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Los que tuvimos la responsabilidad de fundar y dirigir el primer Centro PET nunca pudimos imaginar que la introducción de esta nueva tecnología en nuestro país sería tan lenta como está siendo, sobre todo si la comparamos con otros países como EE.UU. o Alemania. Las razones pueden ser varias. Por una parte la falsa fama de la PET de ser una técnica cara ha puesto en guardia en su contra a los responsables de gestión sanitaria, que no han llegado a comprender el ahorro que genera su uso apropiado. La llegada de la PET a España ha coincidido con tiempos de ahorro y control en el gasto sanitario y con la creación de las Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, que se han concentrado, en mi opinión excesivamente, en el control de la aprobación de la PET, que ha significado para ellas un magnífico campo de entrenamiento y una razón de ser, cuando el incremento del gasto sanitario tiene otras causas, mucho más importantes cuantitativamente que la PET. Finalmente algunos médicos nucleares, incluso de los más relevantes, no apoyaron claramente esta técnica mientras ellos no disponían de la misma, y hasta se oyeron algunas declaraciones negando la utilidad de la PET.</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de todo lo anterior, la PET se va abriendo paso paulatinamente. La iniciativa privada montó las primeras cámaras de positrones y ciclotrones, cuatro cámaras y dos ciclotrones hasta el año 2000, mientras el sistema sanitario público no consideraba a la PET como un tema de interés prioritario. La implantación de la primera cámara de positrones en el sistema público, que se inauguró en el Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla en marzo de 2001, significó un giro de 180° en el reconocimiento oficial de la utilidad de la técnica. Nada tiene que ver el último Informe de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Instituto de Salud Carlos III, finalizado en noviembre del 2001 con la colaboración de expertos (alguno con una experiencia de más de 7.000 casos), con otros informes anteriores más políticos y menos técnicos. Hoy son ya cinco los ciclotrones funcionantes y 15 las cámaras instaladas y se prevé una importante expansión en los meses y años venideros.</p><p class="elsevierStylePara">El momento actual también constituye un nuevo punto de inflexión. El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de la Salud acaba de aprobar la prestación de las exploraciones PET, en una serie de situaciones oncológicas bien definidas y dentro del denominado «Uso Tutelado», pretendiendo evaluar los resultados y revisar las indicaciones de forma periódica. Se trata de un documento de mínimos, pudiendo las Consejerías de Sanidad de las diversas Comunidades Autónomas ampliar las prestaciones, de hecho algunas de ellas ya lo están haciendo. En la fase final de la elaboración del documento han colaborado expertos de la Sociedad Española de Medicina Nuclear y de otras Sociedades Científicas. Las indicaciones aprobadas nos parecen a los expertos excesivamente limitadas, aparte de que, por estar ya suficientemente demostradas, deberían ser aprobadas sin ser sometidas a ningún tipo de tutela. A pesar de ello estas indicaciones pueden representar una clarificación del panorama y que un número significativo de pacientes se beneficien de la técnica PET, y además que este avance sea el inicio de su expansión definitiva y de su ubicación en el lugar que le corresponde. Deben servir para realizar una evaluación prospectiva y no como instrumento de restricción exagerada. Es de agradecer el esfuerzo de la Administración para reducir al mínimo la burocracia, pues sólo es preciso rellenar tres formularios que no son excesivamente complicados.</p><p class="elsevierStylePara">Las indicaciones aprobadas coinciden en parte con las que reembolsa <span class="elsevierStyleItalic">Medicare</span> en EE.UU., pero son mucho más restrictivas (tabla 1). En el nódulo pulmonar solitario se aprueba en casos de nódulos menores de 4 cm, radiológicamente indeterminados y sin cáncer previo reciente, lo que coincide con <span class="elsevierStyleItalic">Medicare.</span> También coinciden las aprobaciones en cáncer colorrectal, en sospecha clínica, radiológica o analítica (elevación de marcadores tumorales en dos determinaciones separadas por 15 días) de recurrencia.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v21n05-13035987tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En linfomas y melanomas las aprobaciones españolas ya son más limitadas que las americanas. En melanoma está aprobado en España en sospecha de recurrencia única o pocas, susceptible de cirugía radical y excepcionalmente en estadificación inicial de melanomas con índice de Breslow mayor de 4 mm. En EE.UU. se permite su uso en estadificación inicial, reestadificación y recurrencia, con índices de Breslow por encima de 1 mm, y no existe la restricción de la susceptibilidad de cirugía radical. En linfomas, mientras <span class="elsevierStyleItalic">Medicare</span> reembolsa el gasto de PET en todas las situaciones (estadificación, reestadificación, sospecha de recurrencia), el Consejo Interterritorial Español sólo admite la PET en estadificación inicial y masa residual.</p><p class="elsevierStylePara">En el resto de tumores las diferencias son aún mayores. En el carcinoma pulmonar no microcítico solamente se admite en España la PET en estadificación inicial de casos potencialmente operables con intención curativa, y en los tumores de cabeza y cuello solamente en sospecha de recurrencia susceptible de cirugía radical, mientras que en EE.UU. se admite en ambos tumores en estadificación inicial sin restricciones y también en reestadificación y recurrencia. En el Protocolo de Uso Tutelado se separan los carcinomas diferenciados y medulares de tiroides del resto de tumores de cabeza y cuello como una indicación diferente. Se contemplan en el cáncer diferenciado los casos con elevación de tiroglobulina y rastreo con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I negativo y en el cáncer medular los casos con elevación de calcitonina y pruebas de imagen negativas o indeterminadas, estando ambos tumores incluidos en las indicaciones americanas.