Estudios radioisotópicos en el diagnóstico de la uropatía obstructiva.
Radioisotopic studies in the diagnosis of obstructive uropathy.
H J. Testa
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Manchester UK.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia:<br></br></span>H J Testa<br></br> Departamento de Medicina Nuclear<br></br> Manchester Royal Infirmary<br></br> Manchester UK</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara">La aplicación de técnicas radioisotópicas para el estudio del sistema urinario ha aportado información anatómica y funcional de características originales y no obtenibles con otras modalidades diagnósticas. Nos referimos no solamente a la valoración de la función individual de cada riñón, sino también a la evaluación del funcionamiento de las vías urinarias. Esto ha hecho que se haya cambiado el método de investigación del paciente con enfermedades del sistema urinario. Hoy en día es clínicamente esencial evaluar, antes de proceder a una intervención quirúrgica, la función renal total, la función renal individual, y las características de eliminación de las vías urinarias con y sin estimulación diurética; más aún la misma tecnología se utiliza para evaluar el resultado del tratamiento, ya sea este clínico o quirúrgico.</p><p class="elsevierStylePara">Estas técnicas son particularmente útiles en la investigación de pacientes con uropatías obtructivas, la cual puede ser evaluada con diferentes radiofármacos y modificando el grado de hidratación del paciente incluyendo la inyección de diuréticos de acción rápida. En la uropatía obstructiva la técnica más utilizada es el radiorenograma; además se utiliza la determinación de la depuración plasmática renal y la gammagrafía renal «estática».</p><p class="elsevierStylePara">La uropatía obstructiva es una alteración funcional del tracto urinario en la cual se produce una restricción al flujo de orina; como consecuencia puede estar asociada a síntomas que el paciente experimentará principalmente en la fase aguda, pero puede ser asintomática en casos crónicos de larga evolución. Si no es tratada el resultado final puede ser una seria disminución de la función renal. La obstrucción puede ocurrir a cualquier nivel del tracto urinario, desde los cálices menores hasta la uretra. La obstrucción del tracto urinario superior es decir arriba de la unión vesicoureteral es la que más se presta a ser estudiada con los métodos de la medicina nuclear y presenta diferentes problemas clínicos y de tratamiento que la obstrucción del tracto urinario inferior. En este capítulo nos referiremos principalmente al tracto urinario superior, aunque es necesario reconocer que existe una interacción muy importante entre el tracto urinario superior e inferior, y lesiones funcionales o anatómicas de la vejiga y la uretra deben siempre ser consideradas detalladamente, evaluando el efecto que pueden tener en la integridad funcional del tracto urinario.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BREVES CONSIDERACIONES FISIOLOGICAS</span></p><p class="elsevierStylePara">La orina formada en el riñón llega a la vejiga pasando por los cálices renales, pelvis y uréteres. Este proceso ocurre no solo por diferencias de presiones en el tracto urinario sino que es también ayudado por contracciones peristálticas. Éstas se producen a un ritmo de 2 a 6 por minuto, y están originadas en células especializadas de los cálices menores, y son transmitidas a través de la musculatura de la pelvis y uréteres<span class="elsevierStyleSup">1</span>. En estudios efectuados en animales y humanos se demostró que las contracciones peristálticas corresponden a formación de bolos de orina<span class="elsevierStyleSup">2,3</span>. Cuando la orina acumulada en la pelvis renal alcanza una presión de 5-10 cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O se produce un bolo que desciende por el uréter a una velocidad de 2 a 5 cm. Este proceso ocurre a niveles normales de flujo urinario pero cuando por cualquier razón el flujo urinario aumenta la pelvis tiene la capacidad de acumular más orina y aumentar el volumen del bolo sin que aumente el número de contracciones peristálticas<span class="elsevierStyleSup">4</span>. Cuando por cualquier razón el tamaño del bolo urinario alcanza proporciones anormales, el sistema se dilata desproporcionadamente, la presión dentro del sistema aumenta y se pierde la coordinación normal entre las contracciones de pelvis y uréter. Para tratar vencer al proceso obstructivo la actividad peristáltica del uréter tiende a aumentar debido al aumento de presión en el sistema<span class="elsevierStyleSup">5</span>. En una obstrucción aguda de la pelvis renal la presión puede alcanzar valores de 50 cm de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O lo cual inevitablemente afecta a los túbulos renales. Para tratar de corregir esa anormalidad se produce una descarga de prostaglandinas E<span class="elsevierStyleInf">2</span>, la cual aumenta el flujo sanguíneo renal en la fase aguda, pero posteriormente se produce una vasoconstricción pre y postglomerular; el flujo sanguíneo renal disminuye y aproximadamente a las 24 horas de ocurrida la obstrucción decrece entre un 40 a 70% de los valores normales<span class="elsevierStyleSup">6</span>. Esto a su vez hace disminuir el flujo y la presión tubular la cual puede alcanzar valores normales en 24 horas. Este mecanismo se desarrolla para proteger a los glomérulos y para tratar de conservar la filtración glomerular. Aún cuando la presión disminuye la dilatación del sistema puede mantenerse debido a las características elásticas del mismo. En la práctica clínica la obstrucción completa raramente ocurre; en algunos casos de obstrucción parcial la función renal puede ser conservada y el proceso hidronefrótico desaparecer. La necesidad de intervenir depende de: el flujo de orina, la resistencia al flujo, la función del riñón, la elasticidad del sistema y los síntomas del paciente.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS</span></p><p class="elsevierStylePara">El paciente con obstrucción urinaria aguda se presenta con síntomas, de los cuales el dolor es el más común; contrariamente la obstrucción crónica puede no tener síntomas significativos. La primera investigación diagnóstica que se recomienda en la mayoría de los casos, es la urografía excretora que aún se considera el mejor estudio para <span class="elsevierStyleItalic">screening.