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Las células de los TNE se estructuran en forma de nidos glandulares, trabeculares o sólidos y producen abundantes gránulos neurosecretores con expresión de marcadores inmunohistoquímicos como la cromogranina A (CgA), la sinaptofisina y la enolasa neuronal específica. Aunque pueden originarse en cualquier localización, los más comunes son los gastroenteropancreáticos (GEP) (66%) y pulmonares (31%), siendo menos frecuentes en piel, glándulas adrenales, tiroides y tracto urogenital. Estos tumores son complejos debido a la heterogeneidad en su presentación clínica, la necesidad de utilizar múltiples pruebas para llegar al diagnóstico y la posibilidad de aplicar diferentes terapias sistémicas y dirigidas, requiriendo equipos multidisciplinares para su diagnóstico, seguimiento y manejo personalizado.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque son tumores poco frecuentes, su incidencia ha ido en aumento, se estiman 6,8 casos por cada 100.000 habitantes, probablemente por el mayor desarrollo de las técnicas diagnósticas y al uso más generalizado de imágenes multimodales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los TNE se pueden clasificar en función de sus características histológicas e inmunohistiquímicas. La Organización Mundial de la Salud (OMS) divide los TNE GEP de acuerdo a su índice de proliferación (Ki-67), tasa mitótica y grado de diferenciación celular. Los de origen pulmonar y del timo se clasifican de forma similar, pero sin utilizar el índice Ki-67<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las neoplasias mixtas (MiNEN) corresponden a tumores con un componente no neuroendocrino y uno neuroendocrino que, generalmente, es carcinoma neuroendocrino (CNE). Deben ser tumores relacionados genotípicamente y la parte neuroendocrina corresponder al menos al 30% del tumor. Cuando sea posible, cada componente debe clasificarse por separado.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los paragangliomas (PG) y feocromocitomas (FEO) son otro tipo de TNE menos común, con una incidencia anual de 1/300.000. Los PG se originan de los paraganglios autónomos extraadrenales y los FEO de la médula adrenal. Los paraganglios son pequeños órganos constituidos principalmente por células neuroendocrinas derivadas de la cresta neural embrionaria y junto a las FEO pueden secretar catecolaminas y producir síndromes hormonales.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra forma de clasificar los TNE es en tumores funcionantes o no funcionantes, con respecto a la existencia o no de un síndrome clínico producido por la secreción hormonal.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los TNE pancreáticos son no funcionantes y en el pequeño porcentaje en que son funcionantes, la secreción variará dependiendo de la célula de los islotes pancreáticos de la que derivan, pudiendo ser gastrinomas, insulinomas, glucagonomas, VIPomas o somatostatinomas. Los TNE de origen intestinal también pueden ser funcionantes, dando lugar a un síndrome carcinoide principalmente por la secreción de serotonina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de su heterogeneidad en el tejido de origen, los TNE comparten la expresión de marcadores inmunohistoquímicos neuroendocrinos que facilitan la secreción de péptidos bioactivos como la CgA, serotonina, gastrina e insulina. La liberación de estas sustancias está regulada por la somatostatina (SS), que es un oligopéptido producido endógenamente, principalmente en el sistema nervioso central. Este péptido interactúa con los receptores transmembrana de la somatostatina (SSTR) de la superficie celular que está presente en más del 80% de los TNE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han identificado hasta cinco subtipos de receptores para la SS (SSTR1, SSTR2, SSTR3, SSTR4 y SSTR5). La expresión de los SSTR puede variar dentro de los diferentes TNE, con una amplia distribución en los diferentes tejidos, pudiéndose presentar varios subtipos en el mismo tumor, aunque el más frecuentemente asociado a los TNE es el SSTR2, seguido del SSTR5. La sobrexpresión de estos receptores, especialmente del SSTR2, con respecto al tejido sano, es la piedra angular para el desarrollo de la teragnosis en estos tumores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">7–9</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concepto de teragnosis se refiere a la posibilidad de utilizar moléculas con afinidad específica por determinados tumores, tanto para su diagnóstico, como para su tratamiento. Es un campo en desarrollo que permite un tratamiento oncológico personalizado y de precisión.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los radiofármacos teragnósticos utilizados en los TNE, destacan aquellos que emplean los SSTR como diana. Constan de tres partes: un metal radiactivo (<span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga, <span class="elsevierStyleSup">111</span>In y <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc para diagnóstico y <span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu o <span class="elsevierStyleSup">90</span>Y para tratamiento), un péptido análogo con afinidad por los SSTR de membrana (TOC, TATE y NOC) y un quelante que une a ambos y estabiliza al radio metal para evitar su disociación <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> (DOTA y DPTA) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con radioisótopos en los TNE, también se denomina terapia con péptidos radiomarcados (PRRT) y se puede realizar con dos radiofármacos: [<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu]Lu-DOTA-TATE (PRRT-Lu) y [<span class="elsevierStyleSup">90</span>Y]Y-DOTA-TOC (PRRT-Y). Dado que solo disponemos de la autorización para la utilización del primero, nos centraremos en él.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Punto clave:</span><span class="elsevierStyleItalic">El concepto de teragnosis se refiere a la posibilidad de utilizar moléculas con afinidad específica por determinados tumores, tanto para su diagnóstico, como para su tratamiento.</span></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Estudios de imagen funcional en la teragnosis de TNE</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Radiofármacos que detectan la expresión de receptores de somatostatina</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intensa sobrexpresión de SSTR en la membrana celular de gran parte de los TNE constituye la base de la utilización de los estudios de imagen funcional para su diagnóstico. La confirmación de esta sobreexpresión es imprescindible para plantear la PRRT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios de imagen funcional de SSTR pueden ser:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gammagrafía y SPECT/TC de receptores de somatostatina (SPECT/TC-SSTR) como [<span class="elsevierStyleSup">111</span>In]octreotide (OctreoScan®) y [<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc]Tc-HYNIC-TOC (Tektrotyd®). Estas técnicas, durante años han sido consideradas el patrón oro de las imágenes funcionales a pesar de ciertas limitaciones con respecto a los nuevos estudios con tomografía por emisión de positrones/tomografía axial computarizada (PET/TC), como una menor sensibilidad debido a su menor resolución espacial.