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Las presentaciones más comunes, según la proteína amiloide involucrada, son la amiloidosis cardíaca por transtirretina (ATTR-AC) y la amiloidosis cardíaca por inmunoglobulina de cadena ligera (AL-CA)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo clínico de la amiloidosis depende de un diagnóstico rápido y de la identificación del tipo de fibrilla amiloide involucrada, ya que los tratamientos varían<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La imagen molecular juega un papel esencial en el diagnóstico precoz de la AC sin confirmación histológica. La gammagrafía cardíaca con ácido <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-3,3-difosfono-1,2-propanodicarboxílico ([<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc]Tc-DPD) es la más utilizada por su alto rendimiento diagnóstico en la correcta identificación de ATTR-AC.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen dos métodos aceptados para la interpretación de imágenes planares: el primero, introducido por Perugini et al., basado en la evaluación visual, compara la captación miocárdica con la ósea, y el segundo, descrito por Bokhari et al., consiste en una relación cuantitativa entre los recuentos en el corazón y el hemitórax contralateral (índice H/CL)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con estos métodos, una captación de grado 2-3 y una relación H/CL ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,3 (imágenes adquiridas 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas después de la inyección) son diagnósticos de ATTR-AC en ausencia de un pico monoclonal en sangre y orina, mientras que un grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0 y una relación H/CL <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,3 descartan el diagnóstico de ATTR. Sin embargo, esta distinción diagnóstica no siempre es tan sencilla utilizando únicamente imágenes planares, ya que pueden aparecer resultados falsos positivos debido a la lenta eliminación del radiofármaco del pool vascular (pacientes con bajo gasto cardíaco, edad avanzada o insuficiencia renal) o la existencia de fracturas costales, que pueden llevar a una interpretación errónea a través de la escala visual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por este motivo, el protocolo diagnóstico incluye la adquisición de una tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) como técnica complementaria a la imagen planar, ya que ayuda a detectar depósitos de amiloide y su extensión en el miocardio, diferenciando el depósito verdaderamente miocárdico, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anteriormente, la SPECT se consideraba opcional dentro del algoritmo de diagnóstico; sin embargo, la reciente adición en el consenso de la Sociedad Americana de Cardiología Nuclear de la ASNC /<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AHA /<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ASE /<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EANM /<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HFSA /<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ISA /<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SCMR /<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SNMMI declaró que las imágenes SPECT son un requisito esencial en todos los estudios (independientemente del tiempo entre la inyección y la exploración), para resaltar la importancia de visualizar directamente la captación de miocardio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2,6</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe destacar que la imagen SPECT/TC es más específica que la gammagrafía planar, lo que sugiere un posible mayor rendimiento diagnóstico. Esto permitiría un método de cuantificación más preciso para apoyar la interpretación visual de la amiloidosis y obtener mediciones objetivas de la carga amiloide que puedan permitir monitorizar la progresión de la enfermedad o la respuesta al tratamiento, un área en la que las diferentes pruebas de imagen aún no tienen un papel establecido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4,7</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aquí describimos nuestra experiencia utilizando adquisiciones de imágenes planares y SPECT a las 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas en el diagnóstico de AC para clarificar y simplificar un protocolo de imagen óptimo y evaluar la utilidad de la cuantificación en la SPECT/TC de la captación de [<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc]Tc-DPD en el tejido miocárdico.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y métodos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Población de estudio</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio retrospectivo con 46 pacientes remitidos por los servicios de Cardiología y de Medicina Interna en 2021 con alta sospecha clínica de AC. Veintiún casos fueron diagnosticados con ATTR-AC, mientras que dos tenían AC de cadena ligera (AL-CA) a través del <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> (diagnóstico final) alcanzado por las recomendaciones internacionales de consenso de expertos ASNC /<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AHA /<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ASE /<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EANM /<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HFSA /<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ISA /<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SCMR /<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SNMMI.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos establecen que la ATTR-AC se puede diagnosticar cuando hay una captación de grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2-3 en el estudio de gammagrafía ([<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc]Tc-PYP, DPD, HMDP), ausencia de pico clonal en plasma y orina y características típicas en estudios de imagen. Los hallazgos ecocardiográficos típicos implican un grosor inexplicable del ventrículo izquierdo (VI) (≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) más 1 o 2 hallazgos adicionales: disfunción diastólica de grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 o peor, un Doppler tisular s’.