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Estudio gammagráfico de los melanomas cutáneos  con 99mTc-HMPAO: visualización de metástasis y recidivas
Radionuclide study of cutaneous melanomas with 99m Tc-HMPAO: visualization of metastases and recurrence.
A A. Collazo de la Maza, M C. Borrón Molinos, N. Cordiés Justiz, G. Pimentel González, I. Sánchez Monzón
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49 &#35; 5416&#44; entre 54 y 58&#44; apto&#46; 102<br></br> Playa Ciudad de La Habana&#46; Cuba</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resumen&#46;--</span>El melanoma cut&#225;neo es una enfermedad maligna muy agresiva pero poco frecuente&#44; que ha comenzado a aumentar su incidencia en todo el mundo&#44; por lo que constituye en el momento actual un reto para la salud&#46; En el presente trabajo&#44; los autores describieron la detecci&#243;n de este tumor&#44; sus met&#225;stasis y recidivas utilizando el <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-HMPAO&#46; Se presentan cinco casos de pacientes con diagn&#243;stico histol&#243;gico de melanoma&#44; donde se observa la captaci&#243;n del radiof&#225;rmaco en tumores localizados en la piel&#44; met&#225;stasis ganglionares y recidiva tumoral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debido a la posible contribuci&#243;n de este hallazgo al mejor estadiaje del paciente&#44; hemos comenzado a realizar un ensayo cl&#237;nico para comprobar la efectividad del mismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PALABRAS CLAVE&#58; Melanoma cut&#225;neo y <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-HMPAO&#46; Imagen diagn&#243;stica&#46; Melanoma cut&#225;neo y gammagraf&#237;a&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Summary&#46;--</span>Malignant cutaneous melanoma &#40;MCM&#41; is a very aggressive disease that becomes in a true problem of health because of the increase in the last 5 years&#46; In the present paper&#44; authors report the detection of the tumor&#44; metastases and recurrences mean <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc HMPAO&#46;We presented 5 cases of MCM patients and observed the radiopharmaceutical uptake in skin&#44; nodules and recurrent tumor lesions&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Because of the number of patients was limited&#44; authors recommended the research with a lot of patients&#46; The gammagraphics studies could be very important for the staging of the disease and early detection of metastases and recurrent lesions&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">KEY WORDS&#58; Malignant cutaneous melanoma and <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-HMPAO&#46; Diagnostic imagen&#46; Malignant cutaneous melanoma and scintigraphy&#46;</span></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">El <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-HMPAO&#44; radiof&#225;rmaco empleado en el estudio del flujo sangu&#237;neo cerebral&#44; puede resultar un agente de diagn&#243;stico &#250;til en el melanoma cut&#225;neo&#44; sus met&#225;stasis y recidivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante un estudio del FSC&#44; los autores del presente trabajo observaron de manera casual la retenci&#243;n del radiof&#225;rmaco en el tumor de un paciente&#44; resultando que se trataba de un melanoma cut&#225;neo metast&#225;sico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En una b&#250;squeda bibliogr&#225;fica sobre el tema encontramos s&#243;lo la referencia de un estudio similar en el a&#241;o 1995 <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Motivados por el hallazgo se realizaron estudios acerca de la biodistribuci&#243;n del radiof&#225;rmaco en animales sanos y enfermos &#40;ratones BCD2 F1 a los que se les trasplant&#243; melanoma murino MB16&#41;&#44; observ&#225;ndose retenci&#243;n del producto en cuesti&#243;n en el tumor y a su vez&#44; cambios en la biodistribuci&#243;n en los animales sanos con respecto a los enfermos&#44; lo cual apuntaba a favor de una afinidad del producto por el tumor &#40;datos no publicados&#41;&#46; Posteriormente&#44; se estudiaron mediante gammagraf&#237;a