Modificaciones de la función ventricular izquierda con dosis crecientes de dobutamina en individuos sanos.

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21-4-99&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este proyecto ha sido financiado por una beca del Fondo de Investigaci&#243;n Sanitaria &#40;F&#46;I&#46;S&#46;&#41;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resumen&#46;--</span>El objetivo fue valorar los cambios de la funci&#243;n ventricular con dosis crecientes de dobutamina en j&#243;venes sanos&#46; Se realiz&#243; ventriculograf&#237;a isot&#243;pica en situaci&#243;n basal&#44; con dosis baja &#40;10 &#181;g&#47;Kg&#47;min&#41; y alta &#40;40 &#181;g&#47;Kg&#47;min&#41; del f&#225;rmaco&#46; Se estudiaron la fracci&#243;n de eyecci&#243;n global&#44; segmentaria y del primer tercio de la s&#237;stole&#44; la velocidad m&#225;xima de llenado diast&#243;lico y el tiempo hasta la velocidad m&#225;xima de llenado&#46; Se observ&#243; un aumento progresivo de la fracci&#243;n de eyecci&#243;n global con las dosis sucesivas del f&#225;rmaco&#46; La fracci&#243;n de eyecci&#243;n segmentaria&#44; fracci&#243;n de eyecci&#243;n del primer tercio de la s&#237;stole y la velocidad m&#225;xima de llenado aumentaron con la dosis baja sin mostrar diferencias con la alta&#46; Se concluye que la dobutamina en j&#243;venes sanos y en estas dosis induce un aumento significativo de todos los par&#225;metros sist&#243;licos y de la velocidad m&#225;xima de llenado&#44; sin modificar el tiempo hasta la velocidad m&#225;xima de llenado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PALABRAS CLAVE&#58; Dobutamina&#46; Funci&#243;n sist&#243;lica&#46; Fracci&#243;n de eyecci&#243;n&#46; Funci&#243;n diast&#243;lica&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CHANGES IN THE LEFT VENTRICULAR FUNCTION WITH GROWING DOSES OF DOBUTAMINE IN HEALTHY INDIVIDUALS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Summary&#46;--</span>The study aimed to assess ventricular function in response to increasing doses of dobutamine in healthy young volunteers&#46; Isotopic ventriculography was performed at baseline&#44; low dose &#40;10 &#181;g&#47;Kg&#47;min&#41; and high dose &#40;40 &#181;g&#47;Kg&#47;min&#41; of dobutamine&#46; Global and segmentary ejection fraction&#44; ejection fraction in the first third of systole&#44; peak filling rate and peak filling rate time were analysed&#46; A progressive increase in the global ejection fraction in relation to the increasing doses was observed&#46; The segmentary ejection fraction and ejection fraction in the first third of systole also increased with the low dose&#44; but no significant differences were found between both doses&#46; Concerning the diastolic function&#44; the peak filling rate increased significantly with both doses&#44; with no differences between them&#46; We conclude that dobutamine at these doses leads to an increase in all systolic parameters and in the peak filling rate without changing the peak filling rate time in healthy subjetcts&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">KEY WORDS&#58; Dobutamine&#46; Systolic function&#46; Ejection fraction&#46; Diastolic function&#46;</span></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La ventriculograf&#237;a isot&#243;pica es la t&#233;cnica m&#225;s exacta y reproducible para el estudio de la funci&#243;n ventricular&#44; tanto sist&#243;lica como diast&#243;lica&#46; Aunque esta t&#233;cnica se ha visto sustituida en parte por la ecocardiograf&#237;a&#44; de m&#225;s f&#225;cil realizaci&#243;n&#44; existen situaciones en las cuales la ventriculograf&#237;a isot&#243;pica contin&#250;a teniendo utilidad&#44; sobre todo cuando la ventana ac&#250;stica no es buena o cuando se quiere conocer con exactitud la evoluci&#243;n de la funci&#243;n ventricular a lo largo del tiempo<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ventriculograf&#237;a isot&#243;pica de estr&#233;s se emplea tanto para diagn&#243;stico de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica como para tomar decisiones terap&#233;uticas<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span> y en el seguimiento de pacientes cardi&#243;patas<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; El desarrollo de nuevas alteraciones de la motilidad regional y una respuesta inadecuada de la fracci&#243;n de eyecci&#243;n &#40;FE&#41; global al estr&#233;s &#40;incremento menor del 5&#37;&#41; son datos sugestivos de isquemia mioc&#225;rdica<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46; Aunque se recomienda realizar ejercicio f&#237;sico por ser el estr&#233;s m&#225;s fisiol&#243;gico&#44; &#233;ste no siempre es posible&#44; debido a patolog&#237;as asociadas que imposibilitan su realizaci&#243;n&#46; En estas situaciones est&#225; indicado el estr&#233;s farmacol&#243;gico&#44; generalmente con dobutamina<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#44; considerando igualmente anormal un incremento de la fracci&#243;n de eyecci&#243;n menor del 5&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En estudios realizados con ecocardiograf&#237;a bidimensional se ha observado que en pacientes con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica la respuesta a la dobutamina es bif&#225;sica<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#44; de forma que a dosis baja se observa aumento de la contractilidad regional&#44; y a dosis alta disminuci&#243;n de la contractilidad por aparici&#243;n de isquemia en los territorios dependientes de arterias coronarias esten&#243;ticas&#46; Sin embargo se sabe poco sobre la respuesta de la FE global del ventr&#237;culo izquierdo a dosis crecientes de este f&#225;rmaco en individuos sanos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del presente trabajo fue estudiar mediante ventriculograf&#237;a isot&#243;pica los cambios en la contractilidad global y segmentaria&#44; as&#237; como los cambios en la funci&#243;n diast&#243;lica ante dosis crecientes de dobutamina en individuos sanos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron 15 sujetos varones sanos de edades comprendidas entre 18 y 25 a&#241;os que dieron su consentimiento informado&#46; A todos se les hizo una historia cl&#237;nica&#44; exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; electrocardiograma y anal&#237;tica habitual&#58; hemograma&#44; ionograma&#44; urea&#44; creatinina&#44; triglic&#233;ridos&#44; colesterol total&#44; LDL y HDL-colesterol en sangre&#46; Los criterios de exclusi&#243;n fueron&#58; historia familiar de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica en menores de 55 a&#241;os&#44; antecedentes personales de cardiopat&#237;a&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; dislipemia&#44; tabaquismo&#44; adicci&#243;n a alcohol o drogas y enfermedades sist&#233;micas &#40;diabetes mellitus&#44; enfermedades del col&#225;geno&#41;&#46; Este estudio fue aprobado por el comit&#233; &#233;tico de nuestro centro&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Radiotrazador&#58;</span> Se utilizaron hemat&#237;es del paciente marcados con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc por medio de la t&#233;cnica Vivo-Vitro&#44; que consiste en inyectar al individuo 3 mg de pirofosfatos&#44; extrayendo a continuaci&#243;n 5 cc de sangre e incubando esta muestra con 20 mCi de <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc durante 15 minutos&#59; los hemat&#237;es aut&#243;logos&#44; una vez marcados&#44; se inyectan al paciente&#46; Quince minutos despu&#233;s de inyectar el radiotrazador se comenz&#243; el protocolo de infusi&#243;n de dobutamina que se muestra en la figura 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n3-13006315fig01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46;<span class="elsevierStyleItalic">--Protocolo de infusi&#243;n de dobutamina&#46; VIE&#58; ventriculograf&#237;a isot&#243;pica de equilibrio&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Ventriculograf&#237;a isot&#243;pica&#58;</span> La adquisici&#243;n se realiz&#243; con una tomoc&#225;mara Orbiter 75 con colimador LEAP&#46; Se utiliz&#243; una proyecci&#243;n oblicua anterior izquierda a 30-45&#186; por ser &#233;sta la proyecci&#243;n que mejor muestra el septo interventricular&#44; permitiendo as&#237; diferenciar ambos ventr&#237;culos&#46; Se aplic&#243; asimismo una inclinaci&#243;n craneocaudal de 15&#186; para evitar la interferencia de la actividad auricular&#46; La adquisici&#243;n se hizo sincronizada con la onda R del ciclo card&#237;aco&#46; Se obtuvieron 32 im&#225;genes por ciclo card&#237;aco en una matriz de 64 x 64&#46; Se adquirieron im&#225;genes hasta un m&#237;nimo de 600 latidos o 15000 Kcuentas y se excluyeron aquellas adquisiciones en las cuales se rechazaban m&#225;s del 10&#37; de los latidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Infusi&#243;n de dobutamina&#58;</span> Despu&#233;s de la adquisici&#243;n basal se comenz&#243; la infusi&#243;n de dobutamina a una dosis inicial de 10 &#181;g&#47;Kg&#47;min&#44; considerada la dosis baja del f&#225;rmaco&#59; tras la estabilizaci&#243;n de la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de dobutamina&#44; a los dos minutos se realiz&#243; una nueva adquisici&#243;n de im&#225;genes a esta dosis&#46; Posteriormente se continu&#243; la infusi&#243;n del f&#225;rmaco&#44; con incrementos de 10 &#181;g&#47;kg&#47;min cada cinco minutos hasta alcanzar la dosis m&#225;xima de 40 &#181;g&#47;kg&#47;min&#44; que se consider&#243; la dosis alta&#44; con la cual se adquiri&#243; la &#250;ltima serie de im&#225;genes&#46; Se monitorizaron la frecuencia card&#237;aca y la presi&#243;n arterial cada minuto y se registraron los efectos adversos del f&#225;rmaco&#44; incluyendo la aparici&#243;n de arritmias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Estudio de la funci&#243;n sist&#243;lica&#58;</span> Se procesaron como datos de funci&#243;n sist&#243;lica&#58; la FE global&#44; la FE del primer tercio de la s&#237;stole &#40;FE3&#41; y la FE segmentaria&#46; Para el estudio de la contractilidad segmentaria se dividi&#243; el ventr&#237;culo izquierdo en 9 segmentos&#58; se rechazaron los segmentos 2 y 3 por corresponder al plano valvular mitral&#59; los segmentos 4&#44; 5 y 6 fueron asignados al territorio anteroseptal&#44; los segmentos 7 y 8 a la regi&#243;n inferoapical y los segmentos 1 y 9 fueron asignados al territorio