Evaluación de la revascularización coronaria con 99m Tc-sestamibi SPECT. Análisis cuantitativo de perfusión segmentaria.
ASSESSMENT OF CORONARY REVASCULARIZATION WITH 99mTC-SESTAMIBI SPECT. QUANTITATIVE ANALYSIS OF SEGMENTARY PERFUSION
T. MassardoVega, M J. Jofré Manieu, A. Muñoz Meynet, P. Hidalgo Garrido, J. Yovanovich Said, P. Humeres Aprá, E. Maiers Pardo, P. González Espinoza
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Universidad de Chile.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia:<br></br></span>T Massardo<br></br> Centro de Medicina Nuclear<br></br> Hospital Clínico Universidad de Chile<br></br> Santos Dumont 999 1-3<br></br> Independencia Código Postal 6531063<br></br> Santiago, Chile<br></br> E-mail: tmassardo@ns.hospital.uchile.cl<br></br> Proyecto Fond cyt 1102-92</p><p class="elsevierStylePara">Recibido: 3-3-98.<br></br> Aceptado: 22-3-99.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resumen.--</span>Se analizaron los cambios obtenidos con la revascularización coronaria usando SPECT <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-Sestamibi Dipiridamol en 37 pacientes (edad promedio: 59 años; 33 hombres) con alteración de motilidad ventricular izquierda y 84% infarto miocárdico. Los defectos de perfusión fueron medidos antes y a los 64 días de angioplastia en 18 casos y cirugía de puentes en 19, comparando con base de datos normal. Los parámetros del mapa polar fueron: disminución de la severidad y tamaño del defecto y empeoramiento. Se encontró que los defectos se redujeron en promedio 31,4% en extensión y 35,8% en severidad (sin diferencias entre las 2 técnicas); la isquemia se redujo en 75,7%. No hubo aparición de nuevos defectos, pero algunos tuvieron leve empeoramiento. El cambio neto de reducción fue 26% para extensión y 29% para severidad. Concluyendo, en pacientes con alta prevalencia de infarto, la revascularización obtuvo importante disminución de la isquemia inicial y moderada reducción de los defectos.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PALABRAS CLAVE: Revascularización coronaria. Perfusión miocárdica. SPECT cuantitativo. <span class="elsevierStyleSup">99m</span>TC-sestamibi.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ASSESSMENT OF CORONARY REVASCULARIZATION WITH <span class="elsevierStyleSup">99m</span>TC-SESTAMIBI SPECT. QUANTITATIVE ANALYSIS OF SEGMENTARY PERFUSION</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Summary.--</span>We analyzed the change in myocardial perfusion recovery after revascularization using Dipyridamole-<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-Sestamibi SPECT in 37 patients (mean age 59 years old; 33 males), all of whom had wall motion abnormalities and 84% who had myocardial infarction. The perfusion defects were evaluated before the revascularization and at 64 days of the angioplasty in 18 cases and of the coronary artery bypass graft (CABG) in 19 and were compared with a normal Dipyridamole database. The bullseye parameters were: decrease in severity, size and ischemia area of the defect and worsening of the defect. It was found that the defects decreased in an average of 31.4% for extension and 35,8% for severity (with no significant differences between the 2 techniques); the ischemia was reduced in 75.7%. No new defects appeared although some presented a slight worsening. The net change in reduction was 26% for extension and 29% for severity. Conclusion: In patients with a high prevalence of myocardial infarction, revascularization obtained a moderate decrease in the perfusion defects and a significant ischemia decrease.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">KEY WORDS: Myocardial revascularization. Myocardial perfusion. Quantitative SPECT. <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-sestamibi.