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>é disminuido y velocidades de ondas a’ (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm/s) y, por último, una disminución de la tensión longitudinal global del IV (valor absoluto<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>−15%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de la muestra estaba constituida por hombres (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>37; 80,4%) con una edad media de 77,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años. Todos los métodos de evaluación se llevaron a cabo siguiendo las directrices y los reglamentos pertinentes. El Comité de Ética en Investigación Clínica aprobó el estudio (código de autorización: 2021/371).</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Gammagrafía de [<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc]Tc-DPD y SPECT/TC</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El servicio de Medicina Nuclear realizó estudios de gammagrafía de cuerpo entero en todos los pacientes, adquiriendo imágenes en proyecciones anteriores y posteriores (3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas después de la inyección) y una SPECT/TC (sin contraste, dosis baja) centrada en la región torácica después de la inyección de una dosis inyectada promedio de 731<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MBq de [<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc]Tc-DPD. Las imágenes fueron adquiridas en una cámara gamma OPTIMA 640TM NM/CT con un colimador de baja energía y alta resolución, con una matriz de 256<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.024, para imágenes planares, con una velocidad de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos. Para las imágenes SPECT/TC se realizó una tomografía computarizada de baja dosis sin contraste, seguida de una adquisición de SPECT con una rotación de cámara de 360°, reconstruida iterativamente a una matriz de 128<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>128 (OSEM, 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>iteraciones, 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>subconjuntos) con corrección de atenuación por dispersión y basada en TC y filtro de Butterworth. Las imágenes de SPECT se reconstruyeron en la estación de trabajo Xeleris (GE Healthcare, España).</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente, dos especialistas en medicina nuclear analizaron las imágenes de manera doble ciego, utilizando dos métodos de interpretación en imágenes planares y corregidas por SPECT/TC: el método visual o semicuantitativo de Perugini y el método cuantitativo, y se midió la variabilidad interobservador entre ellos. El primero compara la captación cardíaca y ósea, clasificando a los pacientes en 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grados (0: sin captación; 1: menos que el hueso; 2: iguales, y 3: mayores que el hueso). El segundo se obtiene dividiendo los recuentos cardíacos por los recuentos totales en el hemitórax contralateral (relación corazón/hemitórax contralateral [H/CL]). De acuerdo con los puntos de práctica de la ASNC, los pacientes fueron clasificados en dos grupos: sugestivos de ATTR-AC cuando presentaron un grado de captación de 2-3 y un índice H/CL ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,3 y no sugestivos de ATTR-AC con un grado de captación de 0 y un índice H/CL <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,3<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la cuantificación de la carga amiloide (cargaDPD), la SPECT/TC se analizó utilizando dos programas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cedars QPS/QGS (Cedars-Sinai, California) para evaluar una evaluación visual (cualitativa) en la imagen de ojo de buey, identificando los segmentos cardíacos afectados por depósitos de amiloide y el de mayor carga (porcentaje de captación de [<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc]Tc-DPD).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utilizó el software de Amide para determinar el patrón de captación de DPD miocárdica (focal o difusa) en el VI, así como la cuantificación de la carga de DPD en cada volumen de interés (septum, pared lateral, ápex y VI) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La cargaDPD representa una carga amiloide basada en la captación de DPD, calculada como cargaDPD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DPDmedia * V42%. Los volúmenes de interés (VOI) se delimitaron manualmente en las diferentes regiones anatómicas reflejadas en la imagen SPECT, determinando para cada una la captación media de DPD del vóxel (DPDmedia) y la captación máxima de DPD del vóxel (DPDmax). Para lograr VOI imparciales que representen la captación de DPD se utilizó uno de los métodos de segmentación de órganos y tumores más descritos en las imágenes de SPECT: un umbral fijo del 42% (V42%) de captación máxima<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7,10,11</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, la «preservación apical» (anteriormente nombrada por Lofbacka como DPDratio) se determinó utilizando los valores DPDmedia y DPDmax, con la siguiente fórmula: DPDratio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DPDapex /<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Media (Septum<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lateral)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Ecocardiografía</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecocardiografía transtorácica se realizó siguiendo las recomendaciones de las directrices de la asociación europea de imágenes cardiovasculares sobre el vividE95 por General Electric o la máquina Phillips IE33 y luego se analizó en una estación de trabajo con su respectivo software. Las imágenes y clips 2D se midieron de acuerdo con las pautas de cuantificación de las guías cardíacas europeas para mediciones ecocardiográficas. Los análisis de deformación de seguimiento de moteado se realizaron de acuerdo con las guías clínicas de la ASE desde la vista apical durante la sístole. Los análisis globales de la tensión longitudinal global (<span class="elsevierStyleItalic">global longitudinal strain</span> [GLS]) y la preservación apical relativa (<span class="elsevierStyleItalic">relative apical sparring</span> [RELAPS]) del VI se realizaron manualmente.