posterolateral del ventr&#237;culo izquierdo &#40;Fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n3-13006315fig02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46;--<span class="elsevierStyleItalic">Estudio de la contractilidad segmentaria&#46; Se dividi&#243; el ventr&#237;culo izquierdo en 9 segmentos&#58; se rechazaron los segmentos 2 y 3 por corresponder al plano valvular mitral&#59; los segmentos 4&#44; 5 y 6 fueron asignados al territorio anteroseptal&#44; los segmentos 7 y 8 a la regi&#243;n inferoapical y los segmentos 1 y 9 al territorio posterolateral del ventr&#237;culo izquierdo&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Estudio de la funci&#243;n diast&#243;lica&#58;</span> Se midi&#243; la velocidad m&#225;xima de llenado diast&#243;lico del ventr&#237;culo izquierdo &#40;VMLL&#41; en VTD&#47;sg y el tiempo transcurrido hasta la velocidad m&#225;xima de llenado &#40;TVMLL&#41; en segundos &#40;Fig&#46; 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n3-13006315fig03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3&#46;--<span class="elsevierStyleItalic">Estudio de la funci&#243;n diast&#243;lica&#46; VTD&#47;sg&#58; volumen telediast&#243;lico por segundo&#44; VMLL&#58; velocidad m&#225;xima de llenado&#44; TVMLL&#58; tiempo a la velocidad m&#225;xima de llenado&#44; T&#58; tiempo &#40;segundos&#41;&#46; Curva de volumen&#58; &#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#173;&#46; Primera derivada&#58; &#46;&#46;&#46;&#46;&#46;&#46;&#46;&#46;&#46;&#46; En la imagen se observa la curva de volumen fundamental y la primera derivada de dicha curva&#46; La VMLL &#40;VTD&#47;sg&#41; coincide con el m&#225;ximo de la primera derivada&#44; y el TVMLL corresponde al tiempo transcurrido desde el inicio del llenado diast&#243;lico hasta el momento en que &#233;ste alcanza su velocidad m&#225;xima&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">An&#225;lisis estad&#237;stico&#58;</span> Se emple&#243; el test ANOVA de medidas repetidas&#46; Cuando se observaron diferencias significativas entre los grupos se realiz&#243; un estudio <span class="elsevierStyleItalic">a posteriori</span> con test de Scheff&#233;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Dos sujetos fueron excluidos por mala calidad del estudio&#44; uno de ellos porque el n&#250;mero de latidos card&#237;acos rechazados superaba el 10&#37; del total y otro por mala calidad de las im&#225;genes debido a un marcaje inadecuado de los hemat&#237;es&#46; Tres sujetos fueron excluidos por presentar una respuesta hipertensiva a la infusi&#243;n de la dobutamina&#44; uno de &#233;stos tuvo una respuesta hipertensiva leve a una dosis de dobutamina de 20 &#181;g&#47;Kg&#47;min y dos presentaron una respuesta hipertensiva moderada&#44; a dosis de 10 uno de ellos y de 25 &#181;g&#47;Kg&#47;min el otro&#46; Los resultados se refieren a los 10 sujetos restantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Par&#225;metros hemodin&#225;micos&#58;</span> Los par&#225;metros hemodin&#225;micos basales y de estr&#233;s se detallan en la tabla I&#46; Se observ&#243; un incremento significativo de la frecuencia card&#237;aca &#40;FC&#41; con la dosis alta de dobutamina &#40;p &#60; 0&#44;01&#41; pero no con la dosis baja&#46; Tanto la presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#40;PAS&#41; como el doble producto &#40;DP&#41; aumentaron de forma significativa con cada incremento de dosis del f&#225;rmaco &#40;p &#60; 0&#44;05&#41;&#46; La presi&#243;n arterial diast&#243;lica &#40;PAD&#41; disminuy&#243; de forma no significativa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr><td colspan="6"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla I</span> CAMBIOS EN LOS PARAMETROS HEMODINAMICOS CON LAS DOSIS CRECIENTES DE DOBUTAMINA</p></td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td></td><td><span class="elsevierStyleItalic">FC &#40;lpm&#41;</span></td><td colspan="2"><span class="elsevierStyleItalic">PAS &#40;mmHg&#41;</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">PAD &#40;mmHg&#41;</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">DP</span></td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr><tr align="RIGHT"><td>Basal</td><td colspan="2">67&#44;8 &#177; 10&#44;6</td><td>116 &#177; 5&#44;2</td><td>69 &#177; 7&#46;4</td><td>7&#46;878 &#177; 1&#46;366</td></tr><tr align="RIGHT"><td>10 &#181;g&#47;k&#47;min</td><td colspan="2">68&#44;6 &#177; 5&#44;3</td><td>167 &#177; 18&#44;3</td><td>66&#44;5 &#177; 10&#44;6</td><td>11&#46;482 &#177; 1&#46;795</td></tr><tr align="RIGHT"><td>40 &#181;g&#47;k&#47;min </td><td colspan="2">124&#44;7 &#177; 23&#44;1</td><td>184 &#177; 14&#44;8</td><td>63 &#177; 9&#44;5</td><td>22&#46;843 &#177; 15&#46;990</td></tr><tr align="CENTER"><td>p</td><td colspan="2">&#60; 0&#44;001</td><td>&#60; 0&#44;001</td><td>NS</td><td>&#60; 0&#46;001</td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="6">FC&#58; frecuencia card&#237;aca&#44; PAS&#58; Presi&#243;n arterial sist&#243;lica&#44; PAD&#58; Presi&#243;n arterial diast&#243;lica&#44; DP&#58; Doble produto&#46; LPM&#58; Latidos por minuto&#46; La p hace referencia al ANOVA entre las tres situaciones &#40;basal&#44; dosis m&#237;nima y dosis