con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-HMPAO a cinco pacientes con melanoma cut&#225;neo comprobados histol&#243;gicamente&#44; visualiz&#225;ndose las lesiones conocidas cl&#237;nicamente en todos los pacientes&#58; ganglios linf&#225;ticos metast&#225;sicos&#44; piel y recurrencia tumoral&#46; Se le realiz&#243; a uno de los pacientes un estudio adicional de eritrocitos marcados con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc pertecnetato realizando el marcaje <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> &#40;se inyecta el pirofosfato y a los 20 minutos&#44; cuando el f&#225;rmaco se encuentra en los gl&#243;bulos rojos se inyecta el <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc&#41; para comprobar que el <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc HMPAO se acumula en los melanomas cut&#225;neos no s&#243;lo por el aumento de la vascularizaci&#243;n del tumor sino tambi&#233;n por afinidad del radiof&#225;rmaco con el mismo&#44; obteni&#233;ndose resultados interesantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos estudios aqu&#237; expuestos son los resultados preliminares de un ensayo cl&#237;nico fase I prospectivo que se encuentra en ejecuci&#243;n en nuestro instituto&#46; Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado antes de la realizaci&#243;n de la gammagraf&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios se realizaron inyectando a los pacientes por v&#237;a endovenosa antes de los 30 minutos de haberse reconstituido el producto &#40;HMPAO&#41;&#44; con una actividad de 740 MBq &#40;20 mCi&#41;&#46; Se adquirieron las im&#225;genes planas y SPECT con una c&#225;mara Gamma Sophy DS 7&#44; emple&#225;ndose colimador de baja energ&#237;a y alta resoluci&#243;n&#44; sin realizar correcciones de atenuaci&#243;n&#46; El SPECT se realiz&#243; en los casos que por su localizaci&#243;n lo requer&#237;an&#44; emple&#225;ndose el modo &#171;step and shoot&#187;&#44; con una rotaci&#243;n del detector de 360 grados&#44; &#243;rbita circular&#44; obteni&#233;ndose 64 im&#225;genes en una matriz de 64 x 64 pixeles en un tiempo de 20 segundos por imagen&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos a continuaci&#243;n una rese&#241;a de los casos estudiados y las im&#225;genes obtenidas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Paciente 1</span></p><p class="elsevierStylePara">Paciente D&#46; E&#46; B&#46;&#44; inscrita en el INOR en octubre de 1996&#44; con historia cl&#237;nica 275062&#44; femenina&#44; blanca&#44; de 50 a&#241;os de edad&#44; con antecedentes de haber presentado desde tres a&#241;os atr&#225;s una lesi&#243;n pigmentada que comenz&#243; a crecer tres meses antes de acudir a este centro hospitalario&#46; En la cara externa y posterior del brazo izquierdo&#44; 1&#47;3 inferior del mismo&#44; se apreciaba lesi&#243;n de bordes irregulares de aproximadamente 2 x 3 cm de di&#225;metros&#46; Se le realiza gammagraf&#237;a de eritrocitos marcados <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc pirofosfato en la forma ya mencionada&#44; donde no se aprecia la lesi&#243;n descrita &#40;Fig&#46; 1&#41;&#46; Posterionnente se le realiz&#243; una gammagraf&#237;a con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-HMPAO de la misma lesi&#243;n&#44; la cual se visualiza completamente&#44; no apreci&#225;ndose ganglios metast&#225;sicos &#40;Fig&#46; 2&#41;&#46; La paciente fue intervenida quir&#250;rgicamente&#44; clasific&#225;ndose el tumor como nivel IV de Clark&#46; Actualmente se encuentra cl&#237;nicamente controlada de su enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n1-13006302fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig 1&#46;--<span class="elsevierStyleItalic">Paciente 1&#58; Estudio de perfusi&#243;n sangu&#237;nea del tumor con eritrocitos marcados con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-Pirofosfato marcado</span> in vivo <span class="elsevierStyleItalic"> donde<br></br> no se aprecia el melanoma&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n1-13006302fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig 2&#46;--<span class="elsevierStyleItalic">La misma paciente de la figura 