupo selectivo de pacientes refractarios al <span class="elsevierStyleSup">131</span>I y que demuestran progresi&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;48</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los ensayos cl&#237;nicos la evaluaci&#243;n de la respuesta a los f&#225;rmacos &#40;respuesta completa&#44; respuesta parcial&#44; enfermedad estable o progresi&#243;n&#41; se realiza mediante estudios morfol&#243;gicos &#40;TC&#41;&#44; considerando la evoluci&#243;n del tama&#241;o tumoral seg&#250;n los criterios RECIST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Algunos autores se han planteado la posible utilidad de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET para evaluar la respuesta a la terapia&#44; aunque hay pocos estudios en este sentido&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un ensayo en fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> publicado en 2009 sobre pacientes de CDT tratados con sorafenib<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> se realiza un estudio PET basal y otro cada 8 semanas a un grupo de 14 pacientes&#44; sin que se observe una relaci&#243;n clara entre la respuesta de la<span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET &#40;variaci&#243;n porcentual del valor de SUV<span class="elsevierStyleInf">m&#225;x</span> y del volumen metab&#243;lico con respecto a antes del tratamiento&#41; y la respuesta tumoral objetiva seg&#250;n criterios RECIST&#46; Adem&#225;s&#44; no se constat&#243; un patr&#243;n de variaci&#243;n del SUV<span class="elsevierStyleInf">m&#225;x</span> y el volumen metab&#243;lico entre diversas lesiones diana seleccionadas en un paciente dado&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un ensayo cl&#237;nico en fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> con sunitinib&#44; publicado por Carr<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#44; recoge pacientes cuyo criterio de inclusi&#243;n es tener un estudio <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET positivo&#46; En 24 pacientes se realiz&#243; un PET basal y a los 7 d&#237;as de iniciada la terapia&#44; encontr&#225;ndose una asociaci&#243;n significativa entre el cambio porcentual del SUV<span class="elsevierStyleInf">m&#225;x</span> y la respuesta seg&#250;n criterios RECIST&#46; Los pacientes con respuesta &#40;parcial o completa&#41; y enfermedad estable ten&#237;an un descenso significativo de SUV comparado con aquellos en los que la enfermedad fue progresiva &#40;porcentaje medio de cambio en SUV &#8211;11&#44;7&#37; en RC y RP&#44; &#8211;13&#44;9&#37; en ES y 8&#44;6&#37; en PD&#41;&#46; En funci&#243;n de estos datos los autores concluyen que la realizaci&#243;n de un estudio <span class="elsevierStyleSup">18</span>F- FDG PET precozmente tras el inicio de la terapia puede ayudar a identificar a los pacientes no respondedores y&#44; por lo tanto&#44; evitar en estos la toxicidad del tratamiento&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un ensayo en fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> con vandetanib&#44; publicado en 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#44; eval&#250;a la respuesta temprana al f&#225;rmaco mediante el cambio en la captaci&#243;n de <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET &#40;porcentaje de variaci&#243;n de SUV&#41;&#46; Se realiza PET en 79 pacientes &#40;basal y en las 3 primeras semanas despu&#233;s de iniciada la terapia&#41; y los resultados no demuestran correlaci&#243;n entre la captaci&#243;n de <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG y la respuesta al f&#225;rmaco medida por criterios RECIST&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Marotta publica en 2013 una serie de 11 pacientes tratados con sorafenib<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> a los que se realiza <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#44; antes y 15 d&#237;as despu&#233;s de iniciar la terapia&#46; El promedio en el SUV<span class="elsevierStyleInf">m&#225;x</span> basal fue significativamente mayor en los pacientes con enfermedad progresiva que en aquellos que respondieron a la terapia&#44; y en todos los casos se demostr&#243; en el estudio PET temprano una reducci&#243;n en el promedio de SUV<span class="elsevierStyleInf">m&#225;x</span>&#44; que fue m&#225;s manifiesta en los pacientes que obtuvieron beneficio cl&#237;nico frente a aquellos no respondedores&#46; En ning&#250;n caso se encontr&#243; relaci&#243;n entre SUV<span class="elsevierStyleInf">m&#225;x</span> tanto basal como tras la terapia y la supervivencia libre de progresi&#243;n&#46; Los autores concluyen que la realizaci&#243;n de la PET basal puede predecir la respuesta radiol&#243;gica&#44; pero no el resultado