</span> Estudios complementarios incluyen el ultrasonido que permite diagnosticar la dilatación pélvica, y en casos de que haya patología vesical, evaluar el volumen urinario residual. La tomografía computada y la resonancia magnética nuclear pueden tener aplicaciones cuando la urografía es de baja calidad debido a que la función renal está disminuida pero en general estas dos modalidades diagnósticas son poco utilizadas en casos de obstrucción. Los métodos más invasivos como la endoscopia también son indicados en algunos pacientes incluyendo la pielografía ureteral retrógrada. Todos estos procedimientos ayudan a diagnosticar la causa de la obstrucción pero proporcionan poca información con respecto a la actividad funcional del riñón y vías urinarias. Contrariamente, los métodos radioisotópicos fundamentalmente dan información funcional pero tienen una aplicación limitada en el establecimiento de la etiología de la enfermedad.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TÉCNICAS RADIOISOTOPICAS</span></p><p class="elsevierStylePara">Las técnicas más comúnmente utilizadas son el radiorenograma, la gammagrafía renal estática, y la depuración plasmática renal. Con equipos adecuados los tres procedimientos pueden ser realizados simultáneamente aunque es considerado más correcto realizarlos en forma sucesiva cuando la indicación clínica lo requiere.</p><p class="elsevierStylePara">En cualquier instancia es importante tener un conocimiento claro de los distintos radiofármacos que se deben utilizar. Estos temas han sido previamente discutidos en esta serie educativa<span class="elsevierStyleSup">7</span> y en publicaciones anteriores<span class="elsevierStyleSup">8</span> pero los consideraremos brevemente en esta disertación.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Radiofármacos</span></p><p class="elsevierStylePara">Los fármacos más utilizados son aquellos marcados con tecnecio (<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc).</p><p class="elsevierStylePara">El <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc- DMSA (Ácido dimercaptosuccínico)<span class="elsevierStyleSup">9</span> es el compuesto ideal para investigar pacientes con pielonefritis agudas, detectar cicatrices renales, y para establecer la función relativa de cada riñón<span class="elsevierStyleSup">10-12</span>; es captado y retenido en las células del túbulo proximal donde su concentración aumenta hasta las 6 horas. Debido a esto es el fármaco ideal para visualizar la corteza renal. La dosis inyectada al paciente es de 1MBq (Megabequerel) por kilogramo de peso.</p><p class="elsevierStylePara">El <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc DTPA (Ácido dietelentriaminopentaacético)<span class="elsevierStyleSup">13</span> se utiliza para investigar la perfusión renal, la filtración glomerular y para efectuar renogramas. Este quelante que se elimina por filtración glomerular recorre la luz tubular sin ser reabsorbido y en pocos minutos llega al sistema pielocalicial. Es común combinar el estudio de la filtración glomerular con un renograma en cuyo caso la dosis recomendada es de 75 MBq. Si solamente se utiliza para medir la filtración glomerular la dosis es mucho menor, 5-10 MBq. Contrariamente si el radiorenograma se combina con una «angiografía» radioisotópica o estudio de perfusión, la dosis utilizada debe ser de 400 MBq.</p><p class="elsevierStylePara">El 99m-Tc MAG-3 (Mercaptoacetiltriglicina)<span class="elsevierStyleSup">14</span> es probablemente el radiofármaco más utilizado para renografía y estudios de perfusión renal. Tiene las características fisiológicas de ser filtrado por el glomérulo y parcialmente excretado por las células tubulares, siendo la depuración plasmática mucho mayor que la del DTPA. Debido a estas características las imágenes que se obtienen y los renogramas son de mejor calidad que los obtenidos con DTPA. Esto se debe a que tiene una mejor relación entre la captación renal (el órgano de interés) y la radiación de fondo. La dosis inyectada varía de entre 50 y 200 MBq.</p><p class="elsevierStylePara">Más recientemente fue desarrollado un nuevo compuesto marcado con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc, el N,N-etilenodicisteína (<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-EC)<span class="elsevierStyleSup">15</span>. Este radiofármaco tiene características biológicas similares al <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MAG-3, pues es secretado en forma activa por los túbulos renales. Como está menos «unido» a las proteínas plasmáticas la depuración plasmática es mayor que la del MAG-3 y se asemeja más a la del Hipurán. Es fácil de preparar y no necesita ser hervido como el MAG-3. Estudios comparativos indican imágenes y renogramas de la misma calidad que los obtenidos con MAG-3<span class="elsevierStyleSup">16</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Es importante también mencionar el hipurán (ortoyodohipurato de sodio)<span class="elsevierStyleSup">17</span> que es históricamente el compuesto con el que se inició la renografía. En sus orígenes estuvo marcado con <span class="elsevierStyleSup"> 131</span>I y <span class="elsevierStyleSup">125</span>I y en los últimos 20 años se le marcó con 123<span class="elsevierStyleSup">18</span>. Una vez injectado por vía endovenosa, este compuesto se elimina principalmente por secreción tubular (80%), y filtración glomerular, sin ser reabsorbido en los túbulos renales. El hipurán marcado con <span class="elsevierStyleSup">123</span>I, es el compuesto ideal para la renografía, pues tiene la mejor relación entre captación renal y radiación de fondo; la vida media del radionucleido es de 13 horas (relativamente corta), la energía de emisión muy apropiada (159 Kev) y la radiación absorbida por el paciente es también relativamente baja. La dosis recomendada es 12 MBq.