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Con el objetivo de aprender de la mano de estos expertos, desde el Grupo de Trabajo solicitamos su colaboración para realizar el resumen de esta sesión, que aquí presentamos.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el cáncer escamoso oral la afectación de los ganglios linfáticos cervicales es el factor pronóstico más importante. La incidencia de metástasis ocultas en pacientes con ganglios clínicamente negativos es alta, oscilando entre un 20-30%. La BSGC proporciona un método mínimamente invasivo que evitaría el tratamiento innecesario en tres cuartas partes de los pacientes y minimizaría la morbilidad asociada. Sin embargo, aún no se ha aceptado como método estándar en todos los centros, persistiendo aspectos en controversia y desafíos importantes como la biopsia de aquellos ganglios centinela (GC) localizados en el nivel I en los tumores localizados en el suelo de la boca. En este escenario, es de agradecer la próxima aparición de las nuevas directrices que renueven las actuales de 2009. Así, en Oviedo tuvimos la oportunidad, gracias a los Dres. Valdés Olmos y Vidal-Sicart, de conocer y votar los aspectos más relevantes debatidos en la Conferencia de Consenso en Londres. De forma que, en el primer apartado, nos presentan el estado actual de este tema y el fruto de estas votaciones, comparándolo con lo obtenido en dicha reunión de consenso.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cáncer de cérvix (CC) y el cáncer de endometrio (CE) son dos de las neoplasias ginecológicas en que podemos realizar BSGC disminuyendo la morbilidad asociada a la linfadenectomía pelviana. El uso de BSGC está creciendo en los últimos años, aunque persisten muchos aspectos aún por investigar. En primer lugar, las indicaciones de la técnica para una adecuada validación e implementación clínica. En segundo lugar, los tipos de inyección, aspecto este último especialmente controvertido en el CE, donde están descritos diferentes modos de administración del radiofármaco. Otro tema importante es el protocolo de adquisición de imágenes, con especial atención a la realización de SPECT/TC, dada la presencia de drenajes profundos, así como para la adecuada valoración de las zonas de drenaje linfático de mayor complejidad anatómica. En cuanto a la detección intraoperatoria, el médico nuclear debe adaptarse a nuevos escenarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> que pueden incluir la cirugía robótica y el manejo de nuevos trazadores híbridos. Todo ello fue expuesto en el Congreso por la Dra. Paredes y la Dra. Fuertes, y lo resumen en el segundo apartado.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, en la actualidad sabemos que la mejora de la sensibilidad de las técnicas de diagnóstico por imagen, el seguimiento más estrecho de los pacientes oncológicos, y la utilización cada vez más frecuente de tratamiento sistémico primario en algunos tumores, está haciendo que los pacientes acudan a cirugía con lesiones de muy pequeño tamaño que resultan de difícil localización intraquirúrgica.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administración por vía sistémica de un radiotrazador que se acumula específicamente en la lesión a extirpar, o la inyección intralesional de uno que no migre, permite al cirujano la localización y extirpación de la lesión, minimizando la invasividad quirúrgica del procedimiento, tanto si es diagnóstico como terapéutico, al tiempo que mantiene el máximo beneficio.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incluso procedimientos menos frecuentes como la extirpación de lesiones pulmonares mediante videotoracoscopia o la cirugía radioguiada del osteoma osteoide demuestran resultados satisfactorios, con alta eficacia en la extirpación, reducción del tiempo quirúrgico y de las complicaciones, a la vez que aumentan la sensación de seguridad del equipo implicado. Y es precisamente en estas dos indicaciones en las que la Dra. Danús y el Dr. Rayo nos mostraron su experiencia en Oviedo, quedando recogida en el tercer y último punto.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Biopsia selectiva del ganglio centinela en tumores de la cavidad oral. Desafíos técnicos y estado actual atendiendo al Consenso de Londres 2018</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como consecuencia de la validación del concepto del GC en melanoma por parte de Morton et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> en 1992, se pudo observar en años posteriores una extensión bastante rápida del procedimiento hacia otros tumores malignos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Basados en los resultados de estudios clínicos de gran amplitud y un rico intercambio de criterios en congresos y revistas especializadas, la BSGC ha llegado a transformarse en la modalidad estándar para estadificar la diseminación metastásica regional en estadios tempranos, tanto del melanoma como del cáncer de mama. Todo ello ha sido acompañado por un proceso de consenso gradual en lo que se refiere a su indicación clínica, a pesar de que se dieron algunas controversias, más que nada en lo metodológico, en cáncer de mama (sitio de inyección, tamaño de las partículas coloidales, etc.) en las primeras décadas de su aplicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> generándose con posterioridad otras relacionadas con la indicación y el manejo clínico debido, sobre todo, a las nuevas categorías de pacientes cuya incorporación al procedimiento de la BSGC ha sido cuestión de los últimos años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Para el melanoma las controversias han sido menores, más que nada por el efecto regulador que los dos estudios MSLT (Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial) han tenido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que se refiere a la aplicación de la BSGC en otros tumores malignos de alta incidencia, el proceso de consenso ha sido más paulatino. De esa forma, por ejemplo, para el cáncer de próstata, recién en el 2017 se dio una iniciativa de consenso después de discutir y revisar 150 estamentos de los cuales fueron consensuados 91 (61%) en un panel de 16 expertos reunidos en Berlín, que siguió a una encuesta según el método Delphi distribuida con anterioridad en diferentes centros europeos con práctica intensiva del procedimiento del GC en cáncer de próstata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. El consenso siguió a una revisión sistemática de la precisión diagnóstica del procedimiento en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una trayectoria bastante similar es la que ha seguido el proceso de consenso de la BSGC en el carcinoma de cavidad oral. El evento final se dio en el marco de la VIII Conferencia de GC en Cabeza y Cuello realizada en Londres en abril del 2018. Previamente a la conferencia, organizada por los cirujanos Mark McGurk and Claire Schilling, un grupo de expertos seleccionó 31 temas a consensuar en 6 sesiones, que comprendieron: elegibilidad/selección, cirugía, GC positivo, resultados/manejo, patología y Medicina Nuclear. En lo que se refiere a Medicina Nuclear, los 7 temas seleccionados habían sido previamente consensuados en el mes de enero de este mismo año en Viena en una reunión de expertos auspiciada por la International Atomic Energy Agency (IAEA) y la European Association of Nuclear Medicine (EANM), teniendo al mismo tiempo como finalidad la actualización de las recomendaciones prácticas para el procedimiento radiodirigido del GC en cáncer de la cavidad oral que datan del 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto los 7 temas de Medicina Nuclear de Viena como una selección de los ítems específicos del Consenso de Londres fueron discutidos en una sesión especial con médicos nucleares expertos en cirugía radioguiada organizada en el marco del <span class="elsevierStyleSmallCaps">37.