</span></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara">La evaluación de la revascularización coronaria tiene importancia debido a la alta prevalencia de enfermedad coronaria (EC), siendo la primera causa de muerte en adultos en algunos países desarrollados, lo cual también se observa en Chile<span class="elsevierStyleSup">1</span>. Los principales objetivos de la revascularización miocárdica son prevenir la incidencia de eventos cardíacos mayores, aliviar la angina y mejorar la función ventricular en pacientes con EC avanzada. La trombolisis, la angioplastia percutánea transluminal o la cirugía de puentes coronarios son los procedimientos en vasos estenosados que pueden lograr flujo adecuado a las paredes miocárdicas en riesgo. El Talio 201 (<span class="elsevierStyleSup">201</span>Tl) es valioso en la evaluación de la EC y los radiofármacos con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc tienen, en general, similar utilidad que éste. Las características físicas del <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-sestamibi hacen que este radiofármaco sea utilizado para detectar isquemia y también para evaluar cuantitativamente las intervenciones en EC<span class="elsevierStyleSup">2-4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado, pareciera interesante analizar la isquemia residual postrevascularización. La comparación con el estado de perfusión basal podría ser de alguna utilidad para el manejo clínico. Sin embargo, existe cierta controversia en realizar estudios de perfusión a pacientes asintomáticos con buena respuesta clínica a los procedimientos de revascularización. Además, la eventual isquemia presente postrevascularización podría corresponder a alteración de microcirculación distal a la dilatación. Otro punto en discusión está en relación al tipo de técnica más adecuada en el período postrevascularización precoz, puesto que la ecografía de estrés también puede tener un papel. La recuperación del miocardio en riesgo después de cualquier procedimiento de revascularización no siempre incluye sólo tejido isquémico, sino también podría incluir músculo hibernado, especialmente en regiones periinfarto, que al recuperarse conduce a la mejoría de función ventricular<span class="elsevierStyleSup">5-8</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El principal objetivo de este estudio fue conocer los cambios cuantitativos de perfusión miocárdica 2 meses después de la revascularización coronaria mediante angioplastia y cirugía de puentes.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y MÉTODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Población</span></p><p class="elsevierStylePara">Se estudiaron prospectivamente 37 pacientes, 33 hombres y 4 mujeres, con un promedio de edad de 59 ± 9 años, con ventriculografía de contraste anormal, 31 de ellos con historia de infarto previo. Todos dieron su consentimiento informado para el estudio. Como criterio de inclusión, debía tener EC documentada con alteración de la motilidad en la ventriculografía de contraste e indicación clínica de revascularización, la que era independiente y previa al resultado de la cintigrafía.</p><p class="elsevierStylePara">La coronariografía se realizó en un período de 1 a 231 días previo al estudio de perfusión (promedio: 37 días). Hubo 27 casos con enfermedad de multivaso y 10 de vaso único, considerando significativo una estenosis coronaria >= 50%. Todos los pacientes tuvieron ecocardiografía para conocer la motilidad segmentaria en forma previa y a 69 días en promedio postrevascularización. El segundo estudio de perfusión fue realizado en promedio a 64 ± 16 días post procedimiento (rango de 24 a 167). Para la cirugía, el promedio fue 64 ± 15 y para angioplastia fue de 70 ± 30 (p: ns). Se solicitó ayuno y suspensión de xantinas, té y café, por al menos 24 horas. Los betabloqueadores y otras drogas cardiovasculares fueron discontinuadas o disminuidas dentro de lo posible. Los pacientes recibieron una comida grasa 15 minutos posterior a la inyección de sestamibi para mejorar el vaciamiento vesicular.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Adquisición y procesamiento de estudios de perfusión</span></p><p class="elsevierStylePara">Se utilizó un protocolo de un día reposo-dipiridamol con infusión de 0,56 mg/kg durante 4 minutos para los estudios pre y postrevascularización. Se agregó ejercicio isométrico entre los 4 y 8 minutos. Las dosis de sestamibi fueron 370 MBq y 740 MBq, respectivamente, con una eficiencia de marcación de >= 95%. Se adquirió con técnica tomográfica SPECT gatillado en una cámara General Electric Starcam 3.200 y 32 pasos de 40 segundos con órbita circular de 180° a partir de los 135°.