Evaluación de la revascularización coronaria con 99m Tc-sestamibi SPECT. Análisis cuantitativo de perfusión segmentaria.

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en extensi&#243;n y 35&#44;8&#37; en severidad &#40;sin diferencias entre las 2 t&#233;cnicas&#41;&#59; la isquemia se redujo en 75&#44;7&#37;&#46; No hubo aparici&#243;n de nuevos defectos&#44; pero algunos tuvieron leve empeoramiento&#46; El cambio neto de reducci&#243;n fue 26&#37; para extensi&#243;n y 29&#37; para severidad&#46; Concluyendo&#44; en pacientes con alta prevalencia de infarto&#44; la revascularizaci&#243;n obtuvo importante disminuci&#243;n de la isquemia inicial y moderada reducci&#243;n de los defectos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PALABRAS CLAVE&#58; Revascularizaci&#243;n coronaria&#46; Perfusi&#243;n mioc&#225;rdica&#46; SPECT cuantitativo&#46; <span class="elsevierStyleSup">99m</span>TC-sestamibi&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ASSESSMENT OF CORONARY REVASCULARIZATION WITH <span class="elsevierStyleSup">99m</span>TC-SESTAMIBI SPECT&#46; QUANTITATIVE ANALYSIS OF SEGMENTARY PERFUSION</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Summary&#46;--</span>We analyzed the change in myocardial perfusion recovery after revascularization using Dipyridamole-<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-Sestamibi SPECT in 37 patients &#40;mean age 59 years old&#59; 33 males&#41;&#44; all of whom had wall motion abnormalities and 84&#37; who had myocardial infarction&#46; The perfusion defects were evaluated before the revascularization and at 64 days of the angioplasty in 18 cases and of the coronary artery bypass graft &#40;CABG&#41; in 19 and were compared with a normal Dipyridamole database&#46; The bullseye parameters were&#58; decrease in severity&#44; size and ischemia area of the defect and worsening of the defect&#46; It was found that the defects decreased in an average of 31&#46;4&#37; for extension and 35&#44;8&#37; for severity &#40;with no significant differences between the 2 techniques&#41;&#59; the ischemia was reduced in 75&#46;7&#37;&#46; No new defects appeared although some presented a slight worsening&#46; The net change in reduction was 26&#37; for extension and 29&#37; for severity&#46; Conclusion&#58; In patients with a high prevalence of myocardial infarction&#44; revascularization obtained a moderate decrease in the perfusion defects and a significant ischemia decrease&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">KEY WORDS&#58; Myocardial revascularization&#46; Myocardial perfusion&#46; Quantitative SPECT&#46; <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-sestamibi&#46;</span></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La evaluaci&#243;n de la revascularizaci&#243;n coronaria tiene importancia debido a la alta prevalencia de enfermedad coronaria &#40;EC&#41;&#44; siendo la primera causa de muerte en adultos en algunos pa&#237;ses desarrollados&#44; lo cual tambi&#233;n se observa en Chile<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Los principales objetivos de la revascularizaci&#243;n mioc&#225;rdica son prevenir la incidencia de eventos card&#237;acos mayores&#44; aliviar la angina y mejorar la funci&#243;n ventricular en pacientes con EC avanzada&#46; La trombolisis&#44; la angioplastia percut&#225;nea transluminal o la cirug&#237;a de puentes coronarios son los procedimientos en vasos estenosados que pueden lograr flujo adecuado a las paredes mioc&#225;rdicas en riesgo&#46; El Talio 201 &#40;<span class="elsevierStyleSup">201</span>Tl&#41; es valioso en la evaluaci&#243;n de la EC y los radiof&#225;rmacos con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc tienen&#44; en general&#44; similar utilidad que &#233;ste&#46; Las caracter&#237;sticas f&#237;sicas del <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-sestamibi hacen que este radiof&#225;rmaco sea utilizado para detectar isquemia y tambi&#233;n para evaluar cuantitativamente las intervenciones en EC<span class="elsevierStyleSup">2-4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; pareciera interesante analizar la isquemia residual postrevascularizaci&#243;n&#46; La comparaci&#243;n con el estado de perfusi&#243;n basal podr&#237;a ser de alguna utilidad para el manejo cl&#237;nico&#46; Sin embargo&#44; existe cierta controversia en realizar estudios de perfusi&#243;n a pacientes asintom&#225;ticos con buena respuesta cl&#237;nica a los procedimientos de revascularizaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; la eventual isquemia presente postrevascularizaci&#243;n podr&#237;a corresponder a alteraci&#243;n de microcirculaci&#243;n distal a la dilataci&#243;n&#46; Otro punto en discusi&#243;n est&#225; en relaci&#243;n al tipo de t&#233;cnica m&#225;s adecuada en el per&#237;odo postrevascularizaci&#243;n precoz&#44; puesto que la ecograf&#237;a de estr&#233;s tambi&#233;n puede tener un papel&#46; La recuperaci&#243;n