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Cuadro polimiálgico de inicio post-COVID. Refractario a tratamiento. Se realiza PET/TC por sospecha de vasculitis asociada. ECO-Doppler de arterias temporales sin hallazgos sugestivos de inflamación. A) Imagen PET-MIP que muestra captación en cintura escapulohumeral y pélvica concordante con la sospecha clínica de la PMR. B) Proyecciones PET/TC axiales en las que muestran con mayor detalle las captaciones en ambas articulaciones glenohumerales (imagen superior), bursas subtrocantéricas (imagen central) e isquioglúteas (imagen inferior). C) Proyección coronal PET/TC y PET que demuestra captación incrementada de manera lineal en el recorrido de ambas arterias vertebrales. 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La PMR se asocia con inflamación de grandes vasos, por lo que puede asociarse con la arteritis de células gigantes (ACG, también conocida como enfermedad de Horton, arteritis de células gigantes de Horton y arteritis temporal) y ambos trastornos pudieran representar diferentes manifestaciones de un proceso patológico compartido.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento de reactantes de fase aguda como la velocidad de sedimentación globular (VSG) y el nivel de proteína C reactiva (PCR), es un rasgo característico de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, aunque no existen síntomas ni marcadores de laboratorio específicos de la PMR. Se han propuesto varios criterios de clasificación para la PMR (no pensados para el diagnóstico), siendo muy difícil diferenciar entre la PMR y enfermedades similares (PMR-<span class="elsevierStyleItalic">like</span>). Dado que el tratamiento es diferente, debe descartarse la presencia de otras enfermedades reumáticas (p. ej., artritis reumatoide de aparición tardía, espondiloartritis de aparición tardía, osteoartritis), así como mialgias parainfecciosas y enfermedades neoplásicas.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El término «polimialgia reumática» implica un proceso miopático, pero el músculo en la PMR es histopatológicamente normal, por lo que las pruebas clínicas y los resultados científicos recientes en este campo han planteado nuevos retos a los reumatólogos. De hecho, las estructuras articulares proximales, en particular las periarticulares (bursas y tendones), son las que están principalmente afectadas en la PMR, como se ha demostrado mediante ecografía, resonancia magnética (RM), tomografía computarizada (TC) y tomografía por emisión de positrones (PET) con 2-deoxi-2-[18F]fluoro-D-glucosa (18F-FDG).</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía y la RM pueden revelar bursitis subacromial-subdeltoidea, tenosinovitis del bíceps, sinovitis glenohumeral, sinovitis coxofemoral o bursitis trocantérica. Tanto la RM corporal total como una RM que abarque solo las zonas afectadas (p. ej., hombro y cintura escapular) pueden ser útiles en la evaluación de la PMR.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las imágenes moleculares pueden desempeñar su papel también y una exploración emergente podría ser la 18F-FDG PET combinada con TC de baja dosis (18F-FDG PET/TC). Esta modalidad está bien establecida en oncología y tiene un papel cada vez más importante en la evaluación de enfermedades inflamatorias. La 18F-FDG penetra en las células inmunitarias activadas y en los fibroblastos a través del transportador de glucosa. Es importante destacar que la 18F-FDG PET/TC permite una evaluación exhaustiva de todas las estructuras articulares y extraarticulares relevantes en un paciente con sospecha de PMR y puede ayudar a diferenciarla de otras afecciones inflamatorias reumáticas.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Polimialgia reumática: el punto de vista clínico</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Epidemiología</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PMR es una enfermedad reumática de la edad adulta que cursa con dolor, rigidez en cuello, cintura escapular y pélvica. El diagnóstico se basa en la presentación clínica, acompañada generalmente de elevación de PCR y VSG en analítica, y exclusión de otras etiologías. No existe ningún otro test diagnóstico, salvo el que viene a llamarse «test de tratamiento», y que consiste en la mejoría clínica «espectacular» tras el inicio de corticoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Se trata del segundo reumatismo más frecuente en mayores de 50 años tras la artritis reumatoide (AR), con una incidencia anual estimada de 63/100.000 personas en mayores de 50 años. Presenta un pico de incidencia entre los 70 y los 79 años y la distribución por género es 2:1 (mujeres: hombres)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Etiopatogenia</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiopatogenia es desconocida. Se ha relacionado con ciertos desencadenantes ambientales debido a su distribución estacional y con diversos agentes infecciosos tales como <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma pneumoniae</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Parvovirus B19</span>, que podrían actuar como desencadenantes <span class="elsevierStyleItalic">(triggers)</span> en individuos genéticamente predispuestos, aunque estos hallazgos no han podido ser confirmados. Con respecto a la predisposición genética, se conoce que las proteínas codificadas por el HLA-DRB1 están implicadas en la presentación de antígenos a las células T. Se ha encontrado una mayor frecuencia del alelo HLA-DRB1*04:01 en comparación con controles sanos en pacientes con ACG demostrada por biopsia en España y Dinamarca, aunque esta asociación no se ha demostrado en PMR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Diagnóstico clínico</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico puede parecer sencillo, pero son varias las enfermedades capaces de producir síntomas similares a la PMR, y sabemos que un porcentaje de pacientes con diagnóstico inicial de PMR son reclasificados a otros diagnósticos durante el seguimiento, con la consecuente iatrogenia que podría producir un tratamiento con corticoide no justificado. Por ello, es importante que el paciente sospechoso de presentar una PMR sea valorado por un médico entrenado que sea capaz de excluir enfermedades imitadoras y llegar a un diagnóstico preciso.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico diferencial es amplio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) pero cabe destacar las siguientes enfermedades por su frecuencia o relevancia:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">a.</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Artritis microcristalina por pirofosfato cálcico, conocida como «seudogota», que puede producir un cuadro de dolor en cinturas con patrón capsular, la denominada «seudopolimialgia». Se puede diagnosticar evidenciando condrocalcinosis radiológica en la radiografía simple de hombros o caderas (o localizaciones típicas como el ligamento triangular del carpo, rodillas o sínfisis púbica), o bien visualizando cristales de pirofosfato cálcico en el líquido sinovial extraído de una de estas articulaciones inflamadas tras su valoración al microscopio óptico de luz polarizada.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">b.</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">AR de inicio tardío: puede ser muy similar en su presentación clínica a una PMR, por lo que diferenciar ambas es un verdadero reto diagnóstico, sobre todo si se trata de una AR seronegativa. Existen 2 factores que inclinan en diagnóstico hacia AR de inicio tardío, que son la existencia de inflamación en articulaciones periféricas y los cambios radiológicos erosivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">c.</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">RS3PE <span class="elsevierStyleItalic">(Remitting Seronegative Sinovitis with Pitting Edema),</span> enfermedad de etiopatogenia desconocida cuya presentación clínica puede parecerse a una PMR pero difiere de ella por la afectación predominante periférica, con tenosinovitis de extensores en manos y carpos que produce la característica fóvea a la digitopresión en el dorso de las manos. Al igual que la PMR, es seronegativa y responde rápidamente a corticoterapia, pero es importante saber que se ha relacionado con algunos fármacos y con síndrome paraneoplásico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">d.