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Bases de datos normal con dipiridamol</span></p><p class="elsevierStylePara">Con el fin de comparar en forma objetiva respecto a pacientes que hubieran efectuado el mismo tipo de estrés, se construyó base de datos de mapas polares con dipiridamol. Esta incluyó 40 voluntarios, con consentimiento informado, 20 de cada sexo, con menos de 5% de probabilidad de EC, electrocardiografía de esfuerzo negativa, con colesterol y triglicéridos normales y sin síntomas cardíacos ni hábito tabáquico. La edad promedio en hombres fue 50 ± 9 años y en mujeres 51 ± 9 años (rango entre 20 y 73).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Procesamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Fue similar en ambos estudios de perfusión usando datos no gatillados con corrección de uniformidad y filtro Ramp-Hanning (frecuencia de corte: 0,86). Se construyeron mapas polares a partir de un número similar de cortes de eje corto para todos los estudios. Los parámetros polares fueron: extensión en píxeles y severidad en desviaciones estándar (DS) del defecto de perfusión respecto a los valores de base de datos normal; la isquemia observada como defecto reversible fue expresada como píxeles reversibles; se consideró anormal un píxel con 2,5 DS bajo el valor de la base de datos normal utilizada. El criterio de reversibilidad consideró reversible a un pisel con más de 1,5 DS sobre el valor del mapa de reversibilidad normal obtenido al sustraer el mapa de dipiridamol del de reposo. Se comparó cada paciente con una base de datos por sexo. Los valores analizados resultaron de la diferencia entre los estudios pre y post revascularización de la siguiente manera: 1) reducción en la extensión del defecto inicial en número de píxeles (igual o bajo 2,5 DS de la base de datos). 2) Reducción de la severidad del defecto (en número de píxeles). 3) Reducción de reversibilidad o isquemia (en número de píxeles reversibles sobre 1,5 DS del mapa polar control).</p><p class="elsevierStylePara">Aquellos defectos que empeoraron o aumentaron postrevascularización fueron considerados como sin cambio al analizar la reducción del defecto. Con el fin de considerar en conjunto la reducción del defecto y su eventual aumento en forma global, se efectuó una suma aritmética de ambos expresada como cambio o reducción neta.</p><p class="elsevierStylePara">La asignación de territorios perfundidos en el mapa polar incluyó segmentos anteriores, apicales y septales considerados cuando la arteria descendente anterior (DA) fue revascularizada; los segmentos laterales para la arteria circunfleja (CX) e inferiores para la arteria coronaria derecha (CD). El análisis del mapa polar se realizó en 16 áreas circulares totales.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estadística</span></p><p class="elsevierStylePara">La evaluación cuantitativa de la perfusión se realizó sólo en los segmentos revascularizados, sin considerar su perfusión inicial o motilidad de la pared. Se estudiaron 5 segmentos miocárdicos (anterior, septal, apical, inferior y lateral). Los resultados se compararon estadísticamente usando <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student para los datos individuales y Z de proporciones cuando estaban expresados en porcentajes, con una p de significancia de 0,05.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">No hubo efectos adversos severos con el protocolo de dipiridamol. La aminofilina fue indicada en forma habitual. En cuanto a evolución, no hubo eventos cardíacos mayores perioperatorios. El requerimiento de medicamentos disminuyó significativamente (p: 0,024 y 0,005 para angioplastia y cirugía en 15 y 12 pacientes con datos fidedignos), considerando las dosis basales de betabloqueadores, bloqueadores de canales de calcio y nitratos con un índice de ingesta previo a la revascularización versus un índice en el control de 2 meses postrevascularización; lo cual ratificó la efectividad del procedimiento.