del miocardio en riesgo despu&#233;s de cualquier procedimiento de revascularizaci&#243;n no siempre incluye s&#243;lo tejido isqu&#233;mico&#44; sino tambi&#233;n podr&#237;a incluir m&#250;sculo hibernado&#44; especialmente en regiones periinfarto&#44; que al recuperarse conduce a la mejor&#237;a de funci&#243;n ventricular<span class="elsevierStyleSup">5-8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El principal objetivo de este estudio fue conocer los cambios cuantitativos de perfusi&#243;n mioc&#225;rdica 2 meses despu&#233;s de la revascularizaci&#243;n coronaria mediante angioplastia y cirug&#237;a de puentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Poblaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Se estudiaron prospectivamente 37 pacientes&#44; 33 hombres y 4 mujeres&#44; con un promedio de edad de 59 &#177; 9 a&#241;os&#44; con ventriculograf&#237;a de contraste anormal&#44; 31 de ellos con historia de infarto previo&#46; Todos dieron su consentimiento informado para el estudio&#46; Como criterio de inclusi&#243;n&#44; deb&#237;a tener EC documentada con alteraci&#243;n de la motilidad en la ventriculograf&#237;a de contraste e indicaci&#243;n cl&#237;nica de revascularizaci&#243;n&#44; la que era independiente y previa al resultado de la cintigraf&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La coronariograf&#237;a se realiz&#243; en un per&#237;odo de 1 a 231 d&#237;as previo al estudio de perfusi&#243;n &#40;promedio&#58; 37 d&#237;as&#41;&#46; Hubo 27 casos con enfermedad de multivaso y 10 de vaso &#250;nico&#44; considerando significativo una estenosis coronaria &#62;&#61; 50&#37;&#46; Todos los pacientes tuvieron ecocardiograf&#237;a para conocer la motilidad segmentaria en forma previa y a 69 d&#237;as en promedio postrevascularizaci&#243;n&#46; El segundo estudio de perfusi&#243;n fue realizado en promedio a 64 &#177; 16 d&#237;as post procedimiento &#40;rango de 24 a 167&#41;&#46; Para la cirug&#237;a&#44; el promedio fue 64 &#177; 15 y para angioplastia fue de 70 &#177; 30 &#40;p&#58; ns&#41;&#46; Se solicit&#243; ayuno y suspensi&#243;n de xantinas&#44; t&#233; y caf&#233;&#44; por al menos 24 horas&#46; Los betabloqueadores y otras drogas cardiovasculares fueron discontinuadas o disminuidas dentro de lo posible&#46; Los pacientes recibieron una comida grasa 15 minutos posterior a la inyecci&#243;n de sestamibi para mejorar el vaciamiento vesicular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Adquisici&#243;n y procesamiento de estudios de perfusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Se utiliz&#243; un protocolo de un d&#237;a reposo-dipiridamol con infusi&#243;n de 0&#44;56 mg&#47;kg durante 4 minutos para los estudios pre y postrevascularizaci&#243;n&#46; Se agreg&#243; ejercicio isom&#233;trico entre los 4 y 8 minutos&#46; Las dosis de sestamibi fueron 370 MBq y 740 MBq&#44; respectivamente&#44; con una eficiencia de marcaci&#243;n de &#62;&#61; 95&#37;&#46; Se adquiri&#243; con t&#233;cnica tomogr&#225;fica SPECT gatillado en una c&#225;mara General Electric Starcam 3&#46;200 y 32 pasos de 40 segundos con &#243;rbita circular de 180&#176; a partir de los 135&#176;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Bases de datos normal con dipiridamol</span></p><p class="elsevierStylePara">Con el fin de comparar en forma objetiva respecto a pacientes que hubieran efectuado el mismo tipo de estr&#233;s&#44; se construy&#243; base de datos de mapas polares con dipiridamol&#46; Esta incluy&#243; 40 voluntarios&#44; con consentimiento informado&#44; 20 de cada sexo&#44; con menos de 5&#37; de probabilidad de EC&#44; electrocardiograf&#237;a de esfuerzo negativa&#44; con colesterol y triglic&#233;ridos normales y sin s&#237;ntomas card&#237;acos ni h&#225;bito tab&#225;quico&#46; La edad promedio en hombres fue 50 &#177; 9 a&#241;os y en mujeres 51 &#177; 9 a&#241;os &#40;rango entre 20 y 73&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Procesamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Fue similar en ambos estudios de perfusi&#243;n usando datos no gatillados con correcci&#243;n de uniformidad y filtro Ramp-Hanning &#40;frecuencia de corte&#58; 0&#44;86&#41;&#46; Se construyeron mapas polares a partir de un n&#250;mero similar de cortes de eje corto para todos los estudios&#46; Los par&#225;metros polares fueron&#58; extensi&#243;n en p&#237;xeles y severidad en desviaciones est&#225;ndar &#40;DS&#41; del defecto de perfusi&#243;n respecto a los valores de base de datos normal&#59; la isquemia observada como defecto reversible fue expresada como p&#237;xeles reversibles&#59; se consider&#243; anormal un p&#237;xel con 2&#44;5 DS bajo el valor de la base de datos normal utilizada&#46; El criterio de reversibilidad consider&#243; reversible a un pisel con m&#225;s de 1&#44;5 DS sobre el valor del mapa de reversibilidad normal obtenido al sustraer el mapa de dipiridamol del de reposo&#46; Se compar&#243; cada