</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Espondiloartritis en todas sus formas, siendo la anamnesis y la valoración radiológica (sacroileitis, sindesmofitos, parasindesmofitos) especialmente importante para el diagnóstico en este caso.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">e.</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedades autoinmunes sistémicas, como vasculitis, miopatías inflamatorias o síndrome de Sjögren.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">f.</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Síndrome paraneoplásico, correspondiendo en este caso los síntomas que imitan a la polimialgia a enfermedad tumoral subyacente y no inmunomediada, por lo que característicamente la respuesta a corticoide va a ser mala o incompleta.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">g.</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una gran miscelánea, en la que podemos incluir causas genéticas, degenerativas, hormonales o farmacológicas.</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las pruebas complementarias a solicitar debe realizarse una analítica con marcadores reumáticos y reactantes de fase aguda. La ausencia de autoanticuerpos específicos inclina el diagnóstico hacia la PMR, pero sobre todo la elevación de PCR o VSG, siendo este uno de los criterios de entrada para la clasificación que propone la European League Against Rheumatism (EULAR) y el American College of Rheumatology (ACR)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, ya que, aunque se estima que 1,5-22% de los pacientes pueden presentarse con PCR o VSG normales, la normalidad en ambos parámetros es muy rara en la PMR (0,52-1,2% casos). La respuesta a corticoterapia no se considera un criterio de clasificación, puesto que el inicio de tratamiento reduciría la aplicabilidad de estos criterios a ensayos clínicos, pero sí es muy relevante en la práctica clínica habitual.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el proceder diagnóstico de la PMR se debe tener en cuenta siempre la posible asociación con ACG, que como se ha comentado, ocurre hasta en el 30% de los casos. Si se trata de ACG craneal, la sintomatología es clara, manifestándose como cefalea, alteraciones visuales, hiperalgesia temporal y de cuero cabelludo o claudicación mandibular. La sospecha de ACG extracraneal es más compleja y son numerosas las publicaciones que han buscado datos clínicos indicativos de ACG extracraneal en el contexto de PMR, sin hallazgos concluyentes. En la exploración clínica se pueden presentar alteraciones tales como ausencia de pulsos, diferencias en presión arterial en ambos miembros superiores o soplos vasculares; en las pruebas diagnósticas básicas podríamos encontrar dilatación aórtica en la radiografía simple de tórax. Según algunos estudios, la fiebre es más frecuente en los casos de PMR asociada a ACG que en la PMR aislada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La respuesta incompleta al tratamiento con corticoterapia a dosis media-baja también puede indicar la existencia de ACG asociada. Sin embargo, hasta un tercio de los pacientes con PMR sin clínica de ACG pueden presentar afectación inflamatoria de grandes vasos cuando son evaluados con la 18F-FDG PET<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Diagnóstico por imagen</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años las técnicas de imagen surgen como importante herramienta diagnóstica en la PMR no solo para confirmarla, sino también para excluir diagnósticos diferenciales, como AR, condrocalcinosis o diversos cuadros paraneoplásicos. La imagen también intenta identificar pacientes de riesgo que con más frecuencia van a recaer, o en los que podría asociarse vasculitis de grandes vasos (VGV).</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay una técnica de imagen considerada patrón oro para el diagnóstico de la PMR. En 2012 la EULAR/ACR estableció criterios basados en un algoritmo de puntuación y, por primera vez, incluía un criterio de imagen (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> muestra todos los elementos del algoritmo)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La sensibilidad y la especificidad de estos criterios varían según se utilice o no la ecografía. Si no se utiliza la ecografía un score ≥ 4 obtiene una sensibilidad del 68% y una especificidad del 78%. Si se utiliza la ecografía, un score ≥ 5 aumenta la especificidad al 81%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Estos criterios diagnósticos son más específicos cuando se aplican a la articulación del hombro (especificidad del 88%).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los criterios EULAR, se confiere el mismo peso diagnóstico a la sinovitis que a la bursitis/tenosinovitis; sin embargo, en estudios posteriores se ha visto que la bursitis/tenosinovitis es más específica de PMR (90% de especificidad si aparece)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos ecográficos más frecuentes son la bursitis subacromiodeltoidea y la tenosinovitis del tendón largo del bíceps<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En condiciones normales la bursa es un espacio virtual colapsado; cuando existen cambios inflamatorios, se verá una imagen anecoica en forma de bolsa, reflejo del líquido acumulado. Prácticamente se detecta inflamación periarticular y líquido en la bursa subdeltoidea en el 100% de los pacientes, siendo más frecuente que la sinovitis y la tenosinovitis bicipital.<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, la RM es sensible y específica, principalmente para valorar estructuras profundas (cintura pélvica y caderas) e identificar hallazgos típicos de PMR, como un patrón simétrico de inflamación en trocánter mayor, acetábulo o tuberosidad isquiática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Sin embargo, su uso está limitado por la baja accesibilidad y el alto coste.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiología simple podría ayudar como técnica de exclusión en el diagnóstico de osteoartritis o artritis erosivas o como diagnóstico casual, por ejemplo, ante un aumento de diámetro de la aorta que sugiera vasculitis.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la identificación de la VGV en la PMR, la biopsia de la arteria temporal ha sido considerada el patrón oro, aunque su invasividad, el carácter parcheado de la afectación vascular y que existen formas sin afectación de las arterias craneales, limita su uso a casos seleccionados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. El ECO-doppler se presenta como una alternativa que permite valorar las asimetrías de flujo y el signo del halo, indicativo de vasculitis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). El signo del halo consiste en un engrosamiento hipoecoico de la pared vascular debido al edema, con diversos grados de dificultad a la compresión del vaso; tiene alta especificidad para ACG del 81% si es unilateral y hasta del 100% si es bilateral. Este signo desaparece típicamente entre las 2-4 semanas tras iniciar la terapia corticoidea, aunque no se ha estudiado prospectivamente como marcador de enfermedad. De forma opcional, la ecografía puede evaluar otras arterias, como las axilares, si la sospecha clínica es alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ECO-doppler puede presentar falsos positivos debido a otras vasculitis, algunas infecciones, o en arterioesclerosis severas.