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La GM es incongruente con la GL (c)." ] ] ] "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold"> INTRODUCCIÓN</span></span></p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de artroplastia de cadera y rodilla se ha incrementado considerablemente en los últimos años, especialmente como consecuencia de un aumento de la esperanza de vida de la población general. Las complicaciones más frecuentes de este tipo de cirugía son la movilidad aséptica y la infección del material protésico<span class="elsevierStyleSup">1</span>. En la movilidad aséptica, hasta un 50 % de las prótesis articulares presentan signos radiológicos de movilidad a los 10 años de la intervención quirúrgica, de las cuales en un 30 % será necesaria una reintervención quirúrgica<span class="elsevierStyleSup">2</span>. El tratamiento de una movilidad aséptica consiste en una artroplastia de revisión o en un recambio protésico en un tiempo. La incidencia de infección protésica es relativamente baja en el implante primario, pudiendo aparecer hasta en un 4 % de los casos, aunque en los recambios puede llegar hasta cifras del 32 %<span class="elsevierStyleSup">3</span>. De todas formas, es muy importante descartar la presencia de una infección, ya que en estos pacientes el manejo terapéutico es diferente. En estos casos es necesario un recambio en dos tiempos y un tratamiento antibiótico intensivo<span class="elsevierStyleSup">4</span>. Hasta aproximadamente un 70 % de todas las infecciones protésicas se manifiestan durante el primer año de su colocación<span class="elsevierStyleSup">5</span>, siendo las causas más frecuentes el <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus epidermidis</span></span> (31 %), <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span></span> (20 %), <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus viridans</span></span> (11 %), <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic"> Enterococcus faecalis</span></span> (8 %) y <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span></span> del grupo B (5 %)<span class="elsevierStyleSup">6</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En la práctica clínica, la radiología simple es la primera técnica utilizada para la valoración de una prótesis dolorosa, y es capaz de identificar la causa del dolor en un 25 % de los casos, ya que diagnostica fracturas, luxaciones y calcificaciones óseas heterotópicas. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes la complicación es debida a una movilidad, séptica o no séptica, y suele ser necesaria la utilización de otras pruebas de imagen para determinar su etiología<span class="elsevierStyleSup">7</span>. La tomografía computarizada y la resonancia magnética tienen una limitación diagnóstica en estos pacientes debido a la presencia de artefactos creados por los componentes metálicos de las prótesis. Los resultados de un aspirado del líquido articular son poco concluyentes, con un elevado número de falsos positivos por contaminación y la presencia de falsos negativos dada la dificultad de obtener una muestra suficiente para el diagnóstico. Los marcadores de inflamación, representados básicamente por la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C reactiva (PCR), son poco específicos y, en muchas ocasiones, no diferencian una movilidad aséptica de una infección protésica, ya que pueden encontrarse elevados en ambas situaciones clínicas<span class="elsevierStyleSup">8</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La gammagrafía ósea (GO) y la gammagrafía con leucocitos marcados con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-HMPAO (GL) combinadas son las técnicas de imagen más ampliamente utilizadas para el diagnóstico diferencial de aflojamiento aséptico e infección, con una elevada sensibilidad para detectar una complicación infecciosa periprotésica. Sin embargo, la especificidad de la GL es relativamente baja debido a la activación medular ósea en contacto con la prótesis que puede manifestarse como depósitos focales de leucocitos marcados falsamente sospechosos de infección de la prótesis<span class="elsevierStyleSup">7</span>. Se ha descrito que la gammagrafía de médula macrofágica con <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-coloide (GM) puede ser útil para distinguir entre médula ósea activada y depósitos de leucocitos debidos a infección activa<span class="elsevierStyleSup">9-11</span>. Recientemente han aparecido trabajos prometedores con otros radiotrazadores como la FDG-PET, la <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-ciprofloxacina o la gammagrafía con anticuerpos antigranulocito, aunque la experiencia con estos agentes todavía es limitada<span class="elsevierStyleSup">12-14</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este estudio es analizar en nuestra experiencia el valor adicional de la GM en el diagnóstico de la infección de prótesis total de cadera, comparado con los resultados obtenidos mediante la GL de forma aislada.