1&#58; Estudio realizado con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-HMPAO donde se observa el melanoma cut&#225;neo primario del<br></br> brazo izquierdo&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Paciente 2</span></p><p class="elsevierStylePara">Paciente J&#46; G&#46; F&#46;&#44; con historia cl&#237;nica 264361&#44; masculino&#44; blanco&#44; de 62 a&#241;os de edad&#44; inscrito en octubre de 1944 en el INOR&#44; con antecedentes de haber presentado desde cuatro a&#241;os atr&#225;s lesi&#243;n pigmentada en la planta del pie derecho&#44; que fue resecada quir&#250;rgicamente&#46; Reaparece la lesi&#243;n un a&#241;o y medio despu&#233;s&#44; con 3 cm de di&#225;metro&#44; tres n&#243;dulos sat&#233;lites a m&#225;s de 5 cm de la lesi&#243;n inicial y ganglios metast&#225;sicos en regi&#243;n inguinal&#44; por lo cual se realiza ex&#233;resis amplia de la lesi&#243;n recidivante en regi&#243;n plantar derecha y de los n&#243;dulos sat&#233;lites&#46; A los cinco meses despu&#233;s&#44; vaciamiento inguinop&#233;lvico derecho&#46; Se clasifica como nivel IV de Clark&#44; pT<span class="elsevierStyleInf">3</span> N<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; M<span class="elsevierStyleInf">0</span>&#44; estadio III&#46; Acude a los tres meses&#44; realiz&#225;ndose gammagraf&#237;a con HMPAO del miembro inferior derecho&#44; donde se observan marcados ac&#250;mulos del radiof&#225;rmaco en toda la regi&#243;n interna de la pierna&#44; muslo y pie &#40;Fig&#46; 3&#41;&#44; comprob&#225;ndose por biopsia su origen metast&#225;sico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n1-13006302fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig 3&#46;--<span class="elsevierStyleItalic">Paciente 2&#58; Ganglios linf&#225;ticos metast&#225;sicos del muslo derecho de un paciente con melanoma cut&#225;neo del pie derecho<br></br> &#40;tomograf&#237;a con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc HMPAO&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Paciente 3</span></p><p class="elsevierStylePara">R&#46; I&#46; T&#46;&#44; historia cl&#237;nica 263494&#44; masculino&#44; blanco de 64 a&#241;os de edad&#44; que ingresa en nuestro centro hospitalario con el diagn&#243;stico de melanoma cut&#225;neo en etapa avanzada de su enfermedad&#44; presentando gran tumor recidivante en piel abdominal&#46; Se toman vistas tomogr&#225;ficas transparentes 3D en donde se observa &#225;rea necr&#243;tica &#40;Fig&#46; 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n1-13006302fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig 4&#46;--<span class="elsevierStyleItalic">Paciente 3&#58; Recurrencia tumoral de un melanoma en etapa avanzada localizado en piel abdominal estudiado con gammagraf&#237;a<br></br> con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-HMPAO&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Paciente 4</span></p><p class="elsevierStylePara">F&#46; M&#46; R&#46; paciente femenina&#44; blanca&#44; de 54 a&#241;os de edad&#44; que presenta melanoma metast&#225;sico en regi&#243;n de pelvis &#243;sea izquierda&#44; lo cual le impide la locomoci&#243;n&#46; Durante el estudio se visualiza una zona hipercaptante en l&#243;bulo derecho del h&#237;gado que no se sospech&#243; hasta la realizaci&#243;n de la prueba&#46; Se comprueba la existencia de la lesi&#243;n mediante ultrasonido &#40;Fig&#46; 5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n1-13006302fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig 5&#46;--<span class="elsevierStyleItalic">Paciente 4&#58; Met&#225;stasis de un melanoma cut&#225;neo localizada en regi&#243;n p&#233;lvica&#44; con lesi&#243;n no sospechada en l&#243;bulo derecho<br></br> del h&#237;gado&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Paciente 5</span></p><p class="elsevierStylePara">Im&#225;genes comparativas <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-DTPA y <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-HMPAO&#58; Paciente con antecentes de melanoma cut&#225;neo que comienza con manifestaciones neurol&#243;gicas por lo que se le realiza tomograf&#237;a de emisi&#243;n con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-DTPA