</span><span class="elsevierStyleSup">o</span> Congreso de la SEMNIM realizado en Oviedo en junio del 2018. En una sesión interactiva se pidió a los médicos nucleares asistentes consensuar estos ítems o premisas sin saber los resultados de Londres. La lista de los temas y las premisas votadas, así como los resultados de Londres y Oviedo, son mostrados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la interacción en Oviedo se incluyó una categoría intermedia («quizás») a fin de evaluar el margen de duda. Este varió del 25 al 35% en la votación de las 4 premisas, siendo el mayor margen de duda cuando se planteó lo de limitar el procedimiento del GC únicamente a los pacientes en condiciones físicas para soportar una segunda operación en caso de GC positivo. Esta premisa alcanzó solo un 35% de aprobación en Oviedo, lo que es muy bajo, pero que en cierta medida está en línea con el 59% alcanzado en Londres. La mayor discordancia entre Oviedo y Londres se dio para la pregunta sobre si la presencia de células tumorales aisladas (isolated tumor cells [ITC]) debiera ser considerada como un GC positivo. El bajo 48% de aprobación así como el 25% de margen de duda en Oviedo se explican por el hecho de que para las aplicaciones clásicas de la BSGC las ITC históricamente se han caracterizado por un manejo clínico diferente entre el melanoma (donde hasta hace poco tiempo atrás la presencia de ITC llevaba al vaciamiento del grupo linfático afectado) y el cáncer de mama (donde la regla ha sido no realizar vaciamiento linfático posterior).</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe tener en cuenta que la votación en el Congreso de Oviedo se realizó en el marco de una sesión plenaria en la que la audiencia/votantes incluía desde residentes de primer año a staff dedicado a otras áreas, mientras que la votación de Londres fue realizada por expertos en la materia. Así pues, al menos en parte, las diferencias pueden deberse a la distintas características/experiencia/formación de los votantes.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuera de estos aspectos interactivamente discutidos en Oviedo, en Londres se consensuaron una serie de premisas, algunas de las cuales son resumidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que se refiere al tema de Medicina Nuclear, se consensuaron diferentes aspectos que van desde la dosis e inyección hasta la elaboración del informe del médico nuclear. Se consensuó un protocolo de linfogammagrafía que incluye imágenes secuenciales basadas en un estudio dinámico así como imágenes estáticas precoces y tardías. Se definió como obligatoria la SPECT/TC, que debiera ser efectuada a continuación de las imágenes planares tardías. También se aprobó el criterio de que los ganglios radioactivos a ser extraídos quirúrgicamente sean principalmente los GC indicados por el médico nuclear, ya sea por medio de la marcación cutánea o digitalmente en las imágenes SPECT/TC. Otro aspecto que se enfatizó es la necesidad de que el médico nuclear incorpore en su informe puntos de referencia anatómicos para facilitar la identificación por parte del cirujano en el quirófano. Estos puntos de referencia debieran incluir el músculo esternocleidomastoideo, los vasos sanguíneos cervicales, el cartílago cricoides y el hueso hioides. De la misma forma, en la conclusión del informe se deben incluir los niveles quirúrgicos en que se encuentran los GC. Para la detección intraoperatoria del GC en el nivel I del cuello, todo lo innovador que ofrece la Medicina Nuclear actualmente puede ser aplicado (trazadores híbridos con fluorescencia agregada, gammacámaras portátiles de alta resolución, navegación con dispositivos de realidad aumentada, etc.); ello debido a las dificultades que se presentan en este nivel quirúrgico para encontrar el GC en los carcinomas del suelo de la boca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Estos aspectos son ilustrados en <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de la actualización de las recomendaciones prácticas para el procedimiento radiodirigido del GC en cáncer de la cavidad oral bajo el auspicio de la EANM e IAEA a ser publicadas en 2018, también se está dando forma a los resultados del consenso multidisciplinario de Londres, los cuales serán publicados en el transcurso de los próximos meses con el objetivo de uniformar criterios y dar pautas de evaluación de resultados, así como de diseño para futuros estudios multicéntricos.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, se puede concluir que la sesión interactiva con voto telefónico y estadística de resultados en tiempo real (sistema Votephone, Multiversoft S.L.) organizada en Oviedo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) por el Grupo de Trabajo de Cirugía Radioguiada de la SEMNIM ha resultado un excelente método para difundir, reproducir y discutir en directo a nivel nacional los temas previamente consensuados para el procedimiento del GC en los foros multidisciplinarios internacionales. Un modelo que debiera ser aplicado en otras áreas.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Cirugía radioguiada en cáncer de cérvix y endometrio. Indicaciones, novedades en el abordaje quirúrgico y nuevos trazadores</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Indicaciones</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía radioguiada de los tumores ginecológicos como el CC y el CE difiere metodológicamente de la del resto de órganos debido a su localización y particular drenaje. El útero, como órgano situado en la línea media, presenta un drenaje linfático pelviano bilateral. Por ello, ante un drenaje unilateral en la linfogammagrafía previa a la cirugía estaremos obligados al estudio ganglionar de la hemipelvis que no muestra drenaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Esta premisa, que está bien establecida en el CC, se ha extendido también al CE, aunque no está completamente evaluado. Sin embargo, otra de las peculiaridades del drenaje uterino es la diferente red linfática que presentan el cuello y el cuerpo del útero. Mientras que el cuello uterino muestra un patrón ordenado de drenaje: en primer lugar hacia las cadenas ilíacas externas y obturatrices, tras haber recorrido los parametrios, para proseguir por las cadenas ilíacas comunes y finalmente alcanzar los territorios paraórtico e interaortocaval<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, el cuerpo del útero tiene un drenaje diferente según los segmentos; los dos tercios inferiores van a presentar un drenaje similar al del cuello, mientras que el tercio superior puede drenar directamente al territorio retroperitoneal sin necesidad de recorrer el territorio pelviano previamente. Aquí radica la importancia de obtener un buen estudio linfogammagráfico previo a la cirugía que dibuje el mapa linfático del tumor y de realizar la inyección del trazador en el cuerpo endometrial y no solo en el cuello uterino, con el fin de estudiar todo el órgano.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilidad de la BSGC en el CC ha sido ampliamente evaluada, con estudios multicéntricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Las indicaciones actuales en el CC incluyen el estadio IA1 con invasión vasculolinfática y el IA2 de la Federación Internacional de Ginecología Oncológica (FIGO)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a>. Se trata de tumores confinados al cuello uterino, de menos de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, sin invasión parametrial ni vaginal. Inicialmente se realizó la técnica en tumores con invasión parametrial (IIB), sin embargo, el porcentaje de drenaje es menor y la tasa de falsos negativos puede incrementarse<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a>. Los tumores de entre 2 y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm confinados al cuello uterino (estadio IB1) presentan menor porcentaje de drenaje y mayor tasa de falsos negativos, por lo que las guías europeas sugieren completar el estudio ganglionar con la linfadenectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, con un grado de recomendación B. De esta manera se obtienen los beneficios de la ultraestadificación de la BSGC, sin obviar el análisis histológico de ninguno de los ganglios de las cadenas pelvianas. No obstante, con esta estrategia terapéutica se pierde el beneficio de la disminución de morbilidad que ofrece la BSGC. Algunos trabajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> han comparado el porcentaje de drenaje ganglionar y la bilateralidad entre los tumores de menos de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y de entre 2 y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, siendo superior para los tumores pequeños, aunque sin diferencias estadísticamente significativas. Por ello, la técnica es útil también en los estadios IB1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> añadiendo esta situación clínica a la lista de indicaciones de detección de GC: IA1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IVL, IA2 y IB1.