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold"> MATERIAL Y MÉTODOS</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Se han estudiado prospectivamente 70 pacientes (42 mujeres, 28 hombres) con una edad de 68 ± 13 años con prótesis total de cadera. El tiempo medio desde la colocación de la prótesis fue de 46 meses. Los criterios de inclusión fueron pacientes con clínica de dolor local sugestiva de aflojamiento de la prótesis de cadera. Los criterios de exclusión del estudio fueron: a) pacientes bajo tratamiento antibiótico, b) pacientes con reciente colocación de la prótesis (menos de 3 meses) y c) pacientes remitidos a nuestro servicio para realizar un control evolutivo postratamiento de una prótesis previamente infectada. Se realizó GO, GL, GM y determinación de VSG y PCR a todos los pacientes. Se consideraron valores de normalidad para la VSG cifras entre 1-15 mm/hora y para la PCR entre 0-0,8 mg/dl.</p><p class="elsevierStylePara">El diagnóstico definitivo se realizó mediante estudio microbiológico o por un seguimiento clínico sin signos de desarrollo de infección activa como mínimo durante 12 meses. En el estudio microbiológico se valoró una media de ocho muestras de material periprotésico, considerándose positivo para infección si dos o más muestras eran positivas para el mismo microorganismo. Las muestras se recogen mediante aspiración de líquido articular (2), frotis con escobillón en medio de cultivo estándar (3) y de tejido periprotésico con pinzas de biopsia (3).</p><p class="elsevierStylePara">La GO se realizó según la metodología habitual, 2 horas posinyección de 925 MBq de <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-HMDP. Para realizar la GL se obtuvieron leucocitos autólogos del paciente para el marcaje celular con 185 MBq de <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-HMPAO. Se realizó adquisición de imágenes de 10 minutos en proyección anterior y posterior centradas en la colangiografía percutánea 4 horas después de la reinyección de los leucocitos marcados. La GM se practicó como mínimo 72 horas después de la GL, con imágenes de 15 minutos una hora después de la inyección de 370 MBq de <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-sulfuro coloidal. Para valorar los estudios se dispuso en todos los casos de las imágenes de la GO. La valoración de las imágenes de la GL se realizó de forma visual por 3 observadores de forma independiente, sin tener en cuenta los resultados de la GM, considerándose como positiva para infección cualquier captación periprotésica focal extramedular. Posteriormente se evaluaron conjuntamente ambas pruebas (GL y GM), y se consideró como sugestiva de infección toda captación de leucocitos incongruente con la GM. Se consideró como no sugestivo de infección cuando las captaciones visualizadas en la GL fueron congruentes con la GM. En los casos en los que hubo divergencia se incluyó el resultado apoyado por dos observadores.</p><p class="elsevierStylePara">Se evaluaron las cifras de sensibilidad y especificidad mediante los métodos estándar. Se compararon las variables mediante la "t" de Student para la VSG y la PCR, considerándose estadísticamente significativo cuando la p < 0,05.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold"> RESULTADOS</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Se diagnosticaron 12 infecciones en un total de 70 pacientes (3 estafilococo coagulasa-negativo, 2 <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span></span>, 2 <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus epidermidis</span></span>, 2 <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic"> Enterococcus</span></span> y 3 polimicrobianos). En 58 de los 70 pacientes el diagnóstico fue de aflojamiento aséptico, siendo confirmados como no infectados tras recambio quirúrgico de la prótesis y posteriores cultivos negativos en 50 de 58 casos o con un seguimiento mínimo de 12 meses sin evidencia de desarrollo de infección activa en el resto de los pacientes (8 de 58 casos).