Valoración de la utilidad del índice de captación de anticuerpos monoclonales antimiosina (AMA) en el diagnóstico de rechazo en el trasplante cardíaco (TC).
EVALUATION OF THE USEFULNESS OF THE ANTIMYOSIN MONOCLONAL ANTIBODY (AMA) UPTAKE IN THE DIAGNOSIS OF HEART TRANSPLANT (HT) REJECTION
P. Bello Arqués, L. Almenar Bonet, J F. Martí Vidal, R. Pérez Velasco, D. López Aznar, A. Mateo Navarro, M. Palencia Pérez
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Hospital Universitario «La Fe» de Valencia.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia:<br></br></span>P Bello Arqués<br></br> Hospital Universitario «La Fe»<br></br> Avda. Campanar, 21<br></br> 46009 Valencia</p><p class="elsevierStylePara">Recibido: 22-6-98.<br></br> Aceptado: 19-8-98.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resumen.--</span><span class="elsevierStyleItalic">Objetivo:</span> Comprobar si un nivel determinado de captación de anticuerpos monoclonales antimiosina (AMA) puede identificar a pacientes con rechazo en la biopsia endomiocárdica (BEM).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Material y método:</span> Se han realizado 186 exploraciones a 65 pacientes (8 mujeres y 57 hombres) con TC ortotópico. Edad media 51 ± 13 años. Exploraciones por paciente 3 (rango 1-6). Los estudios se realizaron entre 13 y 880 días después del TC. Hemos obtenido los índices de captación C/P siguiendo el método de Carrió y cols. Los resultados fueron comparados con los hallazgos de la biopsia. Se consideró rechazo cuando la biopsia mostró al menos un foco de necrosis.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Resultados:</span> 1) Analizamos el índice C/P en función del tiempo post-TC y del grado de rechazo obtenido por BEM. No observándose en ningún grupo diferencias significativas entre el paciente sin y con rechazo (p > 0,05). 2) Aplicamos un umbral variable en función del tiempo transcurrido post-TC y, para ello, definimos una curva exponencial en función del tiempo a partir de los valores correspondientes a pacientes sin rechazo y con buena evolución para compararla con los que rechazaban. Este planteamiento tampoco aportó ninguna mejora en relación a la utilización de un umbral fijo, debido a la gran superposición de los valores correspondientes a los pacientes sin y con rechazo. 3) Por último analizamos la evolución individual para cada paciente de los índices C/P, en función del tiempo. Observándose, en pacientes con buena evolución clínica, un descenso progresivo de los mismos a lo largo del tiempo. En pacientes con mala evolución clínica presentan aumentos bruscos de los valores de los índices.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Conclusión:</span> Nosotros no hemos podido diferenciar de forma significativa entre pacientes sin y con rechazo en la BEM, mediante el uso de umbrales fijos y variables del índice de captación C/P. No obstante, los diferentes patrones evolutivos para cada paciente, aportan información sobre la ausencia de complicaciones y podría utilizarse como técnica de seguimiento.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PALABRAS CLAVE: Antimiosina. Biopsia endomiocárdica. Trasplante cardíaco.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EVALUATION OF THE USEFULNESS OF THE ANTIMYOSIN MONOCLONAL ANTIBODY (AMA) UPTAKE IN THE DIAGNOSIS OF HEART TRANSPLANT (HT) REJECTION</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Summary.--</span><span class="elsevierStyleItalic">Objective:</span> To ascertain whether a given level of antimyosin monoclonal antibody (AMA) uptake in the endomyocardial biopsy (EMB) can identify patients with rejection.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Material and method:</span> 186 examinations were performed on 65 patients (8 women and 57 men) with orthotoic heat transplant (HT): Mean age 51 ± 13 years. There were 3 examinations per patient (range 1-6). The studies were conducted 13 to 880 days after the HT. The C/p uptake indexes were obtained according to the Carrió y cols. method and the results were compared with the biopsy findings. Rejection was considered to be when the biopsy showed at least one site of necrosis.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Results:</span> 1) We analyzed the C/P indez in accordance with the post-HT interval and with the degree of rejection obtained by EMB. No group showed any significant differences between the patients with an without rejection (p > 0,05). 