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe abundante controversia en la indicación de la BSGC en el CE. En la actualidad, las guías americanas de la NCCN recogen la indicación de BSGC en los tumores endometriales de bajo riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. La estratificación por riesgo viene determinada por la histología del tumor (siendo las histologías de alto riesgo el carcinoma seroso, el carcinoma de células claras y el carcinosarcoma); el grado histológico (G1 o G2) y la infiltración miometrial inferior al 50%. La clasificación de los tumores en riesgo intermedio o intermedio-alto ha ido modificándose a lo largo del tiempo, sin embargo, los tumores de bajo riesgo se definen como tumores confinados al cuerpo uterino, bien o moderadamente diferenciados (G1-2) y de pequeño tamaño. En la práctica habitual los tumores de alto riesgo se acompañan de linfadenectomía pelviana y paraaórtica de estadificación, mientras que en los tumores de bajo riesgo no se realiza estudio ganglionar adicional. El estudio ganglionar en los tumores de riesgo intermedio depende de los protocolos de cada unidad. La BSGC se introdujo en las guías clínicas en 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> con el fin de ultraestadificar en las pacientes con tumores de alto riesgo. En este subgrupo el porcentaje de drenaje (74%) y la bilateralidad (19%) no son suficientemente óptimos para obviar la linfadenectomía como técnica de estadificación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. En la actualidad, la mayoría de grupos han aplicado la BSGC en las pacientes con tumores de bajo riesgo y practicando una inyección por vía cervical, por su accesibilidad y mayor éxito de drenaje, alcanzando una detección del 87% y una bilateralidad del 60%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Aunque así lo aconsejan las guías americanas desde 2017<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>, en las últimas reuniones de consenso se recomienda el uso de la técnica también en los tumores de alto riesgo acompañada de una linfadenectomía paraaórtica, ya que al realizar una inyección por vía cervical, solo se garantiza el drenaje a las cadenas pelvianas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. El uso de la BSGC según la estratificación —riesgos alto, bajo e intermedio— vendrá determinado por estudios prospectivos en las diferentes poblaciones.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el área ginecológica, se ha observado una evolución de la cirugía radioguiada derivada de las innovaciones tecnológicas, con el desarrollo de la cirugía robótica, y de radiofarmacia, gracias a la introducción de trazadores fluorescentes y trazadores híbridos.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Cirugía robótica</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Sistema robótico quirúrgico Da Vinci</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1999 se completó el desarrollo del sistema robótico en cirugía, que comercializaría la empresa Intuitive Surgical Inc., que lanzó al mercado el primer sistema quirúrgico robotizado denominado Da Vinci. Fue aprobado por la FDA para uso quirúrgico en el 2000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema Da Vinci es un robot esclavo, es decir, que no tiene capacidad de movimiento autónomo y es absolutamente dependiente, no puede hacer ningún tipo de movimiento sin las órdenes del cirujano, por tanto, es dependiente del juicio, de los conocimientos y de la habilidad del médico. El sistema consta de los siguientes elementos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>): 1. Consola maestra: es la mesa de control, situada a distancia de la mesa de operaciones y donde el cirujano realiza los movimientos de las manos en 3 dimensiones, que serán realizados de forma idéntica por los brazos del robot. El cirujano observa el campo operatorio a través de binoculares, que proporcionan una visión 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D de alta resolución, que asegura al cirujano una mayor visión del campo quirúrgico con percepción real de profundidad. Sus brazos se colocan en unos reposabrazos que proporcionan estabilidad y comodidad, aumentando la resistencia física. La consola controla y chequea cada uno de los motores del robot y verifica la posición del instrumental quirúrgico que se esté utilizando, eliminando la posibilidad de que se produzcan movimientos erróneos. El software está diseñado de manera que si el cirujano hace un movimiento brusco los brazos robóticos se frenan automáticamente y, además, un sistema de rayos infrarrojos los desactiva siempre que el cirujano retire los ojos del sistema binocular. 2. Robot esclavo: está constituido por 4 brazos en los modelos actuales, uno de los cuales contiene el manipulador para la cámara y los otros 3 los manipuladores de instrumentos articulados que reproducen los movimientos de las manos del cirujano realizados desde la consola maestra. El robot esclavo está montado en un soporte móvil (carro del paciente) que permite instalarlo al lado de la mesa de operaciones. 3. Instrumental: se utiliza un instrumental especial, con un pequeño sistema de articulación mecánica llamado EndoWrist. El ordenador del robot transmite los movimientos de la mano del cirujano a la punta articulada del instrumental en donde son reproducidos en el mismo sentido, eliminando el efecto «fulcrum» o de movimiento inverso y proporcionando 7 grados de libertad de movimientos en cada mano, lo que confiere una gran destreza. Este instrumental articulado puede tener como efector final cualquier instrumento quirúrgico estándar y convencional, como tijeras, bisturí, diferentes tipos de pinzas, ganchos, disectores, portaagujas, etc., y puede intercambiarse durante la cirugía con la ayuda del instrumentista y del ayudante del cirujano. En el campo quirúrgico además hay un trocar laparoscópico de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, que es manipulado por el cirujano ayudante, que permite colocar la gamma sonda laparoscópica para la detección del GC y extraer las lesiones resecadas. 4. Carro de visión: en los últimos modelos (Da Vinci Xi) las pantallas son táctiles y más ergonómicas.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema de obtención de imágenes es muy parecido al sistema utilizado en cirugía laparoscópica pero en tercera dimensión real. Asimismo, los últimos modelos presentan el sistema de fluorescencia Firefly, que permite la visualización del verde de indocianina (ICG), que es activada desde la consola del cirujano.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Limitaciones de la cirugía laparoscópica</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía laparoscópica tiene importantes limitaciones, siendo las más destacables la pérdida de la sensación de profundidad, la sensación táctil y de fuerza y la coordinación natural ojos-manos, con la consiguiente disminución de la destreza manual. La pérdida de la sensación de profundidad es debida a la visión en dos planos que proporciona observar el campo operatorio a través de un monitor. Además, también produce una imagen en espejo en el movimiento del instrumental quirúrgico, lo cual determina que se deba mover en dirección opuesta a la que queremos dirigirlo. A esta situación se la conoce como «fulcrum effect» o movimiento inverso y origina una pérdida de habilidad y destreza. En la cirugía laparoscópica también se utiliza un instrumental largo, rígido, no articulado y con gran restricción de movimientos. Todas estas circunstancias conllevan que el cirujano adopte posiciones rígidas e incómodas, con la consiguiente aparición de fatiga, que a su vez aumenta aún más el temblor y los movimientos no deseados, limitando la maniobrabilidad y destreza quirúrgica. El desarrollo de la cirugía robótica tiene como objetivo solventar estas limitaciones.