</p><p class="elsevierStylePara">La VSG y la PCR en el grupo de pacientes con infección resultó significativamente mayor que en el grupo de no infectados (51,8 ± 29,4 frente a 25,4 ± 16,4 y 2,8 ± 2,2 frente a 1,1 ± 1,3, respectivamente; p < 0,05). Sin embargo, la VSG y la PCR mostraron cifras por encima de los valores normales en 10 de 58 casos (17 %) y en 15 de 58 casos (26 %) de pacientes no infectados, respectivamente.</p><p class="elsevierStylePara">La GO mostró algún tipo de hipercaptación en 69 de los 70 pacientes estudiados, con una apariencia difusa periprotésica (49 de 70) o con áreas hipercaptantes en el cótilo y en la punta del vástago (20 de 70). En un solo caso la GO mostró ausencia de captación periprotésica (1 de 70). No se observaron diferencias significativas en ambos patrones de captación entre los pacientes infectados o con aflojamiento aséptico. La fase vascular de la GO fue positiva únicamente en 3 de los 12 pacientes infectados (25 %).</p><p class="elsevierStylePara">La GL analizada de forma independiente diagnosticó correctamente 10 de 12 infecciones demostradas por el análisis microbiológico (fig. 1), mientras que el análisis combinado con la GM detectó 11 de 12 infecciones. Por otro lado, la GL fue positiva en 25 de 58 pacientes con aflojamiento aséptico que fueron considerados como falsamente positivos (tabla 1 y fig. 2), mientras que el análisis de la GL combinada con la GM únicamente mostró un caso falsamente positivo en un paciente sin infección demostrada en el seguimiento (tabla 2). La GL aislada mostró una sensibilidad y especificidad del 83 y 57 %, mientras que el análisis conjunto con la GM incrementó estos resultados a cifras de 92 y 98 %, respectivamente. La variabilidad interobservador mostró un índice kappa de 0,74.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v27n06-13130665fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> FIG. 1.—<span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">Paciente con infección de la prótesis total de cadera izquierda secundaria a estafilococo coagulasa-negativo que muestra hiperemia en la fase vascular y una hipercaptación del cótilo y trocánter mayor en la fase ósea de la gammagrafía ósea (a). En la GL se observan depósitos focales compatibles con infección en la articulación coxofemoral izquierda con trayecto fistuloso hacia la cara externa del muslo (b). La GM es incongruente con la GL (c).</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v27n06-13130665fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v27n06-13130665fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> FIG. 2.—<span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">Paciente con aflojamiento aséptico de la prótesis de cadera izquierda que muestra un patrón de captación difuso en la fase ósea de la gammagrafía ósea (a). En la GL en proyección anterior se observa un depósito focal en la región intertrocantérea que no permite descartar una infección activa (b). La GM es congruente con la GL descartando un proceso infeccioso activo, tal y como demuestra el análisis microbiológico negativo posterior a la cirugía de recambio de la prótesis (c)</span></span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v27n06-13130665fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSIÓN</span></span></p><p class="elsevierStylePara">El curso habitual de las prótesis articulares da lugar a un desgaste mecánico que va a ser causa de un dolor crónico progresivo que conducirá con el tiempo a la necesidad de realizar un recambio quirúrgico de la prótesis en la mayoría de los casos. El diagnóstico diferencial entre aflojamiento aséptico de tipo mecánico y una complicación de causa infecciosa de las prótesis articulares (especialmente en la cadera y la rodilla) es de extrema importancia, ya que el éxito del recambio protésico a que deberán ser sometidos estos pacientes dependerá de la causa que ha provocado el fallo de la prótesis y de su correcto manejo terapéutico. La existencia de una complicación infecciosa de la prótesis obliga a realizar tratamiento antibiótico, una estancia hospitalaria más prolongada y, si no se diagnostica correctamente, la probabilidad de un fallo del recambio de la prótesis es muy elevada.