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se obtuvo el <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> segmentario del IV en las regiones basal, media y apical para calcular un índice que representa la relación entre el <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> apical versus una combinación del <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> basal y ventricular medio, utilizando el patrón clásico de distribución de <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> del ojo de buey; todos los estudios utilizaron el modelo de segmentación del VI de 17 segmentos. Visualmente, un patrón de preservación apical aparece como una diana roja o «cereza» sobre un fondo más claro (rojo /<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>azul). Adicionalmente, se calculó RELAPS (la preservación apical relativa del <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> longitudinal, del inglés <span class="elsevierStyleItalic">relative apical sparing longitudinal index</span>) utilizando la siguiente fórmula: media apical deformación longitudinal [LS] /<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>(media basal LS +<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>media del tercio medio).</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Análisis estadístico</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El análisis descriptivo y estadístico, la sensibilidad y la especificidad de todos los métodos utilizados (análisis semicuantitativo y cuantitativo en imágenes planares y SPECT/TC) se calcularon utilizando el software IBM SPSS Statistics 24. El análisis descriptivo de la población se realizó utilizando variables categóricas expresadas como porcentajes y variables continuas como valores medios con desviaciones estándar. Se aplicaron pruebas no paramétricas en la mayoría de los cálculos debido a una curva de distribución anormal. El análisis de varianza de Kruskal-Wallis se utilizó al comparar más de dos grupos. La correlación rango-orden de Spearman se utilizó para evaluar la correlación. Se consideró estadísticamente significativo un valor p bilateral <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05.</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Resultados</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Características de los pacientes</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron 46 pacientes con sospecha clínica de AC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), de los cuales 37 (80,4%) eran hombres y 9 (19,6%) mujeres, con una mediana de edad de 77,5 ±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años. El 76,1% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35) de los pacientes estudiados siguen vivos, mientras que el 23,9% han fallecido. Con base en el consenso internacional de los expertos, la AC se diagnosticó en 23 pacientes, de los cuales 21 (45,7%) casos fueron identificados como ATTR-AC, mientras que 2 (4,3%) casos se debieron a AL-CA. En los 23 pacientes restantes, el diagnóstico de AC fue descartado (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19) o no establecido (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4; 8,7%).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 21 pacientes diagnosticados con ATTR-AC, 17 eran hombres (81%), con una mediana de edad de 81 ±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7,63<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, y 12 (57,1%) todavía estaban vivos en el momento del análisis de los datos.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Análisis de la gammagrafía con [<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc]Tc-DPD</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizando el método semicuantitativo conocido (escala de Perugini) en las imágenes planares, las gammagrafías con [<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc]Tc-DPD diagnosticaron correctamente al 97% de los 21 pacientes diagnosticados con ATTR-AC, con una sensibilidad del 95,2%, una especificidad del 94,7%, un valor predictivo positivo del 95,2% y un valor predictivo negativo del 94,7%. Para calcular este rendimiento diagnóstico solo se utilizaron pacientes con un diagnóstico final de ATTR-AC (21 pacientes con ATTR-AC) y 19 pacientes con un diagnóstico definitivo de No-AC.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escala de Perugini clasificó a 20 pacientes como grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 (43,5%), 5 pacientes como grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 (10,9%) y 2 como grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 (4,3%), con una variabilidad interobservador del 6,5% (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,2).</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos pacientes fueron evaluados posteriormente mediante la escala de Perugini en las imágenes tomográficas (SPECT), condicionando un cambio en los valores de captación en comparación con las imágenes planares, ya que la SPECT permite la visualización directa de la captación de radiofármacos a nivel miocárdico sin interferencia de la captación ósea (arcos costales). Cuatro pacientes clasificados inicialmente como grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 fueron recategorizados como grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2, y un paciente sin evidencia de captación fue cambiado a grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, se realizó un estudio comparativo utilizando la escala de Perugini en las imágenes gammagráficas planares solas y asociadas con imágenes SPECT, identificando diferencias estadísticamente significativas (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05) en la prueba de chi-cuadrado.