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Radiorrenograma</span></p><p class="elsevierStylePara">El radiorrenograma es una de las técnicas más antiguas y populares de la Medicina Nuclear y con algunas modificaciones de tipo técnico ha sobrevivido la prueba del tiempo. Fue introducida por Taplin<span class="elsevierStyleSup">19</span> el cual utilizaba la inyección endovenosa de <span class="elsevierStyleSup"> 131</span>I-hipurán; el pasaje del trazador a través de los riñones se detectaba con contadores individuales. Hoy en día se utiliza casi exclusivamente la cámara gamma.</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la técnica es muy común, la metodología utilizada por los distintos departamentos ha sido muy variada; como consecuencia se han organizado varias reuniones científicas en las cuales se trató de llegar a un consenso para que los distintos grupos traten de utilizar los mismos protocolos no sólo en lo que se refiere a procedimientos sino también con respecto a la interpretación. En una de estas reuniones se discutió la aplicación del radiorenograma diurético en la investigación del tracto urinario superior<span class="elsevierStyleSup">20</span> y también ha habido publicaciones científicas previas que tratan este tema<span class="elsevierStyleSup">21</span>. A pesar de estos esfuerzos de la comunidad científica no siempre se ha llegado a establecer protocolos que son aceptados por los distintos grupos. Dada esta situación, que es difícil de cambiar, cada departamento debería aceptar el mayor número de recomendaciones con las que están de acuerdo, y en los demás casos establecer sus propias reglas. Lo que es importante es que cualquiera que sea la metodología utilizada ésta sea siempre la misma, especialmente cuando se repite un estudio en el mismo paciente varios meses después. Como ejemplo mencionaremos la selección del área para sustraer el fondo; cualquiera que sea el método que se elige éste debe ser siempre el mismo para así poder no solo comparar estudios repetidos en el mismo paciente sino también comparar los resultados obtenidos entre los distintos pacientes.</p><p class="elsevierStylePara">No es nuestro propósito describir en detalle el procedimiento renográfico, pero mencionaremos brevemente alguno de los parámetros que se deben observar que los consideramos de mayor importancia.</p><p class="elsevierStylePara">Siempre que sea posible los dos riñones y la vejiga se deben visualizar simultáneamente lo cual es relativamente fácil con gamma cámaras modernas de gran campo visual. En general se usa un colimador de todo propósito; una matrix de 64 por 64 es adecuada; la adquisición de imágenes se registran a intervalos de 10 a 20 segundos, pero cuando se quiere realizar estudios de la motilidad de los uréteres (y producir imágenes comprimidas) como describiremos más adelante, la adquisición se debe hacer cada 2-2,5 segundos<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Generalmente el tiempo total del estudio varía entre 30 y 40 minutos. Es importante saber si el paciente está tomando drogas, por ejemplo drogas nefrotóxicas o diuréticos o analgésicos fuertes como la peptidina; pero, aparte de esto, la única preparación que el paciente necesita es mantener una hidratación adecuada durante el procedimiento.</p><p class="elsevierStylePara">Esto se obtiene fácilmente pidiéndole al paciente que beba 500 a 1.000 ml de líquido (dependiendo ésto del grado de temperatura ambiental) 20 minutos antes de iniciar el procedimiento. En niños se deben reducir los volúmenes de líquido ingerido de acuerdo al peso corporal y deseo del niño. El estudio no se debe realizar el mismo día que la urografía excretora pues, en general, se recomienda a los pacientes estar deshidratados para estos procedimientos y los contrastes radiológicos utilizados pueden alterar la función renal. Por ejemplo, medios de contraste hiperosmóticos pueden exagerar obstrucción anatómicas<span class="elsevierStyleSup">22</span> y sugerir resultados renográficos incorrectos. El paciente debe vaciar la vejiga inmediatamente antes de empezar el estudio para evitar que la orina acumulada en la vejiga cree un aumento de presión retrógrada, el «efecto vejiga», y retrase la eliminación. El estudio se puede realizar con el paciente sentado en una silla especialmente diseñada para estudios renográficos (muy importante en niños) lo cual hace que el paciente esté cómodo durante el tiempo que dura el procedimiento y permite que la espalda este en contacto directo con el colimador de la cámara gamma; la posición sentada con el paciente reclinado hacia atrás es probablemente la más fisiológica. Alternativamente el paciente puede estar acostado en posición supina en una mesa para imágenes; en este último caso es prudente cuando se observa retención del trazador en los riñones, realizar una imagen al final del estudio con el paciente sentado o parado, para observar si parte de la retención o en verdad toda la retención se debe a los cambios de presión hidrostática entre la posición supina y parado o sentado. Es buena práctica pedir al paciente que vuelva a vaciar la vejiga al final del procedimiento para evitar que la vejiga sea irradiada innecesariamente; más aún, algunos departamentos y en algunos pacientes se junta la orina en un recipiente y el volumen eliminado por minuto puede ser evaluado. El flujo urinario ideal durante el procedimiento, para evitar artefactos debido a la deshidratación es de 1,5 a 3 ml por minuto<span class="elsevierStyleSup">20</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Cuando el renograma diurético está indicado. La furosamida es el diurético de elección. La dosis recomendada para niños y adultos es de 0,5 mg por kilogramo de peso (35 mg para una persona de 70 kg). La droga se debe administrar por vía endovenosa ya sea 20 minutos después de iniciado el estudio o 15 minutos antes de iniciar el estudio. Es importante establecer que no existan contraindicaciones clínicas antes de administrar el diurético. En niños en los cuales la inyección intravenosa puede ser dificultosa se puede inyectar el diurético y el radiofármaco en el mismo momento; en este caso es importante que ésto se le comunique al responsable de informar el resultado del renograma. El mismo criterio se puede utilizar en adultos.