</p><p class="elsevierStylePara">Los marcadores clínicos más utilizados para el diagnóstico de infección en prótesis articulares son la VSG y la PCR que, aunque son muy sensibles para detectar infección, carecen de una especificidad suficiente para diferenciar entre una complicación infecciosa y un aflojamiento aséptico<span class="elsevierStyleSup">16,17</span>. Tal y como se puede observar en nuestros resultados, sí que existen diferencias significativas entre ambos grupos en los niveles de estos parámetros, aunque se han encontrado falsos positivos para la VSG y para la PCR hasta en un 17 y un 26 % de los casos de pacientes no infectados, respectivamente.</p><p class="elsevierStylePara">La GO es muy sensible para el diagnóstico de infección, con un patrón típico de captación difusa alrededor de la prótesis articular que alcanza hasta prácticamente un 100 % de pacientes infectados. Sin embargo, es muy poco específico, ya que este comportamiento suele verse también habitualmente en los pacientes con aflojamiento de la prótesis debido a otras causas, así como debido a la presencia de cambios inflamatorios posquirúrgicos. En esta serie se han observado dos patrones de captación predominantes en la GO, con hipercaptación difusa (49 de 70) o con áreas hipercaptantes en el cótilo y en la punta del vástago (20 de 70), aunque no permiten diferenciar entre una infección o un aflojamiento aséptico. Palermo et al destacan la rentabilidad de la fase vascular de la GO como indicador de infección<span class="elsevierStyleSup">18</span>, aunque en nuestra casuística la sensibilidad de esta técnica en los pacientes infectados ha sido baja (25 %).</p><p class="elsevierStylePara">La GL es la técnica diagnóstica no invasiva de referencia en la actualidad para el diagnóstico diferencial de aflojamiento aséptico e infección de las prótesis articulares, mostrando una elevada sensibilidad para detectar infección activa. Se han realizado estudios que muestran una mayor especificidad de la GL<span class="elsevierStyleSup">19,20</span>, llegando hasta el 95 %, cuando se realizan adquisiciones de imágenes a diferentes tiempos, a través de un análisis visual y semicuantitativo de los hallazgos<span class="elsevierStyleSup">19</span>. Sin embargo, la interpretación de los resultados es subjetiva y obliga a realizar imágenes a las 24 horas de la administración de los leucocitos marcados alargando el tiempo de exploración. Por otra parte, se ha descrito ampliamente la dificultad de la GL en el estudio de prótesis articulares para diferenciar entre una infección activa y la fijación de leucocitos en la médula ósea periprotésica, debido a la redistribución medular secundaria a la colocación del implante. Los trabajos publicados demuestran una especificidad de la GL ostensiblemente baja en estos pacientes, con un rango muy amplio según la serie entre 30-71 %<span class="elsevierStyleSup">7,19</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio hemos comprobado que la especificidad de la GL cuando se añade la GM aumenta significativamente desde un 57 hasta un 98 %, respectivamente. Esta mayor especificidad no fue en decremento de la sensibilidad de la técnica, ya que la práctica adicional de la GM mostró una sensibilidad para el diagnóstico incluso ligeramente superior (92 %) que con la GL aislada (83 %). Estos valores ligeramente superiores se deben a que la GL se consideró negativa en un paciente con infección confirmada de la prótesis, aunque en realidad existía un foco activo de leucocitos marcados que se interpretó erróneamente como actividad medular trocantérea, siendo correctamente diagnosticado cuando se valoró conjuntamente con la GM.</p><p class="elsevierStylePara">En conclusión, este trabajo sugiere que la práctica adicional de una GM mejora significativamente los resultados de la GL aislada en el diagnóstico de infección de prótesis total de cadera. La GO no permite diferenciar entre aflojamiento aséptico e infección protésica en esta serie de pacientes.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic"> Correspondencia:<br></br></span></span>D. FUSTER.<br></br> Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Clínic. C/ Villarroel, 170. 08036 Barcelona. España.<br></br> Correo electrónico: <a href="mailto:dfuster@clinic.ub.es" class="elsevierStyleCrossRefs"> dfuster@clinic.ub.es</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido: 10-04-08.<br></br> Aceptado: 8-08-08.