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las técnicas de Medicina Nuclear, ha habido grandes avances en los últimos años. El papel de la gammagrafía ósea en el diagnóstico de PMR es casi inexistente, aunque existen trabajos previos que ilustran su capacidad para evidenciar el proceso inflamatorio en partes blandas periarticulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, actualmente la 18F-FDG PET/TC se presenta como una magnífica herramienta diagnóstica. En la valoración musculoesquelética tiene mejor sensibilidad que la ecografía para la identificación de enfermedad articular/extraarticular principalmente en bursitis profundas como la tuberosidad isquiática, el trocánter mayor, los procesos espinosos lumbares o cervicales y la articulación glenohumeral, pudiendo valorar de forma global la carga inflamatoria, pero también es útil para detectar VGV o para depurar el diagnóstico de PMR-<span class="elsevierStyleItalic">like</span>. Aunque la 18F-FDG PET/TC no está indicada de forma rutinaria en el diagnóstico de la PMR, su uso está bien establecido para el diagnóstico de las formas no craneales de la ACG, arteritis de Takayasu y aortitis aislada, ante la sospecha de VGV para evaluar extensión y actividad de la enfermedad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) o en la valoración de la eficacia del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Es recomendable su utilización en situaciones donde se encuentran alteraciones clínicas atípicas, marcadores biológicos de inflamación no significativamente elevados o pacientes con historia clínica oncológica previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> para la exclusión de otras causas de sintomatología sistémica, como guía de biopsia o <span class="elsevierStyleItalic">endpoint</span> subrogado en ensayos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal limitación de esta técnica probablemente sea la ausencia de consenso en la definición de inflamación vascular en función de la intensidad o del patrón de distribución de la 18F-FDG.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, es importante destacar que el inicio del tratamiento nunca debe retrasarse en pacientes con alta sospecha de ACG debido a posibles complicaciones isquémicas. Idealmente, las imágenes deberían realizarse dentro de la semana posterior al inicio de la terapia con corticoides, ya que el tratamiento reduce la sensibilidad de las imágenes rápidamente más allá de este período. En el caso de la 18F-FDG PET/TC estos tiempos se reducen aún más y la imagen debería realizarse antes de los 3 días desde el inicio de la terapia corticoidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, ya que se añaden otros problemas a la imagen tras el comienzo del tratamiento inmunosupresor como es la disminución de receptores GLUT y el aumento de la captación hepática que podrían infraestimar la captación vascular de 18F-FDG.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se muestra las ventajas y desventajas de los métodos de imagen en el diagnóstico de la PMR.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tratamiento</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La piedra angular del tratamiento de la PMR son los corticoides a dosis de 15-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día de prednisona o equivalente. Como ya se ha comentado, la respuesta a estas dosis es «espectacular», rápida y completa en un periodo de 24-48 h, si se trata de un caso de verdadera PMR. Debe realizarse una pauta lenta de descenso de corticoterapia para evitar recidivas, alcanzando dosis de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día en torno a la octava semana de tratamiento y posteriormente un descenso mensual de 1,25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día de prednisona o equivalente, hasta completar 6-12 meses de tratamiento según el caso.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recidivas son frecuentes en el curso de la enfermedad, por lo que en ocasiones es necesario iniciar tratamiento con un fármaco ahorrador de corticoides y en este contexto se ha utilizado clásicamente el metotrexato.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes que presentan elevada comorbilidad susceptible de ser exacerbada por los corticoides (p. ej., diabetes, hipertensión arterial o insuficiencia cardiaca), puede valorarse asociar el ahorrador de corticoides desde el inicio del tratamiento para conseguir una pauta de descenso de corticoterapia más rápida.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos de PMR refractaria o asociada a ACG, se recomienda iniciar tratamiento con tocilizumab, que es un fármaco antagonista del receptor de interleucina 6, entre cuyos efectos es importante saber que normaliza la PCR en todos los casos y en cualquier situación, ya se encuentre el paciente en remisión o actividad, o presente complicaciones asociadas como tumores o infecciones.<elsevierMultimedia ident="tb0010"></elsevierMultimedia></p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Papel específico de la PET/TC en la PMR</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Patrón típico en 18F-FDG PET/TC</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de la PMR es eminentemente clínico, pero existe un interés creciente hacia métodos diagnósticos más objetivos. La PET/TC es probablemente una técnica idónea para evaluar exhaustivamente la enfermedad por su elevada sensibilidad y su capacidad para valorar la carga inflamatoria total del paciente, tanto en intensidad como extensión, aportando información sobre la afectación de estructuras articulares y extraarticulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Esto facilita el diagnóstico positivo de la enfermedad y su diferenciación con otras enfermedades reumatológicas inflamatorias crónicas, alternativas diagnósticas en procesos clínicamente similares y permite la detección de vasculitis asociada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>; sin embargo, la falta de estudios de coste-efectividad, las diferencias en la disponibilidad y la exposición a radiaciones ionizantes limitan su uso en esta patología.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El patrón más típico de estudios 18F-FDG PET/TC en la PMR consiste en un incremento de captación periarticular en un elevado porcentaje de pacientes en: hombros (80-100%), caderas (70-100%) y articulaciones esternoclaviculares (43-93%). Puede, con menor frecuencia, aparecer captación en articulaciones intervertebrales. Existe además captación extraarticular en un porcentaje variable de pacientes en relación con bursitis iliopectínea (8-100%), subtrocantérica (71-93%) e isquioglútea (52-96%) y en procesos espinosos cervicales (7-56%) y lumbares (38-87%) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). También se ha descrito captación extraarticular en relación con entesitis y tenosinovitis del músculo pectíneo y aductor largo, del recto femoral y del bíceps femoral que se traduce en captación prepúbica, por delante de la espina ilíaca anteroinferior y adyacente a la tuberosidad isquiática, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">11,15</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según los datos de un reciente metaanálisis, el hallazgo metabólico más sensible para detectar PMR sería la captación en las tuberosidades isquiáticas (sensibilidad: 85,4%; especificidad: 70,1%), mientras que el más específico sería en los procesos interespinosos (sensibilidad: 75,4%; especificidad: 81,4%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las captaciones analizadas individualmente no proporcionan suficiente precisión diagnóstica por lo que se han desarrollado distintas escalas y algoritmos para determinar cuándo un estudio PET/TC debe considerarse compatible con PMR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. De todas ellas, la de mayor utilidad diagnóstica es la escala de Leuven<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Esta escala visual analiza la captación en las bursas interespinosas cervicales y lumbares, articulaciones esternoclaviculares, tuberosidades isquiáticas, trocánteres mayores y hombros otorgando un valor de 0 (ausencia de captación), 1 (captación menor a hígado) o 2 (captación igual o superior a hígado) a cada localización y se obtiene la suma (rango 0-24). Empleando un punto de corte de 16 se alcanza sensibilidad de 89,7% y especificidad de 84,2% para el diagnóstico de PMR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Protocolo de adquisición</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Preparación del paciente</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal de una preparación adecuada del paciente es reducir la captación fisiológica del trazador en los tejidos normales (miocardio, musculoesquelético, tracto urinario y grasa parda) manteniendo, al mismo tiempo, la captación en los tejidos y órganos enfermos.