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Beneficios de la cirugía robótica en la cirugía ginecológica</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ventajas de la cirugía robótica respecto a la cirugía tradicional o laparoscópica son:</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1. Cirujanos: a) excelente visualización de los puntos de referencia anatómicos y de los planos tisulares. El sistema ofrece una visión tridimensional (3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D), que además permite realizar un rápido zoom de la zona y vista panorámica del campo quirúrgico; b) facilita el acceso a anatomías complicadas permitiendo al cirujano realizar manipulaciones que, sin este sistema, en algunos casos serían imposibles. Todo ello proporciona una mayor seguridad quirúrgica; c) mayor radicalidad oncológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Dadas las ventajas previamente descritas, se ha descrito la resección de mayor número de ganglios linfáticos en la cirugía robótica respecto a las otras modalidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>; d) mayor precisión, mediante un número limitado de pequeñas incisiones, aumentando el control y disminuyendo las pérdidas hemáticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">26,28</span></a>; e) mayor precisión reconstructiva, garantizando una mejor funcionalidad en el postoperatorio y una rápida recuperación funcional, y f) eliminación del temblor funcional.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2. Pacientes: a) pequeñas incisiones con mejores resultados estéticos; b) reducción de las complicaciones postoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">26,27</span></a>, menor necesidad de transfusiones; c) menor dolor; d) reducción de la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">26,27</span></a>, y e) retorno más rápido a la actividad normal, social y laboral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Limitaciones de la cirugía robótica</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">a) Formación quirúrgica adicional; b) aumento del coste de la cirugía; c) limitaciones de la instrumentación, aunque en los últimos modelos ya se dispone de material específico como sellados de vasos, grapadoras mecánicas y clips vasculares; d) incremento del tiempo en colocar el robot antes del uso y poca flexibilidad de maniobra una vez anclado si hay que cambiar de estrategia quirúrgica por problemas técnicos. Sin embargo, en los últimos modelos se reduce el tiempo de colocación, dado que los nuevos carros del paciente permiten cambiar de área de trabajo sin tener que mover al paciente; e) el gran tamaño del robot, aunque los últimos modelos son más pequeños y más manejables.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Beneficios del nuevo sistema Da Vinci Xi</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">a) Fluorescencia: en el CC y CE permite la visualización de los ganglios linfáticos y, por tanto, la BSGC mediante la inyección de ICG. Esto permite realizar linfadenectomías pelvianas y paraaórticas más seguras y la extirpación del GC con más seguridad e incluso en las zonas de difícil acceso; b) sellador de vasos: disección más rápida y segura, lo que conlleva menos complicaciones derivadas del sangrado; c) acceso multicuadrante: posibilidad de acceder a múltiples cuadrantes sin necesidad de mover a la paciente y, por tanto, disminución del tiempo quirúrgico. Tiene una plataforma giratoria ajustable y un cabezal giratorio que permite el acceso a los 4 cuadrantes sin reposicionar el carro quirúrgico. El nuevo carro permite la colocación alrededor del paciente en cualquier posición, permite evitar áreas conflictivas como la cabeza y las piernas, y permite una configuración más flexible del quirófano.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Indicaciones abordables por cirugía robótica en ginecología</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquier tipo de cirugía que pueda realizarse vía laparoscópica tiene indicación para realizarse por cirugía robótica: histerectomía en patología benigna y maligna, endometriosis, miomectomía, ooferectomía, sacrocolpopexia, salpingo-ooforectomía y reanastomosis tubárica. No obstante, donde la cirugía robótica demuestra mayores ventajas respecto a la laparoscópica es en: a) histerectomía radical con preservación nerviosa; b) linfadenectomía paraaórtica de cualquier cáncer ginecológico; c) histerectomía<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>doble anexectomía<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>linfadenectomía pelviana en mujeres obesas.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Futuro</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El modelo Da Vinci SP (Single Port) es un único puerto de 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm donde están los 3 instrumentos quirúrgicos con codo completamente acodado y la cámara endoscópica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>), que alcanza hasta 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de profundidad y se puede triangular los instrumentos en la parte distal. Se pueda acceder a cualquier anatomía dentro de los 360° desde la ubicación del puerto.</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Nuevos trazadores. Detección con trazadores híbridos (ICG-<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-nanocoloide de albúmina)</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ICG se ha impuesto como trazador único frente a otros trazadores clásicos como el azul de metileno o los radiotrazadores en algunos tumores pelvianos como el cáncer de próstata, el CC o el CE. Está basado en la excitación con luz y la detección de su emisión en el espectro de casiinfrarrojos. Su uso, libre de radiaciones ionizantes, permite la inyección y el manejo directamente por el equipo quirúrgico, simplificando la detección del GC al mero acto quirúrgico. Dicha simplicidad implica la pérdida de un mapa linfático preoperatorio que aportan los radiotrazadores. Por ello, en la última década se han desarrollado los trazadores híbridos (ICG-<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-nanocoloide de albúmina) que combinan las ventajas de ambos compuestos, la facilidad de detección intraoperatoria del emisor fluorescente y el mapa linfático de los radiofármacos. En ginecología, la BSGC con ICG aporta excelentes resultados en la detección de ganglios pelvianos en CE, con un 95% de detección global y un 66% de bilateralidad, similar al de los radiotrazadores, que alcanzan el 93 y 71%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. En un metaanálisis que incluyó 538 pacientes se valoró la utilidad del ICG frente a la técnica combinada de un radiotrazador con un colorante como el azul de metileno en CC y CE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. No se observaron diferencias significativas en la detección global, pero sí en la detección de bilateralidad, siendo favorable para el uso del ICG.