m&#225;xima de dobutamina&#41;&#44; existe un incremento significativo de la FC con la dosis alta de dobutamina pero no con la dosis baja&#46; La PAS y el DP aumentaron de forma progresiva y significativa con cada incremento de dosis del f&#225;rmaco&#46; La PAD no mostr&#243; diferencias significativas&#46;</td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Efectos secundarios y aparici&#243;n de arritmias&#58;</span> Se presentaron efectos secundarios en ocho sujetos&#58; palpitaciones en todos ellos&#44; rubor facial en tres y sensaci&#243;n de mareo con n&#225;useas en uno&#46; Se observaron arritmias benignas en siete individuos&#58; extrasistolia supraventricular en seis&#44; extrasistolia ventricular frecuente en tres&#44; ritmo auricular transitorio en uno y ritmo por marcapasos auricular migratorio en otro sujeto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Estudio de la funci&#243;n sist&#243;lica&#58;</span> Los resultados se recogen en las tablas II y III&#46; En la tabla II se observa que hubo diferencias significativas entre los par&#225;metros basales y los correspondientes a cada dosis de dobutamina en la FE global&#44; la FE3 y la FE regional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr><td colspan="6"><span class="elsevierStyleBold">Tabla II</span> ESTUDIO DE LA FUNCION SISTOLICA</td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td></td><td><span class="elsevierStyleItalic">FE global &#40;&#37;&#41;</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">FE3 &#40;&#37;&#41;</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">FE regi&#243;n anteroseptal &#40;&#37;&#41;</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">FE regi&#243;n inferoapical &#40;&#37;&#41;</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">FE regi&#243;n posterolateral &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td>Basal</td><td>64&#44;8 &#177; 3&#44;6</td><td>22&#44;4 &#177; 6&#44;1</td><td>48&#44;5 &#177; 5&#44;9</td><td>64&#44;4 &#177; 9&#44;4</td><td>69&#44;6 &#177; 8&#44;4</td></tr><tr align="CENTER"><td>10 g&#47;k&#47;min</td><td>76&#44;6 &#177; 3&#44;2</td><td>32&#44;4 &#177; 5&#44;9</td><td>55&#44;2 &#177; 9&#44;9</td><td>72&#44;2 &#177; 9&#44;2</td><td>78&#44;4 &#177; 10&#44;9</td></tr><tr align="CENTER"><td>40 g&#47;k&#47;min</td><td>80&#44;8 &#177; 4</td><td>34&#44;5 &#177; 5&#44;4</td><td>67&#44;22 &#177; 2&#44;8</td><td>89&#44;5 &#177; 6&#44;39</td><td>95&#44;4 &#177; 3&#44;7</td></tr><tr align="CENTER"><td>p</td><td>&#60; 0&#44;001</td><td>&#60; 0&#44;001</td><td>0&#44;003</td><td>&#60; 0&#44;001</td><td>&#60; 0&#44;001</td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="6">FE&#58; Fracci&#243;n de eyecci&#243;n&#44; FE3&#58; Fracci&#243;n de eyecci&#243;n del primer tercio de la s&#237;stole&#46; La p hace referencia al ANOVA entre la situaci&#243;n basal y las dos dosis de dobutamina&#46; La FE global&#44; la FE3 y la FE regional mostraron incrementos significativos&#46; </td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr></table><table><tr><td colspan="6"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla III</span> INCREMENTOS EN LOS PARAMETROS DE FUNCION SISTOLICA ENTRE LAS DOSIS DE DOBUTAMINA</p></td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr><tr align="RIGHT"><td><span class="elsevierStyleItalic">Diferencias de dosis</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Incremento de FE global &#40;&#37;&#41;</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Incremento de FE3 &#40;&#37;&#41;</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Incremento de FE anteroseptal &#40;&#37;&#41;</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Incremento de FE inferoapical &#40;&#37;&#41;</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Incremento de FE posterolateral &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr><tr align="RIGHT"><td>Basal-10 &#181;g&#47;Kg&#47;min</td><td>11&#44;8 &#177; 4&#44;4 &#42;</td><td>10 &#177; 3&#44;3 &#42;</td><td>21 &#177; 31&#44;8 </td><td>39&#44;6 &#177; 11&#44;7 &#42;</td><td>35&#44;7 &#177; 10 &#42;</td></tr><tr align="RIGHT"><td>Basal-40 &#181;g&#47;Kg&#47;min</td><td>16&#44;3 &#177; 6 &#42;</td><td>12&#44;1 &#177; 2&#44;1 &#42;</td><td>51&#44;5 &#177; 45&#44;8 &#42;</td><td>47&#44;8 &#177; 31&#44;4 &#42;</td><td>47&#44;6 &#177; 13&#44;3 &#42;</td></tr><tr align="RIGHT"><td>10-40 &#181;g&#47;Kg&#47;min</td><td>4&#44;2 &#177; 3&#44;8 &#42;</td><td>2&#44;1 &#177; 0&#44;8 </td><td>30&#44;5 &#177; 41</td><td>8&#44;2 &#177; 31&#44;3</td><td>11&#44;9 &#177; 8&#44;8</td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="6">FE&#58; Fracci&#243;n de eyecci&#243;n&#44; FE3&#58; Fracci&#243;n de eyecci&#243;n del primer tercio de la s&#237;stole&#46; &#42; &#40;P &#60; 0&#44;05&#41;&#46; La p hace referencia al test <span class="elsevierStyleItalic">a posteriori&#46;</span>La FE global aument&#243; significativamente respecto a la situaci&#243;n basal con ambas dosis&#44; y hubo diferencias significativas entre ellas&#46; La FE3 mostr&#243; tambi&#233;n incrementos significativos respecto a la FE3 basal&#44; pero sin diferencias entre las dos dosis&#46; En las regiones inferoapical y posterolateral la contractilidad aument&#243; con las dos