Estudios radioisotópicos en el diagnóstico de la uropatía obstructiva.

Testa, H J
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Nos referimos no solamente a la valoraci&#243;n de la funci&#243;n individual de cada ri&#241;&#243;n&#44; sino tambi&#233;n a la evaluaci&#243;n del funcionamiento de las v&#237;as urinarias&#46; Esto ha hecho que se haya cambiado el m&#233;todo de investigaci&#243;n del paciente con enfermedades del sistema urinario&#46; Hoy en d&#237;a es cl&#237;nicamente esencial evaluar&#44; antes de proceder a una intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; la funci&#243;n renal total&#44; la funci&#243;n renal individual&#44; y las caracter&#237;sticas de eliminaci&#243;n de las v&#237;as urinarias con y sin estimulaci&#243;n diur&#233;tica&#59; m&#225;s a&#250;n la misma tecnolog&#237;a se utiliza para evaluar el resultado del tratamiento&#44; ya sea este cl&#237;nico o quir&#250;rgico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estas t&#233;cnicas son particularmente &#250;tiles en la investigaci&#243;n de pacientes con uropat&#237;as obtructivas&#44; la cual puede ser evaluada con diferentes radiof&#225;rmacos y modificando el grado de hidrataci&#243;n del paciente incluyendo la inyecci&#243;n de diur&#233;ticos de acci&#243;n r&#225;pida&#46; En la uropat&#237;a obstructiva la t&#233;cnica m&#225;s utilizada es el radiorenograma&#59; adem&#225;s se utiliza la determinaci&#243;n de la depuraci&#243;n plasm&#225;tica renal y la gammagraf&#237;a renal &#171;est&#225;tica&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La uropat&#237;a obstructiva es una alteraci&#243;n funcional del tracto urinario en la cual se produce una restricci&#243;n al flujo de orina&#59; como consecuencia puede estar asociada a s&#237;ntomas que el paciente experimentar&#225; principalmente en la fase aguda&#44; pero puede ser asintom&#225;tica en casos cr&#243;nicos de larga evoluci&#243;n&#46; Si no es tratada el resultado final puede ser una seria disminuci&#243;n de la funci&#243;n renal&#46; La obstrucci&#243;n puede ocurrir a cualquier nivel del tracto urinario&#44; desde los c&#225;lices menores hasta la uretra&#46; La obstrucci&#243;n del tracto urinario superior es decir arriba de la uni&#243;n vesicoureteral es la que m&#225;s se presta a ser estudiada con los m&#233;todos de la medicina nuclear y presenta diferentes problemas cl&#237;nicos y de tratamiento que la obstrucci&#243;n del tracto urinario inferior&#46; En este cap&#237;tulo nos referiremos principalmente al tracto urinario superior&#44; aunque es necesario reconocer que existe una interacci&#243;n muy importante entre el tracto urinario superior e inferior&#44; y lesiones funcionales o anat&#243;micas de la vejiga y la uretra deben siempre ser consideradas detalladamente&#44; evaluando el efecto que pueden tener en la integridad funcional del tracto urinario&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BREVES CONSIDERACIONES FISIOLOGICAS</span></p><p class="elsevierStylePara">La orina formada en el ri&#241;&#243;n llega a la vejiga pasando por los c&#225;lices renales&#44; pelvis y ur&#233;teres&#46; Este proceso ocurre no solo por diferencias de presiones en el tracto urinario sino que es tambi&#233;n ayudado por contracciones perist&#225;lticas&#46; &#201;stas se producen a un ritmo de 2 a 6 por minuto&#44; y est&#225;n originadas en c&#233;lulas especializadas de los c&#225;lices menores&#44; y son transmitidas a trav&#233;s de la musculatura de la pelvis y ur&#233;teres<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; En estudios efectuados en animales y humanos se demostr&#243; que las contracciones perist&#225;lticas corresponden a formaci&#243;n de bolos de orina<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46; Cuando la orina acumulada en la pelvis renal alcanza una presi&#243;n de 5-10 cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O se produce un bolo que desciende por el ur&#233;ter a una velocidad de 2 a 5 cm&#46; Este proceso ocurre a niveles normales de flujo urinario pero cuando por cualquier raz&#243;n el flujo urinario aumenta la pelvis tiene la capacidad de acumular m&#225;s orina y aumentar el volumen del bolo sin que aumente el n&#250;mero de contracciones perist&#225;lticas<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Cuando por cualquier raz&#243;n el tama&#241;o del bolo urinario alcanza proporciones anormales&#44; el sistema se dilata desproporcionadamente&#44; la presi&#243;n dentro del sistema aumenta y se pierde la coordinaci&#243;n normal entre las contracciones de pelvis y ur&#233;ter&#46; Para tratar vencer al proceso obstructivo la actividad perist&#225;ltica del ur&#233;ter tiende a aumentar debido al aumento de presi&#243;n en el sistema<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; En una obstrucci&#243;n aguda de la pelvis renal la presi&#243;n puede alcanzar valores de 50 cm de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O lo cual inevitablemente afecta a los t&#250;bulos renales&#46; Para tratar de corregir esa anormalidad se produce una descarga de prostaglandinas E<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; la cual aumenta el flujo sangu&#237;neo renal en la fase aguda&#44; pero posteriormente se produce una vasoconstricci&#243;n pre y postglomerular&#59; el flujo sangu&#237;neo renal disminuye y aproximadamente a las 24 horas de