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PET/TC de receptores de somatostatina (PET/TC-SSTR) con [<span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga]-DOTA-TOC/TATE/NOC</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios PET/TC-SSTR requieren menor tiempo de espera y de adquisición, disminuyen la dosimetría del paciente, permiten la cuantificación de la captación y, al realizarse de forma más precoz, presentan menor eliminación biliar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Los análogos TOC y TATE muestran una alta afinidad por los SSTR2 y SSTR5 mientras que NOC tiene menor afinidad para SSTR2, pero tiene una unión adicional a los SSTR3 y SSTR5. Los tres, marcados con <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga son ampliamente utilizados en la rutina clínica en la actualidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La condición necesaria para administrar PRRT es la confirmación de una elevada expresión de SSTR en estudios de imagen funcional. Para caracterizar la intensidad de captación tanto en estudios gammagráficos SPECT/TC como PET/TC es habitual la utilización de la escala cualitativa de Krenning, con valores numéricos de 0-4. Esta escala se describió inicialmente para la gammagrafía planar de SSTR, pero se ha validado posteriormente para la PET/TC-SSTR. En esta última se ha observado un nivel de captación en la escala Krenning significativamente más alto que en imagen planar y SPECT/TC, especialmente en lesiones menores de 2 cm. La intensidad de captación en las imágenes funcionales de SSTR se debe integrar con el diámetro y extensión del tumor para optimizar la selección de candidatos a PRRT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Por ello, al igual que con otros tumores, se ha propuesto un sistema de informe estructurado <span class="elsevierStyleItalic">SSTR Reporting and Data System</span> (SSTR-RADS) que se aplica en la teragnosis de los TNE. En este informe, la intensidad de la captación en la imagen funcional de SSTR se correlaciona con la localización (típica o atípica), los hallazgos de la imagen convencional y la existencia o no de biopsia previa. Los pacientes con escala de Krenning mayor o igual a 3 y SSTR-RADS mayor igual a 4 son candidatos a PRRT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">-[<span class="elsevierStyleSup">18</span>F]fluorodeoxiglucosa PET/TC</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PET/TC-SSTR no debe ser la única imagen funcional a valorar en los TNE. PET/TC-SSRT y PET/TC con [<span class="elsevierStyleSup">18</span>F]fluorodeoxiglucosa (<span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG) deberían realizarse como una estrategia de imagen integral en aquellos TNE que no son de bajo grado (G1). En general, la captación de PET/TC-SSTR es mayor en TNE de bajo grado (G1 y G2), mientras que la avidez por un trazador metabólico como la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG es más alta en los TNE G2 y G3. La PET/TC<span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG permite evaluar el estado de desdiferenciación y el pronóstico. La combinación de la avidez en la PET/TC-<span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG y la falta de avidez en la PET/TC-SSRT puede indicar que se trate de un TNE de alto grado, más agresivo, no candidato a PRRT y de peor pronóstico. Por el contrario, una PET/TC-SSTR con avidez en todas las lesiones conocidas, sin captación de <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG probablemente corresponda con una enfermedad de bajo grado, de curso más indolente, mejor pronóstico y candidata a PRRT. Además, se puede producir una heterogeneidad tumoral significativa en un mismo paciente, con la coexistencia de lesiones bien diferenciadas y mal diferenciadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">-[<span class="elsevierStyleSup">123</span>I]Metaiodobencilguanidina Gammagrafía-SPECT/TC</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un estudio de imagen con implicación teragnóstica en FEO y PG (y en menor medida cáncer medular de tiroides). No se utiliza para planificar la PRRT sino para determinar la expresión de transportadores de norepinefrina (TN) y evaluar la opción terapéutica alternativa con [<span class="elsevierStyleSup">131</span>I]Metaiodobencilguanidina (MIBG). En estos pacientes, se deberá valorar tanto la expresión de SSTR como de TN para seleccionar la mejor diana terapéutica. Si se observa mayor o igual avidez de las lesiones por [<span class="elsevierStyleSup">123</span>I]MIBG que por los SSTR, se administrará [<span class="elsevierStyleSup">131</span>I]MIBG. Si la avidez es mayor por los SSTR, se optará por la PRRT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Punto clave:</span><span class="elsevierStyleItalic">PET/TC-SSTR y</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">18</span></span><span class="elsevierStyleItalic">F-FDG deberían realizarse como una estrategia de imagen integral en aquellos TNE que no son de bajo grado. En general, la captación de PET/TC-SSTR es mayor en TNE de bajo grado (G1 y G2), mientras que la avidez por un trazador metabólico como la</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">18</span></span><span class="elsevierStyleItalic">F-FDG es más alta en los TNE G2 y G3.</span></p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Terapia con péptidos radiomárcados con [<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu]Lu-DOTA-TATE</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento farmacológico de primera línea en los TNE bien diferenciados metastásicos o inoperables que expresan SSTR son los análogos de la somatostatina (ASS). Estos disminuyen la sintomatología derivada de la hipersecreción hormonal y además tienen un efecto antiproliferativo. Cuando la enfermedad progresa a AAS se dispone de otras terapias sistémicas como everolimus, sunitinib, quimioterapia citotóxica y PRRT. Entre ellos, PRRT-Lu permite administrar de forma selectiva altas dosis de radiación en los tejidos que sobreexpresan SSTR con mínima toxicidad sistémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Objetivo, indicaciones y selección de pacientes</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el objetivo ideal sería la remisión completa de la enfermedad, los objetivos reales de la PRRT son: estabilizar la enfermedad, reducir los síntomas locales y secretores y mejorar la calidad de vida de los pacientes.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro país, la PRRT autorizada desde enero del 2018 por la agencia española de medicamentos y productos sanitarios (AEMPS) es el [<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu]Lu-DOTA-TATE (Lutathera®). Está indicado en pacientes con TNE GEP metastásicos o inoperables con sobrexpresión de SSTR y bien diferenciados (G1 y G2).</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes candidatos a esta terapia deben ser valorados por un comité clínico multidisciplinar experto, para determinar si el paciente cumple con los criterios para beneficiarse del tratamiento, con los mínimos efectos adversos posibles.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Punto clave:</span><span class="elsevierStyleItalic">La indicación autorizada por la AEMPS para la PRRT con [</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">177</span></span><span class="elsevierStyleItalic">Lu]Lu-DOTA-TATE en nuestro país es en TNE GEP metastásicos o inoperables con sobrexpresión de SSTR y bien diferenciados (grado 1 y 2). La decisión de su administración siempre debe ser realizada por un comité multidisciplinar experto en TNE, siendo especialmente importante en los pacientes que puedan ser más sensibles a sus efectos adversos.</span></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Mecanismo de acción</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El radiofármaco [<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu]Lu-DOTA-TATE está formado por un análogo semisintético de la SS que tiene una alta afinidad por los SSTR2. Está unido a un isótopo radiactivo (<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu), emisor β<span class="elsevierStyleSup">-</span> con una energía de 0,497 MeV, con un rango de alcance de 20 células de diámetro, una penetración tisular máxima de 2,2 mm (media de 0,67 mm) y un periodo de semidesintegración de 6.647 días. Además, asocia una emisión de radiación γ de 113 keV y 208 keV, que permite adquirir imágenes gammagráficas y SPECT/TC postratamiento.