</p><p class="elsevierStylePara">El análisis del estudio comienza con la producción de imágenes que representan la suma de todos los tiempos de adquisición de los riñones y vejiga. Se establecen regiones de interés en cada uno de estos órganos además de una región del fondo (que incluyen actividad en tejidos extrarrenales). En primera instancia se producen curvas que representan el número de cuentas en función de tiempo para cada región y después se substrae la curva obtenida en la región de fondo de las curvas de cada riñón y vejiga (expresadas por unidad de área). Las curvas corregidas por la radiación de fondo se presentan con la ordenada (x) representando el tiempo y la abscisa (Y) la concentración del trazador expresado como porcentaje de la dosis total inyectada. Esto permite variar el procedimiento y por ejemplo establecer regiones sobre el parénquima renal y sobre el área de la pelvis y obtener curvas separadas de cada región.</p><p class="elsevierStylePara">La función relativa de cada riñón se calcula integrando la curva renográfica entre 1 minuto y 20 segundos antes del pico del renograma más «normal». Cuando no existe un pico la integración se hace entre 1 y 3 minutos. Es importante reconocer que variaciones en la profundidad de cada riñón de más de 1 centímetro introduce errores en el cálculo de la función relativa. Es por eso que los estudios con DMSA en los cuales se obtienen imágenes anteriores y posteriores y se deriva la función relativa de cada riñón calculando la media geométrica entre los valores obtenidos en las regiones de interés anterior y posterior producen resultados más fidedignos<span class="elsevierStyleSup">12</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Otra forma de analizar el radiorenograma es mediante la técnica de deconvolución. Con ella se obtienen tiempos de tránsito sobre el parénquima y la pelvis renal separadamente<span class="elsevierStyleSup">23</span>. La aplicación de esta técnica no es fácil y en general se ha utilizado más que en rutina en estudios de investigación; en este caso es necesario tener personal bien entrenado con amplia experiencia en estos procedimientos. La dificultad principal reside en obtener una región de interés sobre el parénquima que sea adecuada y no contenga pelvis renal.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Interpretación clínica</span></p><p class="elsevierStylePara">En la interpretación del renograma se deben estudiar cuidadosamente las imágenes secuenciales obtenidas con la cámara gamma, y analizar cuidadosamente las curvas renográficas. En un estudio normal los riñones son de aproximadamente el mismo tamaño están situados aproximadamente al mismo nivel aunque el riñón derecho puede estar situado más caudal que el izquierdo y en los primeros dos minutos la distribución del trazador es uniforme. En imágenes más tardías puede ser posible visualizar los cálices renales, la pelvis y los uréteres. La función relativa puede variar entre el 42% y 58%. Clásicamente una curva normal presenta tres fases: la primera que aparece rápidamente después de la inyección del trazador mostrando una rápida elevación representa el grado de perfusión renal y la velocidad de la inyección del radiofármaco. Esta fase no siempre es reconocida cuando se efectúa una buena sustracción del fondo porque teóricamente parte de la actividad observada es la que se encuentra en el sistema vascular y tejidos que rodean al riñón. La segunda fase es una elevación gradual y continua que representa el pasaje del trazador a través del parénquima y cálices hasta la pelvis renal y puede durar hasta 5 minutos. La tercera fase representa la desaparición del trazador de la región renal (principalmente pero no exclusivamente eliminación) reflejando el balance entre la cantidad de trazador que llega al riñón con la cantidad que sale de ellos. La forma de la fase de eliminación es un reflejo de la función urodinámica del riñón, y las características de eliminación de los cálices renales, pelvis uréteres y vejiga. La tercera fase es la que más comúnmente esta afectada en casos de obstrucción del tracto urinario y una curva de eliminación con concavidad normal elimina el diagnóstico de obstrucción del sistema urinario. Ciertamente hay variaciones «normales» en esta fase de eliminación, una de las más comunes es la eliminación en forma de escalera. La razón de esta respuesta no es clara y puede deberse a varios factores incluyendo diferentes modos de peristalsis del uréter, lo que puede a su vez estar determinado por la velocidad y volumen de orina. En general en un estudio normal más del 90% de la actividad es eliminada en la vejiga después de 30 minutos.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Patología renal</span></p><p class="elsevierStylePara">Cualquier anormalidad reflejada en el renograma puede deberse a una disminución en la perfusión lo cual reduce la llegada del radiofármaco al riñón, disminución de la función del parénquima ya sea ésta de la filtración o de la secreción o de ambas, disminución de eliminación como ocurre en la patología obstructiva o una combinación de todos estos factores.</p><p class="elsevierStylePara">La uropatía obstructiva en cualquiera de sus etiologías es una de las identidades médicas en la cual una gran proporción de los pacientes se presentan con compromiso de la función renal y disminución de la eliminación de orina. Como mencionamos anteriormente la obstrucción aguda es comúnmente asociada con sintomatología, siendo el dolor el síntoma más destacado, mientras que la obstrucción de tipo crónico puede ser asintomática. En la práctica clínica diaria los cálculos renales representan la causa más común de obstrucción aguda del tracto urinario.