2) We applied a variable threshold based on post-HT interval, using an exponential curve defined on the basis of the interval of the values corresponding to patients without rejection and good progress compared with that of the rejection patients. This approach also did not contribute any improvement compared to the use of a fixed threshold due to the significant overlay of the values for patients with and without rejection. 3) Finally, we analyzed the individual evolution of the C/P indexes for each patient in terms of time. In patients whose clinical progress was good, the C/P indexes were observed to drop progressively over time. In those whose clinical progress was poor, abrupt increases in the index values were observed.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Conclusion:</span> We were unable to differentiate significantly between patients with and without rejection in EMB using fixed and variable thresholds of the C/P indez. However, the different patterns of evolution for each patient provide information on the lack of complications and could be used as a follow-up technique.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">KEY WORDS: Antimyosin. Endomyocardial biopsy. Heart transplant.</span></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara">El trasplante cardíaco (TC), es hoy en día el único tratamiento capaz de cambiar la historia natural de los pacientes con insuficiencia cardíaca terminal, prolongándoles la vida y mejorando su calidad. Actualmente se logran supervivencias entre el 80% y el 90% al cabo del primer año post-TC y entre el 60% y 70% a los 5 años<span class="elsevierStyleSup">1</span>, por lo que se hace necesario disponer de técnicas para realizar el control evolutivo de estos pacientes.</p><p class="elsevierStylePara">La biopsia endomiocárdica, la primera que apareció en la monitorización del rechazo<span class="elsevierStyleSup">2</span>, ha demostrado ser la técnica más útil para el diagnóstico del rechazo, convirtiéndose en el patrón oro. Esta técnica por su carácter agresivo tiene algunos inconvenientes: es molesta para el paciente, tiene elevado coste, alta morbilidad y plantea inconvenientes para su utilización rutinaria. Por lo tanto, se precisa disponer de una metodología no invasiva y de bajo coste que permita diagnosticar el rechazo de una forma fiable.</p><p class="elsevierStylePara">En este contexto múltiples estudios parecen demostrar que la realización de gammagrafías con fragmentos Fab de los anticuerpos monoclonales antimiosina marcados con <span class="elsevierStyleSup">111</span>In (AMA), son unos procedimientos diagnósticos capaces de detectar rechazo. Ese fragmento de anticuerpo se une específicamente a la miosina cardíaca intracelular expuesta como consecuencia de la disrupción de la membrana celular del miocito. Estos AMA en condiciones normales no tienen acceso a la miosina miocárdica y por tanto, no detectan tejido miocárdico normal; sin embargo, después del daño celular irreversible la membrana celular pierde su integridad y se hace permeable a diferentes moléculas, produciéndose entonces la interacción entre los AMA y la miosina miocárdica, siendo posible la detección de tejido miocárdico lesionado<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>. El propósito de este trabajo es presentar nuestra experiencia con la utilización de los AMA en la detección del rechazo, valorando nuestros resultados con los obtenidos tras las biopsia endomiocárdica y comparándolos con los descritos en la literatura.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y MÉTODO</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Exploraciones incluidas</span></p><p class="elsevierStylePara">Se han realizado 186 exploraciones a 65 pacientes (57 hombres y 8 mujeres) sometidos a TIC ortotópico, con edades comprendidas entre los 14 y 64 años (edad media 51 ± 13). Los estudios se realizaron entre los 3 y 880 días después del TC. El número de exploraciones por paciente fue de 3.</p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron en el estudio todos los pacientes cuya biopsia endomiocárdica se realizó con un intervalo menor de 48 horas desde la administración de antimiosina. Se excluyeron aquellos pacientes que presentaron hipercaptación pulmonar, y aquellos con material insuficiente en la biopsia o que esta dejara dudas en el grado de rechazo.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Técnica de medicina nuclear</span></p><p class="elsevierStylePara">Se administraron por vía endovenosa de 0,5 mg de fragmento Fab de AMA marcados con 74 Mbq de <span class="elsevierStyleSup"> 111</span>In-cloruro.</p><p class="elsevierStylePara">A las 48 horas, se obtuvieron imágenes gammagráficas planares en proyección anterior de tórax, durante 10 minutos, en una gammacámara convencional de campo grande (Elscint, Apex 401), provista de un colimador de alta resolución para energías medias, con una ventana del 20% sobre los dos fotopicos del <span class="elsevierStyleSup"> 111</span>in (173 y 247 Kev).