</p><p class="elsevierStylePara">Se efectuó angioplastia en 18 pacientes y cirugía de puentes en 19 pacientes a 1,2 y 2,1 vasos en promedio, respectivamente. El número de territorios revascularizados fue 21 para angioplastia y 39 para cirugía: para la DA 10 y 17, para la CX 7 y 12 y para la CD 4 y 10, ver tabla I. El promedio de vasos enfermos fue de 1,8 para los pacientes sometidos a angioplastia y de 2,5 para los sometidos a cirugía, diferencia que fue significativa (p < 0,01). No hubo diferencia de edad entre los 2 grupos, los que tenían similares proporciones de portadores de diabetes mellitus, hipertensión arterial, tabaquismo y dislipidemia. La fracción de eyección promedio calculada en la ventriculografía de contraste fue también similar en ambos grupos (52 ± 16% y 51 ± 12%, para angioplastia y cirugía, respectivamente) (ver tabla I).</p><p class="elsevierStylePara"> </p><table><tr><td colspan="4"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla I</span> CARACTERISTICAS CLINICAS DE LOS PACIENTES SOMETIDOS A REVASCULARIZACION</p></td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Angioplastia <br></br> (n = 18)</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Cirugía <br></br> (n = 19)</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">p</span></td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td>Edad </td><td>58 ±10</td><td>61 ± 5</td><td>ns</td></tr><tr align="CENTER"><td>Sexo (masculino/femenino)</td><td>18/0</td><td>15/4</td><td>ns</td></tr><tr align="CENTER"><td>Diabetes</td><td>2</td><td>4</td><td>ns</td></tr><tr align="CENTER"><td>Hipertensión</td><td>5</td><td>6</td><td>ns</td></tr><tr align="CENTER"><td>Tabaquismo</td><td>5</td><td>4</td><td>ns</td></tr><tr align="CENTER"><td>Dislipidemia</td><td>1</td><td>2</td><td>ns</td></tr><tr align="CENTER"><td>Función ventricular basal conservada/disminuida</td><td>12/6</td><td>16/2</td><td>ns</td></tr><tr align="CENTER"><td>Fracción eyección basal</td><td>52 ± 16%</td><td>51 ± 12%</td><td>ns</td></tr><tr align="CENTER"><td>Número de vasos estenosados/paciente</td><td>1,8</td><td>2,5</td><td>< 0,01</td></tr><tr align="CENTER"><td>Total territorios<br></br> revascularizados DA</td><td>10</td><td>17</td><td>ns</td></tr><tr align="CENTER"><td>CX</td><td>7</td><td>12</td><td>ns</td></tr><tr><td>CD</td><td>4</td><td>10</td><td>ns</td></tr><tr align="CENTER"><td colspan="4"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Se analizaron con ecocardiografía los 76 segmentos revascularizados. Se encontró empeoramiento de la motilidad segmentaria sólo en 2 casos de revascularización con cirugía sin nuevas alteraciones de motilidad en otros segmentos en ninguno de los 37 pacientes. Se analizó también la respuesta a la revascularización de los segmentos con hipo o akinesia basal y se observó que el 47% de ellos mostraba mejoría de su motilidad. La técnica de angioplastia lograba 39% de segmentos con mejoría versus 53% con cirugía (p: ns).</p><p class="elsevierStylePara">En el grupo total, los defectos de perfusión en reposo disminuyeron en 31,4% en extensión y 35,8% en severidad. La reversibilidad o isquemia disminuyó en 75,7%. Ver tabla II. Estos mismos parámetros disminuyeron en forma similar con ambos procedimientos de revascularización (p: ns). El tamaño y severidad inicial de los defectos de perfusión están descritos en la tabla III.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><table><tr><td colspan="3"><span class="elsevierStyleBold">Tabla II</span> CARACTERISTICAS DE LOS DEFECTOS DE PERFUSION INICIALES</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr><td></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Angioplastia</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Cirugía</span></td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td>Extensión (píxeles)</td><td>166 ± 97</td><td>122 ± 92</td></tr><tr><td>Severidad (DS)</td><td>1.192 ± 726</td><td>1.124 ± 720</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr></table><table><tr><td