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El [<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu]Lu-DOTA-TATE se une a los SSTR2 que están sobreexpresados en los TNE, es internalizado y queda atrapado en los lisosomas. Su radiación produce la muerte celular por rotura de las cadenas de ADN. Es escasamente metabolizado y se excreta principalmente por vía renal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Selección de pacientes candidatos a la terapia</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes candidatos son aquellos con TNE metastásicos o inoperables, en progresión a AAS, con una escala de Karnofsky > 60% o ECOG < 2 y que cumplan con las siguientes características:</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070"><span class="elsevierStyleItalic">PET/TC-SSTR o SPECT/TC-SSTR</span></span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobrexpresión de receptores de somatostatina en las lesiones, con una intensidad de captación ≥ 3 en la escala de Krenning (superior al hígado).</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tumores con una intensidad de captación inferior (Krenning 1 y 2), o que presentan mayor avidez por <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG que por imagen de SSTR, no son buenos candidatos a tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075"><span class="elsevierStyleItalic">Requerimientos analíticos</span></span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemoglobina > 8 g/dL, hematíes > 3.000 /μL.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Leucocitos > 3.000/μL, neutrófilos > 1.000/μL.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plaquetas > 75 x 10^3/μL.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bilirrubina < 3 veces el valor límite alto de normalidad.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Albúmina sérica > 30 g/L. Si la albúmina < 30 g/L el tiempo de protrombina ha de ser normal.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tasa de filtrado glomerular (TFG) > 50 mL/min. Se puede administrar el radiofármaco en pacientes en diálisis.</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Contraindicaciones del tratamiento</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Absolutas:</span> embarazo, mielosupresión y esperanza de vida menor a seis meses.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Relativas:</span> lactancia, insuficiencia renal, toxicidad hematológica sin mielosupresión, pacientes menores de 18 años y cardiopatía carcinoide.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Situaciones especiales</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Insuficiencia renal:</span> la PRRT-Lu se ha mostrado segura en pacientes con insuficiencia renal. Se recomienda extremar la atención en personas en hemodiálisis o insuficiencia renal severa (TFG < 30), en las que reducir la actividad administrada puede ser una opción. En casos de hidronefrosis es recomendable tratarla previo a la PRRT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Quimioterapia previa:</span> no hay suficiente evidencia acerca del incremento de riesgo de mielodisplasia y leucemia aguda con la PRRT en pacientes que previamente han recibido quimioterapia citotóxica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Carcinomatosis peritoneal y mesentérica:</span> se recomienda valorar la administración de corticoides para prevenir la inflamación local o incluso una obstrucción intestinal.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Edad pediátrica:</span> puede ser de utilidad especialmente en casos de PG y FEO.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Preparación del paciente, actividad y protocolo de administración.</p></li></ul></p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la realización de una consulta previa por el médico nuclear para explicación del procedimiento, de las características del tratamiento, medidas de protección radiológica y firma del consentimiento informado.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben retirar tratamientos que puedan disminuir la captación de [<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu]Lu-DOTA-TATE:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">ASS:</span> cuatro a seis semanas si son de acción prolongada y al menos 24 horas los de acción corta. Pueden ser reintroducidos 4 a 24 h después de cada ciclo de tratamiento.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Quimioterapia, interferón, antiangiogénicos:</span> cuatro a seis semanas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Everolimus:</span> 10 días antes.</p></li></ul></p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se administran un total de cuatro ciclos de tratamiento, separados entre sí por ocho a diez semanas, con una dosis recomendada de 7,4 GBq (200 mCi). En pacientes con toxicidad hematológica, se recomienda usar la mitad de la dosis (3,7 GBq). Si esta se resuelve en las 16 semanas posteriores, se puede continuar el tratamiento con la actividad estándar.</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque puede haber algunas pequeñas diferencias entre los centros que realizan esta terapia, a continuación, se describe un ejemplo de protocolo de administración:</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente ingresa en la unidad de terapia metabólica, se registran peso, talla y constantes vitales, se canaliza un acceso venoso y se inicia el protocolo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Minuto 0:</span> premedicación con antieméticos (por ejemplo, ondansetrón 4-8 mg) para prevenir vómitos secundarios a la acidosis metabólica producida por la administración de aminoácidos (aa), que se puede mantener cada ocho horas durante el ingreso. Este efecto se encuentra significativamente reducido si se utiliza, en vez de fórmula comercial de aa, una fórmula magistral compuesta únicamente por lisina y arginina.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Minuto 30:</span> comienza la infusión de aminoácidos (2,5% de lisina y 2,5% de arginina) en un litro de agua para inyección, durante un mínimo de cuatro horas, para prevenir la toxicidad renal, por reabsorción del radiofármaco en el túbulo contorneado proximal. Si no se dispone en el centro de preparaciones con la concentración arriba indicada se puede recurrir a las preparaciones comerciales que mejor se ajusten a las concentraciones deseadas de arginina y lisina.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Minuto 60:</span> comienza la administración de [<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu]Lu-DOTA-TATE, 50 ml en 30 minutos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Minuto 90:</span> se mantiene la infusión de aa hasta completar el tiempo total de infusión. Para minimizar la dosis de radiación a la vejiga, se fomenta la hidratación durante el resto del ingreso. En pacientes con cardiopatía carcinoide puede disminuirse el volumen de infusión y prolongar el tiempo de infusión del mismo para evitar sobrecarga de volumen.</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Criterios de alta y control del tratamiento</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente el 50% de la actividad administrada de [<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu]Lu-DOTA-TATE se elimina por vía urinaria en las primeras 6 h, por lo que, basándose en cálculos de exposición a la radiación que emplean datos de aclaramiento de todo el cuerpo y tasas de exposición a un metro a las 24 h, se ha descrito que los pacientes pueden ser tratados de forma ambulatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. En algunos centros, los pacientes permanecen ingresados durante 24 h para seguimiento, control de las constantes vitales, rápida identificación de efectos adversos y adquisición de imágenes de distribución postratamiento.