dosis&#44; sin diferencias significativas entre ellas&#46; En la regi&#243;n anteroseptal s&#243;lo se observ&#243; un aumento significativo con la dosis alta&#46;</td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">En la tabla III se observa que la FE global aument&#243; tanto con la dosis baja &#40;p &#60; 0&#44;05&#41; como con la dosis alta &#40;p &#60; 0&#44;05&#41; de dobutamina&#44; respecto a la situaci&#243;n basal&#46; Se observaron asimismo diferencias significativas &#40;p &#60; 0&#44;05&#41; entre ambas dosis del f&#225;rmaco&#46; En cuanto a la FE3&#44; se observaron tambi&#233;n incrementos significativos respecto a la FE3 basal con cada dosis de dobutamina &#40;p &#60; 0&#44;05&#44; p &#60; 0&#44;01&#41;&#44; pero la diferencia entre ambas dosis de inotr&#243;pico no fue significativa&#46; En el estudio de la contractilidad segmentaria se obtuvo un aumento significativo de la contractilidad con las dos dosis de dobutamina en las regiones inferoapical &#40;p &#60; 0&#44;05&#41; y posterolateral &#40;p &#60; 0&#44;05&#41;&#44; sin diferencias significativas entre ambas dosis&#46; En la regi&#243;n anteroseptal s&#243;lo se observ&#243; un aumento significativo con la dosis alta del f&#225;rmaco&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Estudio de la funci&#243;n diast&#243;lica&#58;</span> Estos datos se resumen en la tabla IV&#46; En cuanto a la VMLL&#44; se observ&#243; que este par&#225;metro aumentaba de forma significativa respecto a la situaci&#243;n basal con las dos dosis de dobutamina &#40;p &#60; 0&#44;02&#41;&#44; sin que se observaran diferencias entre ambas dosis&#46; Por &#250;ltimo&#44; el TLL no experiment&#243; cambio significativo con el estr&#233;s farmacol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr><td colspan="4"><span class="elsevierStyleBold">Tabla IV</span> ESTUDIO DE LA FUNCION DIASTOLICA</td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr><td></td><td colspan="2"><span class="elsevierStyleItalic">VMLL &#40;VTD&#47;sg&#41;</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">TLL &#40;sg&#41;</span></td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr align="RIGHT"><td>Basal</td><td>4&#44;3 &#177; 2&#44;2</td><td colspan="2">139&#44;8 &#177; 42&#44;2</td></tr><tr align="RIGHT"><td>10 &#181;&#47;k&#47;min</td><td>5&#44;5 &#177; 1&#44;4&#42;</td><td colspan="2">101&#44;9 &#177; 33&#44;2</td></tr><tr align="RIGHT"><td>40 &#181;&#47;k&#47;min</td><td>6&#44;7 &#177; 2</td><td colspan="2">126&#44;1 &#177; 37&#44;5</td></tr><tr align="CENTER"><td>P</td><td colspan="2">0&#44;02</td><td>NS</td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="4">VMLL&#58; Velocidad m&#225;xima de llenado&#44; TVMLL&#58; Tiempo a la velocidad m&#225;xima de llenado&#44; VTD&#47;sg&#58; Volumen telediast&#243;lico por segundo&#44; sg&#58; segundo&#46; La P hace referencia al ANOVA entre la situaci&#243;n basal y las dosis crecientes de dobutamina&#46; &#40;P &#60; 0&#44;05&#41; en el test <span class="elsevierStyleItalic">a posteriori&#46;</span> La VMLL aument&#243; de forma significativa respecto a la situaci&#243;n basal con las dos dosis de dobutamina&#44; sin diferencias entre ambas&#46; El TVMLL no experiment&#243; cambio significativo&#46;</td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La dobutamina es un f&#225;rmaco agonista alfa-1&#44; beta-1 y beta-2 con efecto inotr&#243;pico y cronotr&#243;pico positivo que produce taquicardizaci&#243;n&#44; aumento de la contractilidad y de la PAS<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#59; de esta forma aumenta el DP y el consumo mioc&#225;rdico de ox&#237;geno&#44; lo que permite la identificaci&#243;n de isquemia<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde hace m&#225;s de diez a&#241;os se emplea con este fin en pacientes con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica sospechada o diagnosticada<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;13-15</span>&#44; fundamentalmente cuando no pueden hacer ejercicio f&#237;sico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La respuesta normal al ejercicio f&#237;sico es un aumento de la FE de al menos un 5&#37;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; El criterio de mayor sensibilidad y especificidad parece ser el incremento normalizado de la fracci&#243;n de eyecci&#243;n con el estr&#233;s propuesto por Goris<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#44; con una sensibilidad y especificidad del 85 y 80&#37; respectivamente&#46; Algunos estudios efectuados con dobutamina han considerado el 5&#37; de aumento de la FE como el l&#237;mite entre respuesta normal y anormal<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#46; Sin embargo otros estudios<span class="elsevierStyleSup">4</span> toman un incremento del 10&#37; como patr&#243;n de normalidad&#46; Estos criterios se basan en la experiencia de los autores&#44; pero no en estudios dirigidos expresamente a encontrar las diferencias entre sujetos sanos y pacientes con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#46; Es importante tener en cuenta que un cambio estad&#237;sticamente significativo de la fracci&#243;n de eyecci&#243;n no necesariamente tiene relieve cl&#237;nico&#44; y