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ayuno de al menos las 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h previas, aunque se puede tomar bebidas no calóricas. En caso de fiebre de origen desconocido o sospecha de afectación cardiaca, considerar dieta rica en grasas y carente de hidratos de carbono durante 12-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h preexploración, ayuno de 12-18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h o uso de heparina no fraccionada IV 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min antes de la inyección de 18F-FDG.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar actividad física intensa en las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h previas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Administración del radiofármaco en habitación tranquila con temperatura controlada (20°-22° C) para minimizar la captación fisiológica en músculos y grasa parda. En determinadas situaciones se pueden emplear betabloqueantes (20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de propranolol oral una hora antes) para reducir la captación en grasa parda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general, se debe intentar reducir la glucemia al nivel más bajo posible, pero son preferibles niveles de glucosa inferiores a 160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl previo a la inyección.</p></li></ul></p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Administración de 18F-FDG</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utiliza una dosis IV de 2-3 MBq/kg (0,054-0,081 mCi/kg) de peso corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento corticoideo pueden disminuir la captación de 18F-FDG, por lo que se recomienda retrasarlo hasta realizar la PET, a menos que exista riesgo de complicaciones isquémicas donde no se debe interrumpir (especialmente ante sospecha de arteritis ocular o temporal).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La 18F-FDG PET en los 3 días siguientes al inicio de los corticoides es una alternativa.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de corticoides también aumenta la captación hepática de 18F-FDG, lo que alteraría la valoración visual o cuantitativa referida al hígado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Adquisición</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar como mínimo tras 60 min postinyección del radiofármaco, aunque adquisiciones más tardías (90-120 min postinyección) aumentan la relación entre la actividad en la pared vascular y el pool sanguíneo, mejorando la precisión y resolución espacial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>, pero aún no existe evidencia científica demostrable para modificar el protocolo estándar de 60 min siendo preferible mantener ese intervalo para poder comparar diferentes estudios, realizar seguimientos o utilizar análisis semicuantitativos.</p></li></ul></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Posición del paciente y parámetros de adquisición</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Duración de la exploración: 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min/cama.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es recomendable realizar un estudio de cuerpo entero (desde el cráneo a las rodillas, opcionalmente prolongar hasta los pies), en posición supina y con brazos hacia abajo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizar TC de baja dosis sin contraste para la corrección de atenuación y la localización anatómica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adquisición de TC diagnóstico con contraste es opcional, siendo útil para detectar estenosis de la arteria temporal. Si se incluye en el protocolo, se debería hacer una TC de baja dosis previo a la administración de contraste, para utilizarlo en la corrección de atenuación y el cálculo de SUV.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se podría usar la TC con contrate para corrección de atenuación cuando se adquiera en la fase venosa o de equilibrio (p. ej., adquisición retrasada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>).</p></li></ul></p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Diagnóstico diferencial con otras enfermedades</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico diferencial de la PMR incluye tanto enfermedades reumatológicas como no reumatológicas. Entre el grupo de enfermedades reumatológicas que deben ser tenidas en cuenta las más relevantes son la AR de inicio tardío y la condrocalcinosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. La PMR es típicamente no erosiva por lo que la destrucción de las superficies óseas de contacto favorecería estos diagnósticos alternativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distinción de la condrocalcinosis es relativamente sencilla mediante radiografía o ecografía que identifique el depósito de cristales de pirofosfato cálcico en los cartílagos, tendones y partes blandas o la demostración de dichos cristales en el líquido sinovial y no suele requerir exploraciones adicionales como el PET/TC.</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico diferencial con la AR es más complejo, especialmente en las de inicio tardío y en ausencia de factor reumatoide o anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado (anti-CCP). La captación de 18F-FDG circular o lineal alrededor de las cabezas humerales es más típica de la AR, ya que la sinovitis suele estar presente ya desde fases iniciales. En la PMR suele apreciarse una captación focal típica de la inflamación de bursas y tendones que puede coexistir o avanzar a sinovitis. La sinovitis de la AR es típicamente de distribución simétrica y afecta tanto a estructuras proximales como distales, frecuentemente a las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales. Es típica la lesión de la articulación atlantoaxoidea. La afectación distal de pequeñas articulaciones, aunque puede ocurrir, especialmente en muñecas, es menos esperable en la PMR. Además, en la AR aparecen adenopatías en el territorio de la articulación implicada hasta en el 82% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Se ha obtenido un elevado rendimiento del PET/TC en el diagnóstico de PMR frente a AR (sensibilidad 92,6%; especificidad 90%) cuando al menos 3 de estos 5 hallazgos están presentes: captación en tuberosidades isquiáticas, en los procesos espinosos, captación aislada en la bolsa iliopectínea, ausencia de captación en las muñecas y ausencia de captación lineal o circular en hombros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra entidad que clínicamente puede solaparse tanto con la PMR como con la AR es la sinovitis simétrica seronegativa remitente con edema (SSNRE). En esta enfermedad es típica la presencia de sinovitis simétrica distal y edemas en el dorso de manos y pies, pero este edema también se ha descrito hasta en el 10% de los pacientes con PMR y la mayor parte de los pacientes con SSNRE cumplen los criterios diagnósticos de la PMR. La captación de 18F-FDG en ambas enfermedades es similar salvo por la captación en las manos y pies atribuible a tenosinovitis de los extensores que ocurre típicamente en la SSNRE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las espondiloartritis puede estar presente una captación entésica de 18F-FDG similar a la descrita en la PMR, pero de carácter más leve y con tendencia más asimétrica. Existe pues afectación de articulaciones esternoclaviculares, hombros, procesos espinosos lumbares, cadera, sínfisis del pubis y tuberosidad isquiática. La presencia de captación de 18F-FDG asociada en articulaciones sacroilíacas y costovertebrales interapofisarias junto con cambios esclerosos en la TC serían datos indicativos de espondiloartritis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>; sin embargo, esta captación es poco frecuente y los estudios realizados en pacientes con espondiloartritis muestran un rendimiento moderado del PET/TC para detectar sacroileitis activa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen otros numerosos procesos que pueden simular clínicamente a la PMR, entre los que se encuentran las neoplasias, infecciones, enfermedades neurodegenerativas (enfermedad de Parkinson), endocrinas (hipotiroidismo) y diversos síndromes dolorosos como la fibromialgia. La mayoría de estas entidades pueden descartarse o confirmarse en presencia de marcadores, como la creatincinasa en la miositis, o en ausencia de estos, como en la fibromialgia. La PET/TC desempeña un papel fundamental para detectar la presencia de neoplasia oculta y la endocarditis infecciosa especialmente en pacientes portadores de prótesis valvular o dispositivo intracardiaco que asocien fiebre, soplos de nueva aparición o hemocultivos positivos.