</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las 4 y 24 h tras la administración del radiofármaco, se realiza un rastreo corporal de distribución con imágenes de cuerpo completo (colimador de media energía, fotopico 113 y 208 keV) que permiten valorar la concordancia de las captaciones de [<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu]Lu-DOTA-TATE con las lesiones tumorales descritas en los estudios diagnósticos de SSTR. La imagen de 24 h tiene una menor actividad de fondo y mejor calidad, que es más manifiesta en áreas de captación fisiológica como puede ser el hígado. En caso de existir afectación hepática de pequeño tamaño es adecuado obtener imágenes de 24 h y SPECT/TC, para mejorar la localización de las lesiones. Adicionalmente la SPECT/TC permite realizar estudios dosimétricos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Seguimiento y evaluación de respuesta</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento de estos pacientes se centra en los síntomas clínicos, técnicas de imagen, en los hallazgos analíticos y biomarcadores tumorales.</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma general, en TNE GEP y pulmonares G1-G2 se recomienda un seguimiento inicial clínico de imagen y biomarcadores cada tres meses. En enfermedad estable confirmada o de crecimiento lento a partir de los 15 meses, se puede realizar control de imagen cada seis a 12 meses y control clínico y de biomarcadores cada tres a seis meses. Aquellos pacientes con lesiones agresivas o de rápida progresión continuarán controles de imagen cada tres meses.</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe aumentar la frecuencia de los controles en pacientes con factores de riesgo como tumores de alto grado, elevada carga tumoral, enfermedad extensa, comportamiento agresivo, síntomas endocrinos graves, pérdida de peso o empeoramiento clínico y niveles de CgA más de 10 veces el valor normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Seguimiento analítico y biomarcadores tumorales</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las guías de la <span class="elsevierStyleItalic">European Association of Nuclear Medicine</span> (EANM) recomiendan realizar un control analítico a las dos, cuatro y seis semanas de cada tratamiento con función hepática, renal y hemograma para determinar si es adecuado proceder a la administración de la siguiente dosis. Una vez terminado el 4° ciclo, los controles serán cada ocho a 12 semanas durante los primeros 12 meses y después dos veces al año.</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los biomarcadores tumorales de seguimiento, los más utilizados son los siguientes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">CgA:</span> el de uso más frecuente en G1 y G2. Puede reflejar cambios en la carga tumoral y en la actividad secretora. Es indicador pronóstico en TNE de intestino delgado y de posibles recurrencias. Pueden elevarse en ausencia de enfermedad (inhibidores de la bomba de protones [IBPs], gastritis crónica, insuficiencia renal).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cromogranina B (CgB):</span> en seguimiento de TNE rectales y pulmonares.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ácido 5-hidroxindolacético (5-HIAA):</span> en TNE de intestino delgado, apéndice y pulmonares productores de serotonina, en especial aquellos con síndrome carcinoide. Se puede ver alterado por algunos alimentos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Hormonas gastrointestinales:</span> en TNE pancreático-duodenales funcionantes, la hormona producida se utiliza como biomarcador, aunque su valor pronóstico no está claro.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Péptido natriurético cerebral:</span> cada uno o dos años en pacientes con síndrome carcinoide para detectar la aparición de cardiopatía carcinoide.</p></li></ul></p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Seguimiento por imagen</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TC toracoabdominopélvica con estudio hepático en tres fases es la técnica de imagen convencional preferida. Se puede plantear la realización de resonancia magnética (RM) abdominal en el seguimiento de lesiones hepáticas y en pacientes jóvenes para reducir la dosis de radiación. Dentro de la imagen funcional, se incluye la realización de estudios SSTR (SPECT/TC-SSTR o PET/TC-SSTR) y en TNE G2-G3 la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG, pudiéndose realizar ambas en función de las características del paciente.</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoración de respuesta al tratamiento es compleja por las características particulares de los TNE, como su alta vascularización, y de los cambios producidos por las terapias dirigidas como la PRRT.</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios RECIST pueden ser subóptimos por no mostrar los cambios quísticos o necróticos que se producen dentro del tumor. Como alternativa, se han planteado los criterios CHOI que además del tamaño, introducen la atenuación en UH del tumor y han mostrado mayor ajuste a la supervivencia global (SG) en los pacientes con respuesta a PRRT con respecto a los criterios RECIST<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">23,24</span></a>. Los criterios PERCIST no han sido todavía estandarizados para valorar la respuesta de los TNE por PET/TC-SSTR. Las principales indicaciones de la imagen molecular en el seguimiento de TNE son la presencia de una disociación clínico-bioquímico-morfológica y el planteamiento de PRRT, con la finalidad de optimizar las pruebas de imagen y la radiación que recibe el paciente.</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Punto clave:</span><span class="elsevierStyleItalic">Los criterios RECIST pueden ser subóptimos por no mostrar los cambios quísticos o necróticos que se producen dentro del tumor. Como alternativa, se han planteado los criterios CHOI que además del tamaño, introducen la atenuación en UH del tumor y que han mostrado mayor ajuste a la SG en los pacientes con respuesta a PRRT con respecto a los criterios RECIST.</span></p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Eventos adversos</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general, son leves, autolimitados y bien tolerados, pero los escasos efectos graves pueden requerir medicina intensiva. Pueden ser clasificados en eventos agudos, subagudos y retardados; su prevención y manejo están resumidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Agudos</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de ellos son leves, prevenibles y se relacionan con la infusión de aa (con una incidencia muy baja en caso de utilizar una fórmula magistral). Los más frecuentes son náuseas, cefalea y molestias abdominales. La alteración bioquímica más común es la hiperkaliemia, de presentación asintomática. En pacientes con función cardiaca alterada, se puede producir insuficiencia cardiaca congestiva por sobrecarga de volumen.</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación con la administración del radiofármaco, pueden presentarse diversos eventos, aunque son más infrecuentes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Síndrome carcinoide:</span> este el más frecuente de los síndromes hormonales (1-10% de los tratamientos), resultado de la secreción de varias aminas bioactivas que puede aparecer desde el momento de la infusión hasta 12-48 h después, especialmente durante el primer ciclo. La cardiopatía carcinoide aumenta la gravedad del cuadro. Puede manifestarse como inestabilidad hemodinámica, <span class="elsevierStyleItalic">flushing</span>, broncoespasmo, arritmias cardiacas, diarrea, acidosis metabólica y alteración del estado de consciencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Los factores de riesgo para desarrollar una crisis carcinoide son:</span> el antecedente de un episodio previo, niveles elevados de 5-HIAA y/o CgA, alta carga tumoral, enfermedad metastásica, principalmente hepática, cardiopatía carcinoide, edad avanzada y tratamiento con fármacos que liberan histamina. La determinación de 5-HIAA en orina, constituye el biomarcador predictor más útil en el síndrome carcinoide.