observ&#225;ndose tumor en zona temporal izquierda&#46; Se le realiza SPECT con HMPAO donde se aprecia un &#225;rea de hipoperfusi&#243;n rodeando un &#225;rea hipercaptante&#44; que corresponde con el &#225;rea tumoral&#46; Se realiz&#243; superposici&#243;n de las im&#225;genes obtenidas comprob&#225;ndose la correspondencia entre ambas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Son numerosos los investigadores que han logrado detectar estos tumores mediante la immunogammagraf&#237;a con anticuerpos monoclonales que reconocen ant&#237;genos de superficie asociado a melanoma&#44; con una alta especificidad <span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46; Tambi&#233;n se ha reportado su detecci&#243;n utilizando <span class="elsevierStyleSup"> 111</span>In pentreotide y <span class="elsevierStyleSup">123</span>I IBZM <span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;6</span> y es conocida la utilizaci&#243;n de <span class="elsevierStyleSup">18</span>F deoxiglucosa en t&#233;cnicas de PET <span class="elsevierStyleSup">7</span>&#59; pero la necesidad de un reactor o un ciclotr&#243;n para producir estos radiof&#225;rmacos constituye una desventaja apreciable&#46; La linfograf&#237;a nuclear es &#250;til para determinar la presencia de ganglios linf&#225;ticos &#171;centinelas&#187;&#44; sin embargo&#44; no resulta de utilidad en la localizaci&#243;n de n&#243;dulos sat&#233;lites ni recidivas tumorales&#46; Recientemente ha sido reportada la detecci&#243;n de estos tumores con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc MIBI&#44; lo cual est&#225; siendo m&#225;s profundamente investigado <span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; sin embargo&#44; este mismo radiof&#225;rmaco se ha empleado en otros tumores como los linfomas&#44; carcinomas de mama y adenocarcinoma de tiroide&#44; lo que sugiere una baja especificidad en general&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente estudio sustentamos la hip&#243;tesis de que&#44; en primer lugar&#44; los melanomas tienen su origen embriol&#243;gico en las c&#233;lulas que provienen de la cresta neural la cual da origen tambi&#233;n a las estructuras del sistema nervioso central&#46; Es l&#243;gico suponer que&#44; as&#237; como existe afinidad por el HMPAO para las c&#233;lulas nerviosas&#44; puede haberla tambi&#233;n para los melanomas&#46; Desde el punto de vista bioqu&#237;mico y estructural&#44; encontramos que para la s&#237;ntesis de melanina es necesario la existencia de aminas&#44; por lo que los tumores melan&#243;ticos poseen numerosos receptores para ellas&#46; El HMPAO consiste en una amina macroc&#237;clica <span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#44; por tanto&#44; es muy probable que los receptores de aminas del tumor acepten al radiof&#225;rmaco en cuesti&#243;n&#44; por lo que se explica la retenci&#243;n del mismo en el tumor y sus met&#225;stasis y recurrencias&#44; observ&#225;ndose perfectamente la imagen&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pudimos comprobar que no se trataba simplemente de la captaci&#243;n de un radiof&#225;rmaco por hipervascularizaci&#243;n del tumor&#44; ya que se realiz&#243; un estudio adicional con eritrocitos marcados <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> con <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc pirofosfato&#44; preservando las mismas condiciones geom&#233;tricas para hacer m&#225;s comparables ambos estudios entre s&#237; &#40;la misma posici&#243;n del paciente&#44; la distancia del detector al mismo&#41;&#44; adem&#225;s de mantenerse las mismas condiciones de adquisici&#243;n&#58; las im&#225;genes se obtuvieron una hora despu&#233;s de la inyecci&#243;n y el tiempo de adquisici&#243;n fue de 10 minutos en ambos estudios planos&#46; No se visualiz&#243; el tumor con los eritrocitos marcados y s&#237; con el HMPAO&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tomamos la precauci&#243;n de realizar conteos de la actividad del is&#243;topo en la jeringuilla antes y despu&#233;s del estudio de eritrocitos marcados&#44; comprob&#225;ndose que efectivamente el trazador &#40;<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc&#41; fue