adem&#225;s la variaci&#243;n normal de la fracci&#243;n de eyecci&#243;n deber&#237;a ser establecida por cada laboratorio partiendo de sus resultados de reproducibilidad<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; En nuestro estudio&#44; efectuado en sujetos sanos&#44; se aprecia un incremento de la FE global del 16&#44;3 &#177; 6&#37; con la dosis alta del f&#225;rmaco&#44; de modo que puede aceptarse que habitualmente debe aumentar la FE al menos un 10&#37; para considerar que la respuesta es normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dado que la mayor&#237;a de los estudios efectuados con dobutamina se han hecho con ecocardiograf&#237;a bidimensional y se ha evaluado &#250;nicamente la funci&#243;n regional y de forma cualitativa&#44; apenas existen datos sobre el incremento de la FE global con distintas dosis del f&#225;rmaco&#46; En nuestro estudio en sujetos sanos hemos observado que la FE global aumenta significativamente con la dosis baja de dobutamina que habitualmente no produce isquemia&#44; y el incremento es a&#250;n mayor con la dosis alta&#46; Asimismo&#44; la FE3&#44; par&#225;metro que se considera de alteraci&#243;n m&#225;s precoz que la FE global en la isquemia mioc&#225;rdica<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; aumenta de forma significativa ya con la dosis baja del inotr&#243;pico&#44; y no se observa mayor incremento con la dosis alta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la contractilidad regional&#44; en un estudio realizado con tomograf&#237;a de emisi&#243;n de positrones durante estr&#233;s con dobutamina<span class="elsevierStyleSup">22</span> se observ&#243; que la respuesta normal a la dobutamina&#44; es decir&#44; el aumento de la contractilidad&#44; era paralelo a un aumento en el flujo coronario&#44; y la disfunci&#243;n contr&#225;ctil se acompa&#241;aba de un aumento inadecuado o incluso una disminuci&#243;n del flujo regional&#46; En estudios similares realizados con ecocardiograma de estr&#233;s con dobutamina y tomograf&#237;a de emisi&#243;n de fot&#243;n &#250;nico<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span> se ha observado tambi&#233;n que las alteraciones en la motilidad regional presentan una correlaci&#243;n significativa con los defectos de perfusi&#243;n en esos territorios&#46; En nuestro estudio observamos un incremento significativo de la FE con la dosis baja de dobutamina en las regiones posterolateral e inferoapical&#44; mientras que en la regi&#243;n anteroseptal s&#243;lo aument&#243; de forma significativa con la dosis m&#225;xima&#46; Esto se debe probablemente a que el septo es la regi&#243;n con menor contractilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Menos conocida es la respuesta normal de la funci&#243;n diast&#243;lica ante la infusi&#243;n de dobutamina&#46; En un estudio que valora la funci&#243;n diast&#243;lica en adultos sanos sometidos a ventriculograf&#237;a isot&#243;pica de ejercicio f&#237;sico<span class="elsevierStyleSup">25</span> se observ&#243; que la VMLL era dependiente de la edad&#44; la FC y la FE&#44; mientras que el TVMLL no estaba afectado por estos factores&#46; En ni&#241;os sanos<span class="elsevierStyleSup">26</span> sometidos a ecocardiograf&#237;a con dobutamina se ha observado que la dobutamina a dosis baja aumenta la VMLL diast&#243;lico precoz sin modificar el llenado correspondiente a la contracci&#243;n auricular&#44; lo que sugiere un efecto de mejor&#237;a de la relajaci&#243;n ventricular&#46; Algunos autores<span class="elsevierStyleSup">27</span> sostienen que en la enfermedad coronaria no complicada y con funci&#243;n sist&#243;lica normal la funci&#243;n diast&#243;lica es normal&#46; Otros<span class="elsevierStyleSup">28</span> han encontrado que los &#237;ndices diast&#243;licos basales son anormales incluso en pacientes que a&#250;n mantienen una funci&#243;n sist&#243;lica normal&#44; y con el ejercicio f&#237;sico se produce una mayor disfunci&#243;n diast&#243;lica por desarrollo de isquemia&#46; En otro estudio de pacientes con enfermedad coronaria y funci&#243;n sist&#243;lica normal sometidos a ecocardiograf&#237;a con dobutamina a dosis baja &#40;10 &#181;g&#47;Kg&#47;min&#41; se obtuvo una mejor&#237;a tanto de la funci&#243;n sist&#243;lica como de la diast&#243;lica<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Es posible que a dosis m&#225;s altas se altere la funci&#243;n diast&#243;lica&#46; En nuestro estudio sobre voluntarios sanos la VMLL normal es 4&#44;3 &#177; 2&#44;2 VTD&#47;sg en situaci&#243;n basal&#44; 5&#44;5 &#177; 1&#44;4 VTD&#47;sg a la dosis baja y 6&#44;7 &#177; 2 VTD&#47;sg a la dosis m&#225;xima de dobutamina&#44; con un incremento medio de 2&#44;67 &#177; 3&#44;18 VTD&#47;sg respecto al basal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; en nuestro estudio se observa que los par&#225;metros sist&#243;licos se modifican de forma progresiva y significativa con cada dosis de dobutamina&#59; la VMLL tambi&#233;n se modifica pero no sufre variaci&#243;n significativa entre ambas dosis&#44; y el TVMLL no var&#237;a con el estr&#233;s farmacol&#243;gico&#46; Estos resultados son de inter&#233;s pr&#225;ctico puesto que en la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica lo primero que se altera es la funci&#243;n diast&#243;lica&#44; de forma que el estudio de su respuesta al estr&#233;s en pacientes con sospecha de enfermedad coronaria probablemente aumente la sensibilidad diagn&#243;stica&#46; En individuos sanos observamos que la dobutamina produce un cambio muy peque&#241;o en estos par&#225;metros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como limitaciones del estudio es necesario mencionar el bajo n&#250;mero de individuos que se incluyeron en el mismo&#44; ya que de los 15 inicialmente reclutados s&#243;lo 10 fueron incluidos finalmente&#46; Asimismo&#44; la edad de nuestros voluntarios sanos fue de 18 a 25 a&#241;os&#44; de forma que probablemente los resultados no puedan extrapolarse a individuos de mayor edad<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#44; en los que la FE puede permanecer normal a costa de aumentar los vol&#250;menes telesist&#243;lico y telediast&#243;lico<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Por &#250;ltimo todos los sujetos sanos eran varones&#44; y ser&#237;a necesario hacer un estudio similar en mujeres&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIBLIOGRAF&#205;A</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46;Casans I&#44; G&#243;mez R&#44; Bodi V&#44; Sanchis J&#44; Ciudad J&#44; Insa L y cols&#46; Determinaci&#243;n de la fracci&#243;n de eyecci&#243;n y vol&#250;menes del ventr&#237;culo izquierdo mediante ventriculograf&#237;a isot&#243;pica y ecocardiograf&#237;a bidimensional&#46; Comparaci&#243;n con la ventriculograf&#237;a de contraste&#46; Rev Esp Cardiol 1998&#59;51 Suppl 1&#58;10-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;Bax JJ&#44; Cornel JH&#44; Visser FC&#44; Fioretti PM&#44; van Lingen A&#44; Reijs AE y cols&#46; Prediction of recovery of myocardial dysfunction after revascularization&#46; Comparison of fluorine-18 fluorodeoxyglucose&#47;thallium-201 SPECT&#44; thallium-201 stress-reinjection SPECT and dobutamine echocardiography&#46; J Am Coll Cardiol 1996&#59;28&#58;558-64&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;Cerqueira MD&#46; Diagnostic testing strategies for coronary artery disease&#58; special issues related to gender&#46; Am J Cardiol 1995&#59;75&#58;52D-60D&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;Coma-Canella I&#44; G&#243;mez MV&#44; Salazar L&#44; Gallardo F&#46; Stress radionuclide studies after acute myocardial infarction&#58; changes with revascularization&#46; J Nucl Cardiol 1996&#59;3&#58;403-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;Plotnick GD&#44; Becker LC&#44; Fisher ML&#46; Value and limitations of exercise radionuclide angiography for detecting myocardial ischemia in healed myocardial infarction&#46; Am J Cardiol 1985&#59; 6&#58;1-7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46;Freeman A&#44; Giles R&#44; McIlveen B&#44; Murray P&#46; Radionuclide ejection fraction&#58; comparison of response to treadmill and bicycle exercise&#46; Eur J Nucl Med 1982&#59;7&#58;393-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46;Nagaoka H&#44; Isobe N&#44; Kubota S&#44; Lizuka T&#44; Imai S&#44; Suzuki T y cols&#46; Comparison of adenosine&#44; dobutamine and exercise radionuclide ventriculography in the detection of coronary artery disease&#46; Cardiology 1997&#59;88&#58;180-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46;Bahl VK&#44; Chandra S&#44; Malhotra A&#44; Wasir HS&#46; Comparison of dobutamine infusion and exercise during radionuclide ventriculography in the risk stratification after acute myocardial infarction&#46; Int J Cardiol 1994&#59;44&#58;235-41&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46;Cornel JH&#44; Bax JJ&#44; Elhendy A&#44; Maat AP&#44; Kimman GJ&#44; Geleijnse ML y cols&#46; Biphasic response to dobutamine predicts improvement of global left ventricular function after surgical revascularization in patients with stable coronary artery disease&#58; implications of time course of recovery on diagnostic accuracy&#46; J Am Coll Cardiol 1998&#59;31&#58;1002-10&#46;</p><p class="elsevierStylePara">10&#46;Senior R&#44; Lahiri A&#46; Enhanced detection of myocardil ischemia by stress dobutamine echocardiography utilizing the biphasic response of wall thickening during low and high dose dobutamine infusion&#46; J Am Coll Cardiol 1995&#59;26&#58;26-32&#46;</p><p class="elsevierStylePara">11&#46;Coma-Canella I&#44; Ortu&#241;o F&#46; Comparison of diastolic blood pressure changes with dobutamine and exercise test&#46; Eur Heart J 1992&#59;13&#58;1245-50&#46;</p><p class="elsevierStylePara">12&#46;Verani MS&#46; Dobutamine myocardial perfusion imaging&#46; J Nucl Med 1994&#59;35&#58;737-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">13&#46;Panza JA&#44; Dilsizian V&#44; Laurienzo JM&#44; Curiel RV&#44; Katsiyiannis PT&#46; Relation between thallium uptake and contractile response to dobutamine&#46; Implications regarding myocardial viability in patients with chronic coronary artery disease and left ventricular dysfunction&#46; Circulation 1995&#59;91&#58;990-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">14&#46;Sedlis SP&#44; Lorin J&#44; Matalon A&#44; Chandrasekaran S&#44; Gold J&#44; Santini