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Crisis catecolaminérgica:</span> en general, su aparición no es frecuente y se ha descrito mayoritariamente en pacientes con PG y FEO, tumores mayores de 3 cm, cifras tensionales no controladas y elevación previa de catecolaminas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pérdida de cabello, astenia, disminución de apetito:</span> se presentan usualmente con intensidad leve y de carácter transitorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">26,27</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Síndrome de lisis tumoral:</span> es una complicación poco común que aparece, generalmente, al tercer día postratamiento y produce deterioro de la función renal.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipoglucemia severa.</p></li></ul></p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Subagudos</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Toxicidad hematológica:</span> aparece a las cuatro a ocho semanas tras el tratamiento y las plaquetas son las más frecuentemente afectadas. Generalmente, es de carácter leve y transitorio, pero puede ser severa en alrededor del 2-3% de los casos. Se han descrito casos de leucemia aguda o síndromes mielodisplásicos (menos del 2% de los tratamientos) principalmente en pacientes con edades superiores a los 70 años, tratados anteriormente con agentes alquilantes o radioterapia, o que han recibido múltiples líneas terapéuticas previas.</p></li></ul></p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Retardados</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nefrotoxicidad:</span> considerado un evento raro debido a la utilización de forma rutinaria de fórmulas de aminoácidos, por lo que, actualmente, es una complicación poco habitual. Se asocia en mayor grado a pacientes con antecedentes de obstrucción de la vía renal, diabetes, hipertensión arterial o con daño renal previo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Toxicidad hepática y/o ascitis:</span> más frecuente en pacientes con metástasis hepáticas extensas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Alteración transitoria de la fertilidad:</span> secundaria a afectación en las células de Sertoli. También tiene un carácter transitorio.</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Retratamiento</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor parte de los pacientes tratados con PRRT, tras un periodo de respuesta y/o estabilización de la enfermedad, los TNE progresarán. La eficacia y seguridad del retratamiento con PRRT (R-PRRT) se ha analizado en estudios con pequeñas cohortes de pacientes, en TNE de diferentes localizaciones y estadios de la enfermedad, con un seguimiento limitado. Estos estudios presentan gran variabilidad en el número de ciclos, en las dosis acumuladas administradas y, en ocasiones, alternan varios radiofármacos (<span class="elsevierStyleSup">90</span>Y y <span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu) o sus combinaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">28-32</span></a>.</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cohorte más grande de pacientes de una sola institución tratada con R-PRRT-Lu publicada por van der Zwan et al., incluyó 168 pacientes con TNE de origen bronquial y GEP. Las dosis administradas acumuladas medias totales del retratamiento (en los 168 pacientes) fueron de 44,7 GBq y después del re-retratamiento (13 pacientes) de 59,7 GBq. Los pacientes presentaron una SG significativamente más prolongada que los pacientes del grupo de control. Aquellos con TNE de intestino medio presentaron una SG de 77,3 meses en comparación con los 51 meses del grupo de control, los bronquiales de 80,8 meses frente a 51,4 meses de los controles y los de localización pancreática de 93,9 meses frente a 61,5 meses en el grupo de control. Los autores concluyeron que la R-PRRT-Lu se puede realizar de forma segura y eficaz con una dosis administrada acumulativa de hasta 60,5 GBq tras la progresión a PRRT-Lu. El perfil de seguridad fue similar a la PRRT-Lu, la incidencia de leucemia mieloide aguda o síndrome mielodisplásico no fue mayor y no se observó toxicidad renal grado III/IV.</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente, se han publicado dos revisiones sistemáticas que incluyeron terapia tanto PRRT-Lu como PRRT-Y. La primera evaluó un total de 414 pacientes, observando una supervivencia libre de progresión de enfermedad (SLP) de 12,52 m y una SG de 26,78 m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. La segunda evaluó un total de 426 pacientes obteniendo una SLP de 14,1 m y una SG de 26,8 m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. Ambos coinciden en que el tratamiento de rescate es una opción terapéutica efectiva con un perfil de seguridad similar a la PRRT inicial.</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todavía no hay consenso sobre cuál es el momento idóneo para la R-PRRT tras la progresión, se desconocen las toxicidades a largo plazo y su papel en los TNE G2-G3.</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El retratamiento con PRRT-Lu está indicado en pacientes con progresión de enfermedad tras una respuesta objetiva a la terapia inicial, con un tiempo libre de progresión de 12-18 meses, con el objetivo de obtener una estabilidad o regresión de la enfermedad, aunque los resultados son menos favorables que con el tratamiento inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>.</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Punto clave:</span><span class="elsevierStyleItalic">El retratamiento con PRRT-Lu está indicado en pacientes con progresión de enfermedad tras una respuesta objetiva a la terapia inicial, con un tiempo libre de progresión de 12-18 meses, con el objetivo de obtener una estabilidad o regresión de la enfermedad, aunque los resultados son menos favorables que con el tratamiento inicial.</span></p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Resultados</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PRRT ha demostrado buenos resultados en términos de respuesta tumoral, aumento de la SLP y mejora de la calidad de vida con un buen perfil de seguridad.</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos ensayos clínicos en fases I y II mostraron la mayor eficacia y tolerabilidad de la PRRT-Lu frente a sus predecesores <span class="elsevierStyleSup">90</span>Y e <span class="elsevierStyleSup">111</span>In, permitiendo la realización de terapia, imagen y dosimetría al mismo tiempo, con una penetrancia en el tejido más favorable para lesiones pequeñas y aceptable dosimetría a los órganos limitantes (médula ósea y riñón)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">36,37</span></a>.</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los GEP son probablemente los TNE en los que más se ha estudiado la PRRT-Lu. En 2008, un estudio realizado en 310 pacientes mostró respuesta completa (RC) y respuesta parcial (RP) en el 2% y el 28% de los casos, respectivamente, con una SG de 46 m desde el tratamiento y una SLP de 40 m. En un metaanálisis realizado en 2015 a partir de 473 pacientes con TNE GEP, se observó una tasa de control de enfermedad en torno al 81-82%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>.</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Más recientemente, el ensayo NETTER-1 publicado en 2017, que fue el primer ensayo de fase III, multicéntrico y aleatorizado, probó la eficacia y seguridad del [<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu]Lu-DOTA-TATE frente al tratamiento con altas dosis de octreótide LAR (60 mg/cuatro semanas) en pacientes con TNE de intestino medio, metastásicos e inoperables. Obtuvo una SLP de 30 m frente a 8 m con octreótide, con una mejoría en la actividad y en la calidad de vida, además de controlar el crecimiento tumoral. Supuso un 79% de disminución del riesgo de progresión o muerte comparado con altas dosis de octreótide, y abrió la puerta a su autorización por la European Medicines Agency (EMA) y la U.S. Food and Drug Administration (FDA) y a su inclusión en las principales guías terapéuticas con extensión de su uso a los TNE de localización pancreática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>.