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(a) Las variables de entrada fueron el resultado de la IPM; (b) la cuantificación de los 40 segmentos de los mapas polares de esfuerzo y reposo; y (c) la cuantificación de dichos 40 segmentos además del número de factores de riesgo clínico. Además de la tasa de falsos y verdaderos positivos, también se proporcionan los valores de precisión. El rendimiento de la red utilizando la IPM fue inferior a aquellas redes que utilizaron la cuantificación de los 40 segmentos con y sin los factores de riesgo.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "R. Rahmani, P. Niazi, M. Naseri, M. Neishabouri, S. Farzanefar, M. Eftekhari, F. Derakhshan, R. Mollazadeh, A. Meysami, M. Abbasi" "autores" => array:10 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "R." "apellidos" => "Rahmani" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "Niazi" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Naseri" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Neishabouri" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "S." 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Sin embargo, los servicios que en nuestro medio tienen experiencia y personal dedicado a la neuroimagen nuclear en epilepsia son comparativamente escasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La principal razón estriba probablemente en el hecho de que la PET y la SPECT cerebrales se aplican fundamentalmente a pacientes con epilepsias farmacorresistentes que son valorados para un posible tratamiento quirúrgico en unidades hospitalarias multidisciplinares de epilepsia, las cuales existen solamente en centros de referencia concretos. Hoy en día, la aplicación de la medicina nuclear a la epilepsia no se entiende al margen de estas unidades multidisciplinares. Los pilares básicos de la localización prequirúrgica de la zona epileptógena (ZE) que se lleva a cabo en estas unidades son la valoración vídeo-electroencefalográfica prolongada (vídeo-EEG) del paciente y la neuroimagen estructural mediante resonancia magnética (RM) con protocolos específicos. Sin embargo, en una proporción relevante de los casos, y muy especialmente cuando la RM es negativa para la localización de una lesión epileptógena, la neuroimagen nuclear se hace imprescindible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. La metodología necesaria para optimizar la aplicación de la PET y la SPECT para la detección de la ZE es compleja, y supone un reto para el médico nuclear que por primera vez es invitado a formar parte de una unidad de epilepsia. De él/ella se esperará que sea capaz de establecer protocolos dedicados de SPECT y PET cerebral, que van más allá de la simple inyección del radiofármaco, la posterior adquisición de imágenes y su interpretación final mediante inspección visual. En el caso de la SPECT de perfusión cerebral, se deben obtener estudios ictales con un tiempo de inyección del radiofármaco lo más precoz posible desde el inicio de la crisis, durante el ingreso hospitalario del paciente en la unidad de epilepsia. Tradicionalmente, la optimización de dicha inyección se ha realizado de un modo «artesanal», a través de un personal de enfermería entrenado en el ámbito de la epileptología y familiarizado con la manipulación de fuentes radiactivas no encapsuladas. Actualmente, sin embargo, ya existen dispositivos comerciales de autoinyección que automatizan el proceso de inyección reduciendo la intervención del personal sanitario, cuya misión se reduce en este caso a apretar un botón tras detectar el inicio electroclínico de la crisis en la sala de monitorización vídeo-EEG, con el consiguiente acortamiento del tiempo de inyección y una menor exposición a la radiación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Aunque estos equipos tienen un coste elevado, su adquisición se hace muy recomendable, especialmente en centros de referencia con gran volumen de pacientes y que planifican cirugías complejas (epilepsias no lesionales, localizaciones extratemporales, etc.), cuyo resultado es fuertemente dependiente de una localización lo más precisa posible de la zona de inicio ictal. A diferencia de la SPECT ictal, los estudios PET en epilepsia se realizan fundamentalmente en situación interictal, la cual también debe quedar garantizada por el médico nuclear antes de inyectar el radiofármaco. Ello se consigue mediante una correcta anamnesis previa para descartar crisis epilépticas recientes y, en casos de pacientes con anamnesis difícil, elevada frecuencia de crisis o con crisis subclínicas, se hace necesaria una monitorización EEG durante el periodo de incorporación del radiofármaco, tras su inyección para descartar la presencia de descargas epileptiformes. Estos aspectos relacionados con la peri-inyección de los radiofármacos en estudios ictales e interictales aumentan considerablemente la complejidad metodológica de la PET y la SPECT con respecto a otras indicaciones neurológicas diferentes de la epilepsia, y su relevancia fue puesta de manifiesto por los distintos expertos que participaron en la sesión «Actualización de la Neuroimagen Molecular en la Epilepsia», organizada por el Grupo de Trabajo de Neuroimagen en la reciente Jornada SEMNIM de Córdoba (7-8 junio). Los ponentes también coincidieron en resaltar la importancia del otro aspecto que contribuye a aumentar la complejidad de la neuroimagen nuclear en la epilepsia: las técnicas de análisis de imagen para ayuda al