Estudio gammagráfico de los melanomas cutáneos  con 99mTc-HMPAO: visualización de metástasis y recidivas

Collazo de la Maza, A A; Borrón Molinos, M C; Cordiés Justiz, N; Pimentel González, G; Sánchez Monzón, I

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Esp. Med. Nuclear 18, 1 (16-20), 1999<hr></hr>Estudio gammagráfico de los melanomas cutáneos  con 99mTc-HMPAO: visualización de metástasis y recidivasA A Collazo de la Maza, M C Borrón Molinos, N Cordiés Justiz, G Pimentel González, I Sánchez MonzónInstituto Nacional de Oncología y Radiobiología. Departamento de Medicina Nuclear. Calles 29 y E, Vedado, Ciudad de La Habana. Cuba.Recibido: 19-3-98. Aceptado: 20-8-98. Correspondencia: A A Collazo de la Maza Avda. 49 # 5416, entre 54 y 58, apto. 102 Playa Ciudad de La Habana. Cuba<hr></hr>Resumen.--El melanoma cutáneo es una enfermedad maligna muy agresiva pero poco frecuente, que ha comenzado a aumentar su incidencia en todo el mundo, por lo que constituye en el momento actual un reto para la salud. En el presente trabajo, los autores describieron la detección de este tumor, sus metástasis y recidivas utilizando el 99mTc-HMPAO. Se presentan cinco casos de pacientes con diagnóstico histológico de melanoma, donde se observa la captación del radiofármaco en tumores localizados en la piel, metástasis ganglionares y recidiva tumoral.Debido a la posible contribución de este hallazgo al mejor estadiaje del paciente, hemos comenzado a realizar un ensayo clínico para comprobar la efectividad del mismo.PALABRAS CLAVE: Melanoma cutáneo y 99mTc-HMPAO. Imagen diagnóstica. Melanoma cutáneo y gammagrafía.Summary.--Malignant cutaneous melanoma (MCM) is a very aggressive disease that becomes in a true problem of health because of the increase in the last 5 years. In the present paper, authors report the detection of the tumor, metastases and recurrences mean 99mTc HMPAO.We presented 5 cases of MCM patients and observed the radiopharmaceutical uptake in skin, nodules and recurrent tumor lesions.Because of the number of patients was limited, authors recommended the research with a lot of patients. The gammagraphics studies could be very important for the staging of the disease and early detection of metastases and recurrent lesions.KEY WORDS: Malignant cutaneous melanoma and 99mTc-HMPAO. Diagnostic imagen. Malignant cutaneous melanoma and scintigraphy.<hr></hr>INTRODUCCIÓNEl 99mTc-HMPAO, radiofármaco empleado en el estudio del flujo sanguíneo cerebral, puede resultar un agente de diagnóstico útil en el melanoma cutáneo, sus metástasis y recidivas.Durante un estudio del FSC, los autores del presente trabajo observaron de manera casual la retención del radiofármaco en el tumor de un paciente, resultando que se trataba de un melanoma cutáneo metastásico.En una búsqueda bibliográfica sobre el tema encontramos sólo la referencia de un estudio similar en el año 1995 1. Motivados por el hallazgo se realizaron estudios acerca de la biodistribución del radiofármaco en animales sanos y enfermos (ratones BCD2 F1 a los que se les trasplantó melanoma murino MB16), observándose retención del producto en cuestión en el tumor y a su vez, cambios en la biodistribución en los animales sanos con respecto a los enfermos, lo cual apuntaba a favor de una afinidad del producto por el tumor (datos no publicados). Posteriormente, se estudiaron mediante gammagrafía con 99mTc-HMPAO a cinco pacientes con melanoma cutáneo comprobados histológicamente, visualizándose las lesiones conocidas clínicamente en todos los pacientes: ganglios linfáticos metastásicos, piel y recurrencia tumoral. Se le realizó a uno de los pacientes un estudio adicional de eritrocitos marcados con 99mTc pertecnetato realizando el marcaje in vivo (se inyecta el pirofosfato y a los 20 minutos, cuando el fármaco se encuentra en los glóbulos rojos se inyecta el 99mTc) para comprobar que el 99mTc HMPAO se acumula en los melanomas cutáneos no sólo por el aumento de la vascularización del tumor sino también por afinidad del radiofármaco con el mismo, obteniéndose resultados interesantes.Estos estudios aquí expuestos son los resultados preliminares de un ensayo clínico fase I prospectivo que se encuentra en ejecución en nuestro instituto. Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado antes de la realización de la gammagrafía.Los estudios se realizaron inyectando a los pacientes por vía endovenosa antes de los 30 minutos de haberse reconstituido el producto (HMPAO), con una actividad de 740 MBq (20 mCi). Se adquirieron las imágenes planas y SPECT con una cámara Gamma Sophy DS 7, empleándose colimador de baja energía y alta resolución, sin realizar correcciones de atenuación. El SPECT se realizó en los casos que por su localización lo requerían, empleándose el modo «step and shoot», con una rotación del detector de 360 grados, órbita circular, obteniéndose 64 imágenes en una matriz de 64 x 64 pixeles en un tiempo de 20 segundos por imagen.Presentamos a continuación una reseña de los casos estudiados y las imágenes obtenidas.Paciente 1Paciente D. E. B., inscrita en el INOR en octubre de 1996, con historia clínica 275062, femenina, blanca, de 50 años de edad, con antecedentes de haber presentado desde tres años atrás una lesión pigmentada que comenzó a crecer tres meses antes de acudir a este centro hospitalario. En la cara externa y posterior del brazo izquierdo, 1/3 inferior del mismo, se apreciaba lesión de bordes irregulares de aproximadamente 2 x 3 cm de diámetros. Se le realiza gammagrafía de eritrocitos marcados in vivo con 99mTc pirofosfato en la forma ya mencionada, donde no se aprecia la lesión descrita (Fig. 1). Posterionnente se le realizó una gammagrafía con 99mTc-HMPAO de la misma lesión, la cual se visualiza completamente, no apreciándose ganglios metastásicos (Fig. 2). La paciente fue intervenida quirúrgicamente, clasificándose el tumor como nivel IV de Clark. Actualmente se encuentra clínicamente controlada de su enfermedad.<img src="125v18n1-13006302fig01.jpg"></img>Fig 1.--Paciente 1: Estudio de perfusión sanguínea del tumor con eritrocitos marcados con 99mTc-Pirofosfato marcado in vivo donde no se aprecia el melanoma.<img src="125v18n1-13006302fig02.jpg"></img>Fig 2.--La misma paciente de la figura 1: Estudio realizado con 99mTc-HMPAO donde se observa el melanoma cutáneo primario del brazo izquierdo.Paciente 2Paciente J. G. F., con historia clínica 264361, masculino, blanco, de 62 años de edad, inscrito en octubre de 1944 en el INOR, con antecedentes de haber presentado desde cuatro años atrás lesión pigmentada en la planta del pie derecho, que fue resecada quirúrgicamente. Reaparece la lesión un año y medio después, con 3 cm de diámetro, tres nódulos satélites a más de 5 cm de la lesión inicial y ganglios metastásicos en región inguinal, por lo cual se realiza exéresis amplia de la lesión recidivante en región plantar derecha y de los nódulos satélites. A los cinco meses después, vaciamiento inguinopélvico derecho. Se clasifica como nivel IV de Clark, pT3 N2, M0, estadio III. Acude a los tres meses, realizándose gammagrafía con HMPAO del miembro inferior derecho, donde se observan marcados acúmulos del radiofármaco en toda la región interna de la pierna, muslo y pie (Fig. 3), comprobándose por biopsia su origen metastásico.<img src="125v18n1-13006302fig03.jpg"></img>Fig 3.--Paciente 2: Ganglios linfáticos metastásicos del muslo derecho de un paciente con melanoma cutáneo del pie derecho (tomografía con 99mTc HMPAO).Paciente 3R. I. T., historia clínica 263494, masculino, blanco de 64 años de edad, que ingresa en nuestro centro hospitalario con el diagnóstico de melanoma cutáneo en etapa avanzada de su enfermedad, presentando gran tumor recidivante en piel abdominal. Se toman vistas tomográficas transparentes 3D en donde se observa área necrótica (Fig. 4).<img src="125v18n1-13006302fig04.jpg"></img>Fig 4.--Paciente 3: Recurrencia tumoral de un melanoma en etapa avanzada localizado en piel abdominal estudiado con gammagrafía con 99mTc-HMPAO.Paciente 4F. M. R. paciente femenina, blanca, de 54 años de edad, que presenta melanoma metastásico en región de pelvis ósea izquierda, lo cual le impide la locomoción. Durante el estudio se visualiza una zona hipercaptante en lóbulo derecho del hígado que no se sospechó hasta la realización de la prueba. Se comprueba la existencia de la lesión mediante ultrasonido (Fig. 5).<img src="125v18n1-13006302fig05.jpg"></img>Fig 5.--Paciente 4: Metástasis de un melanoma cutáneo localizada en región pélvica, con lesión no sospechada en lóbulo derecho del hígado.Paciente 5Imágenes comparativas 99mTc-DTPA y 99mTc-HMPAO: Paciente con antecentes de melanoma cutáneo que comienza con manifestaciones neurológicas por lo que se le realiza tomografía de emisión con 99mTc-DTPA observándose tumor en zona temporal izquierda. Se le realiza SPECT con HMPAO donde se aprecia un área de hipoperfusión rodeando un área hipercaptante, que corresponde con el área tumoral. Se realizó superposición de las imágenes obtenidas comprobándose la correspondencia entre ambas.DISCUSIÓNSon numerosos los investigadores que han logrado detectar estos tumores mediante la immunogammagrafía con anticuerpos monoclonales que reconocen antígenos de superficie asociado a melanoma, con una alta especificidad 2,3. También se ha reportado su detección utilizando 111In pentreotide y 123I IBZM 4,5,6 y es conocida la utilización de 18F deoxiglucosa en técnicas de PET 7; pero la necesidad de un reactor o un ciclotrón para producir estos radiofármacos constituye