</p><p class="elsevierStylePara">La valoración se realizó utilizando un análisis semicuantitativo: índice de captación corazón/pulmón (C/P) descrito por Carrió y cols.<span class="elsevierStyleSup">4</span>. Para ello, se ajusta un área de interés al miocardio y otras para cada pulmón; las áreas pulmonares deben ser lo más extensas posibles, evitando el esternón, las estructuras óseas de los hombros y el hígado. El índice de captación corazón/pulmón (C/P); es la relación de cuentas/pixel (densidad de cuentas) en el miocardio respecto a las de los pulmonares (se considera un índice de captación C/P normal hasta 1,55).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Biopsia y anatomía patológica</span></p><p class="elsevierStylePara">Las biopsias endomiocárdicas se realizaron por vía femoral, extrayendo al menos 4 fragmentos de material endomiocárdico del ventrículo derecho, con el catéter dirigido hacia la porción apical del tabique interventricular. Para la gradación del rechazo de siguieron los criterios de Billinghan y cols.<span class="elsevierStyleSup">6</span>. Se consideró rechazo la presencia de un foco de necrosis entre las piezas obtenidas de la biopsia.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Parámetros analizados</span></p><p class="elsevierStylePara">Se analizaron: edad de los pacientes, días transcurridos desde el momento del trasplante, índice de captación C/P y presencia o no, de rechazo, en la biopsia endomiocárdica. No rechazo: grado 0,1A y 1B y SI rechazo: grado 2, 3A, 2B y 4 de la clasificación de ISHLT.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Análisis estadístico</span></p><p class="elsevierStylePara">Para el análisis de los datos, se valoró el tiempo (t) transcurrido entre el trasplante cardíaco y la realización de la exploración. En este sentido, clasificamos los datos en cuatro grupos:</p><p class="elsevierStylePara">Grupo (1):0-3 meses</p><p class="elsevierStylePara">Grupo (2):3-6 meses</p><p class="elsevierStylePara">Grupo (3): 6-12 meses</p><p class="elsevierStylePara">Grupo (4):12-18 meses</p><p class="elsevierStylePara">Dentro de cada uno de estos grupos, se han estudiado las diferencias de los índices C/P entre los pacientes con y sin rechazo. Para ello, se empleó el <span class="elsevierStyleItalic">test de Student</span> para estudiar las diferencias entre dos muestras no apareadas, utilizando niveles de significación p = 0,05 y p = 0,01.</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente, y también para cada uno de los grupos definidos anteriormente, se realizó un estudio del comportamiento de la prueba diagnóstica mediante un <span class="elsevierStyleItalic"> análisis bayesiano</span> para test diagnósticos bivariantes.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se comparó el índice C/P entre los pacientes sin y con rechazo (no rechazo 1,68 ± 0,23; si rechazo 1,75 ± 0,24), no obteniéndose diferencias significativas entre los dos grupos (p > 0,05) (Tabla I). La sensibilidad y especificidad de la prueba fue de 44% y 71% respectivamente, tomando como umbral un índice C/P de 1,75 y de 89% y 32%, cuando se tiene como umbral un índice de captación C/P >= 1,55 (Tabla II).</p><p class="elsevierStylePara"> </p><table><tr><td colspan="4"><span class="elsevierStyleBold">Tabla I</span> INDICE C/P EN PACIENTES CON Y SIN RECHAZO SEGUN LA BEM</td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td></td><td><span class="elsevierStyleItalic">N.º de casos</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Valor medio</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Desv. S</span></td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td>Con rechazo</td><td>71</td><td>1,75</td><td>0,24</td></tr><tr><td>Sin rechazo</td><td>115</td><td>1,68</td><td>0,23</td></tr><tr align="CENTER"><td colspan="4"><hr></hr></td></tr></table><table><tr><td colspan="3"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla II</span> SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD GLOBAL EN FUNCION DEL INDICE C/P</p></td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td><span class="elsevierStyleItalic">Índice C/P</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Sensibilidad</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Especificidad</span></td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td>>= 1,75</td><td>44%</td><td>71,2%</td></tr><tr><td>>= 1,55</td><td>89%</td><td>32,5%</td></tr><tr align="CENTER"><td colspan="3"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Analizamos el índice C/P en función del tiempo post-TC y del grado de rechazo obtenido por BEM, clasificando los datos en 4 grupos, com hemos señalado anteriormente, no encontramos en ningún grupo diferencias significativas entre los pacientes sin y con rechazo (0-3 meses: no rechazo 1,83 ± 0,27 vs sí rechazo 1,88 ± 0,25; 3-6 meses: no rechazo 1,69 ± 0,21 vs sí rechazo 1,62 ± 0,4; 6-12 meses: no rechazo 1,60 ± 0,17 vs sí rechazo 1,67 ± 0,18; 12-18 meses: no rechazo 1,57 ± 0,16 vs sí rechazo 1,59 ± 0,14) (Tabla III).