</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En TNE de origen pulmonar, la mayor parte de las publicaciones son de series retrospectivas o de grupos pequeños incluidos en series más grandes de TNE GEP. Aún así, en esta localización, la PRRT también ha mostrado su eficacia. En una serie de 23 pacientes con TNE bronquiales (incluida en un grupo heterogéneo junto con otros TNE GEP y de origen desconocido), se observó una SLP específica de 20 m con una SG de 52 m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>.</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio retrospectivo publicado en 2020, a partir de 25 pacientes con TNE bronquial típico o atípico, tratados con PRRT-Lu o PRRT-Y, muchos de ellos en tercera o cuarta línea, observó una SLP de 17 m y SG de 42 m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>.</p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PRRT también ha mostrado su utilidad en PG y FEO, como alternativa a la [<span class="elsevierStyleSup">131</span>I]MIBG, aunque en aquellos casos en que los pacientes son candidatos a ambas terapias persiste la controversia sobre cuál administrar. En un estudio retrospectivo de 30 pacientes (27 PG y 3 FEO) tratados con cuatro ciclos de 7,4 Gbq, se observó una SLP de 91 m en PG parasimpáticos con peores resultados en los simpáticos y FEO. En un metaanálisis publicado en 2019 a partir de 201 pacientes con enfermedad avanzada tratados con PRRT-Y y PRRT-Lu, se observó una tasa de respuesta en el 25% de los pacientes con una tasa de control de la enfermedad en el 84% y mínimos efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">42,43</span></a>.</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Perspectivas de futuro</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay varias líneas de investigación para mejorar la tasa de respuesta objetiva y la supervivencia con PRRT:</p><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Nuevos radionúclidos</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los radionúclidos emisores α proporcionan una transferencia de energía lineal significativamente mayor que los emisores β, aumentando el número de roturas de las cadenas de ADN y provocando mayor muerte celular, con menor daño colateral en el tejido sano. Entre los radionúclidos α en estudio actualmente están el Bismuto-213 (<span class="elsevierStyleSup">213</span>Bi), Actinio-225 (<span class="elsevierStyleSup">225</span>Ac) y Plomo-212 (<span class="elsevierStyleSup">212</span>Pb), pero la literatura es escasa y se requieren ensayos clínicos para valorar la toxicidad y la eficacia limitadas por dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>.</p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso del <span class="elsevierStyleSup">213</span>Bi se han observado respuestas a tratamiento duraderas en humanos con una toxicidad renal crónica moderada, y una toxicidad hematológica aguda menos pronunciada que con las terapias β emisoras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>. Recientemente, se ha completado un estudio de fase I con<span class="elsevierStyleSup">212</span>Pb-DOTAMTATE pendiente de publicación de los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>.</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Antagonistas de somatostatina</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La teoría de que la internalización del receptor era fundamental para una mayor captación tumoral es la razón por la que, hasta la actualidad, solo se han utilizado fármacos agonistas de la somatostatina. Sin embargo, los estudios en modelos preclínicos han mostrado una captación tumoral significativamente mayor con antagonistas de la somatostatina, así como una supervivencia más prolongada y un mejor control del tumor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">47,48</span></a>.</p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer estudio piloto con antagonistas en humanos se realizó con [<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu]-DOTA-JR11, que mostró resultados prometedores con una dosis tumoral 1,7-10,6 veces mayor que con el agonista [<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu]Lu-DOTA-TATE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>. Con esta molécula se ha realizado un estudio intervencionista que evalúa las imágenes experimentales con [<span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga]-DOTA-JR11 y el tratamiento con [<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu]-DOTA-JR11 y está pendiente de resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>.</p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal preocupación del uso de estos antagonistas de la somatostatina es el riesgo de un aumento de la captación en la médula ósea o el riñón que incrementaría su toxicidad.</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Otras líneas de trabajo</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">PRRT-Y en neoadyuvancia:</span> se ha descrito su utilización en una pequeña serie de pacientes, para disminuir el tamaño del tumor y transformar un tumor inicialmente en el límite de la resecabilidad en operable, con una dosis de 7,4 GBq/m2 en cuatro a cinco ciclos cada seis a nueve semanas, alcanzando el objetivo en un tercio de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Administración arterial intrahepática:</span> en pacientes con enfermedad predominantemente hepática, se ha planteado la administración de [<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu]Lu-DOTA-TATE a través de la arteria hepática. Esta vía de administración puede reducir los efectos secundarios al disminuir la cantidad de radiofármaco sistémica circulante, aumentando la concentración de actividad radiactiva en las lesiones hepáticas en comparación con la vía administración intravenosa convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Quimio-PRRT:</span> se ha descrito en una serie de 38 pacientes con combinación de diferentes agentes radiosensibilizadores, como la capecitabina y temozolomida, junto con la terapia PRRT-Lu. Se ha aplicado en TNE con avidez dual por los radiotrazadores (18F-FDG y [<span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga]Ga-DOTA-TOC) con buena tolerancia hematológica y renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>.</p></li></ul></p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, en la actualidad, se están realizando ensayos para evaluar la eficacia o secuenciación de PRRT frente a otros agentes terapéuticos. En el ensayo fase 3 NCT03049189, actualmente en reclutamiento, se está comparando la eficacia de PRRT-Lu frente a everolimus en TNE GEP. En el ensayo NCT04893785 se evalúa la combinación de cabozantinib y temozolamida en TNE GEP y pulmonares en progresión a everolimus, sunitinib o PRRT. El ensayo NCT04919226, pendiente de inicio de reclutamiento, pretende estudiar la eficacia de la PRRT en TNE GEP grado 2-3 frente a los tratamientos de referencia (everolimus, capecitabina-temozolamida o el esquema ácido folínico-fluorouracilo-oxiplatino).</p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-PRRT-terapia interna selectiva (SIRT): la combinación de PRRT y radioembolización con esferas de <span class="elsevierStyleSup">90</span>Y se plantea como una alternativa eficaz en pacientes con TNE con afectación extrahepática y voluminosa carga tumoral hepática, dado que la PRRT tiene una respuesta objetiva menor en las lesiones de gran tamaño. En una revisión de casos con 44 pacientes que recibieron inicialmente PRRT-Y o PRRT-Lu y, posteriormente SIRT con esferas de <span class="elsevierStyleSup">90</span>Y, se ha descrito una respuesta objetiva por criterios RECIST del 16% con una tasa de control de enfermedad del 91%, considerándose segura la combinación de ambas terapias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>. También, se ha realizado un ensayo fase 2 con la combinación de cuatro ciclos de PRRT y tras 20 semanas, radioembolización con partículas de <span class="elsevierStyleSup">166</span>Ho en 31 pacientes con TNE grado 1-2, con respuesta parcial a nivel hepático en el 47% de los casos y enfermedad estable en el 37%. La hepatotoxicidad a largo plazo de la combinación de este tipo de terapias sigue en debate y requiere estudios controlados a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>.