diagnóstico. Mientras que en otros ámbitos de la neurología nuclear el uso de software de ayuda al diagnóstico es muy recomendable, aunque no imprescindible, en la epilepsia existe un acuerdo en afirmar que los métodos de análisis son fundamentales, dadas las profundas implicaciones terapéuticas que el resultado de la PET o la SPECT cerebrales pueden llegar a tener. Por ejemplo, a día de hoy no se concibe planificar una cirugía o una colocación de electrodos profundos basada en los hallazgos de una SPECT ictal, sin que este haya sido presentado y analizado en forma de SISCOM, tras su sustracción con la SPECT interictal y su corregistro con la RM del paciente. Del mismo modo, omitir la aplicación de métodos de análisis de la imagen PET interictal puede suponer una pérdida de oportunidad para detectar un leve foco de hipometabolismo prácticamente invisible a la inspección visual, o para poner de manifiesto una red neuronal afectada más amplia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, que aumente el riesgo de un fracaso quirúrgico con las técnicas de resección convencional, como puede suceder en las llamadas epilepsias temporales-plus o en casos de enfermedad dual, entre otros supuestos. La nota clínica publicada en este número de la REMNIM por el grupo del Hospital Clínic de Barcelona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, ilustra hasta qué punto puede ser decisivo el uso de las herramientas de análisis adecuadas, y la importancia de promover continuamente su mejora. En el caso presentado, se observa retrospectivamente como con el uso del análisis PISCOM (sustracción de la SPECT ictal sobre la PET-FDG interictal) y el software PET Analysis se hubiera logrado satisfacer el llamado principio de concordancia entre las distintas técnicas diagnósticas en la valoración prequirúrgica. De la existencia de una adecuada concordancia topográfica entre las técnicas, puede depender la decisión quirúrgica y también sus posibilidades de éxito. Los autores, junto con otros colaboradores, desarrollaron y validaron de forma propia estos programas, al no existir previamente software comerciales para uso clínico rutinario de análisis PET y SPECT. Una parte de los algoritmos de procesado desarrollados por el grupo de dichos autores constituyen hoy en día la base del software comercial Neurocloud<span class="elsevierStyleSup">®</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Sería deseable que estas iniciativas despertasen un interés general por parte de los proveedores de equipos comerciales de medicina nuclear, y que ello se tradujera en una mayor disponibilidad en todos los centros de las herramientas de análisis específicas de la epilepsia, como el SISCOM y sus variantes, así como métodos de comparación de la PET-FDG con bases de controles sanos que hayan sido validados en el ámbito de la epilepsia.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe destacar en este punto que, a diferencia de otros ámbitos como las demencias o los tumores cerebrales, en que los mayores avances recientes se han producido a expensas del desarrollo de nuevos radiofármacos, el progreso en el rendimiento diagnóstico de la PET y SPECT en epilepsia ha ido ligado sobre todo al perfeccionamiento de las técnicas de análisis de imagen, tal y como queda ilustrado en la nota clínica del presente número. Si bien es cierto que otros radiofármacos PET diferentes de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG se han aplicado en la valoración prequirúrgica de la epilepsia (p. ej., <span class="elsevierStyleSup">11</span>C-flumazenilo en epilepsia temporal o <span class="elsevierStyleSup">11</span>C-alfametiltriptófano en esclerosis tuberosa o displasias corticales focales múltiples)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, estos no han tenido, por motivos técnicos <span class="elsevierStyleSup">11</span>C y/o clínicos, una amplia difusión. Es probable, por tanto, que los radiofármacos tecneciados de perfusión cerebral y la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG sigan teniendo un papel preponderante en la neuroimagen funcional de la epilepsia durante un largo tiempo. Asimismo, es importante la incorporación de estas técnicas de medicina nuclear en algoritmos o guías de toma de decisiones en la valoración prequirúrgica de la epilepsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, para fomentar su uso de una manera racional y lo más homogénea posible entre distintos centros.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las técnicas de neuroimagen nuclear aplicadas a la valoración prequirúrgica de la epilepsia farmacorresistente, correctamente protocolizadas e interpretadas como se ha remarcado anteriormente, pueden resultar decisivas en la curación o mejoría clínica de los pacientes que sufren esta enfermedad incapacitante.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Nuevos tiempos para la neuroimagen de Medicina Nuclear en España: ¿de dónde partimos?" 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Editorial
Medicina nuclear en la epilepsia: avances en el análisis de los estudios SPECT y PET
Nuclear medicine in epilepsy: New challenges in SPECT and PET analysis
a Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Universitari Son Espases, Institut d’Investigació Sanitària Illes Balears (IdISBa), Palma, España
b Servicio de Medicina Nuclear, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España
c Grupo de Trabajo de Neuroimagen de la SEMNIM, España