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trazador híbrido fue desarrollado en 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> en animales y rápidamente fue utilizado en humanos con aplicación en cáncer de próstata, con excelentes resultados, similares a los de los radiotrazadores. Sus ventajas principales se recogen en cinco puntos: 1) el ICG disminuye el efecto «shine-through» del radiotrazador en la detección de los GC cercanos al punto de inyección, incrementando así su tasa de detección; 2) el ICG aporta un feedback visual al cirujano que facilita la detección intraoperatoria, con una menor disección de los tejidos y menor tiempo quirúrgico; por otro lado, el radiotrazador (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>): 3) aporta el mapa linfático de cada tumor individual; 4) permite realizar una primera localización más rápida y precisa del GC, identificando el territorio ganglionar donde realizar la disección de tejidos, y, por último, 5) aporta flexibilidad en la programación quirúrgica, ya que permite realizar un protocolo de uno o de 2 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. Sin embargo, en ginecología existe escasa evidencia científica. En un estudio piloto realizado en CC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> se evidenció que ambos componentes del trazador híbrido obtenían similares resultados en la detección global del GC (100%) y en su bilateralidad, sin observar diferencias significativas entre ICG y radiotrazador. No obstante, sí que se observaron diferencias en la detección entre ICG o radiotrazador y el azul de metileno (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">=</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0015 y p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">=</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0013, respectivamente), el cual únicamente permitió la detección del GC en el 85,7% de los casos. Otro aspecto interesante que supone una ventaja del trazador híbrido respecto a cada uno de sus componentes por separado es que la detección in vivo de algunos GC se realizó, en algunos casos, gracias a la detección exclusiva de uno u otro componente, pero no de ambos, lo que apoya el uso del trazador híbrido.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el CE, la experiencia se limita a publicaciones en congresos específicos, en los que se intuye una tendencia similar a la observada en el CC, en la que cada uno de los componentes, especialmente el radiotrazador, es superior al colorante vital. Este hallazgo se explica por el mayor índice de masa corporal y, por lo tanto, de tejido graso alrededor de las cadenas ganglionares pelvianas que dificulta la visualización de los colorantes. La tasa de detección, con inyección miometrial del trazador híbrido, ha alcanzado el 80%, con una bilateralidad del 40%. La identificación de uno u otro componente permitió la detección in vivo de los GC, incrementando así no solo el número de ganglios biopsiados sino también el número de territorios afectos.</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Localización de lesiones no palpables. Expansión del ROLL</span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">ROLL en el nódulo pulmonar solitario</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evolución de las técnicas diagnósticas hace que cada vez más seamos capaces de ver lesiones de forma más precoz y podamos tratar la enfermedad en el momento más inicial. Dichas lesiones de pequeño tamaño son principalmente benignas. Dado su pequeño tamaño, incluso las técnicas de biopsia percutánea habituales, en ocasiones no son diagnósticas, por lo que se deberá realizar una biopsia quirúrgica. Al ser una lesión no palpable, la localización debe ser anatómica, precisando la extirpación de una cantidad de parénquima superior a la lesión en sí misma.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya es conocido en la práctica quirúrgica, hay situaciones en las que es necesario localizar lesiones no palpables. Ante esta necesidad, se han desarrollado diferentes soluciones frente el mismo problema.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las técnicas no isotópicas incluyen la introducción de materiales metálicos como el arpón y el coil, marcaje con sustancias radioopacas como el cianocrilato, bario y el lipiodol, marcaje con colorantes como el azul dye. La mayoría de las técnicas precisan de escopia, por lo que es necesario un quirófano específico. La utilización de inyección percutánea de azul dye presenta una rápida difusión del punto de inyección, con posible contaminación de la cavidad pleural y no es útil para la visualización de las lesiones profundas; también presenta riesgo de anafilaxia. El contraste radioopaco (como el lipiodol) puede difundir fuera del nódulo y entrar en los linfáticos pulmonares, pudiendo causar infartos debido a que estos agentes no son hidrosolubles. La inserción percutánea del arpón puede causar neumotórax en pacientes con marcado enfisema, embolismo aéreo y movimiento del punto de fijación peroperatoriamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra técnica es la ecografía intraoperatoria, que tiene como inconveniente principal la ocupación aérea del pulmón con mala trasmisión de la imagen, siendo la experiencia de la persona que realiza la ecografía, una limitación aún más importante. Por último, también se han desarrollado otras técnicas como el marcaje pleural intraoperatorio, que es una técnica compleja y únicamente marca lesiones poco profundas.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Medicina Nuclear aporta una solución aplicada ya en otras localizaciones, el ROLL. El inicio de su uso fue descrito por Chella et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> en el 2000, y desde entonces se han publicado múltiples artículos describiendo la experiencia de los diferentes grupos.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La técnica del ROLL pulmonar se basa en el marcaje de la lesión a extirpar, utilizándose diferentes trazadores según la accesibilidad: microesferas de albúmina humana marcadas con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc (<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MEA), <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-Coloide, <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-Fitato, macroagregados de albumina-<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc (<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MAA). Solamente hay un estudio experimental de selección de trazador, en el que Daniel et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> comparan <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MAA, <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-sulfuro coloidal y pertecnetato, mostrando los mejores resultados con el primero.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis administrada es variable, con rango de 5 a 1.110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MBq, siendo la dosis más frecuente 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MBq. El volumen utilizado varía entre 0,2 y 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de trazador. Algunos grupos añaden contraste yodado para la mejor localización de la zona de la administración de la dosis, añadiendo a la dosis de trazador 0,1 o 0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de dicho contraste.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administración de la dosis se realiza con la misma técnica que una biopsia pulmonar. En la revisión de la bibliografía todos los estudios describían el uso de agujas de 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G. El volumen a administrar se debe calcular según la aguja que se utilice en cada centro. Todas son de 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G pero no todas son igual de largas.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El radiólogo coloca la aguja en contacto con la lesión o lo más cerca posible. Fijamos con un Kocher la aguja a la altura de la superficie cutánea para evitar la movilización de la aguja en el proceso de la administración de la dosis. Es preciso controlar la respiración durante la administración de la dosis.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la administración de la dosis todos realizan imágenes de confirmación planares o tomográficas. En las planares únicamente sabremos si la dosis está en el pulmón y si ha difundido o no a cavidad pleural o ha migrado a ganglios hiliares (sucede en ocasiones). En nuestro centro realizamos comprobación con SPECT/TC, porque no solo queremos saber si la dosis está dentro, lo cual es muy importante, sino que, sobre todo si se realiza una cirugía toracoscópica, queremos saber exactamente la relación de la dosis con el nódulo a estudio, ya que en ocasiones no es posible la punción en la propia lesión. La SPECT/TC se puede realizar en una máquina híbrida o en dos máquinas y fusionar los estudios con unos puntos de referencia. Dichos puntos deben ser visibles tanto por TC como por la gammacámara, y se utilizan aplicaciones de fusión para la valoración.