</p><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Punto clave:</span><span class="elsevierStyleItalic">La PRRT con [</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">177</span></span><span class="elsevierStyleItalic">Lu]Lu-DOTA-TATE es una buena estrategia terapéutica para pacientes con TNE inoperables y metastásicos. Incrementa la SLP y mejora la calidad de vida. Es un tratamiento bien tolerado, seguro y con efectos secundarios agudos, generalmente leves y autolimitados.</span></p></span></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Conclusiones</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inclusión de la PRRT con [<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu]Lu-DOTA-TATE es una buena estrategia terapéutica para pacientes con TNE inoperables y metastásicos. Incrementa la SLP y mejora la calidad de vida. Es un tratamiento bien tolerado, seguro y con efectos secundarios agudos, generalmente leves y autolimitados.</p><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los TNE muestran gran heterogeneidad en su presentación clínica, morfología y comportamiento biológico, siendo difíciles de diagnosticar y tratar, por lo que es importante su abordaje multidisciplinar. En este campo, la medicina nuclear cumple una significativa labor diagnóstica y terapéutica, estando incluida en las guías dentro de los algoritmos terapéuticos.</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Conflicto de intereses</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1641835" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1463677" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1641836" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1463676" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ 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somatostatina, cómo debe realizarse la selección de pacientes candidatos a terapia con péptidos radiomarcados (PRRT), si el paciente cumple los criterios para beneficiarse del tratamiento con los mínimos efectos adversos posibles, el protocolo de administración, seguimiento y evaluación de respuesta. También, se desarrollan los estudios de imagen funcional necesarios para explorar la biología del tumor e individualizar el tratamiento, que constituyen la piedra angular para el desarrollo de la teragnosis.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se están desarrollando ensayos clínicos para definir mejor la posición de PRRT dentro del amplio panorama terapéutico y, entre las perspectivas de futuro, hay varias líneas de investigación para mejorar la tasa de respuesta objetiva y la supervivencia con PRRT, centradas en el desarrollo de nuevos agonistas y antagonistas del receptor de somatostatina, nuevos radionúclidos y terapias combinadas radiosensibilizantes.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En conclusión, la PRRT es un tratamiento bien tolerado, seguro y con efectos secundarios agudos, generalmente leves y autolimitados, que constituye una gran herramienta terapéutica que debe secuenciarse en el mejor momento de la evolución de la enfermedad de los pacientes con TNE. Los pacientes candidatos a la PRRT deben ser valorados siempre por un comité clínico multidisciplinar.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This continuing education aims to present in a clear and easy-to-understand way, the biology of neuroendocrine tumors (NETs), the characteristics of somatostatin receptors, the selection of patients for radiolabelled peptide therapy (PRRT), the inclusion criteria to benefit from treatment with the minimum possible adverse effects, the administration protocol, follow-up and response evaluation. The functional imaging studies necessary to explore the biology of the tumor and to individualize the treatment are also carried out, and constitute the cornerstone for the development of teragnosis.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clinical trials are being developed to better define the position of PRRT within the broad therapeutic options, and among the future perspectives, there are several lines of research to improve the objective response rate and survival with PRRT, focused on the development of new agonists and somatostatin receptor antagonists, new radionuclides and radiosensitizing combination therapies.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In conclusion, PRRT is a great therapeutic, well-tolerated and safe tool with generally mild and self-limited acute side effects, that must be sequenced at the best moment of the evolution of the disease of patients with NET. Candidate patients for PRRT should always be evaluated by an multidisciplinary clinical committee.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:7 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1233 "Ancho" => 2917 "Tamanyo" => 333422 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esquema de la composición de los radiofármacos utilizados en la teragnosis de receptores de somatostatina.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1761 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 281707 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mecanismo de acción del [<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu]Lu-DOTA-TATE.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1825 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 303160 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esquema del protocolo de administración de [<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu]Lu-DOTA-TATE.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1129 "Ancho" => 1250 "Tamanyo" => 53566 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Proyección de máxima intensidad (MIP) de estudio [<span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga]Ga-DOTA-TOC PET/TC en paciente con TNE pancreático con un Ki 67 del 20%. Se observan múltiples e intensos depósitos en páncreas, hepáticos, ganglionares supradiafragmáticos, en implantes abdominales y lesiones óseas, en relación con sobrexpresión de receptores de somatostatina. B y C) Rastreo de distribución en proyección anterior y posterior a las 24 h tras la administración de 7,4 GBq de [<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu]Lu-DOTA-TATE. Se observa captación concordante por parte de todas las lesiones visualizadas en el [<span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga]Ga-DOTA-TOC PET/TC.</p> <p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">PET/TC: tomografía por emisión de positrones / tomografía axial computarizada; TNE: tumores neuroendocrinos.</p>" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CNE: carcinomas neuroendocrinos; MiNEN: neoplasias mixtas neuroendocrinas – no neuroendocrinas; TNE: tumores neuroendocrinos.</p>" "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clasificación TNE gastroenteropancreáticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diferenciación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado histológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tasa mitótica (mitosis/2 mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ki-67 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TNE G1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bien diferenciado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TNE G2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bien diferenciado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intermedio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2-20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3-20% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TNE G3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bien diferenciado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 20% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CNE tipo células pequeñas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pobremente diferenciado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 20% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CNE tipo células grandes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pobremente diferenciado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 20% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MiNEN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bien o pobremente diferenciado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2796856.