</p><p class="elsevierStylePara"> </p><table><tr><td colspan="7"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla III</span> VALOR DEL INDICE C/P EN FUNCION DEL TIEMPO POST-TC</p></td></tr><tr><td colspan="7"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td></td><td colspan="3"><span class="elsevierStyleItalic">Con rechazo</span></td><td colspan="3"><span class="elsevierStyleItalic">Sin rechazo</span></td></tr><tr align="CENTER"><td></td><td colspan="6"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td><span class="elsevierStyleItalic">Grupos</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">N.º Casos</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Media</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Desv. S.</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">N.º casos</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Media</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Desv. S</span></td></tr><tr><td colspan="7"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td>I</td><td>30</td><td>1,83</td><td>0,27</td><td>32</td><td>1,88</td><td>0,25</td></tr><tr align="CENTER"><td>II</td><td>29</td><td>1,69</td><td>0,21</td><td>11</td><td>1,62</td><td>0,45</td></tr><tr align="CENTER"><td>III</td><td>38</td><td>1,60</td><td>0,17</td><td>18</td><td>1,67</td><td>0,18</td></tr><tr><td>IV</td><td>18</td><td>1,57</td><td>0,16</td><td>10</td><td>1,59</td><td>0,14</td></tr><tr align="CENTER"><td colspan="7"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Se ha evidenciado un descenso progresivo del índice C/P a lo largo del tiempo transcurrido post-TC (Fig. 1), por ello pensamos en aplicar un umbral variable en función del tiempo post-TC y, para ello, definimos una curva exponencial en función del tiempo a partir de los valores correspondientes a pacientes sin rechazo y con buena evolución para compararla con los pacientes que rechazaban. Este planteamiento tampoco aportó ninguna mejora en relación a la utilización de un umbral fijo, debido a la gran superposición de los valores correspondientes a los pacientes sin y con rechazo (Fig. 2). El análisis bayesiano para este umbral variable, mostró una sensibilidad del 16,7%, especificidad del 78%, VPP 48% y VPN 68% (Tabla IV).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n3-13006317fig01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 1.<span class="elsevierStyleItalic">--Evolución de índice C/P a lo largo del tiempo, tanto en pacientes sin y con rechazo. Advirtiéndose un descenso progresivo de</span><span class="elsevierStyleItalic">la captación en los dos grupos de pacientes.</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n3-13006317fig02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 2.<span class="elsevierStyleItalic">--Valores de los índices C/P de las 186 exploraciones realizadas, tanto de los pacientes sin y con rechazo. Observándose una superposición de los valores, alrededor de la curva exponencial que nosotros hemos definido en función del tiempo, a partir de los valores correspondientes a pacientes sin rechazo y con buena evolución clínica.</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><table><tr><td colspan="2"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla IV</span> ANALISIS BAYESIANO DEL TEST UTILIZANDO UN UMBRAL VARIABLE</p></td></tr><tr><td colspan="2"><hr></hr></td></tr><tr><td>Sensibilidad</td><td>16,7%</td></tr><tr><td>Especificidad</td><td>78,8%</td></tr><tr><td>VPP</td><td>32,4%</td></tr><tr><td>VPN</td><td>60,8%</td></tr><tr><td colspan="2"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Por último analizamos la evolución individual de los índices C/P para cada paciente, en función del tiempo post-TC. Observándose, en pacientes con buena evolución clínica, un descenso progresivo de los mismos a lo largo del tiempo. En pacientes con mala evolución clínica presentaban aumentos bruscos de los valores de los índices.