</p>" "pdfFichero" => "125v27n06a13130665pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:1 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec232312" "palabras" => array:1 [ 0 => "prótesis de cadera, 99mTc-HMPAO-leucocitos, gammagrafía de médula macrofágica, infección osteoarticular" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:1 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Objetivo. Analizar la utilidad de la gammagrafía de médula macrofágica en el diagnóstico diferencial de infección de prótesis total de cadera dolorosa valorada con gammagrafía con leucocitos marcados. Material y métodos. Se han estudiado prospectivamente 70 pacientes (42 mujeres, 28 hombres) con una edad de 68 ± 13 años con prótesis total de cadera y dolor local. Se determinó la velocidad de sedimentación globular (VSG) y proteína C reactiva (PCR) y se realizó gammagrafía ósea con leucocitos marcados con 99mTc-HMPAO y de médula macrofágica con 99mTc-sulfuro coloidal a todos los pacientes. El diagnóstico definitivo se realizó mediante estudio microbiológico o seguimiento clínico mínimo de 12 meses. Resultados. Se diagnosticó infección en 12 de los 70 casos (3 estafilococo coagulasa negativo, 2 Staphylococcus aureus, 2 Staphylococcus epidermidis, 2 Enterococcus y 3 polimicrobianas). La VSG y la PCR en el grupo de pacientes con infección resultó significativamente mayor que en el grupo de no infectados (51,8 ± 29,4 frente a 25,4 ± 16,4 y 2,8 ± 2,2 frente a 1,1 ± 1,3 respectivamente; p < 0,05). La gammagrafía ósea no mostró un patrón de captación que permitiese diferenciar entre infección y aflojamiento aséptico. La fase vascular de la gammagrafía ósea fue positiva en 3 de 12 pacientes infectados. La gammagrafía con leucocitos marcados aislada mostró una sensibilidad y especificidad de 83 y 57 %, respectivamente. La gammagrafía de médula macrofágica incrementó estos resultados a cifras de 92 y 98 %, respectivamente. Conclusiones. La práctica adicional de una gammagrafía de médula macrofágica mejora significativamente los resultados de la gammagrafía con leucocitos marcados en el diagnóstico de infección de prótesis total de cadera. La gammagrafía ósea no permite diferenciar entre aflojamiento aséptico e infección protésica en esta serie de pacientes." ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "FIG. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "125v27n06-13130665fig01.jpg" "Alto" => 1387 "Ancho" => 991 "Tamanyo" => 261074 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "—Paciente con infección de la prótesis total de cadera izquierda secundaria a estafilococo coagulasa-negativo que muestra hiperemia en la fase vascular y una hipercaptación del cótilo y trocánter mayor en la fase ósea de la gammagrafía ósea (a). En la GL se observan depósitos focales compatibles con infección en la articulación coxofemoral izquierda con trayecto fistuloso hacia la cara externa del muslo (b). La GM es incongruente con la GL (c)." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "125v27n06-13130665fig02.jpg" "imagenAlto" => 566 "imagenAncho" => 975 "imagenTamanyo" => 94160 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "RESULTADOS OBTENIDOS EN LA VALORACIÓN DE INFECCIÓN DE LA PRÓTESIS DE CADERA TENIENDO EN CUENTA LOS HALLAZGOS DE LA GL DE FORMA AISLADA" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "FIG. 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "125v27n06-13130665fig03.jpg" "Alto" => 1383 "Ancho" => 987 "Tamanyo" => 209836 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "—Paciente con aflojamiento aséptico de la prótesis de cadera izquierda que muestra un patrón de captación difuso en la fase ósea de la gammagrafía ósea (a). 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La GM es congruente con la GL descartando un proceso infeccioso activo, tal y como demuestra el análisis microbiológico negativo posterior a la cirugía de recambio de la prótesis (c)." ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "125v27n06-13130665fig04.jpg" "imagenAlto" => 537 "imagenAncho" => 987 "imagenTamanyo" => 91542 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "RESULTADOS OBTENIDOS EN LA VALORACIÓN DE INFECCIÓN DE LA PRÓTESIS DE CADERA TENIENDO EN CUENTA LOS HALLAZGOS DE LA GL Y DE LA GM" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:19 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Role of nuclear medicine in diagnosis of the infected joint replacement." 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