</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe clara evidencia de que el riesgo de malignidad sea mayor en pacientes con PMR, pero sí puede existir un solapamiento clínico entre ambos cuadros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. En general, no se consideran necesarios estudios dirigidos a descartar malignidad en pacientes con PMR de presentación típica, pero sí cuando aparecen signos de alerta como presentación antes de los 50 años, clínica asimétrica, fiebre, astenia, afectación del estado general, adenopatías, elevación de PCR o valores de VSG <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40 o ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm/h. Se debe descartar malignidad en aquellos pacientes con resistencia al tratamiento corticoideo antes de iniciar metotrexato o tocilizumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Valoración de enfermedades subyacentes</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PMR puede ocurrir como un proceso independiente, pero frecuentemente se asocia con ACG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La coexistencia de una VGV asintomática, que ocurre en un 30% de los pacientes, es otro de los desafíos a resolver en el abordaje de la PMR. Asimismo, otra serie de procesos inflamatorios y tumorales pueden causar síntomas y alteraciones analíticas similares, por lo que es necesario realizar un diagnóstico diferencial.</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicación para la realización de un 18F-FDG PET/TC para valorar posible ACG debe venir determinada en casos seleccionados (pacientes con PMR resistente al tratamiento corticoideo o en recaída, sin síntomas de isquemia craneal). La afectación de las arterias temporales es difícil debido a su pequeño tamaño y localización adyacente a la alta actividad fisiológica cerebral.</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios con 18F-FDG PET/TC demuestran afectación vascular de grandes vasos en un alto número de pacientes. Los hallazgos positivos varían entre un 10-60% de casos dependiendo de diferentes variables (valoración cualitativa, cuantitativa, regiones analizadas, etc.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>), aunque los datos con sensibilidades más altas se consiguen en los protocolos de adquisición más tardíos, realizados aproximadamente 2 h después de la inyección.</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la valoración precoz de VGV asintomática se deben seleccionar pacientes con síntomas constitucionales o manifestaciones de isquemia extracraneal, principalmente con isquemia de extremidades superiores o inferiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante reseñar que cuando desde el punto de vista clínico se sospecha VGV, el uso de 18F-FDG PET/TC está indicado, incluso en casos con una biopsia negativa de la arteria temporal, ecografía sin signo del halo o una RM que no muestre engrosamiento o edema de la pared aórtica, ya que estos hallazgos no excluyen su existencia.</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hallazgo típico es un aumento de captación circunferencial-lineal continuo en la pared de la arteria afectada (una distribución más irregular y parcheada suele estar en relación con otras enfermedades como un proceso de arterioesclerosis, especialmente en presencia de calcificaciones). La valoración más habitual es cualitativa-visual comparando con la actividad hepática, siendo positiva cuando esta es igual o mayor que el hígado (0 no captación–menor que mediastino, 1 menos que hígado, 2 igual, 3 mayor), lo que aporta una sensibilidad del 80-92% y especificidad del 89-100%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. En un intento de evaluar la carga inflamatoria global se ha utilizado el sistema de puntuación PETVAS (PET Vascular Activity Score)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>, que añade la valoración de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>arterias principales susceptibles de ser afectadas (4 segmentos de aorta [ascendente, arco, torácica descendiente y abdominal] y 5 ramas [carótidas, tronco braquiocefálico y subclavias]) valorando su actividad relativa al hígado, lo que supone de 0 a 27 puntos más<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. Los resultados iniciales de este tipo de valoración indican que su mayor utilidad está relacionada con la monitorización del tratamiento.</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También se pueden utilizar parámetros semicuantitativos (SUV<span class="elsevierStyleInf">máx</span>, SUV<span class="elsevierStyleInf">medio</span> de la pared arterial o este dato relacionado con el SUV<span class="elsevierStyleInf">máx</span> y SUV<span class="elsevierStyleInf">medio</span> hepático), pero no hay evidencia de que aporten ningún beneficio diagnóstico significativo respecto a la valoración visual.</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante detectar esta afectación vascular ya que el protocolo de tratamiento con corticoides será diferente y en casos de enfermedad aórtica el riesgo de presentar un aneurisma es mayor, lo que hace necesario un control/seguimiento más intenso.</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra de las principales ventajas de los estudios con 18F-FDG PET/TC es su capacidad de diferenciar la PMR de síndromes paraneoplásicos (más frecuentes en pacientes que no responden al tratamiento con corticoides, tienen una recurrencia precoz o manifestaciones atípicas como una afectación articular asimétrica) dada su alta sensibilidad para detectar procesos tumorales ocultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. En pacientes con sospecha de PMR los estudios con 18F-FDG identifican proceso tumoral en el 3-38% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">PMR asociada a tratamientos con inhibidores del punto de control inmunitario</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los inhibidores del <span class="elsevierStyleItalic">checkpoint</span> se emplean, con resultados muy satisfactorios, para potenciar la respuesta inmunológica frente al tumor. Su uso se asocia con la aparición o empeoramiento de enfermedades autoinmunes. Los efectos secundarios a nivel musculoesquelético están siendo cada vez más descritos, siendo la artralgia el más común (5-20%), pero también se ha descrito la aparición de síndrome seudopolimiálgico. Los hallazgos metabólicos en PET/TC son similares a la PMR típica, aunque pueden mostrar afectación periférica más frecuentemente. En algunos pacientes se ha identificado captación previa al tratamiento por lo que se postula que los inhibidores del <span class="elsevierStyleItalic">checkpoint</span> pueden actuar como precipitadores de una condición prexistente. El PET/TC permite la detección precoz de la inflamación en estos pacientes y la respuesta al tratamiento. La aparición de este fenómeno autoinmune podría traducir una mejor respuesta a la terapia con inhibidores del <span class="elsevierStyleItalic">checkpoint.</span> Se ha identificado captación indicativa de PMR en pacientes asintomáticos desde el punto de vista reumatológico durante la monitorización de su proceso oncológico cuya trascendencia es aún desconocida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">23,34</span></a>.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Valoración de respuesta al tratamiento</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es conocida la afectación vascular subyacente en la PET en pacientes con PMR y el aumento de la captación 18F-FDG en aproximadamente un tercio de los pacientes y, aunque no se utiliza en la práctica clínica habitual, la 18F-FDG PET/TC proporciona información valiosa sobre los cambios inflamatorios en la pared vascular y los cambios estructurales en el luz de arterias extracraneales. Por este motivo ha aumentado el número de estudios y, además de para el diagnóstico, la 18F-FDG PET/TC también puede monitorizar la actividad y la respuesta al tratamiento en la PMR. En 2018, Slart et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> desarrollaron directrices para utilizar 18F-FDG PET/TC en pacientes con ACG-VGV tanto en el diagnóstico, como en el seguimiento de la enfermedad y la detección de complicaciones vasculares (estenosis, oclusión, aneurisma o disección aórtica), pero respecto a la utilidad de la 18F-FDG PET para evaluar cambios en la inflamación de la pared arterial en respuesta a tratamiento con corticoides, metotrexato o tocilizumab, los resultados son contradictorios y solo representan pequeñas cohortes de pacientes.