paciente con una base de datos por sexo&#46; Los valores analizados resultaron de la diferencia entre los estudios pre y post revascularizaci&#243;n de la siguiente manera&#58; 1&#41; reducci&#243;n en la extensi&#243;n del defecto inicial en n&#250;mero de p&#237;xeles &#40;igual o bajo 2&#44;5 DS de la base de datos&#41;&#46; 2&#41; Reducci&#243;n de la severidad del defecto &#40;en n&#250;mero de p&#237;xeles&#41;&#46; 3&#41; Reducci&#243;n de reversibilidad o isquemia &#40;en n&#250;mero de p&#237;xeles reversibles sobre 1&#44;5 DS del mapa polar control&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aquellos defectos que empeoraron o aumentaron postrevascularizaci&#243;n fueron considerados como sin cambio al analizar la reducci&#243;n del defecto&#46; Con el fin de considerar en conjunto la reducci&#243;n del defecto y su eventual aumento en forma global&#44; se efectu&#243; una suma aritm&#233;tica de ambos expresada como cambio o reducci&#243;n neta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La asignaci&#243;n de territorios perfundidos en el mapa polar incluy&#243; segmentos anteriores&#44; apicales y septales considerados cuando la arteria descendente anterior &#40;DA&#41; fue revascularizada&#59; los segmentos laterales para la arteria circunfleja &#40;CX&#41; e inferiores para la arteria coronaria derecha &#40;CD&#41;&#46; El an&#225;lisis del mapa polar se realiz&#243; en 16 &#225;reas circulares totales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estad&#237;stica</span></p><p class="elsevierStylePara">La evaluaci&#243;n cuantitativa de la perfusi&#243;n se realiz&#243; s&#243;lo en los segmentos revascularizados&#44; sin considerar su perfusi&#243;n inicial o motilidad de la pared&#46; Se estudiaron 5 segmentos mioc&#225;rdicos &#40;anterior&#44; septal&#44; apical&#44; inferior y lateral&#41;&#46; Los resultados se compararon estad&#237;sticamente usando <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student para los datos individuales y Z de proporciones cuando estaban expresados en porcentajes&#44; con una p de significancia de 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">No hubo efectos adversos severos con el protocolo de dipiridamol&#46; La aminofilina fue indicada en forma habitual&#46; En cuanto a evoluci&#243;n&#44; no hubo eventos card&#237;acos mayores perioperatorios&#46; El requerimiento de medicamentos disminuy&#243; significativamente &#40;p&#58; 0&#44;024 y 0&#44;005 para angioplastia y cirug&#237;a en 15 y 12 pacientes con datos fidedignos&#41;&#44; considerando las dosis basales de betabloqueadores&#44; bloqueadores de canales de calcio y nitratos con un &#237;ndice de ingesta previo a la revascularizaci&#243;n versus un &#237;ndice en el control de 2 meses postrevascularizaci&#243;n&#59; lo cual ratific&#243; la efectividad del procedimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se efectu&#243; angioplastia en 18 pacientes y cirug&#237;a de puentes en 19 pacientes a 1&#44;2 y 2&#44;1 vasos en promedio&#44; respectivamente&#46; El n&#250;mero de territorios revascularizados fue 21 para angioplastia y 39 para cirug&#237;a&#58; para la DA 10 y 17&#44; para la CX 7 y 12 y para la CD 4 y 10&#44; ver tabla I&#46; El promedio de vasos enfermos fue de 1&#44;8 para los pacientes sometidos a angioplastia y de 2&#44;5 para los sometidos a cirug&#237;a&#44; diferencia que fue significativa &#40;p &#60; 0&#44;01&#41;&#46; No hubo diferencia de edad entre los 2 grupos&#44; los que ten&#237;an similares proporciones de portadores de diabetes mellitus&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; tabaquismo y dislipidemia&#46; La fracci&#243;n de eyecci&#243;n promedio calculada en la ventriculograf&#237;a de contraste fue tambi&#233;n similar en ambos grupos &#40;52 &#177; 16&#37; y 51 &#177; 12&#37;&#44; para angioplastia y cirug&#237;a&#44; respectivamente&#41; &#40;ver tabla I&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr><td colspan="4"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla I</span> CARACTERISTICAS CLINICAS DE LOS PACIENTES SOMETIDOS A REVASCULARIZACION</p></td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Angioplastia&#160;<br></br> &#40;n &#61; 18&#41;</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Cirug&#237;a&#160;<br></br> &#40;n &#61; 19&#41;</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">p</span></td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td>Edad </td><td>58 &#177;10</td><td>61 &#177; 5</td><td>ns</td></tr><tr align="CENTER"><td>Sexo &#40;masculino&#47;femenino&#41;</td><td>18&#47;0</td><td>15&#47;4</td><td>ns</td></tr><tr align="CENTER"><td>Diabetes</td><td>2</td><td>4</td><td>ns</td></tr><tr align="CENTER"><td>Hipertensi&#243;n</td><td>5</td><td>6</td><td>ns</td></tr><tr align="CENTER"><td>Tabaquismo</td><td>5</td><td>4</td><td>ns</td></tr><tr align="CENTER"><td>Dislipidemia</td><td>1</td><td>2</td><td>ns</td></tr><tr align="CENTER"><td>Funci&#243;n ventricular