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Sin embargo, continúan siendo enfermedades de origen desconocido que suelen comenzar en la adolescencia y con una incidencia mayoritaria en el sexo femenino.</p><p class="elsevierStylePara">La inaccesibilidad del sistema nervioso central ha constituido una dificultad para su estudio <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>. En la década anterior, el desarrollo de las diferentes modalidades de neuroimagen ha ofrecido la posibilidad de conocer mejor la compleja función neuronal y su sustrato biológico, tanto a través de técnicas que proporcionan información eminentemente morfológica (tomografía axial computarizada [TAC], resonancia magnética nuclear [RMN]) como por medio de aquellas que son esencialmente funcionales (tomografía computarizada por emisión de fotón único [SPECT] y tomografía por emisión de positrones [PET]) con radiotrazadores de perfusión y metabolismo. En este sentido, la SPECT de perfusión cerebral está reconocida como una técnica útil y fiable para el estudio de patologías que cursan con alteraciones del flujo sanguíneo cerebral<span class="elsevierStyleSup">4-6</span>, y por ello pensamos que su aplicación en los pacientes con TCA podría ser de interés. La precocidad de los cambios funcionales en relación con los estructurales también confiere un valor especial a este tipo de exploraciones.</p><p class="elsevierStylePara">Aun cuando existen líneas de investigación muy recientes sobre la neurotransmisión en estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">7</span>, pensamos que toda contribución sobre el estado de la función cerebral en ellos puede ayudar a su comprensión global. En este sentido, los resultados aportados en este trabajo se centran en el estado de la perfusión cerebral en la fase aguda de la enfermedad y pueden resultar de utilidad para alcanzar este objetivo global.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">MATERIAL Y MÉTODOS</span><p class="elsevierStylePara">Hemos estudiado 17 pacientes con TCA de acuerdo con los criterios del DSM-III-R <span class="elsevierStyleItalic">(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)</span>, 16 mujeres y 1 varón, con una edad media de 22 años y un rango de edades comprendido entre los 11 y los 37 años. En 13 de ellos el diagnóstico fue anorexia nerviosa, en 3 bulimia y en 1 se estableció un patrón mixto. El índice de masa corporal osciló en ellas entre valores de 13 y 19,5. En el momento de la realización de la SPECT con hexametil propileno amino oxima (HMPAO)-Tc99m se encontraban bajo control clínico estrecho por primer episodio de la enfermedad o reagudización de un primer episodio reciente.</p><p class="elsevierStylePara">La SPECT con HMPAO-Tc99m se realizó a los 10 minutos de la administración por vía intravenosa de 15 mCi de HMPAO-Tc99m, empleándose una gammacámara Siemens Orbiter equipada con un colimador astigmático neurofocal y adquiriendo 64 proyecciones en una matriz de 64 × 64 y con un tamaño de píxel de 6,6 mm (FWHM sobre 8-10 mm). Se adquirieron al menos 200.000 cuentas por proyección. La eficiencia del marcaje del HMPAO-Tc99m fue valorada mediante radiocromatografía, siendo la fracción liposoluble superior al 95 % en todos los casos. La reconstrucción de las imágenes se hizo por retroproyección filtrada empleando un filtro Rampa con una frecuencia Nyquist 1, reorientando el estudio según un eje fronto-occipital paralelo a la línea intercomisural.</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios fueron evaluados por consenso entre 3 especialistas en Medicina Nuclear mediante un análisis visual y semicuantitativamente comparando índices de asimetría izquierda/derecha obtenidos de 16 regiones de interés (ROI) corticales simétricas de 5 × 5 píxeles en 3 cortes tomográficos transversales seleccionados de 2 píxeles de grosor, uno 2,5 cm por debajo de la línea canto-meatal (N1) y otros dos por encima, a 2 y 5 cm, respectivamente (N2 y N3) (fig. 1). Para realizar este análisis semicuantitativo se compararon entre sí la media de los índices de asimetría izquierda/derecha en cada corte de las regiones anterior (frontal en N2 y N3 y temporal en N1), media (parietal en N2 y N3) y posterior (cerebelo en N1 y occipital en N2 y N3). Como prueba para valorar la significación estadística se utilizó la U de Mann-Whitney.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v27n05-13126191fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG. 1.—Ejemplo de los cortes tomográficos seleccionados y la localización de las regiones de interés empleadas.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">RESULTADOS</span><p class="elsevierStylePara">El análisis visual de los estudios mostró la existencia de hipoperfusión del lóbulo temporal en 8/17 pacientes, localizándose ésta en la región anteroinferior del lóbulo temporal izquierdo y en 1 en la región homónima del lóbulo temporal derecho (tabla 1).