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara">Los AMA se han usado para el diagnóstico de necrosis celular, con resultados prometedores, tanto en el diagnóstico del infarto agudo de miocardio<span class="elsevierStyleSup">7,8</span>, miocarditis<span class="elsevierStyleSup">9,10</span>, miocardiopatías idiopáticas<span class="elsevierStyleSup">11,12</span>, afectación cardíaca secundaria a fármacos<span class="elsevierStyleSup">13-15</span>, procesos tumorales cardíacos de estirpe sarcomatosa<span class="elsevierStyleSup">16,17</span> y rechazo tras el TC<span class="elsevierStyleSup">4,5,18-22,25-26</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En el caso del infarto de miocardio el depósito del Ac se produce de forma localizada en el territorio del miocardio irrigado por la arteria ocluida; mientras que en las alteraciones cardíacas caracterizadas por necrosis miocárdica multifocal, como miocarditis y rechazo de trasplante, muestran una captación de los AMA difusamente distribuida en el área miocárdica<span class="elsevierStyleSup">23</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Las sensibilidades y especificidades globales que nosotros obtuvimos, tomando como umbral un índice de captación >= 1,75 y >= 1,55, contrastaban en parte con algunos estudios publicados en la literatura, en la que se encuentran valores más elevados. Así Hartmam tomando como umbral un índice de captación >= 1,55 obtiene una sensibilidad y especificidad del 85% y 86% respectivamente<span class="elsevierStyleSup">24</span>. Burchert y cols. 1989, Crespo y cols. 1990 y Frist y cols. 1987 obtienen una sensibilidad del 80% y especificidad del 89%<span class="elsevierStyleSup">25</span>. Schüetz y cols. obtienen una sensibilidad y especificidad altas, del 93% y 98% respectivamente, situando el umbral de captación para rechazo >= 1,6<span class="elsevierStyleSup">21</span>. Brandl y cols. encuentran una sensibilidad del 83% y una especificidad que alcanza el 100%<span class="elsevierStyleSup">20</span>. Sin embargo, Ballester y cols. encuentran mayores sensibilidades y menores especificidades colocando el punto de corte en 1,55<span class="elsevierStyleSup">18,19</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Debido a que las sensibilidades y especificidades obtenidas, no fueron las deseadas; fue cuando nos planteamos estudiar la sensibilidad y especificidad según el tiempo transcurrido desde el TC y utilizar como umbral diferentes índices de captación C/P. Como hemos señalado anteriormente cuando utilizamos como umbral un índice C/P >= 1,75 para discriminar entre pacientes que rechazan y que no rechaza, se advierte que la sensibilidad de la prueba disminuye como nos alejamos del momento del TC, mientras que la especificidad aumenta llegando a ser del 100% a partir del año del TC. En el caso de tomar como umbral un índice C/P >= 1,55 obtenemos muy buenas sensibilidades en contraste la especificidad es bastante baja (Tabla V).</p><p class="elsevierStylePara"> </p><table><tr><td colspan="4"><span class="elsevierStyleBold">Tabla V</span> SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA PRUEBA, EN FUNCION DEL UMBRAL Y DEL TIEMPO POST-TC</td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td><span class="elsevierStyleItalic">Índice C/P</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Grupos</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Sensibilidad</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Especificidad</span></td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td>>= 1,75</td><td>I</td><td>75%</td><td>46%</td></tr><tr align="CENTER"><td></td><td>II</td><td>50%</td><td>68%</td></tr><tr align="CENTER"><td></td><td>III</td><td>33%</td><td>82%</td></tr><tr align="CENTER"><td></td><td>IV</td><td>33%</td><td>100%</td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td>>= 1,55</td><td>I</td><td>83%</td><td>18%</td></tr><tr align="CENTER"><td></td><td>II</td><td>100%</td><td>32%</td></tr><tr align="CENTER"><td></td><td>III</td><td>100%</td><td>45%</td></tr><tr><td></td><td>IV</td><td>67%</td><td>36%</td></tr><tr align="CENTER"><td colspan="4"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Coincidimos con otros autores<span class="elsevierStyleSup">19,22</span> en que el índice C/P, es más elevado en los 3 primeros meses post-TC, tanto en los pacientes sin y con rechazo y es en este período donde tenemos un mayor número de rechazos y de falsos positivos (índice C/P elevado y biopsia negativa) (Fig. 3). También está en la línea de la mayoría de autores que el descenso de captación es más evidente en los 3 primeros meses post-TC, fundamentalmente en los pacientes sin rechazo y que el porcentaje de estudios positivos disminuye a lo largo del tiempo transcurrido desde el trasplante. Es por ello que nos planteamos aplicar un umbral variable en función del tiempo post-TC y definimos una curva exponencial a partir de los valores correspondientes a pacientes sin rechazo y con buena evolución clínica y compararla con los pacientes que rechazaban. Los resultados obtenidos no fueron satisfactorios; ya que seguíamos sin poder diferenciar un grupo de pacientes del otro. Estos resultados no los hemos podido contrastar con otros autores, ya que no hemos encontrado nada publicado en la bibliografía revisada.