basal conservada&#47;disminuida</td><td>12&#47;6</td><td>16&#47;2</td><td>ns</td></tr><tr align="CENTER"><td>Fracci&#243;n eyecci&#243;n basal</td><td>52 &#177; 16&#37;</td><td>51 &#177; 12&#37;</td><td>ns</td></tr><tr align="CENTER"><td>N&#250;mero de vasos estenosados&#47;paciente</td><td>1&#44;8</td><td>2&#44;5</td><td>&#60; 0&#44;01</td></tr><tr align="CENTER"><td>Total territorios<br></br> revascularizados DA</td><td>10</td><td>17</td><td>ns</td></tr><tr align="CENTER"><td>CX</td><td>7</td><td>12</td><td>ns</td></tr><tr><td>CD</td><td>4</td><td>10</td><td>ns</td></tr><tr align="CENTER"><td colspan="4"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Se analizaron con ecocardiograf&#237;a los 76 segmentos revascularizados&#46; Se encontr&#243; empeoramiento de la motilidad segmentaria s&#243;lo en 2 casos de revascularizaci&#243;n con cirug&#237;a sin nuevas alteraciones de motilidad en otros segmentos en ninguno de los 37 pacientes&#46; Se analiz&#243; tambi&#233;n la respuesta a la revascularizaci&#243;n de los segmentos con hipo o akinesia basal y se observ&#243; que el 47&#37; de ellos mostraba mejor&#237;a de su motilidad&#46; La t&#233;cnica de angioplastia lograba 39&#37; de segmentos con mejor&#237;a versus 53&#37; con cirug&#237;a &#40;p&#58; ns&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el grupo total&#44; los defectos de perfusi&#243;n en reposo disminuyeron en 31&#44;4&#37; en extensi&#243;n y 35&#44;8&#37; en severidad&#46; La reversibilidad o isquemia disminuy&#243; en 75&#44;7&#37;&#46; Ver tabla II&#46; Estos mismos par&#225;metros disminuyeron en forma similar con ambos procedimientos de revascularizaci&#243;n &#40;p&#58; ns&#41;&#46; El tama&#241;o y severidad inicial de los defectos de perfusi&#243;n est&#225;n descritos en la tabla III&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr><td colspan="3"><span class="elsevierStyleBold">Tabla II</span> CARACTERISTICAS DE LOS DEFECTOS DE PERFUSION INICIALES</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr><td></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Angioplastia</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Cirug&#237;a</span></td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td>Extensi&#243;n &#40;p&#237;xeles&#41;</td><td>166 &#177; 97</td><td>122 &#177; 92</td></tr><tr><td>Severidad &#40;DS&#41;</td><td>1&#46;192 &#177; 726</td><td>1&#46;124 &#177; 720</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr></table><table><tr><td colspan="4"><span class="elsevierStyleBold">Tabla III</span> COMPARACION DE LA REDUCCION DE EXTENSION&#44; SEVERIDAD Y REVERSIBILIDAD &#40;ISQUEMIA&#41; DE LOS DEFECTOS DE PERFUSION ENTRE ANGIOPLASTIA Y CIRUGIA DE PUENTES CORONARIOS</td></tr><tr align="CENTER"><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Angioplastia &#40;promedio &#177; ds&#41;</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Cirug&#237;a &#40;promedio &#177; ds&#41;</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">p</span></td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td colspan="4"> Reducci&#243;n&#58;</td></tr><tr align="CENTER"><td>Extensi&#243;n &#40;p&#237;xeles&#41;</td><td>44&#44;2 &#177; 71</td><td>70&#44;7 &#177; 64</td><td>0&#44;24</td></tr><tr align="CENTER"><td>Severidad &#40;DS&#41;</td><td>431&#44;7 &#177; 507</td><td>439&#44;9 &#177; 409</td><td>0&#44;95</td></tr><tr><td>Reversibilidad &#40;p&#237;xeles&#41;</td><td>44&#44;6 &#177;58</td><td>71&#44;4 &#177; 68</td><td>0&#44;20</td></tr><tr align="CENTER"><td colspan="4"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Otro hallazgo fue la evidencia de un peque&#241;o aumento de tama&#241;o y&#47;o severidad de algunos defectos de perfusi&#243;n en el estudio postrevascularizaci&#243;n en relaci&#243;n al inicial lo que traduce un empeoramiento del defecto&#44; aunque no hubo nuevos defectos en otros territorios&#46; Estos cambios fueron leves y subsegmentarios&#44; existiendo en 6 casos de angioplastia y 10 de cirug&#237;a&#44; en su mayor&#237;a en el territorio CX&#46; En el an&#225;lisis del grupo total&#44; este aumento fue de 5&#44;5&#37; en extensi&#243;n y 6&#44;4&#37; en severidad&#46; La angioplastia tuvo aumento del defecto s&#243;lo en 2&#44;6&#37; en extensi&#243;n y 12&#44;9&#37; en severidad &#40;p&#58; ns para ambas&#41;&#46; Ver figuras 1 y 2 y tabla IV y ejemplo de un caso en figuras 3A y 3B&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n3-13006316fig01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46;<span class="elsevierStyleItalic">--Cambio porcentual en la extensi&#243;n de los defectos de perfusi&#243;n en el grupo total despu&#233;s de revascularizaci&#243;n&#44; con angioplastia y cirug&#237;a de puentes incluyendo reducci&#243;n&#44; aumento y</span><span class="elsevierStyleItalic">reducci&#243;n neta&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n3-13006316fig02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46;<span class="elsevierStyleItalic">--Cambio