</p><p class="elsevierStylePara">La presentación de la litiasis aguda es generalmente acompañada con un dolor profundo que lleva al paciente en ciertas circunstancias al estado de «shock» y debe ser atendido y tratado con analgésicos fuertes inmediatamente. El proceso diagnóstico incluye la obtención de una radiografía abdominal, ultrasonografía y urografía excretoria. Todos estos métodos ayudan a confirmar el diagnóstico etiológico pero dan poca información sobre la función renal y el grado de obstrucción al flujo urinario. El renograma radioisotópico es esencial para establecer estos parámetros clínicos. Más aún en aquellos pocos pacientes que son alérgicos a los medios de contraste en los cuales no se puede hacer la urografía excretoria, el radiorenograma es el método de elección para complementar los resultados obtenidos con la radiología abdominal y el ultrasonido. El tipo de trazado renográfico que se obtiene en estos casos depende de si la litiasis es unilateral o bilateral de la posición del cálculo en la pelvis o en el uréter y del tamaño del cálculo. En general raramente una obstrucción es completa aunque el trazado renográfico que como ya mencionamos se registra durante un período de 30 a 40 minutos puede demostrar una obstrucción total. En casos de litiasis unilateral el riñón no afectado puede mostrar un renograma de tipo normal aunque si el paciente esta chocado o deshidratado puede haber compromiso de la función renal por disminución del flujo sanguíneo con consecuente alargamiento del tiempo de máxima captación (pico renográfico), y disminución de la eliminación. En contraste el riñón afectado mostrará un cierto grado de disminución de función y compromiso de la eliminación. Si inmediatamente después de realizado el renograma de rutina se hace un renograma diurético, ya sea inyectando el paciente 20 minutos después de la administración del trazador o inyectando furosamida 15 minutos antes de la administración del radiofármaco la eliminación en el riñón normal alcanzará parámetros normales mientras que en el riñón enfermo se observará disminución de la función de eliminación. En la interpretación del resultado del radiorenograma es importante tener en cuenta el valor de la función relativa de cada riñón. Si la función relativa del riñón que presenta un cálculo se mantiene dentro de los límites normales, eso implica que el parénquima renal no ha sido afectado por la obstrucción al flujo urinario; esta información es muy valiosa pues ayuda al urólogo a establecer la necesidad de intervenir urgentemente o no, y establecer una base que permitirá seguir la evolución del paciente. Si por ejemplo un paciente que se presenta con un cálculo pequeño, y el radiorenograma muestra un trazado de obstrucción parcial con mantenimiento de la función renal, y los síntomas iniciales mejoran o desaparecen, este paciente se puede mantener en observación, esperando que elimine el cálculo espontáneamente y siguiendo la evolución con radiorenogramas sucesivos. En este caso un deterioro de la función relativa del riñón afectado o un aumento en el grado de obstrucción pueden ser indicaciones inmediatas para intervención activa.</p><p class="elsevierStylePara">Otra patología en la cual los estudios renográficos son esenciales para investigar y decidir el tratamiento del paciente es la obstrucción de la unión pieloureteral. En su origen el radiorenograma diurético fue desarrollado para investigar casos de «hidronefrosis»<span class="elsevierStyleSup">24-26</span>, y establecer un diagnóstico diferencial entre una obstrucción verdadera de la unión pieloureteral y una dilatación de la pelvis sin compromiso obstructivo. La presentación de estos pacientes es variada e incluye aquellos con dolor del flanco abdominal inferior, dolor lumbar, o hematuria o una combinación de estos síntomas. En ellos el estudio inicial con urografía y ultrasonido en general muestra una pelvis renal dilatada. El radiorenograma ayuda a establecer si la dilatación es producida por una obstrucción verdadera o si se trata de una pelvis hipotónica que por sus características elásticas puede aceptar un mayor volumen de orina. En la primera instancia el paciente necesitará una intervención quirúrgica para liberarlo del proceso obstructivo; en la segunda en caso de un sistema hipotónico el tratamiento puede ser postergado, y seguir la evolución del paciente con renogramas sucesivos, que permitirán establecer si la función renal del riñón afectado se mantiene o no; el objetivo principal de cualquier intervención es liberar al paciente de la sintomatología y preservar lo máximo posible de la función renal. En una situación ideal la intervención quirúrgica debe restaurar la función renal a los niveles previos de normalidad<span class="elsevierStyleSup">27</span>; este resultado no siempre es posible pero se debe considerar como exitoso un resultado que hace que la función renal no continue deteriorándose. Por eso es importante no solo estudiar el patrón de eliminación del radiorenograma sino también tener en cuenta la función renal relativa. Si por ejemplo un paciente que presentó en la urografía y el ultrasonido una pelvis dilatada y muestra en las imágenes obtenidas con el radiorenograma una pelvis también dilatada pero se puede visualizar actividad en el uréter eso indica una obstrucción parcial. Si la curva renográfica muestra una falta de respuesta a la furosamida y la función renal es anormal (menos de 40%) es probable que este paciente necesite intervención quirúrgica para detener el deterioro de la función; sin embargo hay que tener en cuenta que otros factores deben ser considerados antes de proceder a un tratamiento agresivo incluyendo en esto el estado clínico general del paciente y su sintomatología. Si en cambio en un paciente con una pelvis dilatada el radiorenograma muestra una respuesta rápida a la furosamida administrada 20 minutos después de iniciado el estudio, es decir, una respuesta hipotónica, en el cual la función relativa se mantiene dentro de los niveles normales, y el paciente no presenta sintomatología importante, el tratamiento puede ser de observación y se deberá seguir la evolución del mismo con renogramas sucesivos. Cuando se análiza la respuesta a la carga diurética (furosamida) es también importante tener en cuenta la función relativa del riñón afectado. Por ejemplo un riñón con función relativa menor del 15% puede ser que no responda a la inyección diurética no porque esté obstruido sino porque el parénquima renal está afectado de tal manera que no tiene reserva funcional. Si hubiera un proceso obstructivo el paciente puede ser tratado con una nefrostomía y el renograma será de máxima utilidad para evaluar la respuesta al tratamiento incluyendo cualquier otra intervención quirúrgica posterior.