una desventaja apreciable. La linfografía nuclear es útil para determinar la presencia de ganglios linfáticos «centinelas», sin embargo, no resulta de utilidad en la localización de nódulos satélites ni recidivas tumorales. Recientemente ha sido reportada la detección de estos tumores con 99mTc MIBI, lo cual está siendo más profundamente investigado 8, sin embargo, este mismo radiofármaco se ha empleado en otros tumores como los linfomas, carcinomas de mama y adenocarcinoma de tiroide, lo que sugiere una baja especificidad en general.En el presente estudio sustentamos la hipótesis de que, en primer lugar, los melanomas tienen su origen embriológico en las células que provienen de la cresta neural la cual da origen también a las estructuras del sistema nervioso central. Es lógico suponer que, así como existe afinidad por el HMPAO para las células nerviosas, puede haberla también para los melanomas. Desde el punto de vista bioquímico y estructural, encontramos que para la síntesis de melanina es necesario la existencia de aminas, por lo que los tumores melanóticos poseen numerosos receptores para ellas. El HMPAO consiste en una amina macrocíclica 9,10, por tanto, es muy probable que los receptores de aminas del tumor acepten al radiofármaco en cuestión, por lo que se explica la retención del mismo en el tumor y sus metástasis y recurrencias, observándose perfectamente la imagen.Pudimos comprobar que no se trataba simplemente de la captación de un radiofármaco por hipervascularización del tumor, ya que se realizó un estudio adicional con eritrocitos marcados in vivo con 99mTc pirofosfato, preservando las mismas condiciones geométricas para hacer más comparables ambos estudios entre sí (la misma posición del paciente, la distancia del detector al mismo), además de mantenerse las mismas condiciones de adquisición: las imágenes se obtuvieron una hora después de la inyección y el tiempo de adquisición fue de 10 minutos en ambos estudios planos. No se visualizó el tumor con los eritrocitos marcados y sí con el HMPAO.Tomamos la precaución de realizar conteos de la actividad del isótopo en la jeringuilla antes y después del estudio de eritrocitos marcados, comprobándose que efectivamente el trazador (99mTc) fue inyectado, no ocurriendo extravasación durante la manipulación.Llegamos a la conclusión de que en este caso la visualización del tumor con el 99mTc-HMPAO se debe a la afinidad del fármaco por el tumor y no a hipervascularización del mismo como pudiera pensarse.En la práctica médica es de suma importancia detectar la extensión de estos tumores, sus recurrencias y sus metástasis ganglionares en el menor tiempo posible, pues como es bien conocido, su repercusión sobre el tratarniento y el pronóstico es determinante. Es por esto que la gammagrafía con 99mTc HMPAO en los melanomas es objeto de estudios más profundos y con un mayor número de pacientes aquejados de esta enfennedad en nuestro instituto, donde se está llevando a cabo un ensayo clínico prospectivo, pues esta técnica puede tener un importante papel en el estadiamiento de la enfermedad, en el seguimiento después del tratarniento quirúrgico y para la detección temprana de las recidivas y metástasis.<hr></hr>BIBLIOGRAFÍA1. Ryu YH, Cliung TS, Lee JD y cols. Detection of malignant melanoma by 99mTc HMPAO. Clin Nucl Med 1995;20(6):528-30.2. Feggi L, Indelli M, Pansini GC y cols. Immunoscintigraphy in malignant melanoma: a five year clinical experience. Nucl Med Commun 1993;14:145.3. Sergieva S, Goranov K, Piperkova E y cols. Role of radioimmunoscintigraphy and SPECT in the diagnosis of patients with malignant melanoma. Nucl Med Coininun 1994;15:168.4. Rodot S, Darcourt J, Bussiere F y cols. 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Blasco Ferrándiz RF. Radiofármacos. En: Carreras JL, Sopena R, Llamas JM (eds): Aplicaciones clínicas de la SPECT Cerebral. Barcelona: Masson, S.A., 1994: p. 31." 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ISSN: 2253-654X

La Revista Española de Medicina Nuclear e Imagen Molecular, fundada en 1982, es el órgano oficial de expresión de la Sociedad Española de Medicina Nuclear e Imagen Molecular, que aglutina a más de 700 miembros. La revista, que publica seis números regulares al año, tiene como principal objetivo promocionar la investigación y la formación continuada en todos los ámbitos de la Medicina Nuclear. Para ello, sus secciones principales son Originales, Notas Clínicas, Imágenes de Interés y artículos de Colaboración especial. Los trabajos pueden enviarse en español o en inglés y son sometidos a un proceso de revisión por pares. En 2009 se convirtió en la primera revista española del ámbito de la Imagen Médica en tener Factor de Impacto.

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