porcentual en la severidad de los defectos de perfusi&#243;n en el grupo total despu&#233;s de revascularizaci&#243;n&#44; con angioplastia y cirug&#237;a de puentes incluyendo reducci&#243;n&#44; aumento y</span><span class="elsevierStyleItalic">reducci&#243;n neta&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n3-13006316fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3a&#46;<span class="elsevierStyleItalic">--Mapa polar de un paciente hombre de 55 a&#241;os con hipokinesia anteroseptoapical y lesi&#243;n de DA de 80&#37;&#59; sometido a angioplastia&#46; A&#46; Pre-cirug&#237;a&#58; mapa polar demuestra gran defecto anteroseptoapical parcialmente reversible&#46; En blanco p&#237;xeles reversibles &#40;isqu&#233;micos&#41;&#46; Izquierda&#58; tama&#241;o del defecto &#40;en p&#237;xeles&#41;&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Derecha&#58; severidad &#40;en DS&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n3-13006316fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3b&#46;<span class="elsevierStyleItalic">--El mismo caso post-angioplastia&#58; significativa reducci&#243;n en tama&#241;o y severidad del defecto de perfusi&#243;n&#46; Persistencia de al</span><span class="elsevierStyleItalic">teraci&#243;n septoapical y peque&#241;a reversibilidad&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr><td colspan="3"><span class="elsevierStyleBold">Tabla IV</span> CAMBIOS PORCENTUALES EN EXTENSION Y SEVERIDAD DE LOS DEFECTOS PERFUSION EN EL GRUPO TOTAL</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr><td></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Extensi&#243;n &#40;&#37;&#41;</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Severidad &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td>Reducci&#243;n</td><td>31&#44;4</td><td>35&#44;8</td></tr><tr align="CENTER"><td>Aumento</td><td>5&#44;5</td><td>6&#44;4</td></tr><tr><td>Neto</td><td>25&#44;9</td><td>29&#44;4</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Resumiendo&#44; si la reducci&#243;n y el aumento del defecto de perfusi&#243;n se consideran juntos &#40;como una suma aritm&#233;tica&#41;&#44; la reducci&#243;n neta resultante en el grupo total corresponde a 25&#44;9&#37; para extensi&#243;n y 29&#44;4&#37; para severidad&#46; En los subgrupos&#44; la reducci&#243;n neta de extensi&#243;n fue 24&#44;4&#37; para angioplastia y 27&#44;6&#37; para cirug&#237;a y la reducci&#243;n neta de severidad fue 32&#44;8&#37; y 26&#44;1&#37; respectivamente &#40;p&#58; ns&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara">La adecuada evaluaci&#243;n de los procedimientos de revascularizaci&#243;n coronaria incluye conocer la isquemia residual&#44; los infartos perioperatorios&#44; la posible obstrucci&#243;n posterior de los vasos abiertos&#44; de los puentes o stents y tambi&#233;n los nuevos territorios en riesgo&#46; Algunos grupos efect&#250;an seguimiento s&#243;lo cl&#237;nicamente y con electrocardiograma de esfuerzo y contin&#250;an con estudios m&#225;s espec&#237;ficos s&#243;lo si hay alteraciones&#46; Otros efect&#250;an controles peri&#243;dicos con angiograf&#237;a de primer paso o ecocardiograf&#237;a de estr&#233;s<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; La evaluaci&#243;n objetiva de la permeabilidad obtenida en el vaso revascularizado mediante coronariograf&#237;a no entrega informaci&#243;n funcional y no es realizada rutinariamente debido a su car&#225;cter invasivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Post revascularizaci&#243;n los pacientes con infarto de miocardio logran mejor&#237;a de funci&#243;n ventricular si existe tejido viable previamente<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46; Por esto debiera considerarse la detecci&#243;n de viabilidad isot&#243;pica&#44; incluyendo as las im&#225;genes con positrones las que aportan informaci&#243;n de metabolismo y flujo mioc&#225;rdico y se utilizan&#44; adem&#225;s&#44; para predicci&#243;n de eventos y para evaluar la revascularizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">11-14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La sensibilidad y especificidad del sestamibi es similar a la del <span class="elsevierStyleSup">201</span>Tl para el diagn&#243;stico de EC&#44; las que fluct&#250;an entre el 70-90&#37;<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; En un grupo sometido a revascularizaci&#243;n&#44; estudiado con SPECT y an&#225;lisis semicuantitativo&#44; el protocolo reposo-redistribuci&#243;n con <span class="elsevierStyleSup">201</span>Tl se ha demostrado similar al con sestamibi para predecir recuperaci&#243;n de severa disfunci&#243;n ventricular regional<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; El sestamibi ofrece adem&#225;s la posibilidad de evaluar la funci&#243;n ventricular mejorando la predicci&#243;n de la extensi&#243;n de la EC&#59; tambi&#233;n se ha correlacionado con F18 glucosa para detectar