cl&#237;nico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pocos estudios publicados &#40;y con escaso n&#250;mero de pacientes&#41; hay resultados contradictorios con respecto a la utilidad de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET en la evaluaci&#243;n de la respuesta a las nuevas terapias&#46; En los ensayos cl&#237;nicos fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> que han incluido un n&#250;mero suficiente de pacientes&#44; este aspecto no se ha explorado&#46; Por lo tanto&#44; son necesarios ensayos cl&#237;nicos multic&#233;ntricos con mayor n&#250;mero de pacientes para verificar esta indicaci&#243;n de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conclusiones</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n de una PET con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG no se recomienda en el estudio inicial de n&#243;dulos tiroideos&#44; aunque ante cualquier captaci&#243;n incidental tiroidea de <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG en PET se aconseja completar el estudio mediante ecograf&#237;a tiroidea y determinaci&#243;n de TSH&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la literatura cient&#237;fica disponible actualmente&#44; el empleo de la PET en el estudio de los n&#243;dulos tiroideos con una PAAF indeterminada es controvertido&#44; dada su elevada sensibilidad&#44; pero con valores de especificidad bajos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome de TENIS se considera actualmente la principal indicaci&#243;n de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC en CDT&#46; La sensibilidad de la exploraci&#243;n es mayor bajo est&#237;mulo de la TSH&#46; Unos niveles elevados de Tg &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 ng&#47;ml&#41; o un acortamiento del tiempo de duplicaci&#243;n de la Tg mejoran la capacidad de detecci&#243;n de enfermedad neopl&#225;sica de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET&#47;TC realizada precozmente en pacientes de CDT con riesgo alto&#47;intermedio de recurrencia&#44; y en variantes histol&#243;gicas de mal pron&#243;stico&#44; proporciona una importante informaci&#243;n adicional y tiene un alto impacto en la terapia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET debe formar parte de la evaluaci&#243;n inicial tras la tiroidectom&#237;a de todos los pacientes con CCH invasivo o sospecha de met&#225;stasis&#46; Se recomienda en la evaluaci&#243;n preoperatoria del CAT&#44; presentando una mayor sensibilidad que la TC aislada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PET con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG no debe considerarse un m&#233;todo diagn&#243;stico de primera l&#237;nea en la evaluaci&#243;n del CMT recurrente&#46; Con los datos disponibles en la actualidad la PET con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-DOPA es m&#225;s &#250;til para la localizaci&#243;n de enfermedad recurrente en CMT en aquellos casos en los que los niveles de Ct son marcadamente elevados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente no hay datos que permitan demostrar la utilidad de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET en la evaluaci&#243;n de la respuesta a las nuevas terapias en los pacientes con CDT resistentes al <span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#46; Se necesitan grandes ensayos cl&#237;nicos aleatorizados multic&#233;ntricos para verificar si la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET puede ayudar a discriminar entre los pacientes con m&#225;s probabilidades de lograr una respuesta morfol&#243;gica frente a aquellos con pocas probabilidades de responder a las nuevas terapias&#46;</p></li></ul></p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">BTA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No define&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">TENIS &#40;Tg&#43;&#44;<span class="elsevierStyleSup">131</span>I &#8212;RCT&#8212;-&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tg en tratamiento<br>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml<br>Tg increment&#225;ndose&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alto riesgo<br>Histolog&#237;a agresiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No define&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&#46; CCH invasivo y CDT poco diferenciado&#46;<br>Tras terapia sist&#233;mica o local de las met&#225;stasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&#46; CCH invasivo y CDT poco diferenciado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&#46; CCH invasivo y CDT poco diferenciado&#46; T4&#46;<br>Antes de iniciar terapia agresiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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