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente se calculó el índice H/CL en las imágenes gammagráficas planares y SPECT para detectar diferencias en su rendimiento diagnóstico. La relación H/CL de las imágenes planares diagnosticó correctamente 20 (95,2%) de los 21 pacientes con ATTR-AC, con una sensibilidad del 95,2% y una especificidad del 94,4%, y un área bajo la curva (AUC) de 0,971, hallazgos similares a los obtenidos en la SPECT con un AUC de 0,966, mostrando una correlación de Pearson lineal fuerte y estadísticamente significativa de 0,841 (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05), con el 95% de sensibilidad y el 88,9% de especificidad.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo, el índice H/CL descartó el diagnóstico de ATTR-AC en 17 de los 19 pacientes que obtuvieron un diagnóstico final negativo de ATTR-AC cuando se aplicó a imágenes planares, mientras que utilizando el índice en imágenes SPECT logró descartar 16 casos, con valores predictivos negativos del 94%.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 27 pacientes que mostraron algún grado de captación cardíaca en la SPECT, 18 (39,1%) casos presentaron captación positiva en el ventrículo derecho.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el ojo de buey obtenido en los 21 pacientes diagnosticados de ATTR-AC, los segmentos del corazón con la concentración más significativa del radiofármaco y posiblemente de la carga amiloide es la pared del septum en<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13 (28%) pacientes, la pared lateral en<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1, la región anterior-septal en<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3, el tabique lateral en<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 y el VI en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Análisis de la carga amiloide (cargaDPD)</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cuantificación de la carga amiloide (cargaDPD) se realizó en las diferentes áreas de interés (septum, pared lateral y ápex) en pacientes con diagnóstico final de ATTR-AC, encontrando los valores más altos en la pared lateral, seguidos del septum y el ápex (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Por otro lado, los valores más altos de DPDmedia y DPDmax se encontraban en el septum, seguidos de la pared lateral y el ápex. Estos resultados concuerdan con la cuantificación mostrada en el ojo de buey.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente se cuantificó la cargaDPD del IV y se correlacionó con los diferentes grados de Perugini (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Se observó una relación directamente proporcional entre la escala de Perugini y la cargaDPD: cuanto mayor es la carga amiloide, mayor es el depósito de radiofármaco (captación/afinidad) en el miocardio, con resultados estadísticamente significativos (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,009).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, calculando la «preservación apical» (DPDratio) encontramos que al insertar valores para DPDmedia o DPDmax se obtuvieron estas proporciones: 0,873 y 0,867. Estos resultados se compararon más tarde con las mediciones de RELAPS.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Ecocardiografía</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta muestra, la ecocardiografía fue sugestiva de AC en 20 (43,5%) pacientes, y el diagnóstico fue descartado en 22 casos (47,8%), con una sensibilidad diagnóstica del 65% y una especificidad del 77%, VPN del 66,6% y VPP del 76,4%.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los 22 pacientes con resultados negativos para AC en la ecocardiografía basal se realizó una nueva evaluación ecocardiográfica en 7 (15,2%) pacientes después de tener captación positiva (grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3) en la gammagrafía con [<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc]Tc-DPD según la escala de Perugini, después de 11,14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6,4 meses; se observó una modificación en los hallazgos ecocardiográficos en 6 pacientes, permaneciendo negativa en solo uno de los casos.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DPDratio calculada con DPDmedia o DPDmax se comparó con la preservación apical relativa calculada en la ecocardiografía de <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> (RELAPS). De los 15 pacientes con RELAPS calculados, obtuvimos resultados superiores a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 en la mayoría de los pacientes (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11), lo que sugiere que la carga amiloide en el ápex es menor que en las paredes septales y laterales. Por el contrario, el DPDratio calculado obtuvo resultados inferiores a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 en la mayoría de los individuos (resultados medios de 0,873 y 0,867 con DPDmedia y DPDmax, respectivamente). No se obtuvieron resultados estadísticamente significativos al comparar los valores de RELAPS con el DPDratio mediante la aplicación del coeficiente de correlación de Spearman (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,7 y p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,8, respectivamente).