viabilidad<span class="elsevierStyleSup">16-18</span>&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; la fracci&#243;n de eyecci&#243;n ventricular izquierda puede calcularse desde las im&#225;genes de perfusi&#243;n gatilladas&#44; lo que mejora tanto el diagn&#243;stico como el pron&#243;stico de la EC&#46; El SPECT gatillado permite un an&#225;lisis adecuado de engrosamiento y funci&#243;n sin interferencia del movimiento lo que es &#250;til para distinguir atenuaci&#243;n de infarto mioc&#225;rdico<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span>&#46; Analizamos paralelamente estos resultados con los datos gatillados y no se encontr&#243; diferencia significativa en la proporci&#243;n de cambio de los defectos de perfusi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El presente trabajo fue enfocado a la medici&#243;n cuantitativa de la reducci&#243;n de isquemia y del defecto de perfusi&#243;n mioc&#225;rdica en reposo y a la isquemia presente con dipiridamol posterior a revascularizaci&#243;n usando mapas polares&#46; La evaluaci&#243;n visual de los cortes no se incorpor&#243; para asegurar objetividad del an&#225;lisis&#46; Se puso &#233;nfasis en el cambio en reposo y con estr&#233;s farmacol&#243;gico entre las im&#225;genes previas y las efectuadas 2 meses aproximadamente postprocedimiento&#46; Para el procesamiento&#44; usando los par&#225;metros provistos por nuestro equipo SPECT<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; que considera significativa una reversibilidad de mayor o igual a 15&#37; del defecto original<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio se realiz&#243; en una poblaci&#243;n en su mayor&#237;a infartada con segmentos con claras alteraciones de motilidad mioc&#225;rdica&#44; probablemente con &#225;reas viables&#46; La alta proporci&#243;n de miocardio necr&#243;tico explica el hecho de que la reducci&#243;n en la extensi&#243;n del defecto fue moderada&#46; A&#250;n si el <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-sestamibi pudiera haber subestimado la viabilidad en el estudio basal&#44; dos meses despu&#233;s de una revascularizaci&#243;n exitosa habr&#237;a habido tiempo suficiente para recuperaci&#243;n de la perfusi&#243;n&#44; sin embargo&#44; persiste la duda de que si con un control m&#225;s tard&#237;o se hubiera observado mayor mejor&#237;a&#46; La isquemia residual con ambos procedimientos de revascularizaci&#243;n fue bastante peque&#241;a &#40;24&#37;&#41;&#46; No se efectu&#243; control angiogr&#225;fico tard&#237;o para evaluar la real permeabilidad de todos los vasos&#46; Esto no es tan trascendente debido a que el objetivo del trabajo era conocer el grado de reducci&#243;n de isquemia&#44; aumento de defectos debido a peque&#241;os infartos perioperatorios y&#47;o reestenosis precoz con impacto en las im&#225;genes de perfusi&#243;n&#46; Encontramos leves mejores resultados de la cirug&#237;a sobre la angioplastia en la reducci&#243;n de isquemia y en la reducci&#243;n del defecto sin alcanzarse diferencia significativa&#46; Es necesario incluir un mayor n&#250;mero de pacientes para comparar las t&#233;cnicas&#44; lo cual podr&#237;a ser el objetivo de una investigaci&#243;n posterior y conocer el papel de posible flujo colateral de arterias abiertas durante el procedimiento de revascularizaci&#243;n&#46; Por otra parte&#44; un hecho que llama la atenci&#243;n es el mayor n&#250;mero de arterias tratadas con cirug&#237;a que con angioplastia&#44; teniendo en cuenta que hab&#237;a m&#225;s arterias enfermas en el primer grupo&#46; Tampoco puede descartarse la reestenosis precoz del grupo con angioplastia al momento del estudio de control&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis de SPECT de perfusi&#243;n en forma cuantitativa es escaso&#46; La reperfusi&#243;n con angioplastia fue evaluada por Carvalho en un peque&#241;o grupo usando sestamibi y estimulaci&#243;n el&#233;ctrica con control a los 7 meses&#44; intentando estimar miocardio en riesgo como complemento a la angiograf&#237;a<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Okelbark<span class="elsevierStyleSup">25</span> us&#243; <span class="elsevierStyleSup">201</span>Tl para medir el efecto de la revascularizaci&#243;n con puentes&#44; estudiando 21 pacientes con infarto de miocardio y akinesia o diskinesia&#44; tanto en extensi&#243;n como en severidad de los defectos de perfusi&#243;n&#46; El 62&#37; tuvo reducci&#243;n de defectos no reversibles&#44; concluyendo que las arterias con posibilidades de ser intervenidas debieran serlo por el posible miocardio hibernado preservado por colaterales&#46; Nagao<span class="elsevierStyleSup">26</span> trabaj&#243; con mapa polar de <span class="elsevierStyleSup">201</span>Tl para cuantificar defectos reversibles antes y despu&#233;s de revascularizaci&#243;n en pacientes con angor y con infarto mioc&#225;rdico&#44; plante&#225;ndolo &#250;til para detectar isquemia y evaluar la