</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Múltiples estudios han demostrado que los infiltrados granulomatosos pueden persistir a nivel de la arteria temporal incluso hasta un año después de iniciar corticoides. En modelos experimentales los macrófagos y la inflamación granulomatosa disminuyeron tras corticoides, desde un 78-100% en biopsia inicial, a un 50% a los 9 meses y un 25% a los 12 meses en biopsias secuenciales de la arteria temporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>. No obstante, la 18F-FDG PET/TC puede mostrar captación en la pared arterial de aquellos pacientes tratados después de 6 meses y esta captación no siempre es diagnóstica de vasculitis. Por lo tanto, actualmente no existe un consenso acerca del tiempo óptimo de realizar la 18F-FDG PET en la PMR tras el tratamiento. Blockmans et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> adquirieron imágenes 18F-FDG PET/TC basales, a los 3 meses y a los 6 meses postratamiento corticoideo. La puntuación vascular total disminuyó de 7,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5,5 en estudio basal hasta 2,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,5 a los 3 meses (p <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0005), sin mostrar otra disminución a los 6 meses. Aunque en pacientes con recaída (signos y síntomas recurrentes con aumento de los reactantes de fase aguda) se les realizó una PET/TC en un plazo de 5 días, los autores tampoco encontraron diferencias en el valor predictivo de la 18F-FDG entre pacientes con y sin recaída.</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros autores reportaron normalización de la PET/TC tras tratamiento corticoideo, mientras Nielsen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> informaron de una persistencia de positividad para vasculitis en la 18F-FDG PET/TC después de 3 días tras un tratamiento con dosis altas de corticoides, pasando a ser negativa a los 10 días.</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También es posible tratar la PMR con tocilizumab y Palard-Novello et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> valoraron utilizarlo en primera línea terapéutica descubriendo que la captación PET/TC disminuía de forma significativa postratamiento, al igual que Palard et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> quienes informaron mejoría significativa en las puntuaciones PET tras iniciar tocilizumab.</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, Camellino et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> reportaron una disminución en la captación de 18F-FDG tras combinar el metotrexato con los corticoides.</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante, ningún estudio ha investigado aún si la actividad de la enfermedad puede monitorizarse mediante 18F-FDG PET/TC en pacientes tratados con fármacos ahorradores de corticoides, como los agentes bloqueadores del factor necrótico tumoral α o del receptor de interleucina 6. Para el seguimiento de la actividad de los grandes vasos durante y después del tratamiento, serían útiles las mediciones de biomarcadores relacionados, pero tanto la ACG craneal como extracraneal carecen de biomarcadores séricos específicos.</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo, aunque la combinación de 18F-FDG PET con una TC angiográfico puede ser una modalidad de imagen importante para el diagnóstico de la ACG no temporal, se dispone de datos muy limitados sobre la función de la 18F-FDG PET/TC angiográfico para el manejo de pacientes una vez iniciado el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la PET/TC puede ser útil para monitorizar la respuesta al tratamiento de PMR, no es a priori la herramienta de primera elección, pero se recomienda en casos atípicos de PMR con síntomas sistémicos prominentes para descartar una enfermedad subyacente, más comúnmente ACG y neoplasias (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="tb0015"></elsevierMultimedia></p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Perspectivas futuras</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente, hay una amplia heterogeneidad en los criterios de clasificación y de diagnóstico en la PMR. Tampoco hay acuerdo en la dosis inicial de corticoides al inicio del tratamiento y es necesario excluir procesos distintos de la PMR que se pueden presentar como tal. Además, la etiopatogenia es desconocida y aunque se ha relacionado con ciertos desencadenantes ambientales e infecciosos, un porcentaje de pacientes con diagnóstico inicial de PMR son reclasificados a otros diagnósticos durante el seguimiento, con la consecuente iatrogenia.</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas estas incertidumbres deben ir resolviéndose mediante protocolos de consenso y ensayos que nos permitan analizar grupos y subgrupos con diferentes factores pronósticos. Las técnicas de imagen de vanguardia como la 18F-FDG PET/TC, pueden ayudar en la identificación de estos grupos de riesgo, aunque su principal limitación probablemente sea también la ausencia de consenso en la definición de inflamación vascular en función de la intensidad o del patrón de distribución de la 18F-FDG.</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen numerosos indicios de la relación entre la PMR y la ACG, y ambas deberían ser consideradas manifestaciones patológicas de un proceso común. La activación del endotelio vascular puede ser importante para la patogenia, ya que se ha observado un aumento de la expresión del factor de crecimiento endotelial vascular en las biopsias sinoviales, lo que puede contribuir al reclutamiento de células inflamatorias. Además, en contraste con muchos otros trastornos reumáticos, ningún autoanticuerpo se ha asociado consistentemente con PMR o ACG, y la evidencia apoya una interacción entre el sistema inmunitario celular innato y el adaptativo.</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se conoce que ciertas características metabólicas, como un menor índice de masa corporal o una glucemia más baja en ayunas, pueden favorecer el desarrollo de la ACG, la relación entre dichos factores y el riesgo de PMR aún no ha sido investigado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>.</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas estas son líneas abiertas de investigación que pueden ayudar a encontrar terapias dirigidas más eficaces en la PMR.</p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conclusiones</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a las mejoras diagnósticas de la ecografía, la RM y la 18F-FDG PET/TC en las últimas décadas, existe un progreso sustancial en la comprensión del sustrato anatomopatológico de la PMR. La bursitis subacromial-subdeltoidea y la tenosinovitis del tendón largo del bíceps en las articulaciones del hombro son los hallazgos más frecuentes de la PMR, pero son inespecíficos. Una nueva área de interés es la evaluación de la bursitis interespinosa en los segmentos cervical y lumbar, y la infamación de las inserciones tendinosas proximales en la región pélvica. A pesar de las ventajas de la RM y la PET/TC, la ecografía permanece en la práctica como técnica inicial debido a su amplia accesibilidad y a su relación coste/calidad.</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los distintos patrones de 18F-FDG en pacientes con enfermedades similares a la PMR reflejan la diversidad de trastornos con presentaciones clínicas similares. Junto con los criterios diagnósticos actuales, el patrón de captación de 18F-FDG en sitios específicos para la PMR, su elevada sensibilidad y capacidad para valorar la carga inflamatoria total (articular y extraarticular), puede aumentar la precisión diagnóstica de la PET/TC.