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v27n05-13126191tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1 DISTRIBUCIÓN TOPOGRÁFICA DE LAS ALTERACIONES DEL FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL EN EL LÓBULO TEMPORAL EN RELACIÓN CON EL TIPO DE TRASTORNO DE CONDUCTA ALIMENTARIA</p><p class="elsevierStylePara">Los índices de asimetría izquierda/derecha se muestran detalladamente en la tabla 2. Los valores medios de estos índices en los niveles N2 y N3 oscilaron entre 0,99 ± 0,05 y 1,02 ± 0,03, no encontrándose diferencias estadísticamente significativas entre el promedio de los índices de asimetría de las diferentes regiones de cada corte en los dos niveles superiores cuando se compararon todos entre sí. Sin embargo, la media de los índices de asimetría iz-quierda/derecha de la región anterior de N1 (temporal) fue de 0,89 ± 0,15 y al compararla con la región posterior (cerebelo) del mismo corte mostró una diferencia estadísticamente significativa (p < 0,05). Cuando la media de los índices de asimetría de la región temporal inferior se comparó con los de una población control sana de edad similar también mostró una diferencia estadísticamente significativa p < 0,05 (tabla 3).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v27n05-13126191tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2 ANÁLISIS SEMICUANTITATIVO (ÍNDICES IZQUIERDA/DERECHA)</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v27n05-13126191tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3 ÍNDICES IZQUIERDA/DERECHA DE LA REGIÓN TEMPORAL EN EL NIVEL DE CORTE N1 EN UN GRUPO DE CONTROLES NORMALES</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">DISCUSIÓN</span><p class="elsevierStylePara">En los últimos años estamos asistiendo a un interés creciente por los trastornos de la alimentación en la población joven y adolescente que se refleja en el número de los trabajos científicos publicados que tienen esta patología como objetivo. Sin embargo, continúan siendo enfermedades de origen desconocido que inguda mediante SPECT con variablemente comienzan en la adolescencia, preferentemente en torno a la pubertad en las chicas, existiendo indicios de un comienzo más precoz en los pacientes varones. El conocimiento del sustrato neurobiológico de los TCA es tema de incesante investigación. Así, a lo largo de los años se han ido encontrando anormalidades de metabolismo y de perfusión cerebral en estos pacientes tanto en las estructuras subcorticales como en el córtex cerebral. En una de las primeras aproximaciones al problema se describió un metabolismo asimétrico en los ganglios basales cerebrales<span class="elsevierStyleSup">8,9</span>, mientras que otros investigadores hallaron hipoperfusión en el córtex frontal, parietal y temporal cerebral<span class="elsevierStyleSup">10-12</span>. Desde otro punto de vista, un estudio de activación cerebral mediante imágenes de comida encontró una diferente respuesta de activación en los pacientes con TCA comparándolos con una población control normal<span class="elsevierStyleSup">13</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Trabajos más recientes apoyan la tesis de que los mecanismos de neuromodulación persisten alterados en algunos subtipos de estos trastornos tras su recuperación clínica<span class="elsevierStyleSup">14</span>. Esto apoyaría la tesis de que puede existir un diferente sustrato para los distintos tipos de trastornos. Así, por ejemplo, la bulimia tiene mucho en común con otros trastornos adictivos, de hecho los antagonistas de los opiáceos se han aplicado con éxito en su tratamiento<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Por otro lado, la administración de testosterona a dosis bajas a mujeres anoréxicas normaliza parcialmente las alteraciones metabólicas cerebrales constatadas en estas pacientes<span class="elsevierStyleSup">15</span>. Estas observaciones abren la puerta al planteamiento de tratamientos farmacológicos y psicoterapéuticos nuevos de modo individualizado<span class="elsevierStyleSup">14</span>, siendo para ello necesario profundizar en el conocimiento de la fisiopatología de estos procesos, así como en los fenómenos asociados.</p><p class="elsevierStylePara">Empleando la TAC y la RMN se han constatado pérdidas de volumen y atrofia cerebral, generalmente reversibles, en algunas regiones cerebrales<span class="elsevierStyleSup">16,17</span>. Estas anormalidades se han relacionado con causas metabólicas como los síndromes pierde-proteínas y retención de líquidos debidos a la malnutrición<span class="elsevierStyleSup">18</span>, por lo que no está claro si estas alteraciones están en el origen de la enfermedad o son causas de la misma.</p><p class="elsevierStylePara">Nosotros hemos encontrado hipoperfusión en la región inferior del lóbulo temporal izquierdo, confirmando la impresión visual con un análisis semicuantitativo que mostró diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05) en pacientes en fase aguda de la enfermedad en un primer episodio o próximo a él.</p><p class="elsevierStylePara">No es la primera vez que tal clase de cambios en la perfusión cerebral de esa región se han relacionado con trastornos de anorexia. Así, se han publicado casos de personas con focos epilépticos, angiomas o lesiones estructurales del lóbulo temporal en los que se ha asociado anorexia<span class="elsevierStyleSup">19-21</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Algunos autores<span class="elsevierStyleSup">22</span> en sus trabajos han encontrado alteraciones similares y han sugerido que una disfunción de las capacidades visuoespaciales podría relacionarse con la percepción distorsionada del propio cuerpo. Nuestros hallazgos refuerzan la idea de que la disfunción del lóbulo temporal está implicada en la fase aguda de estos trastornos y pensamos que se necesitan más estudios prospectivos y a largo plazo para comprender mejor la fisiopatología de estas enfermedades y contribuir desde ese conocimiento a un mejor control, tratamiento o prevención futuro de los mismos.