</p><p class="elsevierStylePara">Como dijimos anteriormente la renografía diurética fue originalmente desarrollada inyectando la furosamida 20 minutos después de la intención del radiofármaco. En la mayoría de los pacientes este procedimiento permite diferenciar entre casos de obstrucción verdadera y riñones con sistemas dilatados (hipotónicos) no obstructivos.</p><p class="elsevierStylePara">Hay empero un grupo de pacientes en los cuales el resultado del radiorenograma es equívoco y se necesitan realizar más investigaciones para llegar a un diagnóstico correcto. Ésto puede deberse no solo a alteraciones de la depuración plasmática renal<span class="elsevierStyleSup">28</span> sino también al tiempo de acción del diurético. Es por esta razón que se desarrolló el estudio diurético con furosamida inyectada 15 minutos antes de la inyección del radiofármaco (furosamida -15)<span class="elsevierStyleSup">29-30</span>. Se ha demostrado que el máximo efecto diurético de la furosamida<span class="elsevierStyleSup">31-32</span> se produce 15 minutos después de su inyección endovenosa. Esta modificación permite estudiar el funcionamiento del sistema urinario y su respuesta a una sobrecarga máxima de formación de orina y ayuda a resolver un buen número de resultados equívocos. Es importante sin embargo, destacar que no todos los resultados equívocos son solucionados con este procedimiento y que en algunos pacientes el resultado renográfico no ayuda al diagnóstico final. En estos pocos pacientes la decisión diagnóstica clínica y terapéutica debe ser basada en la interpretación clínica general que incluye estudios de perfusión de la pelvis renal<span class="elsevierStyleSup">33-34</span> y otras investigaciones realizadas en el paciente.</p><p class="elsevierStylePara">Además de la hidronefrosis idiopática, hay otras condiciones clinicopatológicas que pueden ser las causantes de una dilatación pélvicoureteral; entre ellas se incluye anormalidades neuromusculares de la unión pieloureteral, vasos sanguíneos aberrantes del polo renal superior, intervenciones quirúrgicas previas, torcimientos del uréter, fibrosis retroperitoneal, etcétera. En todas estas condiciones el radiorenograma radioisotópico juega un roll prominente y su interpretación es similar a lo ya descrito pero teniendo en cuenta las características individuales de cada una de estas condiciones.</p><p class="elsevierStylePara">Muchos estudios renográficos se efectúan en pacientes con anormalidades congénitas de los riñones. Un gran número de malformaciones congénitas no son detectadas pero en algunos casos éstas causan problemas diagnósticos en niños y adultos. Los riñones ectópicos son comúnmente asintomáticos pero los riñones pélvicos tienen una mayor incidencia de formación de cálculos renales e hidronefrosis. En estos casos el radiorenograma es difícil de realizar y si se quiere evaluar principalmente el riñón pélvico, el estudio se debe efectuar con la cámara situada anteriormente. En estas circunstancias la función relativa de cada riñón es difícil de establecer correctamente por la diferencia de absorción de radiaciones entre los dos riñones. La mejor forma de efectuar un cálculo correcto de función relativa es estudiar el paciente con DMSA y calcular la función relativa utilizando la media geométrica de las cuentas de cada riñón<span class="elsevierStyleSup">12</span>. Hay que tener cuidado en los casos en que un riñón está obstruido que no haya retención del trazador en la pelvis del mismo y esto distorsione la verdadera función del parénquima renal (cuentas reales sobre el parénquima). En estas circunstancias es pertinente realizar el estudio 6 ó 7 horas después de la inyección del trazador, pero si la pelvis renal aún conserva actividad el resultado debe ser interpretado con mucho cuidado. Una alternativa para resolver este problema es utilizar cámaras de dos cabezas, efectuar el radiorenograma simultáneamente con los dos cabezales y medir la función relativa en la forma usual es decir durante los primeros dos o tres minutos del estudio.</p><p class="elsevierStylePara">Otra anormalidad congénita que se observa en niños es el riñón en herradura. Los riñones están comúnmente unidos en el polo inferior y están situados en la parte baja del abdomen alrededor de la tercera o cuarta vértebra lumbar. El renograma ayuda a establecer si el área de unión de los riñones es funcional además de establecer la función relativa y curva de eliminación de cada una de las unidades funcionales. En estos casos una disminución en el nivel de eliminación con alargamiento del tiempo de pico renal debe ser considerada con cautela porque frecuentemente simplemente significa una variación «normal».</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Trasplantes renales</span></p><p class="elsevierStylePara">Una situación especial es la de la uropatía obstructiva en pacientes con trasplantes renales. Los estudios renográficos deben ser interpretados con cautela pues no muestran resultados específicos. El renograma puede demostrar que el riñón tiene una captación adecuada y eliminación disminuida, pero ésto también ocurre en pacientes sin obstrucción del tracto urinario y se debe a la disminución de función del parénquima del riñón trasplantado. En los trasplantes renales es necesario siempre tener un estudio de base realizado inmediatamente después que el riñón se trasplantó, y comparar este estudio con los estudios sucesivos. Si por ejemplo se observa que una pelvis y uréteres que no estaban dilatados en el estudio de base aparecen dilatados en un nuevo renograma esto probablemente significa un impedimento al flujo urinario que puede deberse a una obstrucción. Sin embargo hay que tener en cuenta que muchos riñones trasplantados pueden tener pelvis dilatadas sin evidencia de obstrucción. El renograma diurético también presenta dificultades en estos casos pues la función renal puede estar comprometida y la respuesta al diurético disminuida. Más aún muchos de estos pacientes están tratados con diuréticos antes de iniciar el estudio. Si se va a realizar un renograma diurético es mejor realizar un estudio con furosamida 15 minutos antes de la inyección del trazador (F-15). Hay que recordar como ya dijimos que la acción de la furosamida puede estar muy disminuida en estos casos y que no se puede llegar a producir el nivel de orina