inyectado&#44; no ocurriendo extravasaci&#243;n durante la manipulaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Llegamos a la conclusi&#243;n de que en este caso la visualizaci&#243;n del tumor con el <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-HMPAO se debe a la afinidad del f&#225;rmaco por el tumor y no a hipervascularizaci&#243;n del mismo como pudiera pensarse&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la pr&#225;ctica m&#233;dica es de suma importancia detectar la extensi&#243;n de estos tumores&#44; sus recurrencias y sus met&#225;stasis ganglionares en el menor tiempo posible&#44; pues como es bien conocido&#44; su repercusi&#243;n sobre el tratarniento y el pron&#243;stico es determinante&#46; Es por esto que la gammagraf&#237;a con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc HMPAO en los melanomas es objeto de estudios m&#225;s profundos y con un mayor n&#250;mero de pacientes aquejados de esta enfennedad en nuestro instituto&#44; donde se est&#225; llevando a cabo un ensayo cl&#237;nico prospectivo&#44; pues esta t&#233;cnica puede tener un importante papel en el estadiamiento de la enfermedad&#44; en el seguimiento despu&#233;s del tratarniento quir&#250;rgico y para la detecci&#243;n temprana de las recidivas y met&#225;stasis&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIBLIOGRAF&#205;A</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Ryu YH&#44; Cliung TS&#44; Lee JD y cols&#46; Detection of malignant melanoma by <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc HMPAO&#46; Clin Nucl Med 1995&#59;20&#40;6&#41;&#58;528-30&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Feggi L&#44; Indelli M&#44; Pansini GC y cols&#46; Immunoscintigraphy in malignant melanoma&#58; a five year clinical experience&#46; Nucl Med Commun 1993&#59;14&#58;145&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Sergieva S&#44; Goranov K&#44; Piperkova E y cols&#46; Role of radioimmunoscintigraphy and SPECT in the diagnosis of patients with malignant melanoma&#46; Nucl Med Coininun 1994&#59;15&#58;168&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Rodot S&#44; Darcourt J&#44; Bussiere F y cols&#46; A radiolabelled iodobenzarnide for malignant melanoma staging&#46; Melanoma Res 1994&#59;4&#58;301&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Maffioli LS&#44; Del Vecchio S&#44; Potena MI y cols&#46; <span class="elsevierStyleSup">123</span> IBZM imaging in metastatic melanoma&#46; J Nucl Med 1995&#59;36&#58;129&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Hoefnagel CA&#44; Rankin EM&#44;Vald&#233;s-Olmos RA y cols&#46; Sensitivity versus specificity in melanoma using iodine-<span class="elsevierStyleSup">123</span> iodobenzainide and indium-<span class="elsevierStyleSup">111</span> pentreotide&#46; Eur J Nucl Med 1994&#59;21&#58;587&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; Boni R&#44; Boni RA&#44; Steiner H y cols&#46; Staging of metastatic malignant melanoma by whole-body positron emission tomography using 2-fluorine-18 fluoro-2-deoxi-Dglucose&#46; Br J Dermatol 1995&#59;132&#58;556&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46; Alonso O&#44; Mart&#237;nez M&#44; Lago G y cols&#46; Scintigraphyc detection of invasive cutaneous malignant melanoma with Tc-<span class="elsevierStyleSup">99m</span> MIBI&#46; Clin Nucl Med 1996&#59;21&#40;7&#41;&#58;557-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46; Morgan GF&#44; Costa DC&#46; Radiofarmaceuticals for conventional blood-brain barrier and brain perfusion studies&#46; En&#58; Costa DC&#44; Morgan GF&#44; Lassen NA &#40;eds&#41;&#58; New trends in Nuclear Neurology and Psychiatry&#46; London&#58; John Libbey &#38; Company Ltd&#46;&#44; 1993&#58; pp&#46; 65-84&#46;</p><p class="elsevierStylePara">10&#46; Blasco Ferr&#225;ndiz RF&#46; Radiof&#225;rmacos&#46; En&#58; Carreras JL&#44; Sopena R&#44; Llamas JM &#40;eds&#41;&#58; Aplicaciones cl&#237;nicas de la SPECT Cerebral&#46; Barcelona&#58; Masson&#44; S&#46;A&#46;&#44; 1994&#58; p&#46; 31&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 2253654X
Idioma original: Español
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