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones puede haber dispersión de la dosis en la cavidad pleural. En este caso, si hay punción en la lesión y contaminación de la cavidad, en el momento de la cirugía, si la dosis pleural molesta, se puede realizar lavado. Otra situación es el drenaje hiliar, aunque se inyecten <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MAA es posible el drenaje y puede ser un artefacto para la detección, según la localización de la lesión.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento de la cirugía, se pueden utilizar diferentes abordajes: toracotomía, videotoracoscopia o toracoscopia. Es recomendable la utilización de la sonda toracoscópica independientemente del abordaje que se realice, ya que las características de la cirugía requieren que el instrumental sea fácilmente manejable dentro del tórax.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje por toracotomía permite localizar la lesión de forma rápida y precisa. La vía toracoscópica precisa de dos trocares del diámetro de la sonda, como mínimo, ya que es preciso poder rastrear la superficie pulmonar desde diferentes puntos de vista para poder identificar correctamente la zona a extirpar. Una vez localizada la lesión, se ayuda a la delimitación del margen de la lesión. Se extirpa la lesión y se comprueban márgenes, tanto de la pieza como del lecho quirúrgico (vídeo disponible en <a href="https://youtu.be/hEMCDd66t_8">https://youtu.be/hEMCDd66t_8</a>).</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente, con las gammacámaras portátiles híbridas se pueden comprobar los márgenes en el mismo quirófano, ayudando a la valoración de la extirpación de la región marcada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>.</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la técnica de ROLL pulmonar es una técnica útil, tanto para las lesiones no palpables como palpables y que permite la realización de cirugía cerrada. Es necesaria una importante coordinación entre los servicios de Radiodiagnóstico, Medicina Nuclear y Cirugía Torácica. Y como beneficio de la técnica obtendremos tanto la correcta identificación de la lesión como la reducción de la morbilidad posquirúrgica.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Cirugía radioguiada del osteoma osteoide</span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Diagnóstico y tratamiento</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El osteoma osteoide (OO) es un tumor poco frecuente que representa el 3% de los tumores óseos primarios y el 11% de los tumores óseos benignos, ocupando el tercer lugar en frecuencia entre estos últimos. Es más prevalente en la segunda década de la vida y en varones, con una proporción de 2,5:1 respecto a las mujeres. La localización más habitual es la cortical de los huesos largos, seguida de la columna vertebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>. El síntoma más característico es un importante dolor inflamatorio de predominio nocturno que cede con salicilatos y otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos.</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Histopatológicamente, la lesión se caracteriza por un nidus de hasta 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm con tejido mesenquimal altamente vascularizado que produce osteoide, que se calcifica en la zona central y está rodeado de hueso denso esclerótico. El dolor se asocia a la existencia de fibras nerviosas desmielinizadas, siendo discutido el papel de las prostaglandinas como agente vasodilatador que incrementa la presión intralesional.</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiografía simple es el estudio de imagen inicial, complementándose con una TC y/o RM. La gammagrafía ósea selectiva en cuatro fases (vascular, pool, tardía y de 24 horas) muestra un aumento de actividad en todas las fases<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>. La SPECT/TC permite obtener una imagen anatómico-funcional de la lesión.</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El OO puede evolucionar espontáneamente hacia su desaparición y remisión del dolor. Tiene un amplio abanico de opciones terapéuticas, que abarca desde la tradicional cirugía abierta (CA) con escisión en bloque del nidus hasta técnicas mínimamente invasivas como la fotocoagulación láser, la crioablación percutánea o la ablación percutánea por radiofrecuencia (RFA) guiada por TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. La CA tiene como inconvenientes una mayor incisión, necesidad de fijaciones o injertos óseos, riesgo de fracturas postoperatorias y mayor estancia hospitalaria. La RFA es actualmente la técnica de elección por sus buenos resultados, si bien no está exenta de posibles complicaciones, como necrosis cutánea, daño vascular y neurológico y riesgo de osteonecrosis. En un reciente trabajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> se compara la CA y la RFA en OO de columna vertebral, obteniéndose una tasa de complicaciones del 19 y 8%, respectivamente. Por otro lado, otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> refieren un 16% de recurrencias en el tratamiento con RFA, correlacionándose significativamente con el tamaño del nidus.</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A principios de la década de los 80 comenzaron a desarrollarse de forma exitosa las técnicas de cirugía radioguiada y fue en 1981 cuando se aplicó por primera vez en la biopsia y resección de lesiones óseas sospechosas. La cirugía radioguiada de las lesiones óseas tiene un rango de eficacia de entre el 97-100%, obteniéndose una tasa de complicaciones cercana al 0%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>. El 30-70% de las lesiones biopsiadas mediante cirugía radioguiada demuestran ser malignas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>.</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Gammagrafía ósea</span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Diagnóstico preoperatorio</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la era de la Imagen Molecular, la gammagrafía ósea con difosfonatos marcados con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc (<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MDP) sigue siendo una de las exploraciones de Medicina Nuclear más frecuentemente empleadas debido a su elevada sensibilidad y rendimiento diagnóstico, al detectar precozmente cambios en la vascularización y el metabolismo óseo.</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gammagrafía ósea en tres fases permite la obtención de imágenes de la incorporación del trazador en la zona evaluada. Las imágenes de la primera fase (vascular o de flujo sanguíneo) y segunda fase (precoz o de pool) proporcionan información del componente vascular e inflamatorio que caracterizan al OO. La tercera fase (tardía o propiamente ósea) muestra una zona de captación intensa centrada en un halo más difuso y menos captante que se asemeja a un faro en la niebla, también denominado signo de doble intensidad. Los estudios tomográficos (SPECT) aumentan la ya de por sí alta sensibilidad de la prueba y los estudios híbridos SPECT/TC permiten no solo localizar correctamente la lesión y su tamaño, sino definir una lesión bien delimitada, de baja atenuación, rodeada de una densa reacción esclerótica, pudiendo observarse focos de calcificación en el interior del nidus y canales vasculares alrededor de la lesión. Todos estos hallazgos permiten establecer el diagnóstico diferencial con las fracturas de estrés, el absceso de Brodie y las sinovitis tóxicas o inflamatorias en el caso de OO intraarticulares.</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realización de una cuarta fase gammagráfica, a las 24 horas de la administración del difosfonato, muestra la persistencia del radiotrazador en la lesión. Esta característica fisiopatológica puede ser de gran ayuda en la radiolocalización quirúrgica del OO de columna vertebral o del tercio superior de fémur, localizaciones muy próximas a zonas de acumulación y eliminación fisiológica del trazador, como son los riñones o la vejiga<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>.