revascularizaci&#243;n&#59; sin embargo&#44; subestima la viabilidad en infartos&#46; En relaci&#243;n a revascularizaci&#243;n existe otro trabajo&#44; de Lakkis&#44; que utiliza <span class="elsevierStyleSup">201</span>Tl SPECT en ejercicio para evaluar tard&#237;amente cirug&#237;a de puentes que lo demuestra como un excelente m&#233;todo que permite localizar la estenosis del puente mejor que la electrocardiograf&#237;a de esfuerzo<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Tambi&#233;n existen datos que apoyan el valor pron&#243;stico de la isquemia residual con sestamibi para estratificaci&#243;n de riesgo postinfarto agudo de miocardio<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Concluyendo&#44; en este grupo de pacientes con alteraciones segmentarias de motilidad y alta prevalencia de infarto de miocardio&#44; la revascularizaci&#243;n con cirug&#237;a de puentes o angioplastia obtuvo importante disminuci&#243;n de la isquemia y modesta reducci&#243;n de la extensi&#243;n del defecto de perfusi&#243;n inicial&#46; En general&#44; la evaluaci&#243;n de las intervenciones coronarias con tomograf&#237;a cuantitativa SPECT es una herramienta &#250;til y objetiva&#44; principalmente&#44; en pacientes con EC y alteraciones de motilidad o disfunci&#243;n ventricular&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIBLIOGRAFIA</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46;Anuario de Demograf&#237;a&#46; Instituto Nacional de Estad&#237;sticas de Chile &#40;INE&#41;&#46; Ministerio de Salud 1989&#46; p&#46; 347&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;Berman D&#44; Kiat H&#44; Friedman J&#44; Diamond G&#46; Clinical applications of exercise nuclear cardiology in the era of health care reform&#46; Am J Cardiol 1995&#59;13&#58;3-13D&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;Berman D&#44; Kiat H&#44; Van Train K&#44; Germano G&#44; Maddahi J&#44; Friedman JD&#46; Myocardial perfusion imaging with technetium 99m sestamibi&#58; comparative analysis of available imaging protocols&#46; J Nucl Med 1994&#59;35&#58;681-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;Maddahi J&#44; Kiat H&#44; Berman&#46; Myocardial perfusion imaging with technetium-99m-labeled agents&#46; Am J Cardiol 1991&#59;67&#58;27-34D&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;Soler Soler J&#44; Candell Riera J&#46; Inter&#233;s cl&#237;nico de la detecci&#243;n del miocardio viable&#46; En&#58; Miocardio en riesgo y miocardio viable&#46; Diagn&#243;stico mediante SPET&#46; Ed&#46; Jaume Candell&#44; Joan Castell&#44; Santiago Aguad&#233;&#46; Barcelona-Espa&#241;a&#58; Ediciones Doyma SA&#59; 1998&#46; p&#46; 237-47&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46;Arnese M&#44; Cornel JH&#44; Salustri A&#44; Maat A&#44; Elhendy A&#44; Reijs AE y cols&#46; Prediction of improvement of regional left ventricular function after surgical revascularization&#46; A comparison of low-dose dobutamine echocardiography with 201 Tl single photon emission computed tomography&#46; Circulation 1995&#59; 91&#58;2748-52&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46;Chua T&#44; Kiat H&#44; Germano G&#44; Maurer G&#44; Van Train K&#44; Friedman J y cols&#46; Gated-technetium-99m sestamibi for simultaneous assessment of stress myocardial perfusion&#44; postexercise regional ventricular function and myocardial viability&#46; Correlation with echocardiography and rest thallium-201 scintigraphy&#46; J Am Coll Cardiol 1994&#59;23&#58;1107-14&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46;Udelson J&#44; Coleman P&#44; Metherall J&#44; Pandian N&#44; G&#243;mez AR&#44; Griffith JL y cols&#46; Predicting recovery of severe regional ventricular dysfunction&#46; Comparison of resting scintigraphy with 201Tl and Tc99m-sestamibi&#46; Circulation 1994&#59;89&#58;2552-61&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46;Ragosta M&#44; Beller GA&#44; Watson D&#44; Kaul S&#44; Gimple LW&#46; Quantitative planar rest-redistribution 201-thallium imaging in the detection of myocardial viability and prediction of improvement in left ventricular function after coronary bypass surgery in patients with severely depressed left ventricular function&#46; Circulation 1993&#59;87&#58;1630-41&#46;</p><p class="elsevierStylePara">10&#46;Bartenstein P&#44; Hasfeld M&#44; Schober O&#44; Matheja P&#44; Schafers M&#44; Scheld H y cols&#46; Tl-201 reinjection and improvement of left ventricular function following revascularization&#46; J Nucl Med 1993&#59;34&#58;45P&#46;</p><p class="elsevierStylePara">11&#46;Von Dahl J&#44; Altehoefer C&#44; Sheehan FH&#44; Buechin P&#44; Uebis R&#44; Messmer BJ y cols&#46; Recovery of regional left ventricular dysfunction after coronary revascularization&#46; Impact of myocardial viability assessed by nuclear imaging and vessel patency at follow-up angiography&#46; J Am Coll Cardiol 1996&#59;28&#58;948-58&#46;</p><p class="elsevierStylePara">12&#46;Salustri