</p><p class="elsevierStylePara">Como limitación del trabajo pensamos que un control más estricto o reglado de los diferentes parámetros nutricionales hubiera ayudado a descartar el efecto de la desnutrición como causa principal de los hallazgos; sin embargo, el hecho de que éstos sean unilaterales parece restar peso a esta consideración.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">CONCLUSIÓN</span><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con TCA existe frecuentemente hipoperfusión de la región anteroinferior del lóbulo temporal, de predominio izquierdo, en la fase aguda de la enfermedad. En nuestro trabajo marcamos un punto de partida señalando la necesidad de trabajos que profundicen en la fisiopatología y en el sustrato neurobiológico de estas enfermedades.</p><p class="elsevierStylePara">Recibido: 03-03-08. Aceptado: 28-05-08.</p><p class="elsevierStylePara">Correspondencia:</p><p class="elsevierStylePara">J.F. JIMÉNEZ-BONILLA Servicio de Medicina Nuclear Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Universidad de Cantabria Avda. Valdecilla s/n 39008 Santander. 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Se estudiaron 17 pacientes, con una edad media de 22 años, diagnosticados de TCA según los criterios del DSM-III-R (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) bajo control clínico estrecho en la fase aguda inicial de su enfermedad. A cada paciente se le realizó una tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) cerebral con 15 mCi de hexametil propileno amino oxima (HMPAO)-Tc99m que fue valorado mediante análisis visual y semicuantitativo. Este último se realizó obteniendo índices izquierda/derecha en 16 regiones de interés (ROI) simétricas de 5 ¥ 5 píxeles en tres cortes transversales, uno por debajo de la línea canto-meatal y dos por encima, a 2 y 5 cm, respectivamente. Resultados. El análisis visual mostró la existencia de hipoperfusión de la región anteroinferior del lóbulo temporal izquierdo en 7/17 pacientes y en la región homónima del lóbulo temporal derecho en 1/17. El análisis semicuantitativo no reveló diferencias estadísticamente significativas en los cortes por encima de la línea canto-meatal cuando se compararon entre sí las medias de los índices de asimetría entre las regiones anterior (frontal), media (temporal y parietal) y posterior (occipital) de cada corte; obteniéndose valores en un rango entre 0,99 ± 0,05 y 1,02 ± 0,03. Sin embargo, en el corte más inferior, la región anterior (temporal) mostró un valor promedio de asimetría de 0,89 ± 0,15 y al compararla con el promedio de los índices de asimetría de la región posterior (cerebelo) mostró una diferencia estadísticamente significativa (p < 0,05). Conclusión. En los pacientes con TCA existe frecuentemente hipoperfusión de la región anteroinferior del lóbulo temporal, de predominio izquierdo, en la fase aguda de la enfermedad." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Objective. To assess the status of cerebral perfusion in patients with eating disorders (ED) in the acute phase of the disease. Materials and methods. Seventeen patients, with a mean age of 22 years, diagnosed with ED according to DSM-III-R (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) criteria and under close clinical monitoring were studied in the initial acute phase of their disease. Brain SPECT with 15 mCi of Tc99m HMPAO was performed on all patients and assessed using visual and semi-quantitative analysis. The latter was carried out by obtaining left/right indices in sixteen symmetrical 5 ¥ 5 pixel regions of interest (ROI) in three transverse slices, one below the cantho-meatal line and two above, at 2 and 5 cm, respectively. Results. Visual analysis showed hypoperfusion of the anteroinferior region of the left temporal lobe in 7/17 patients, and in the homonymous region of the right temporal lobe in 1/17. Semi-quantitative analysis did not show statistically significant differences in the slices above the cantho-meatal line when the means of the asymmetry indices were compared between the anterior (frontal), middle (temporal and parietal) and posterior (occipital) regions of each slice, obtaining values ranging between 0.99 ± 0.05 and 1.02 ± 0.03. However, in the lowest slice, the anterior (temporal) region showed a mean asymmetry value of 0.89 ± 0.15, and on comparing it with the mean of the asymmetry indices of the posterior region (cerebellum), it showed a statistically significant difference (p < 0.05). Conclusion. 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DOI: 10.1157/13126191
Valoración del flujo sanguíneo cerebral en pacientes con trastornos de la conducta alimentaria en fase aguda mediante SPECT con HMPAO-Tc99m
Assessment Of Cerebral Blood Flow in patients with eating disordersin the acute clinical phase using Tc99m-HMPAO SPECT