</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, los datos obtenidos en la fase de diagnóstico gammagráfico del OO serán de gran utilidad en la ulterior programación de la intervención quirúrgica: localización y relación con estructuras adyacentes, índice lesión/fondo, tiempo de permanencia y lavado de la lesión, etc.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>.</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Localización preoperatoria</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre 2-4 horas antes de la intervención se administra por vía intravenosa entre 4-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mCi de <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MDP, si bien la administración de bajas dosis de radiofármaco es suficiente para una buena radiolocalización de la lesión, disminuyendo la dosimetría del equipo quirúrgico. Si la administración del <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MDP se realiza el día anterior (20-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mCi), disminuye aún más la dosimetría del personal, reduciéndose la interferencia de la actividad renal o vesical. Se recomienda la obtención del consentimiento informado y la cumplimentación correcta del mismo (identificación y firma del paciente y del facultativo, con fecha de obtención del mismo).</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En antequirófano se procederá mediante sonda o gammacámara portátil a localizar la zona de máxima captación, marcándola en piel con tinta indeleble<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>.</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También se revisarán las imágenes diagnósticas previas y la zona marcada en piel con el equipo quirúrgico, estableciéndose la vía de abordaje más adecuada para facilitar la extirpación de la lesión y minimizar el trauma quirúrgico.</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Localización intraoperatoria</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la preparación del campo quirúrgico y del equipo de cirugía radioguiada, se procede a la incisión sobre la zona más captante o lo más próxima posible a ella cuando las estructuras neurovasculares adyacentes no lo permitan. Suele ser suficiente una pequeña incisión de 3-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm para exponer la estructura ósea. Se procede a localizar la zona de máxima captación, cuyo índice lesión/fondo suele oscilar entre 1,2-10. Con el fin de evitar errores, es preciso tener en cuenta que el OO asienta sobre una estructura ósea que también capta el trazador y que órganos como la vejiga o los riñones pueden incrementar la actividad de fondo. Son esenciales la habilidad del médico nuclear en la orientación y el movimiento de la sonda.</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez localizada la lesión y su extensión, se procederá al curetaje/fresado de la misma o, en su defecto, a la extirpación en bloque del nidus. En este último caso, la cirugía radioguiada permite reducir al mínimo el tamaño del bloque. El límite de extirpación viene definido por la actividad del trazador y/o por el cambio de la estructura ósea (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Estudio anatomopatológico</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prueba definitiva de que se localizó el nidus es el análisis histopatológico, pero esto no prueba que haya sido completamente extirpado. Dado que la captación ósea es la expresión de los cambios fisiopatológicos originados por el OO, su normalización orienta a garantizar un adecuado resultado. Es especialmente importante en el caso de la utilización del curetaje/fresado, ya que por el tipo y cantidad de muestra conseguida puede obtenerse un resultado histopatológico negativo en el 19-23% de los pacientes, lo cual no significa que el nidus no haya sido resecado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>. En ese caso la evolución del paciente y la desaparición del dolor avalan una cirugía exitosa.</p></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conclusiones</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ventajas de la cirugía radioguiada con respecto a las otras técnicas disponibles son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Guía la intervención «en tiempo real», evitando fallos de localización y de abordaje en zonas neurovasculares comprometidas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Delimita el nidus con precisión, lo que permite una adecuada escisión de la lesión sin márgenes excesivamente amplios, evitando el debilitamiento de la estructura ósea o la necesidad de emplear injertos óseos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede obtenerse confirmación histopatológica de la lesión, lo que no es posible en otras técnicas como la RFA.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posibilita que cirujanos ortopédicos de centros hospitalarios que no tienen RFA guiada por TC traten a estos pacientes.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reduce la morbilidad y las complicaciones quirúrgicas, facilitando la reincorporación a la vida laboral del paciente.</p></li></ul></p></span></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conflicto de intereses</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores expresan que no existen conflictos de intereses al redactar el manuscrito.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1386745" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1272451" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1386746" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1272450" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Biopsia selectiva del ganglio centinela en tumores de la cavidad oral. 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En lo que se refiere a la biopsia del ganglio centinela en el carcinoma escamoso oral, se exponen los resultados del debate interactivo llevado a cabo en el reciente Congreso de nuestra especialidad sobre los aspectos más relevantes del Consenso de Londres. En los tumores ginecológicos, cáncer de endometrio y cérvix, se detallan las particularidades del drenaje, las indicaciones establecidas según las guías actuales y se presentan nuevos escenarios para el médico nuclear, como pueden ser la cirugía robótica y los trazadores híbridos. Por otra parte, la notable expansión de las indicaciones de la cirugía radioguiada de lesiones no palpables, ampliamente utilizada en patología mamaria, hace conveniente la puesta al día en dos procedimientos que han demostrado resultados satisfactorios, como son el nódulo pulmonar solitario y el osteoma osteoide.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The aim of this review is to provide an updated perspective on different fields of radioguided surgery. With reference to the sentinel lymph node biopsy in oral squamous cell carcinoma, we present the results of the interactive debate held at the recent Congress of our specialty about the more relevant aspects of the London Consensus. Drainage peculiarities and indications according to the current guidelines on gynaecological tumours, endometrial and cervical cancer, are detailed and new scenarios for nuclear medicine physicians are presented; robotic surgery and hybrid tracers, for instance. Moreover, the notable growth in radioguided surgery indications for non-palpable lesions, widely used in mammary pathology, make it advisable to update two procedures which have shown satisfying results, such as the solitary pulmonary nodule and the osteoid osteoma.