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clasificación TNE pulmonares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Morfología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Citología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mitosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carcinoide típico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carcinoide \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carcinoide atípico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carcinoide \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2-10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CNE de célula grande \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neuroendocrino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Célula grande (> 20 μm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 10 (±70) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carcinoma microcítico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neuroendocrino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Célula pequeña (< 20 μm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 10 (±80) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2796859.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificación de la OMS 2019 de tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos y de 2015 de TNE pulmonares</p>" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">PRRT: terapia con péptidos radiomarcados; SSTR: receptores transmembrana de la somatostatina; SSTR-RADS: receptores transmembrana de la somatostatina / Reporting and Data System; TNE: tumores neuroendocrinos.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Krenning Score \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Captación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">SSTR-RADS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hallazgos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesión benigna por biopsia o imagen \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muy baja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesión de partes blandas u ósea atípica para TNE metastásico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ligeramente inferior o igual a la hepática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesión dudosa de malignidad en partes blandas u ósea (ya sea por captación dudosa, intensa captación en localización atípica, o lesión sugestiva de malignidad pero sin captación) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mayor que la hepática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intensa captación en localización típica de TNE sin hallazgos en imagen convencional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mayor que la esplénica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intensa captación en localización típica de TNE con hallazgos en imagen convencional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2796858.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Escala de Krenning de intensidad de captación y valoración integrada SSTR-RADS. Los localizados en la región sombreada son candidatos por expresión de SSTR a PRRT</p>" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">VO: vía oral; IV: vía intravenosa; inh: vía inhalatoria; UCI: unidad de cuidados intensivos.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Presentación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Evento adverso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Seguimiento y/o tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aguda</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Náuseas, cefalea, molestias abdominales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-Utilizar solución de baja osmolaridad-Considerar antieméticos antes y/o durante la infusión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia cardiaca congestiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-Infusión lenta de aminoácidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disbalance electrolítico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-Utilizar solución de baja osmolaridad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crisis catecolaminérgica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Premedicación:-Evitar corticoides-Ondansetrón 4 mg V.O-Valorar bloqueo α y β adrenérgico si alto riesgoCrisis catecolaminérgica:-Detener infusión del radiofármaco-Mantener volemia con solución salina 0,9%-Si hipertensión: captopril 50 mg VO-Hipertensión severa: nitroprusiato 0,5–3 mcg/kg/min; fentolamina 1 mg (si necesario repetir bolo de 5 mg); nicardipino 5 mg/h en perfusión continua hasta control de la TA.-Hipertensión ± taquicardia: labetalol: infusión 20 mg/IV en bolos lentos (máximo 300mg)-Si arritmia cardiaca: lidocaína 50-100 IV; esmolol 50-200 mcg/kg/min IV.-Valorar UCI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crisis carcinoide \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Premedicación (si alto riesgo):-Dexametasona 4-8 mg-Ondansetrón 4 mg V.O-Octreótide 100 mcg SC ó 50 mcg IV-AntiH1 (dexclorfeniramina 5 mg IV en infusión lenta)-AntiH2 (ranitidina 50 mg IV en infusión lenta)Crisis carcinoide:-Detener infusión del radiofármaco-Octreótide 100-500 mcg SC o IV, mantener 50-100 mcg/h-Hidrocortisona o metilprednisolona 1-2 mg/kg/IV en infusión lenta-Si hipotensión: fenilefrina o vasopresina-Si hipertensión: bloqueo α y β adrenérgico-Mantener volemia: infusión solución salina 0,9%Flushing, prurito, edema facial o de úvula:-Dexclorfeniramina 5-10 mg IV infusión lenta, mantener 5 mg/6 h-Ranitidina 50 mg IV infusión lenta, mantener 50 mg/6-8 hDiarrea-Monitorizar electrolitos, función renal, hemostasia y transaminasas-Corrección hidro-electrolíticaBroncoespasmo-Evitar estímulo β adrenérgico-Corticoides: hidrocortisona, metilprednisolona, beclometasona, o fluticasona-Bromuro de ipratropio 50-60 mcg inh \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome de lisis tumoral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-Tratamiento específico. Valorar UCI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Subaguda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Toxicidad hematológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-Control periódico de hemograma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Retardada</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nefrotoxicidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-Control periódico de función renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Toxicidad hepática, ascitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-Dieta baja en sal-Tratamiento con diuréticos-Paracentesis-Shunt peritoneo-venoso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pérdida de cabello, astenia, disminución de apetito \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alteración transitoria de la fertilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-En función del paciente, considerar bancos de esperma previo a terapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2796857.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tipos de eventos adversos en el tratamiento con [<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu]Lu-DOTA-TATE y su tratamiento</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:55 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0280" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Trends in the Incidence Prevalence, and Survival Outcomes in Patients With Neuroendocrine Tumors in the United States" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "A. 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