A&#44; ElhenyA&#44; Garyfallydis P&#44; Ciavallatti Mcornel JH&#44; Ten Cate FJ y cols&#46; Prediction of improvement of ventricular function after first acute myocardial infarction using low-dose dobutamine stress echocardiography&#46; Am J Cardiol 1994&#59;74&#58;853-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">13&#46;Heinrich R&#44; Schelbert&#46; Metabolic imaging to assess myocardial viability&#46; J Nucl Med 1994&#59;35&#58;8S-14S&#46;</p><p class="elsevierStylePara">14&#46;Tamaki N&#44; Kawamoto M&#44; Takahashi N&#44; Yonekura K&#44; Magata Y&#44; Nohara R y cols&#46; Prognostic value of an increase in fluorine-18 deoxiglucose uptake in patients with myocardial infarction&#58; comparison with stress Thallium imaging&#46; J Am Coll Cardiol 1993&#59;22&#58;1621-7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">15&#46;Cuocolo A&#44; Pace L&#44; Ricciardelli B&#44; Trimarco B&#44; Salvatore M&#46; Identification of viable myocardium in patients with chronic coronary artery disease&#58; comparison of Thallium-201 scintigraphy with reinjection and technetium-99m-methoxyisobutyl isonitrile&#46; J Nucl Med 1992&#59;33&#58;505-11&#46;</p><p class="elsevierStylePara">16&#46;Palmas W&#44; Friedman JD&#44; Diamond GA&#44; Silber H&#44; Kiat H&#44; Berman DS&#46; Incremental value of simultaneous assessment of myocardial function and perfusion with technetium-99m sestamibi for prediction of extent of coronary artery disease&#46; J Am Coll Cardiol 1995&#59;25&#58;1024-31&#46;</p><p class="elsevierStylePara">17&#46;Soufer R&#44; Dey H&#44; Ng C&#44; Zaret B&#46; Comparison of sestamibi single photon emission computed tomography with positron emission tomography for estimating left ventricular myocardial viability&#46; Am J Cardiol 1995&#59;75&#58;1214-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">18&#46;Altehoefer C&#44; Von Dahl J&#44; Biedermann M&#44; Vebis R&#44; Beilin I&#44; Sheehan F&#46; Significance of defect severity in technetium-99m-MIBI SPECT at rest to assess myocardial viability&#58; comparison with fluorine-19-FDG PET&#46; J Nucl Med 1994&#59;35&#58;569-74&#46;</p><p class="elsevierStylePara">19&#46;DePuey EG&#44; Nichols K&#44; Dobrinsky C&#46; Left ventricular ejection fraction assessed from gated technetium-99m-sestamibi SPECT&#46; J Nucl Med 1993&#59;34&#58;1871-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">20&#46;Garc&#237;a E&#44; Cooke CD&#44; Van Train K&#44; Folks R&#44; Peifer J&#44; DePuey EG y cols&#46; Technical aspects of myocardial SPECT imaging with Tc99m sestamibi&#46; Am J Cardiol 1990&#59;66&#58;23-31E&#46;</p><p class="elsevierStylePara">21&#46;DePuey EG&#44; Rozanski A&#46; Using gated technetium-99m-sestamibi SPECT to characterize fixed myocardial defects as infarct or antifact&#46; J Nucl Med 1995&#59;36&#58;952-5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">22&#46;Garc&#237;a E&#44; Cooke D&#46; Computer methods in nuclear cardiology&#46; Chapter 9&#46; In&#58; Barry L&#44; Zaret and George A Beller&#46; Nuclear Cardiology&#46; State of the Art and Future Directions&#46; Missouri&#58; Mosby-Year Book Inc&#59; 1993&#46; p&#46; 97-108&#46;</p><p class="elsevierStylePara">23&#46;Klein J&#44; Garc&#237;a E&#44; DePuey G&#44; Campbell J&#44; Taylor AT&#44; Pettigrew RI y cols&#46; Reversibility bullseye&#58; a new polar bulls-eye map to quantify reversibility of stress induced SPECT Tl-201 myocardial perfusion defects&#46; J Nucl Med 1990&#59;31&#58;1240-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">24&#46;Carvalho PA&#44; Vekshtein VI&#44; Tumeh SS&#44; Alajaji G&#44; Nagel JS&#44; Kirshebaum J y cols&#46; Tc99m-MIBI SPECT in the assessment of reperfusion after percutaneous transluminal angioplasty&#46; Clin Nucl Med 1991&#59;16&#58;819-5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">25&#46;Okerlbark S&#44; Mannting F&#44; Morgan MG&#44; Henze A&#46; Revascularization of infarcted myocardium&#46; Effect of myocardial perfusion assessed with quantified Tl-201 SPECT technique&#46; Scand J Thorac Cardiovasc Surgery 1991&#59;25&#58;89-95&#46;</p><p class="elsevierStylePara">26&#46;Nagao K&#44; Nakata T&#44; Tsuchihaski K&#44; Kobayashi H&#44; Hase M&#44; Hikite N y cols&#46; Quantification of reversible perfusion abnormality using exercise-stress Thallium SPECT before and after coronary revascularization&#46; Kaku Igaku 1994&#59;31&#58;337-45&#46;</p><p class="elsevierStylePara">27&#46;Lakkis N&#44; Mahmarian J&#44; Verani M&#46; Exercise Thallium-201 sigle photon emission tomography for evaluation of coronary artery bypass graft patency&#46; Am J Cardiol 1995&#59;76&#58;107-11&#46;</p><p class="elsevierStylePara">28&#46; Travin MI&#44; Dessouki A&#44; Cameron T&#44; Heller GV&#46; Use of exercise Technetium-99m sestamibi SPECT imaging to detect residual ischemia and for risk stratification after acute myocardial infarction&#46; Am J Cardiol 1995&#59;75&#58;665-9&#46;</p>"
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