colspan="4"><span class="elsevierStyleBold">Tabla III</span> COMPARACION DE LA REDUCCION DE EXTENSION, SEVERIDAD Y REVERSIBILIDAD (ISQUEMIA) DE LOS DEFECTOS DE PERFUSION ENTRE ANGIOPLASTIA Y CIRUGIA DE PUENTES CORONARIOS</td></tr><tr align="CENTER"><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Angioplastia (promedio ± ds)</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Cirugía (promedio ± ds)</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">p</span></td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td colspan="4"> Reducción:</td></tr><tr align="CENTER"><td>Extensión (píxeles)</td><td>44,2 ± 71</td><td>70,7 ± 64</td><td>0,24</td></tr><tr align="CENTER"><td>Severidad (DS)</td><td>431,7 ± 507</td><td>439,9 ± 409</td><td>0,95</td></tr><tr><td>Reversibilidad (píxeles)</td><td>44,6 ±58</td><td>71,4 ± 68</td><td>0,20</td></tr><tr align="CENTER"><td colspan="4"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Otro hallazgo fue la evidencia de un pequeño aumento de tamaño y/o severidad de algunos defectos de perfusión en el estudio postrevascularización en relación al inicial lo que traduce un empeoramiento del defecto, aunque no hubo nuevos defectos en otros territorios. Estos cambios fueron leves y subsegmentarios, existiendo en 6 casos de angioplastia y 10 de cirugía, en su mayoría en el territorio CX. En el análisis del grupo total, este aumento fue de 5,5% en extensión y 6,4% en severidad. La angioplastia tuvo aumento del defecto sólo en 2,6% en extensión y 12,9% en severidad (p: ns para ambas). Ver figuras 1 y 2 y tabla IV y ejemplo de un caso en figuras 3A y 3B.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n3-13006316fig01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 1.<span class="elsevierStyleItalic">--Cambio porcentual en la extensión de los defectos de perfusión en el grupo total después de revascularización, con angioplastia y cirugía de puentes incluyendo reducción, aumento y</span><span class="elsevierStyleItalic">reducción neta.</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n3-13006316fig02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 2.<span class="elsevierStyleItalic">--Cambio porcentual en la severidad de los defectos de perfusión en el grupo total después de revascularización, con angioplastia y cirugía de puentes incluyendo reducción, aumento y</span><span class="elsevierStyleItalic">reducción neta.</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n3-13006316fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 3a.<span class="elsevierStyleItalic">--Mapa polar de un paciente hombre de 55 años con hipokinesia anteroseptoapical y lesión de DA de 80%; sometido a angioplastia. A. Pre-cirugía: mapa polar demuestra gran defecto anteroseptoapical parcialmente reversible. En blanco píxeles reversibles (isquémicos). Izquierda: tamaño del defecto (en píxeles).</span><span class="elsevierStyleItalic">Derecha: severidad (en DS).</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n3-13006316fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 3b.<span class="elsevierStyleItalic">--El mismo caso post-angioplastia: significativa reducción en tamaño y severidad del defecto de perfusión. Persistencia de al</span><span class="elsevierStyleItalic">teración septoapical y pequeña reversibilidad.</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><table><tr><td colspan="3"><span class="elsevierStyleBold">Tabla IV</span> CAMBIOS PORCENTUALES EN EXTENSION Y SEVERIDAD DE LOS DEFECTOS PERFUSION EN EL GRUPO TOTAL</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr><td></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Extensión (%)</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Severidad (%)</span></td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td>Reducción</td><td>31,4</td><td>35,8</td></tr><tr align="CENTER"><td>Aumento</td><td>5,5</td><td>6,4</td></tr><tr><td>Neto</td><td>25,9</td><td>29,4</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Resumiendo, si la reducción y el aumento del defecto de perfusión se consideran juntos (como una suma aritmética), la reducción neta resultante en el grupo total corresponde a 25,9% para extensión y 29,4% para severidad. En los subgrupos, la reducción neta de extensión fue 24,4% para angioplastia y 27,6% para cirugía y la reducción neta de severidad fue 32,8% y 26,1% respectivamente (p: ns).