</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Discusión</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados obtenidos en el presente trabajo son consistentes con las recomendaciones descritas en la adenda realizada en julio de 2021 en el consenso de expertos ASNC /<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AHA /<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ASE /<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EANM /<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HFSA /<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ISA /<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SCMR /<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SNMMI sobre protocolos de adquisición e interpretación de estudios de imagen molecular en el diagnóstico de AC. Además, validamos la necesidad de SPECT/TC para complementar la imagen planar, ya que era más objetiva y proporcionaba una mayor especificidad en esta muestra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una SPECT/TC asociada a la gammagrafía planar añadió un valor diagnóstico en esta cohorte de pacientes (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05) con AC. Además, los datos recolectados demostraron mayor precisión al establecer los grados de Perugini en la SPECT/TC que en la imagen planar al permitir la visualización directa de la captación del radiofármaco en el miocardio sin interferencia de la actividad ósea o del pool vascular, reclasificando, en este estudio, 4 pacientes de grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 a grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 (debido a captación ósea) y uno de grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0 a grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1. Hanna et al. afirmaron que las imágenes planares solas a menudo se empleaban sin imágenes SPECT, y la captación del pool vascular se malinterpreta como captación miocárdica, ya que estos trazadores también son agentes de pool sanguíneo; por lo tanto, es necesario obtener imágenes SPECT adicionales (con o sin tomografía computarizada)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo, los datos recogidos de la SPECT/TC demostraron significativamente una prevalencia de un patrón de distribución difusa del radiofármaco en el VI en la mayoría de los individuos diagnosticados con AC. Esto es consistente con los datos publicados, que indican que una captación difusa suele ser constante en la AC. Por el contrario, la captación focal podría representar AC en una fase temprana o un infarto de miocardio agudo o subagudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Por lo tanto, como se indica en la adenda, el primer paso en la interpretación del estudio gammagráfico debe ser la confirmación visual de una captación difusa de <span class="elsevierStyleSup">[99m</span>Tc]Tc-DPD en el miocardio y su diferenciación de la actividad residual en el pool vascular o en el marco óseo utilizando imágenes planares y de SPECT/TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, los resultados obtenidos no muestran diferencias estadísticamente significativas entre el índice H/CL calculado en la imagen planar y los de la SPECT/TC, lo que sugiere que este cálculo puede realizarse indistintamente en cualquiera de las dos modalidades de imagen. Debe recordarse que hoy en día su uso se ha limitado a aquellos casos clasificados como no concluyentes o equívocos en la escala visual de Perugini (grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente, una de las limitaciones de la gammagrafía con [<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc]Tc-PEP/DPD/HMDP ±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SPECT/TC en el diagnóstico de la AC es que no se recomienda evaluar la progresión de la enfermedad o la respuesta a la terapia, debido a la falta de datos objetivos y cuantificables (carga amiloide) para seguir a lo largo del tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Hasta la fecha, pocos estudios han investigado técnicas de cuantificación de captación del [<span class="elsevierStyleSup">99m</span>mTc]Tc-DPD en el miocardio en pacientes con ATTR-AC para estimar con precisión la carga amiloide asociada. En este trabajo hemos tratado de validar el método propuesto por Löfbacka et al. para evaluar la carga amiloide (cargaDPD). Sin embargo, nuestros resultados no fueron del todo consistentes con el estudio citado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escala de Perugini mostró una relación estadísticamente significativa (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,009) en comparación con la cargaDPD, lo que implica que la escala de captación mostrada en la gammagrafía está relacionada con la cantidad de carga amiloide en el miocardio.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, en concordancia con la mayoría de los estudios publicados hasta la fecha sobre AC, encontramos que el segmento más afectado del corazón es el septum interventricular, seguido de la pared lateral y el ápex. El septum demostró tener una mayor intensidad de captación representada en el ojo de buey y, por lo tanto, una carga amiloide más significativa con valores de DPDmedia y de cargaDPD más altos que los otros segmentos. Asimismo, se obtuvo una relación estadísticamente significativa (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,03) entre el <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> longitudinal global del ecocardiograma (GLS) y la cargaDPD en el septum<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, datos que sugerirían que las variaciones de la carga amiloide del septum afectan significativamente la función contráctil del VI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro dato interesante en el que nuestro estudio coincide con el de Löfbacka et al. es que tanto la DPDmedia como la cargaDPD fueron menores en el segmento apical que en el septum y en las paredes laterales, datos consistentes con la fisiopatología conocida de la AC y con el patrón de preservación apical ampliamente descrito y demostrado en la cohorte de ecocardiografía. Por el contrario, al cuantificar la preservación apical (DPDratio) con la fórmula propuesta en el estudio de Löfbacka<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> (DPDmedia apex/[media DPDmedia septum y cara lateral]), los resultados obtenidos no fueron concordantes (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,2) con los de la variable homónima en la cohorte del ecocardiograma (RELAPS), sino con los obtenidos en el estudio de Löfbacka, al detectar que la mayoría de los pacientes presentaban valores inferiores a 1 en el DPDratio; por lo tanto, es poco probable que el DPDratio tenga un papel en el diagnóstico de la AC. Esto es muy relevante, ya que se ha establecido que un valor RELAPS mayor que<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 indica preservación apical compatible con amiloidosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es esencial