necesario para evaluar precisamente un radiorenograma diurético. En los pacientes que se sabe <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> que tiene la función renal disminuida es preferible esperar 30 minutos (en lugar de 15) antes de inyectar el radiofármaco. Más aún en la mayoría de los casos es aconsejable inyectar una dosis mayor de furosamida, por ejemplo el doble; ésto por supuesto debe ser una decisión individual para cada paciente. Si el paciente no elimina orina espontáneamente el volumen de orina producido durante el procedimiento se puede calcular vaciando la vejiga antes y después del radiorenograma mediante un cateter. El volumen de orina obtenido dividido por el tiempo transcurrido entre las dos cateterizaciones representa el flujo urinario (mililitros por minuto). En estos casos un flujo de 10 ml por minuto es adecuado para poder hacer una interpretación correcta del renograma diurético. Estos valores son sin embargo raramente alcanzados en pacientes con trasplantes renales debido a la disminución de la función renal. En estos casos un resultado que muestra una buena eliminación en el radiorenograma prácticamente excluye una obstrucción renal significativa que pueda ser responsable de la disminución funcional renal. Lamentablemente si no se observa eliminación urinaria, no necesariamente se debe deducir que el sistema está obstruido, pues la falta de eliminación puede deberse a la falta de respuesta a la furosamida.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudios funcionales de los uréteres</span></p><p class="elsevierStylePara">En la evaluación de la función renal y en particular en uropatías obstructivas es importante poder establecer las características funcionales de los uréteres, es decir, sus contracciones peristálticas. Para realizar esto, el radiorenograma debe efectuarse adquiriendo las imágenes cada 2-2,5 segundos en lugar de los estudios de rutina en los cuales se adquieren los datos entre 10-20 segundos. En esta forma el pasaje de un bolo de orina a través del uréter se detecta en forma dinámica y se pueden observar las «spindles» que corresponden a contracciones ureterales. Estas contracciones ocurren aproximadamente cada 15 segundos, es decir, un máximo de 4 «spindels» por minuto. La dosis del radiofármaco utilizado es comúnmente mayor que para el radiorenograma de rutina y se recomienda usar 100 MBq de <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-DTPA, ó 75 MBq of <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MAG-3<span class="elsevierStyleSup">3</span>. El método original para presentar las imágenes de las contracciones ureterales fue utilizando la matrix tiempo-espacio<span class="elsevierStyleSup">35</span>. Esta metodología permite determinar las contracciones ureterales en forma reproducible<span class="elsevierStyleSup">36-37</span> y dando menor irradiación al paciente que la recibida con métodos radiológicos clásicos<span class="elsevierStyleSup">38</span>. Una vez que las imágenes son adquiridas se seleccionan regiones de interés a lo largo de los uréteres desde la pelvis renal hacia la vejiga. El bolo de orina radiactiva se observará primero en la región cercana a la pelvis renal y las siguientes imágenes demostrarán el bolo pasando a través del uréter superior, medio e inferior y su final aparición en la vejiga. Las imágenes se presentan con las abscisas (X) representando el tiempo y las ordenadas (Y) la distancia desde la pelvis renal en la parte superior de la imagen hasta la vejiga representada en la parte inferior. Las imágenes normales tienen una caída negativa es decir inclinación de izquierda a derecha. Recientemente esta metodología fue utilizada conjuntamente con el radiorenograma para investigar el efecto de ciertas drogas en la función de los uréteres<span class="elsevierStyleSup">39</span>. Las drogas investigadas fueron el Diclofenac (Voltarol) que es un antiinflamatorio de tipo no esteroide, y peptidina que es un opiáceo sintético. Estos fármacos son los compuestos más utilizados para tratar el dolor causado por cólicos renales. El estudio se realizo para evaluar el efecto de las drogas en las contracciones peristálticas del uréter y el drenaje del tracto urinario superior. Se estudiaron diez voluntarios normales y todos ellos fueron investigados con renograma de adquisición rápida realizado con 75 MBq de <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MAG-3 antes y después de la inyección intramuscular de 100 mg de peptidina ó 75 mg de Diclofenac. El estudio demostró que todos los voluntarios que recibieron diclofenac muestran una reducción del peristaltismo del uréter y aparece un retraso en la fase de eliminación del radiorenograma, mientras que este efecto no se presentó en los pacientes estudiados con peptidina. En el mismo trabajo se analizó el radiorenograma con la metodología de deconvolución y los resultados indican que el efecto del diclofenac se debe principalmente a alteraciones de la eliminación urinaria y no a cambios en el flujo sanguíneo renal. Este estudio sugiere que la peptidina es el analgésico de elección cuando se quiere seguir la evolución de pacientes con cólicos renales con renografía. En aquellos casos en que está indicado usar el diclofenac, pues se ha considerado que los efectos analgésicos en pacientes con cálculos renales son superiores a la peptidina<span class="elsevierStyleSup">40</span>, la interpretación del radiorenograma debe hacerse con cautela. En muchos casos los cambios de drenaje que se observan, y la disminución del peristaltismo ureteral debido al profundo efecto que este compuesto tiene en el músculo liso de la pelvis y los uréteres, pueden ser debido a la acción del diclofenac y no a un genuino proceso obstructivo.