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara">La adecuada evaluación de los procedimientos de revascularización coronaria incluye conocer la isquemia residual, los infartos perioperatorios, la posible obstrucción posterior de los vasos abiertos, de los puentes o stents y también los nuevos territorios en riesgo. Algunos grupos efectúan seguimiento sólo clínicamente y con electrocardiograma de esfuerzo y continúan con estudios más específicos sólo si hay alteraciones. Otros efectúan controles periódicos con angiografía de primer paso o ecocardiografía de estrés<span class="elsevierStyleSup">6</span>. La evaluación objetiva de la permeabilidad obtenida en el vaso revascularizado mediante coronariografía no entrega información funcional y no es realizada rutinariamente debido a su carácter invasivo.</p><p class="elsevierStylePara">Post revascularización los pacientes con infarto de miocardio logran mejoría de función ventricular si existe tejido viable previamente<span class="elsevierStyleSup">9,10</span>. Por esto debiera considerarse la detección de viabilidad isotópica, incluyendo as las imágenes con positrones las que aportan información de metabolismo y flujo miocárdico y se utilizan, además, para predicción de eventos y para evaluar la revascularización<span class="elsevierStyleSup">11-14</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La sensibilidad y especificidad del sestamibi es similar a la del <span class="elsevierStyleSup">201</span>Tl para el diagnóstico de EC, las que fluctúan entre el 70-90%<span class="elsevierStyleSup">15</span>. En un grupo sometido a revascularización, estudiado con SPECT y análisis semicuantitativo, el protocolo reposo-redistribución con <span class="elsevierStyleSup">201</span>Tl se ha demostrado similar al con sestamibi para predecir recuperación de severa disfunción ventricular regional<span class="elsevierStyleSup">8</span>. El sestamibi ofrece además la posibilidad de evaluar la función ventricular mejorando la predicción de la extensión de la EC; también se ha correlacionado con F18 glucosa para detectar viabilidad<span class="elsevierStyleSup">16-18</span>. Más aún, la fracción de eyección ventricular izquierda puede calcularse desde las imágenes de perfusión gatilladas, lo que mejora tanto el diagnóstico como el pronóstico de la EC. El SPECT gatillado permite un análisis adecuado de engrosamiento y función sin interferencia del movimiento lo que es útil para distinguir atenuación de infarto miocárdico<span class="elsevierStyleSup">20,21</span>. Analizamos paralelamente estos resultados con los datos gatillados y no se encontró diferencia significativa en la proporción de cambio de los defectos de perfusión.</p><p class="elsevierStylePara">El presente trabajo fue enfocado a la medición cuantitativa de la reducción de isquemia y del defecto de perfusión miocárdica en reposo y a la isquemia presente con dipiridamol posterior a revascularización usando mapas polares. La evaluación visual de los cortes no se incorporó para asegurar objetividad del análisis. Se puso énfasis en el cambio en reposo y con estrés farmacológico entre las imágenes previas y las efectuadas 2 meses aproximadamente postprocedimiento. Para el procesamiento, usando los parámetros provistos por nuestro equipo SPECT<span class="elsevierStyleSup">22</span>, que considera significativa una reversibilidad de mayor o igual a 15% del defecto original<span class="elsevierStyleSup">23</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El estudio se realizó en una población en su mayoría infartada con segmentos con claras alteraciones de motilidad miocárdica, probablemente con áreas viables. La alta proporción de miocardio necrótico explica el hecho de que la reducción en la extensión del defecto fue moderada. Aún si el <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-sestamibi