mencionar en nuestro estudio que 7 de los pacientes diagnosticados con ATTR-AC tuvieron un resultado negativo en la ecocardiografía realizada antes del estudio gammagráfico (grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2-3), mostrando que la imagen molecular puede detectar una afectación cardíaca más temprana, incluso cuando la imagen estructural sigue siendo normal, como la ecocardiografía y la resonancia cardíaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Esto se debe a una mayor sensibilidad en la gammagrafía con [<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc]Tc-DPD, que detecta depósitos de amiloide ATTR incluso en pacientes asintomáticos en una etapa muy precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las limitaciones de nuestro trabajo es el tamaño de la muestra y las dificultades que la mayoría de los grupos de trabajo pueden enfrentar en la actualidad, ya que no se dispone de un software aprobado y estandarizado para cuantificar diferentes volúmenes en la SPECT. Por esta razón, se deben realizar más estudios para evaluar el papel de la carga amiloide en la AC y sus posibles implicaciones en el seguimiento, así como para evaluar la respuesta al tratamiento.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe mencionar que la precisión diagnóstica entre diferentes radiofármacos disponibles para diagnosticar la AC en los mismos pacientes no pudo estudiarse, ya que el [<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc]Tc-DPD es más utilizado y está disponible en Europa, mientras que el [<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc]Tc-PYP solo está disponible en Estados Unidos.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conclusión</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Validamos la necesidad de la SPECT/TC para complementar la imagen planar en el diagnóstico de ATTR-AC. La estimación de la carga amiloide (cargaDPD) se ha convertido en un campo novedoso y, al mismo tiempo, complejo en la búsqueda de un método de monitorización fiable. Por lo tanto, es necesario buscar métodos de cuantificación más confiables y fáciles de usar, que a su vez se corroboren en poblaciones más grandes.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Consentimiento informado</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los participantes han dado su consentimiento y permiso por escrito para reproducir y distribuir la información de este estudio.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Financiación</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta investigación no recibió ninguna subvención específica de ninguna agencia de financiación en los sectores público o comercial.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Contribución de los autores</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">María del Carmen Mallón Araujo, Estephany Abou Jokh Casas y Charigan Abou Jokh Casas han escrito el manuscrito, recogido los datos y realizado el análisis estadístico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Virginia Pubul Núñez contribuyó al diagnóstico y seguimiento de los pacientes.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Álvaro Ruibal Morell y Santiago Aguadé Bruix supervisaron la recolección de datos y el diseño del estudio.</p></li></ul></p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Conflicto de intereses</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaramos que ninguno de los autores tiene ningún conflicto de intereses que revelar.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1891717" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1636996" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1891716" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background" ] 1 => array:2 [ "identificador" 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(AC) por transtirretina (ATTR-AC). Este estudio tiene como objetivo validar el uso de la SPECT/TC y evaluar la utilidad de la cuantificación de la captación (cargaDPD) en el tejido miocárdico como información potencial sobre la carga amiloide.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se trata de un análisis retrospectivo de 46 pacientes con sospecha de AC, en el que 23 casos con ATTR-AC fueron sometidos a dos métodos de cuantificación para estimar la carga amiloide (cargaDPD) a través de imágenes planares y de una SPECT/TC.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La SPECT/TC aportó un valor añadido significativo en el diagnóstico del paciente con AC (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05). La estimación de la carga amiloide comprobó que la pared del VI más afectada es el tabique interventricular en la mayoría de los casos, y la existencia de una relación significativa entre la captación de Perugini y la carga de DPD.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Validamos la necesidad de la SPECT/TC como complemento de la imagen planar en el diagnóstico de la AC-TTR. Por su parte, el cálculo de la carga amiloide continúa siendo un área de investigación compleja y requiere de más estudios, con un mayor número de pacientes, que permitan validar un método estandarizado de cuantificación de la carga de amiloide, tanto para el diagnóstico como para el seguimiento del tratamiento.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Background</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Bone tracers such as [<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc]Tc-DPD have shown high sensitivity and specificity in the non-invasive diagnosis of transthyretin cardiac amyloidosis (ATTR-AC). This study aims to validate SPECT/CT and assess the usefulness of uptake quantification (burdenDPD) in the myocardial tissue as potential information on the amyloid burden.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In a retrospective analysis of 46 patients with suspected CA, 23 cases with ATTR-AC had two quantification methods conducted to estimate amyloid burden (burdenDPD) through planar scintigraphic scans and a SPECT/CT.