C y cols&#46; Dobutamine stress testing in the cardiac catheterization laboratory&#46; Am J Cardiol 1996&#59;78&#58;340-3&#46;</p><p class="elsevierStylePara">15&#46;Geleijnse ML&#44; Elhendy A&#44; Van Domburg RT&#44; Cornel JH&#44; Rambaldi R&#44; Salustri A y cols&#46; Cardiac imaging for risk stratification with dobutamine-atropine stress testing in patients with chest pain&#46; Echocardiography&#44; perfusion scintigraphy or both&#63; Circulation 1997&#59;96&#58;137-47&#46;</p><p class="elsevierStylePara">16&#46;Goris ML&#44; Briandet PA&#46; A clinical and mathematical introduction to computer processing of scintigraphic images&#46; New York&#58; Raven Press&#59; 1983&#46;</p><p class="elsevierStylePara">17&#46;Ouzan J&#44; Liehn JC&#44; Beruben E&#44; Elaerts J&#44; Valeyre J&#44; Bajolet A&#46; Diagnostic value of stress radionuclide angiography in coronary artery disease&#44; a comparison of different interpretation criteria&#46; Eur Heart J 1988&#59;9&#58;68-72&#46;</p><p class="elsevierStylePara">18&#46;Gunalp B&#44; Uyan C&#44; Dokumaci B&#44; Ozguven M&#44; Vardareli E&#44; Ozturk E y cols&#46; Dobutamine stress radionuclide ventriculography for the detection of coronary artery disease&#46; Nucl Med Commun 1993&#59;14&#58;471-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">19&#46;Coma-Canella I&#44; G&#243;mez-Mart&#237;nez MV&#44; Rodrigo F&#44; Castro-Beiras JM&#46; The dobutamine stress test with thallium-201 single-photon emission computed tomography and radionuclide angiography&#58; postinfarction study&#46; J Am Coll Cardiol 1993&#59;2&#58;399-406&#46;</p><p class="elsevierStylePara">20&#46;Nestico PF&#44; Hakki AH&#44; Iskandrian AS&#46; Effects of cardiac medications on ventricular performance&#58; emphasis on evaluation with radionuclide angiography&#46; Am Heart J 1985&#59;109&#58;1070-84&#46;</p><p class="elsevierStylePara">21&#46;Slutsky R&#44; Gordon D&#44; Karliner J&#44; Battler A&#44; Walaski S&#44; Verba J y cols&#46; Assessment of early ventricular systole by first pass radionuclide angiography&#58; useful method for detection of left ventricular dysfunction at rest in patients with coronay artery disease&#46; Am J Cardiol 1979&#59;44&#58;459-65&#46;</p><p class="elsevierStylePara">22&#46;Severi S&#44; Underwood R&#44; Mohiaddin RH&#44; Boyd H&#44; Paterni M&#44; Camici PG&#46; Dobutamine stress&#58; effects on regional myocardil blood flow and wall motion&#46; J Am Coll Cardiol 1995&#59;26&#58;1187-95&#46;</p><p class="elsevierStylePara">23&#46;Marwick T&#44; D&#39;&#39;Hondt AM&#44; Baudhuin T&#44; Willemart B&#44; Wijns W&#44; Detry JM y cols&#46; Optimal use of dobutamine stress for the detection and evaluation of coronary artery disease&#58; combination with echocardiography or scintigraphy or both&#46; J Am Coll Cardiol 1993&#59;22&#58;159-67&#46;</p><p class="elsevierStylePara">24&#46;Forster T&#44; McNeill AJ&#44; Salustri A&#44; Reijs AE&#44; El Said ES&#44; Roelandt JR y cols&#46; Simultaeous dobutamine stress echocardiography and technetium-99m isonitrile single-photon emission computed tomography in patients with suspected coronary artery disease&#46; J Am Coll Cardiol 1993&#59;21&#58;1591-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">25&#46;Muntinga HJ&#44; Van der Berg F&#44; Knol HR&#44; Niemeyer MG&#44; Blanksma PK&#44; Louwes H y cols&#46; Normal values and reproducibility of left ventricular filling parameters by radionuclide angiography&#46; Int J Card Imaging 1997&#59;13&#58;165-71&#46;</p><p class="elsevierStylePara">26&#46;Harada K&#44; Tamura M&#44; Ito T&#44; Suzuki T&#44; Takada G&#46; Effects of low-dose dobutamine on left ventricular diastolic filling in children&#46; Pediatr Cardiol 1996&#59;17&#58;220-5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">27&#46;Inouye IK&#44; Hirsch AT&#44; Loge D&#44; Tubau JF&#44; Massie BM&#46; Left ventricular filling is usually normal in uncomplicated coronary disease&#46; Am Heart J 1985&#59;110&#58;326-31&#46;</p><p class="elsevierStylePara">28&#46;Reduto LA&#44; Wickemeyer WJ&#44; Young JB&#44; Del Ventura LA&#44; Reid JW&#44; Glaeser DH y cols&#46; Left ventricular diastolic performance at rest and during exercise in patients with coronary artery disease&#46; Assessment with first-pass radionuclide angiography&#46; Circulation 1981&#59;63&#58;1228-37&#46;</p><p class="elsevierStylePara">29&#46;Zeppellini R&#44; Bolognesi R&#44; Javernaro A&#44; DeDomenico R&#44; Libardoni M&#44; Tsialtas D&#44; Piovan D&#44; Padrini R&#44; Cucchini F&#46; Effect of dobutamine on left ventricular relaxation and filling phase in patients with ischemic heart disease and preserved systolic function&#46; Cardiovasc Drugs Ther 1993&#59;7&#58;325-31&#46;</p><p class="elsevierStylePara">30&#46;Iskandrian A&#46; Evaluation by radionuclide ventriculography&#46; En Iskandrian A&#46; Nuclear cardiac imaging&#58; principles and applications&#46; Philadelphia&#44; FA Davis Company 1987&#46; p&#46; 230-244&#46;</p><p class="elsevierStylePara">31&#46; Castell J&#46; Determinaci&#243;n de vol&#250;menes ventriculares&#46; En Candell J&#44; Ortega D&#46; Cardiolog&#237;a Nuclear&#46; Barcelona&#44; Doyma 1992&#46; p&#46; 148-162&#46;</p>"
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