pudiera haber subestimado la viabilidad en el estudio basal, dos meses después de una revascularización exitosa habría habido tiempo suficiente para recuperación de la perfusión, sin embargo, persiste la duda de que si con un control más tardío se hubiera observado mayor mejoría. La isquemia residual con ambos procedimientos de revascularización fue bastante pequeña (24%). No se efectuó control angiográfico tardío para evaluar la real permeabilidad de todos los vasos. Esto no es tan trascendente debido a que el objetivo del trabajo era conocer el grado de reducción de isquemia, aumento de defectos debido a pequeños infartos perioperatorios y/o reestenosis precoz con impacto en las imágenes de perfusión. Encontramos leves mejores resultados de la cirugía sobre la angioplastia en la reducción de isquemia y en la reducción del defecto sin alcanzarse diferencia significativa. Es necesario incluir un mayor número de pacientes para comparar las técnicas, lo cual podría ser el objetivo de una investigación posterior y conocer el papel de posible flujo colateral de arterias abiertas durante el procedimiento de revascularización. Por otra parte, un hecho que llama la atención es el mayor número de arterias tratadas con cirugía que con angioplastia, teniendo en cuenta que había más arterias enfermas en el primer grupo. Tampoco puede descartarse la reestenosis precoz del grupo con angioplastia al momento del estudio de control.</p><p class="elsevierStylePara">El análisis de SPECT de perfusión en forma cuantitativa es escaso. La reperfusión con angioplastia fue evaluada por Carvalho en un pequeño grupo usando sestamibi y estimulación eléctrica con control a los 7 meses, intentando estimar miocardio en riesgo como complemento a la angiografía<span class="elsevierStyleSup">24</span>. Okelbark<span class="elsevierStyleSup">25</span> usó <span class="elsevierStyleSup">201</span>Tl para medir el efecto de la revascularización con puentes, estudiando 21 pacientes con infarto de miocardio y akinesia o diskinesia, tanto en extensión como en severidad de los defectos de perfusión. El 62% tuvo reducción de defectos no reversibles, concluyendo que las arterias con posibilidades de ser intervenidas debieran serlo por el posible miocardio hibernado preservado por colaterales. Nagao<span class="elsevierStyleSup">26</span> trabajó con mapa polar de <span class="elsevierStyleSup">201</span>Tl para cuantificar defectos reversibles antes y después de revascularización en pacientes con angor y con infarto miocárdico, planteándolo útil para detectar isquemia y evaluar la revascularización; sin embargo, subestima la viabilidad en infartos. En relación a revascularización existe otro trabajo, de Lakkis, que utiliza <span class="elsevierStyleSup">201</span>Tl SPECT en ejercicio para evaluar tardíamente cirugía de puentes que lo demuestra como un excelente método que permite localizar la estenosis del puente mejor que la electrocardiografía de esfuerzo<span class="elsevierStyleSup">27</span>. También existen datos que apoyan el valor pronóstico de la isquemia residual con sestamibi para estratificación de riesgo postinfarto agudo de miocardio<span class="elsevierStyleSup">28</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Concluyendo, en este grupo de pacientes con alteraciones segmentarias de motilidad y alta prevalencia de infarto de miocardio, la revascularización con cirugía de puentes o angioplastia obtuvo importante disminución de la isquemia y modesta reducción de la extensión del defecto de perfusión inicial. En general, la evaluación de las intervenciones coronarias con tomografía cuantitativa SPECT es una herramienta útil y objetiva, principalmente, en pacientes con EC y alteraciones de motilidad o disfunción ventricular.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIBLIOGRAFIA</span></p><p class="elsevierStylePara">1.Anuario de Demografía. Instituto Nacional de Estadísticas de Chile (INE). 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Información del artículo
ISSN: 2253654XIdioma original: Español
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