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">SPECT/CT significantly provided an added value in the patient's diagnosis with CA (<span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.05). The estimation of the amyloid burden substantiated that the most affected wall of the LV is the interventricular septum in most cases and the existence of a significant relationship between the Perugini score uptake and the burdenDPD.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We validate the need for SPECT/CT to complement planar imaging in diagnosing ATTR-AC. For its part, quantifying the amyloid load continues to be a complex area of research. It requires further studies with a larger number of patients to validate a standardized method of amyloid load quantification, both for diagnosis and treatment monitoring.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1311 "Ancho" => 3341 "Tamanyo" => 161910 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cuantificación del volumen de interés (VOI) del septum (rojo), de la pared lateral (amarillo) y del ápex (azul) en la imagen A, y del ventrículo izquierdo (verde) en la imagen B.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1075 "Ancho" => 2175 "Tamanyo" => 130149 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagrama de flujo de los pacientes incluidos en el estudio.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1855 "Ancho" => 3341 "Tamanyo" => 513296 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Representación del ojo de buey, identificando la carga amiloide en diferentes pacientes: captación de grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 en gammagrafía planar (A), septum (B), lateral (C), región supraseptal (D), septum lateral (E) y en el VI (F).</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1465 "Ancho" => 1675 "Tamanyo" => 101694 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagrama de caja que muestra la distribución de la cargaDPD en el VI para diferentes grados de Perugini (2 y 3) en pacientes diagnosticados con ATTR-AC.</p>" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los valores de captación de DPD se expresan en términos de valores medios y máximos y de carga amiloide estimada en cada uno de los VOI estudiados.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Max \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">DPDmedia</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pared lateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">181,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">502 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">153,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ápex \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">174,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">583 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">139,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Septum \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">242,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">708 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">200,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ventrículo izquierdo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">223,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">624 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">183 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">DPDmax</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pared lateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">303 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">864 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">260,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ápex \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">284,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">884 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">223 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Septum \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">396 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.129 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">335 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ventrículo izquierdo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">398,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.129 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">336,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">cargaDPD</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pared lateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12.731,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.088 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33.320 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8.614,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ápex \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4.164,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">408 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11.529 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3.520,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Septum \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12.473 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.628 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27.612 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7.485 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ventrículo izquierdo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">34.080,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3.880 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">84.530 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21.261,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3162370.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Medidas de [<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc]Tc-DPD para diferentes volúmenes de interés (VOI)</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referencias" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0105" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cardiac scintigraphy with <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-diphosphonates in cardiac amyloidosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "H. 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