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n3-13006317fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n3-13006317fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n3-13006317fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 3.<span class="elsevierStyleItalic">--Imágenes de diferentes grados de captación de anticuerpos monoclonales antimiosina (AMA) y su correlación con la biopsia endomiocárdica (BEM). A: captación normal de AMA, el índice C/P es de 1,41. En la BEM se clasificó como grado 1A. B: captación anormal de AMA, el índice C/P es de 1,70, en la BEM se clasificó como grado 2. C: captación anormal de AMA, el índice C/P es de 2,0. La</span><span class="elsevierStyleItalic">BEM lo clasificó como grado 1A, se trata de un falso positivo.</span></p><p class="elsevierStylePara">Al igual que Ballester y cols.<span class="elsevierStyleSup">19</span> hemos analizado la evolución individual de los índices C/P para cada paciente en función del tiempo post-TC. Aquellos pacientes con un descenso progresivo de los mismos a lo largo del tiempo, presentaron buena evolución clínica y ausencia de complicaciones debidas al rechazo. Los pacientes con persistencia de captación elevada a lo largo del tiempo o incrementos bruscos en algún control, tuvieron mala evolución clínica. Otro grupo de pacientes mantuvieron niveles de captación elevados, con biopsia negativa (grado 0 ó 1) y buena evolución clínica. Esta situación se podría explicar; y sólo durante el primer año por lo que dicen Obrador y cols.<span class="elsevierStyleSup">22</span> que durante ese período de tiempo cerca del 80% de los estudios antimiosina practicados son positivos y ello puede ser debido a la presencia de grados variables de rechazo, como a la existencia de miosina intramiocárdica residual secundaria a una actividad previa de rechazo. En un estudio realizado en pacientes con sospecha de miocarditis<span class="elsevierStyleSup">23</span>, después<br></br> de estudios positivos (índice C/P entre 2,08-2,12), la normalización de los mismos tarda 14 ± 6 meses. Estos resultados podrían explicar en parte el hecho de<br></br> tener estudios con miosina positivos y biopsias negativas, y que se correspondiera con pacientes con algún episodio de rechazo previo. También se ha sugerido que estas discrepancias entre la antimiosina y la biopsia son debidas a errores de muestreo; esto corrobora la menor sensibilidad de la BEM comparada con los estudios de antimiosina en la detección de baño miocárdico inducido por el rechazo<span class="elsevierStyleSup">19</span>. Coincidimos con el trabajo de Ballester y cols.<span class="elsevierStyleSup">26</span> en la necesidad de reevaluar el sistema de grados de la ISHLT (International Society of Heart and Lung Transplantation) y tal vez se encontrara una mejor correlación entre los datos obtenidos con el índice de captación de AMA y los resultados de la BEM.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSION</span></p><p class="elsevierStylePara">No hemos podido diferenciar de forma significativa entre pacientes sin y con rechazo en la BEM, mediante el uso fijo del índice de captación C/P, ni tampoco utilizando un umbral variable en función del tiempo post-TC. No obstante, los diferentes patrones evolutivos para cada paciente, aportan información sobre la ausencia de complicaciones y podría utilizarse como técnica de seguimiento. En nuestra experiencia, la gammagrafía cardíaca con anticuerpos monoclonales antimiosina, no es una técnica fiable como para controlar totalmente al paciente trasplantado evitando la práctica de biopsias.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIBLIOGRAFIA</span></p><p class="elsevierStylePara">1.Arizón del Prado JM. Registro Nacional de Trasplante Cardíaco. Sexto informe (1984/1994). Rev Esp Cardol 1995;48:792-7.</p><p class="elsevierStylePara">2.Caves PK, Stinson EB. Billingham ME y cols. Percutaneous transvenous endomyocardial biopsy in human heart recipients (experience with a new technique). Ann Thorac Surg 1973; 16:325-36.</p><p class="elsevierStylePara">3.Khaw BA, Gold H, Yasuda T, Leinbach RC, Kanke M, Fallon JT y cols. 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ISSN: 2253654XIdioma original: Español
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