</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, a pesar de no existir consenso sobre el momento ideal para realizar la PET/TC tras iniciar un tratamiento corticoideo, múltiples estudios demuestran que es posible monitorizar la respuesta terapéutica con esta técnica. Lo más frecuente es el análisis visual (comparando con la actividad hepática), aunque se comienzan a emplear los parámetros semicuantitativos (SUV<span class="elsevierStyleInf">máx</span>, SUV<span class="elsevierStyleInf">medio</span> de pared arterial o su relación con el SUV<span class="elsevierStyleInf">máx</span> y SUV<span class="elsevierStyleInf">medio</span> hepático). La 18F-FDG PET/TC puede ser útil para evaluar la respuesta al tratamiento mediante la monitorización de la información metabólica y la detección de cambios vasculares estructurales, pero se necesitan más estudios prospectivos.</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Financiación</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conflicto de intereses</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2072880" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1768739" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres2072881" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1768738" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Polimialgia reumática: el punto de vista clínico" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Epidemiología" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Etiopatogenia" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Diagnóstico clínico" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Diagnóstico por imagen" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Tratamiento" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Papel específico de la PET/TC en la PMR" "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Patrón típico en 18F-FDG PET/TC" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Protocolo de adquisición" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Preparación del paciente" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Administración de 18F-FDG" ] ] ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Adquisición" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Posición del paciente y parámetros de adquisición" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Diagnóstico diferencial con otras enfermedades" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Valoración de enfermedades subyacentes" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "PMR asociada a tratamientos con inhibidores del punto de control inmunitario" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Valoración de respuesta al tratamiento" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Perspectivas futuras" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Financiación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2023-10-09" "fechaAceptado" => "2023-11-07" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1768739" "palabras" => array:6 [ 0 => "Polimialgia reumática" 1 => "18F-FDG PET/TC" 2 => "Tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada" 3 => "Inflamación" 4 => "Evaluación terapéutica" 5 => "Diagnóstico" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1768738" "palabras" => array:6 [ 0 => "Polymyalgia rheumatica" 1 => "18F-FDG PET/CT" 2 => "Positron emission tomography/computed tomography" 3 => "Inflammation" 4 => "Therapeutic evaluation" 5 => "Diagnosis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La polimialgia reumática (PMR) es una enfermedad inflamatoria de las articulaciones que se presenta en pacientes mayores de 50 años con dolor y rigidez matutina prolongada en las cinturas del hombro y la cadera y en el cuello. La falta de hallazgos clínicos específicos, signos de laboratorio, biomarcadores y métodos de imagen establecidos dificulta el diagnóstico de los pacientes con esta enfermedad. La 18F-FDG PET/TC es una técnica de imagen funcional que constituye una herramienta consolidada en Oncología y que también ha demostrado su utilidad en el campo de las enfermedades inflamatorias. El objetivo de este trabajo es presentar evidencia bibliográfica sobre el uso de métodos de imagen molecular como la PET/TC para el diagnóstico precoz, la evaluación de la actividad de la enfermedad y la respuesta terapéutica en la PMR. 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The aim of this paper is to present literature evidence on the use of molecular imaging methods such as PET/CT for early diagnosis, assessment of disease activity and therapeutic response in PMR. At the same time, the advantages, disadvantages and contraindications of other methods are considered.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:10 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1128 "Ancho" => 1674 "Tamanyo" => 117434 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ecografía Doppler color de corte longitudinal de la arteria temporal proximal izquierda. 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Proyecciones axiales PET/TC, TC y PET que muestran captación en ambas articulaciones glenohumerales con predominio derecho (B), en proceso espinoso cervical (C) y en bursas isquioglúteas, iliopectínea y subtrocantéricas (D).</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 702 "Ancho" => 2174 "Tamanyo" => 169257 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Varón 67 años. Carcinoma de células renales (T3N0M0) con nefrectomía izquierda en 2017. Progresión peritoneal y pulmonar a los 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años por lo que inicia tratamiento con axitinib y posteriormente pembrolizumab. A las 10 semanas del inicio de pembrolizumab ingresa con cuadro debilitante clínicamente sugestivo de la PMR. La imagen A realizada durante el ingreso muestra la proyección PET-MIP y cortes axiales PET/TC con captación patológica en articulaciones glenohumerales y ambas caderas. Además, en la proyección MIP puede apreciarse captación tiroidea, mayor en lóbulo izquierdo, indicativa de tiroiditis en el contexto de efecto adverso asociado al tratamiento. Se suspende tratamiento y se inicia corticoterapia a dosis de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día con descenso posterior hasta una dosis de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día de mantenimiento, con buena respuesta clínica. Se reevalúa, tanto el cuadro polimiálgico como la situación oncológica, con PET/TC a los 3 meses (B) y se aprecia una clara disminución de las captaciones inflamatorias articulares presentes en el estudio previo, así como la normalización de la captación tiroidea.</p>" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">EII: enfermedad inflamatoria intestinal.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diagnóstico diferencial de la polimialgia reumática</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Patología reumática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedades autoinmunes sistémicasManifestaciones orgánicas, autoanticuerpos presentesLupus eritematoso sistémicoSíndrome de SjögrenVasculitisMiopatías inflamatorias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EspondiloartritisPsoriasis, EII, uveítis, HLA B 27+, hallazgos radiográficos típicosEspondilitis anquilosanteArtritis psoriásicaArtritis reactivaArtritis asociada EII \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otros reumatismosArtritis reumatoideArtritis microcristalina por pirofosfato de calcioRS3PE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Patología no reumática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NeoplasiasAsociación de síndrome constitucional, ausencia de respuesta a tratamiento y posible clínica guía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HormonalesHipotiroidismoHipovitaminosis D, osteomalacia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Miopatía por fármacosEstatinasColchicinaHidroxicloroquina, etc. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedades degenerativasParkinsonDistrofias muscularesEspondilosis y estenosis de canal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3433010.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagnóstico diferencial de la polimialgia reumática</p>" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificada como PMR puntuación ≥ 4 es en el algoritmo sin ecografía y puntación ≥ 5 en el algoritmo con ecografía.