</p><p class="elsevierStylePara">Hay dos tumores incluidos en las aprobaciones americanas y no contemplados en las españolas. Se trata del cáncer de esófago, en estadificación inicial, reestadificación y recurrencia, y del cáncer de mama, solamente en recurrencia. Éste último comenzará a reembolsarse en octubre de este año.</p><p class="elsevierStylePara">En dos tumores ha sido más generoso el sistema sanitario español. Se trata de los tumores cerebrales y de los tumores de origen desconocido, no incluidos en la lista de aprobaciones americana. En España se permite la PET en gliomas de grados I o II tratados previamente, con síntomas compresivos o irritativos y Resonancia Magnética con contraste indeterminada para distinguir recidiva de secuelas del tratamiento. Excepcionalmente se admite también en metástasis de tumores de origen desconocido susceptibles de tratamiento radical y sin evidencia de tumor primario en las técnicas diagnósticas convencionales.</p><p class="elsevierStylePara">Fuera del campo de la oncología, mientras en España está aprobado el uso, también excepcionalmente, en epilepsias refractarias candidatas a cirugía cuando las técnicas habituales de localización han fracasado, en EE.UU. está aprobado este uso en estudio de la viabilidad miocárdica.</p><p class="elsevierStylePara">Si quisiéramos resumir en pocas palabras esta comparación entre las aprobaciones de ambos países, podríamos decir que aunque el número de componentes de ambas listas es muy parecido, el número de pacientes o de estudios que representan es muy superior en la lista americana. En la decisión de las autoridades españolas se puede suponer que han primado criterios de costo-eficiencia sobre los de eficacia diagnóstica. Pero si nos fijamos en lo que ha sucedido en América, tras una primera fase muy restrictiva se han ido derribando las barreras y ya muchas voces claman por una aprobación genérica para toda la oncología. Nos preguntamos por qué en los carcinomas se hacen distinciones según su localización anatómica, debiendo confirmar la bibliografía la eficacia de la PET en cada una de las localizaciones, mientras que en los melanomas y linfomas se valora esta eficacia de modo global. Esta hiperfragmentación no tiene sentido cuando el mecanismo de captación de la FDG en los tumores es muy poco dependiente de la localización anatómica, tejido de origen y tipo de tumor. También nos preguntamos por qué no se acepta que en los tumores y situaciones oncológicas menos frecuentes la técnica PET no tiene por qué ser menos útil que en los más frecuentes, aunque en la bibliografía haya, como es natural, menos datos.</p><p class="elsevierStylePara">Pero a la Medicina Nuclear le toca siempre demostrar su costo-eficiencia, lo que no se les exige a otras especialidades. Es, de las especialidades que tratan directamente con enfermos, quizás la menos peligrosa, pero eso sí, la más regulada, y yo diría que incluso hiperregulada. Se nos exigen unos niveles de calidad metodológica mucho más rigurosos que en ninguna otra actividad de la vida corriente, mucho más peligrosas. A las estrictas medidas de protección radiológica hay que sumar la legislación sobre radiofármacos, inadecuadamente considerados como medicamentos normales, y la legislación sobre garantía de calidad. Y por si fuera poco, ahora que nos llega una técnica estrella, que puede ser competitiva con otras del repertorio del diagnóstico por imagen o incluso superior a ellas, nos pilla la época del control del gasto sanitario y de la medicina basada en la evidencia. A ninguna de las grandes técnicas de diagnóstico por imagen aparecidas en las últimas décadas (TAC, RNM, etc.) se le ha exigido para permitir su uso la demostración de su eficacia clínica de una manera tan tajante como se le ha exigido a la PET.</p><p class="elsevierStylePara">Pensando en positivo, tenemos que buscar soluciones a esta problemática. En mi opinión, lo primero que tenemos que hacer es ser conscientes de la enorme utilidad de la PET, y de que representa, quizás junto a los nuevos tratamientos, la vía de crecimiento más importante de nuestra especialidad en los próximos años, y quizás incluso la única posibilidad de supervivencia de la misma. Tenemos que seguir demostrando día a día la utilidad clínica de la PET, en los hospitales y fuera de los mismos, en las conferencias y congresos, y en nuestros trabajos realizados siguiendo los criterios de la Medicina Basada en la Evidencia. Ahora más que nunca tenemos que estar unidos los médicos nucleares, defendiendo la PET y todas nuestras técnicas, sin complejos. El Protocolo de Uso Tutelado, si bien no llega a satisfacer nuestros sueños dorados, es un paso adelante que puede acelerar el despegue de la técnica. Difundamos la buena nueva, pero no sólo los privilegiados que podemos trabajar en PET hoy sino también los privilegiados que trabajaréis en PET en el futuro. El futuro es lo único importante.</p>" "pdfFichero" => "125v21n05a13035987pdf001.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "125v21n05-13035987tab01.gif" "imagenAlto" => 847 "imagenAncho" => 663 "imagenTamanyo" => 35117 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "COMPARACION DE LAS INDICACIONES DE PET CON FDG APROBADAS EN ESPAÑA (USO TUTELADO) Y EN EE.UU. 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