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:7 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 790 "Ancho" => 1405 "Tamanyo" => 184894 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Arriba, utilización de la SPECT/TC (izquierda) para localizar anatómicamente los ganglios centinelas (GC) tomando como referencia el músculo esternocleidomastoideo en el lado derecho del cuello. La ubicación del GC debe ser informada por el médico nuclear con relación a los niveles cervicales quirúrgicos (centro). Especial atención debe darse al nivel I en los carcinomas del suelo de la boca (derecha) por las dificultades que suelen ocurrir en el quirófano para encontrar el GC en esta área. Esto apoya (abajo) el uso intraoperatorio de gammacámaras portátiles de alta resolución (izquierda), cámaras de fluorescencia asociadas con trazadores híbridos (centro) y navegación con sistemas específicos de realidad aumentada (derecha).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 625 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 106746 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Sesión interactiva de cirugía radioguiada con voto telefónico en tiempo real realizada en Oviedo en el marco del <span class="elsevierStyleSmallCaps">37.</span><span class="elsevierStyleSup">o</span> Congreso de la SEMNIM.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1055 "Ancho" => 1405 "Tamanyo" => 178715 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El sistema robótico quirúrgico Da Vinci consta de una consola maestra (arriba izquierda), mesa de control (arriba derecha) y el robot esclavo (abajo izquierda). El nuevo modelo Da Vinci SP (Single Port) se muestra abajo a la derecha.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 268 "Ancho" => 1405 "Tamanyo" => 64167 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Detección intraoperatoria con trazador híbrido de un ganglio ilíaco externo izquierdo. Detección del radiotrazador mediante sonda gammadetectora y luz blanca (izquierda), detección del componente fluorescente del verde de indocianina mediante óptica de casiinfrarrojos (derecha) y fusión de luz blanca con luz de casiinfrarrojos (medio).</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1011 "Ancho" => 1405 "Tamanyo" => 171210 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Arriba, cortes transaxial (A), sagital (B) y coronal (C) de la SPECT/TC de la gammagrafía con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MDP realizada a un paciente con un osteoma osteoide localizado en el calcáneo izquierdo. Abajo, marcaje sobre la piel con tinta indeleble (D), localización con sonda gammadetectora (E) y abordaje quirúrgico de la lesión (F).</p>" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tema \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Premisa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Londres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Oviedo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Elegibilidad y selección</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Solo son elegibles pacientes en buena condición física para una segunda operación en caso de GC (+)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">59% Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35% Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">41% No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35% Quizás \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30% No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La regla del 10% y ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 veces la actividad de fondo es válida para extraer los ganglios radioactivos solo en el área del GC indicada por la imagen preoperatoria</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">87% Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55% Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13% No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30% Quizás \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15% No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ganglio centinela (GC) positivo</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Calcular la tasa de falsos negativos (FN) con relación a los verdaderos positivos (VP) según fórmula: tasa FN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FN/VP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FN, con un mínimo de 2 años de seguimiento</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">87% Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">74% Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13% No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24% Quizás \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2% No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anatomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La presencia de células tumorales aisladas (ITC) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">83% Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">48% Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">patológica</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">debe considerarse como un GC (+)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17% No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25% Quizás \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27% No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2380370.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resultados de la votación de Oviedo para algunas de las premisas consensuadas previamente en Londres</p>" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tema \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Premisas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Elegibilidad y selección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TC, RM, ecografía<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>citología aguja fina son de aplicación en estadio N0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ecografía<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>citología aguja fina están indicadas en ganglios cervicales sospechosos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Las biopsias deben ser efectuadas por cirujanos entrenados dispuestos a aportar datos para auditoría \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La biopsia del ganglio centinela (GC) debe ser considerada para estadificar el lado contralateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La biopsia del GC es de valor para evaluar el drenaje linfático en el cuello previamente tratado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El sitio de la incisión viene determinado por el GC y no por la posible disección linfática cervical \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En cáncer del suelo de la boca, si no se detecta el GC en el nivel I<span class="elsevierStyleSmallCaps">,</span> ir a explorarlo quirúrgicamente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los trazadores ópticos complementarios a radiotrazadores son de aplicación especialmente en el suelo de la boca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ganglio centinela (+) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Una tasa de falsos negativos menor del 15% es aceptable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En caso de GC (+) debiera ofrecerse al paciente la disección linfática de los niveles I-V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La biopsia del GC y la disección linfática cervical deben estar a cargo de un cirujano experimentado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resultados y manejo clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La ecografía del cuello debe ser parte del estándar de vigilancia durante los 24 meses siguientes al tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La tasa de discapacidad referida a la disección linfática cervical es la más adecuada para medir la calidad de vida después de la biopsia del GC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2380371.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diferentes premisas que alcanzaron amplio consenso en Londres</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:45 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0230" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "From interventionist imaging to intraoperative guidance: New perspectives by combining advanced tools and navigation with radio-guided surgery" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "S. 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