</p><p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Anti-CCP: anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados; FR: factor reumatoide; EULAR: European Alliance of Associations for Rheumatology; PMR: polimialgia reumática.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuación sin ecografía (0-6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuación con ecografía (0-8)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rigidez matutina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>> 45 min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor o limitación en cadera \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FR o anti-CCP negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausencia de otra afección articular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">al menos una bursitis subdeltoidea o tenosinovitis bicipital o sinovitis glenohumeral y al menos una cadera con sinovitis o bursitis trocantérea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bursitis subdeltoidea, tenosinovitis bicipital o sinovitis glenohumeral de forma bilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3433011.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Criterio ecográfico opcional.</p> <p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Fuente: Ohta y Sano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones EULAR para el uso de la imagen en la vasculitis de grandes vasos en la práctica clínica</p>" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ACR: American College of Rheumatology; EULAR: European Alliance of Associations for Rheumatology; PMR: polimialgia reumática; RM: resonancia magnética.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Técnicade imagen \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ventajas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Desventajas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ecografía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fácilmente disponibleCosto-efectivaNo exposición a radiación ionizanteAlta especificidad en vasculitis (eco- Doppler)Criterio de imagen de la EULAR-ACR para diagnóstico de PMR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Operador dependienteModerada sensibilidadHallazgos pueden ser similares a la artritis reumatoide de inicio tardíoLimitada ventana acústica en tejidos blandos de estructuras profundas (raquis y cintura pélvica)Baja sensibilidad en vasculitis si no existe afectación de arterias cranealesFalsos positivos de vasculitis en arterioesclerosis severas e infecciones.Normalización de hallazgos a las 2-3 semanas tras el inicio de la terapia esteroidea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FDG PET-TC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta sensibilidadBuena visualización de tejidos blandos de estructuras profundasValoración global de la carga inflamatoria (cuerpo completo)Valoración articular y periarticular (sinovial, partes blandas)Valoración vascularDiagnóstico diferencial de PMR-<span class="elsevierStyleItalic">like</span>, síndrome paraneoplásico e infecciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Baja disponibilidadAlto costeDisminución de sensibilidad tras más de 3 días del inicio de la terapia esteroideaTiempo de procedimiento largoRadiación ionizante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta sensibilidadNo exposición a radiación ionizanteBuena visualización de tejidos blandos de estructuras profundasValoración articular y periarticular (sinovial, partes blandas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Baja disponibilidadAlto costeTiempo de procedimiento largoMuchos especialistas no familiarizados con el diagnóstico de PMR en RMNo adecuada si existen: marcapasos, DAI, implantes o cuerpos extraños metálicos, implantes cocleares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Radiología simple \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diagnóstico diferencial de PMR vs. enfermedades articulares inflamatorias erosivas y osteoartritisHallazgos incidentales en síndromes paraneoplásicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Detecta cambios estructurales óseos, pero no anormalidades de tejidos blandos y estructuras periarticularesRadiación ionizante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gammagrafía ósea 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fases \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cuerpo completoModerada sensibilidad para proceso inflamatorio osteoarticular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No discrimina la naturaleza de la afectación articular (extraintraarticular)Tiempo de procedimiento largoRadiación ionizante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3433012.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ventajas y desventajas de los métodos de imagen en el diagnóstico de la PMR</p>" ] ] 7 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Punto clave</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la cadera, la trocanteritis es una de las afectaciones más habituales, frecuentemente bilateral, aunque por ecografía y debido a su profundidad solo se diagnostica en un 20% de casos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sinovitis bilateral glenohumeral y coxofemoral puede presentarse hasta en un tercio de pacientes con PMR.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La bursitis en PMR es habitualmente moderada, mientras que una proliferación sinovial marcada debe hacernos sospechar una AR.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía debería ser la primera técnica de imagen debido a su alto nivel de evidencia, rápido acceso y seguridad. Como inconvenientes, es operador dependiente, identifica con dificultad estructuras profundas, presenta una moderada sensibilidad y no permite identificar datos de actividad.</p></li></ul></p></span>" ] ] 8 => array:5 [ "identificador" => "tb0010" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Puntos clave</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico diferencial de la PMR es amplio, por lo que cualquier sospecha de esta entidad debería ser valorada por un médico entrenado en diagnosticar y tratar enfermedades reumáticas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de PMR se basa en la presentación clínica y la elevación de reactantes de fase aguda en la analítica, junto con la exclusión de otras causas, y la «respuesta espectacular» al tratamiento con corticoide.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen test diagnósticos específicos, pero las técnicas de imagen validadas en los últimos años pueden ayudarnos a un diagnóstico más preciso.</p></li></ul></p></span>" ] ] 9 => array:5 [ "identificador" => "tb0015" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Puntos clave</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La 18F-FDG PET/TC puede ser útil para evaluar la respuesta al tratamiento mediante la monitorización de la información metabólica funcional y la detección de cambios vasculares estructurales (nivel de evidencia III, grado C), pero se necesitan más estudios prospectivos.</p></li></ul></p></span>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:40 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0205" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Polymyalgia rheumatica and giant-cell arteritis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "C. 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Formación Continuada
Desenmascarando la polimialgia reumática, papel de la Medicina Nuclear
Decoding polymyalgia rheumatica, the role of Nuclear Medicine Imaging
E. Noriega-Álvareza,b,
, B. Rodríguez-Alfonsoc,b, C. Merino Argumánezd, L. Domínguez Gadeae,b, V. Peiró-Valgañónf,b
Autor para correspondencia
a Servicio de Medicina Nuclear, Hospital General Universitario de Ciudad Real, Guadalajara, España
b Grupo de Trabajo de Patología Músculo-Esquelética de la SEMNIM
c Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid, España
d Servicio de Reumatología, Hospital Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid, España
e Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
f Departamento de Medicina Nuclear, Diagnóstico por la Imagen, Hospital Universitario de Fuenlabrada, Fuenlabrada, Madrid, España