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudios del tracto urinario inferior</span></p><p class="elsevierStylePara">Los estudios radioisotópicos en la investigación de la obstrucción del tracto urinario inferior tienen relativamente pocas aplicaciones particularmente si se los compara con la contribución que estos hacen al estudio del tracto urinario superior. Sin embargo los mencionaremos aquí brevemente para enfatizar una vez más que es necesario evaluar la función de todo el tracto urinario cuando se investigan los diferentes procesos obstructivos. Los problemas clínicos más comunes son aquellos que se refieren a mal funcionamiento de la vejiga o a obstrucciones infravesicales causadas por lesiones en el cuello de la vejiga, uretra o problemas de la próstata. Las investigaciones urológicas más comúnmente utilizadas es la evaluación del flujo urinario y el volumen residual de la vejiga. Aunque es posible estudiar estos dos parámetros utilizando radiofármacos<span class="elsevierStyleSup">41</span>, en la mayoría de los centros urológicos se utilizan medidores de flujo urinario mecánicos o electromagnéticos o técnicas de ultrasonido. Cualquiera que sea la metodología empleada es necesario reconocer qué anormalidades en el tracto urinario inferior como por ejemplo trastornos funcionales de la vejiga, vejiga neuropáctica o pacientes con retención crónica de orina, pueden presentar alteraciones significativas en la fase de eliminación del radiorenograma como se observa en aquellos sujetos con retención crónica con aumento de la presión intravesical<span class="elsevierStyleSup">42-43</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESUMEN Y CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">En el estudio de las uropatías obstructivas los métodos radioisotópicos juegan un papel primordial pues aportan información anatómica y esencialmente funcional del tracto urinario, de características originales y sin equivalentes. El radiorenograma, incluyendo en esto el estudio con diuréticos es la técnica más comúnmente utilizada, pero también se emplean los métodos de medición del flujo plasmático renal y los estudios estáticos con DMSA. Cualquiera que sea el procedimiento que se utilice es esencial que cada departamento establezca sus propios protocolos de investigación y sea consecuente con su aplicación particularmente cuando los estudios se utilizan en forma longitudinal para evaluar la evolución de pacientes y su respuesta a los distintos tratamientos. En lo posible se aconseja tratar de seguir las recomendaciones de los distintos trabajos presentados como estudios de consenso para así poder comparar los resultados con otros departamentos. Los estudios radioisotópicos deben ser interpretados en primera instancia en forma individual y luego teniendo en cuenta las características clínicas del paciente y el resto de investigaciones clínicas y radiologías como el ultrasonido, urografía excretoria etc. El objetivo final debe ser tener un diagnóstico correcto que permita tomar una decisión terapéutica adecuada que beneficie al paciente y resuelva su problema. Debido a la simplicidad del radiorenograma y de los otros procedimientos radioisotópicos, estos son ideales para seguir la evolución de los pacientes pues en la mayoría de los casos los estudios se pueden efectuar en forma ambulante. Los diferentes métodos radioisotópicos utilizados en la investigación del tracto urinario constituyen una excelente herramienta que se ha utilizado por más de cuarenta años para beneficio de los pacientes con enfermedades renales. Sin lugar a duda y quizá con algunas modificaciones menores seguirán aportando un valioso método de investigación durante el próximo milenio.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIBLIOGRAFIA</span></p><p class="elsevierStylePara">1.Gosling JA, Dixon JS. The structure of the normal and hydronephrotic upper urinary tract. In: O''Reilly PH, Gosling JA (eds.) Idiopathic Hydronephrosis. Springer; 1982;1. p. 15.</p><p class="elsevierStylePara">2.Wemyss-Holden DG, Hosker GL, Rose MR, Payne SR, Testa HJ. Validation of a non-invasive radioisotope method of imaging ureteric urine transport. Br J Urol 1993;71:130-6.</p><p class="elsevierStylePara">3.Wemyss-Holden DG, Rose MR, Payne SR, Testa HJ. Non invasive investigation of normal individual ureteric activity in man. Br J Urol 1993;71:156-60.</p><p class="elsevierStylePara">4.Constantinou CE, Djurhuus JC. Urodinamics of the multicalyceal upper urinary tract. En: O''Reilly PH, Gosling JA (eds.) 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ISSN: 2253654XIdioma original: Español
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| 2020 Enero | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Julio | 2 | 0 | 2 |
| 2019 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Diciembre | 6 | 0 | 6 |
| 2018 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Marzo | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Febrero | 51 | 0 | 51 |
| 2018 Enero | 57 | 0 | 57 |
| 2017 Diciembre | 44 | 0 | 44 |
| 2017 Noviembre | 72 | 0 | 72 |
| 2017 Octubre | 60 | 0 | 60 |
| 2017 Septiembre | 58 | 0 | 58 |
| 2017 Agosto | 46 | 0 | 46 |
| 2017 Julio | 36 | 0 | 36 |
| 2017 Junio | 69 | 14 | 83 |
| 2017 Mayo | 55 | 4 | 59 |
| 2017 Abril | 45 | 7 | 52 |
| 2017 Marzo | 60 | 0 | 60 |
| 2017 Febrero | 166 | 0 | 166 |
| 2017 Enero | 49 | 0 | 49 |
| 2016 Diciembre | 74 | 3 | 77 |
| 2016 Noviembre | 110 | 0 | 110 |
| 2016 Octubre | 105 | 0 | 105 |
| 2016 Septiembre | 135 | 0 | 135 |
| 2016 Agosto | 67 | 3 | 70 |
| 2016 Julio | 59 | 8 | 67 |
| 2016 Junio | 58 | 0 | 58 |
| 2016 Mayo | 50 | 3 | 53 |
| 2016 Abril | 41 | 1 | 42 |
| 2016 Marzo | 31 | 0 | 31 |
| 2016 Febrero | 30 | 1 | 31 |
| 2016 Enero | 35 | 0 | 35 |
| 2015 Diciembre | 36 | 0 | 36 |
| 2015 Noviembre | 39 | 0 | 39 |
| 2015 Octubre | 59 | 0 | 59 |
| 2015 Septiembre | 34 | 0 | 34 |
| 2015 Agosto | 57 | 0 | 57 |
| 2015 Julio | 47 | 0 | 47 |
| 2015 Junio | 39 | 0 | 39 |
| 2015 Mayo | 56 | 0 | 56 |
| 2015 Abril | 37 | 0 | 37 |
| 2015 Marzo | 36 | 0 | 36 |
| 2015 Febrero | 17 | 0 | 17 |
| 2015 Enero | 18 | 0 | 18 |
| 2014 Diciembre | 23 | 0 | 23 |
| 2014 Noviembre | 6 | 0 | 6 |
| 2014 Octubre | 22 | 0 | 22 |
| 2014 Septiembre | 21 | 0 | 21 |
| 2014 Agosto | 15 | 0 | 15 |
| 2014 Julio | 12 | 0 | 12 |
| 2014 Junio | 22 | 0 | 22 |
| 2014 Mayo | 13 | 0 | 13 |
| 2014 Abril | 10 | 0 | 10 |
| 2014 Marzo | 9 | 0 | 9 |
| 2014 Febrero | 11 | 0 | 11 |
| 2014 Enero | 6 | 0 | 6 |
| 2013 Diciembre | 11 | 0 | 11 |
| 2013 Noviembre | 49 | 0 | 49 |
| 2013 Octubre | 39 | 0 | 39 |
| 2013 Septiembre | 33 | 0 | 33 |
| 2013 Agosto | 32 | 0 | 32 |
| 2013 Julio | 10 | 0 | 10 |
| 2013 Junio | 1 | 0 | 1 |
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