ocurrida la obstrucci&#243;n decrece entre un 40 a 70&#37; de los valores normales<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Esto a su vez hace disminuir el flujo y la presi&#243;n tubular la cual puede alcanzar valores normales en 24 horas&#46; Este mecanismo se desarrolla para proteger a los glom&#233;rulos y para tratar de conservar la filtraci&#243;n glomerular&#46; A&#250;n cuando la presi&#243;n disminuye la dilataci&#243;n del sistema puede mantenerse debido a las caracter&#237;sticas el&#225;sticas del mismo&#46; En la pr&#225;ctica cl&#237;nica la obstrucci&#243;n completa raramente ocurre&#59; en algunos casos de obstrucci&#243;n parcial la funci&#243;n renal puede ser conservada y el proceso hidronefr&#243;tico desaparecer&#46; La necesidad de intervenir depende de&#58; el flujo de orina&#44; la resistencia al flujo&#44; la funci&#243;n del ri&#241;&#243;n&#44; la elasticidad del sistema y los s&#237;ntomas del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONSIDERACIONES DIAGN&#211;STICAS</span></p><p class="elsevierStylePara">El paciente con obstrucci&#243;n urinaria aguda se presenta con s&#237;ntomas&#44; de los cuales el dolor es el m&#225;s com&#250;n&#59; contrariamente la obstrucci&#243;n cr&#243;nica puede no tener s&#237;ntomas significativos&#46; La primera investigaci&#243;n diagn&#243;stica que se recomienda en la mayor&#237;a de los casos&#44; es la urograf&#237;a excretora que a&#250;n se considera el mejor estudio para <span class="elsevierStyleItalic">screening&#46;</span> Estudios complementarios incluyen el ultrasonido que permite diagnosticar la dilataci&#243;n p&#233;lvica&#44; y en casos de que haya patolog&#237;a vesical&#44; evaluar el volumen urinario residual&#46; La tomograf&#237;a computada y la resonancia magn&#233;tica nuclear pueden tener aplicaciones cuando la urograf&#237;a es de baja calidad debido a que la funci&#243;n renal est&#225; disminuida pero en general estas dos modalidades diagn&#243;sticas son poco utilizadas en casos de obstrucci&#243;n&#46; Los m&#233;todos m&#225;s invasivos como la endoscopia tambi&#233;n son indicados en algunos pacientes incluyendo la pielograf&#237;a ureteral retr&#243;grada&#46; Todos estos procedimientos ayudan a diagnosticar la causa de la obstrucci&#243;n pero proporcionan poca informaci&#243;n con respecto a la actividad funcional del ri&#241;&#243;n y v&#237;as urinarias&#46; Contrariamente&#44; los m&#233;todos radioisot&#243;picos fundamentalmente dan informaci&#243;n funcional pero tienen una aplicaci&#243;n limitada en el establecimiento de la etiolog&#237;a de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">T&#201;CNICAS RADIOISOTOPICAS</span></p><p class="elsevierStylePara">Las t&#233;cnicas m&#225;s com&#250;nmente utilizadas son el radiorenograma&#44; la gammagraf&#237;a renal est&#225;tica&#44; y la depuraci&#243;n plasm&#225;tica renal&#46; Con equipos adecuados los tres procedimientos pueden ser realizados simult&#225;neamente aunque es considerado m&#225;s correcto realizarlos en forma sucesiva cuando la indicaci&#243;n cl&#237;nica lo requiere&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cualquier instancia es importante tener un conocimiento claro de los distintos radiof&#225;rmacos que se deben utilizar&#46; Estos temas han sido previamente discutidos en esta serie educativa<span class="elsevierStyleSup">7</span> y en publicaciones anteriores<span class="elsevierStyleSup">8</span> pero los consideraremos brevemente en esta disertaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Radiof&#225;rmacos</span></p><p class="elsevierStylePara">Los f&#225;rmacos m&#225;s utilizados son aquellos marcados con tecnecio &#40;<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc- DMSA &#40;&#193;cido dimercaptosucc&#237;nico&#41;<span class="elsevierStyleSup">9</span> es el compuesto ideal para investigar pacientes con pielonefritis agudas&#44; detectar cicatrices renales&#44; y para establecer la funci&#243;n relativa de cada ri&#241;&#243;n<span class="elsevierStyleSup">10-12</span>&#59; es captado y retenido en las c&#233;lulas del t&#250;bulo proximal donde su concentraci&#243;n aumenta hasta las 6 horas&#46; Debido a esto es el f&#225;rmaco ideal para visualizar la corteza renal&#46; La dosis inyectada al paciente es de 1MBq &#40;Megabequerel&#41; por kilogramo de peso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc DTPA &#40;&#193;cido dietelentriaminopentaac&#233;tico&#41;<span class="elsevierStyleSup">13</span> se utiliza para investigar la perfusi&#243;n renal&#44; la filtraci&#243;n glomerular y para efectuar renogramas&#46; Este quelante que se elimina por filtraci&#243;n glomerular recorre la luz tubular sin ser reabsorbido y en pocos minutos llega al sistema pielocalicial&#46; Es com&#250;n combinar el estudio de la filtraci&#243;n glomerular con un renograma en cuyo caso la dosis recomendada es de 75 MBq&#46; Si solamente se utiliza para medir la filtraci&#243;n glomerular la dosis es mucho menor&#44; 5-10 MBq&#46; Contrariamente si el radiorenograma se combina con una &#171;angiograf&#237;a&#187; radioisot&#243;pica o estudio de perfusi&#243;n&#44; la dosis utilizada debe ser de 400 MBq&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El 99m-Tc MAG-3 &#40;Mercaptoacetiltriglicina&#41;<span class="elsevierStyleSup">14</span> es probablemente el radiof&#225;rmaco m&#225;s utilizado para renograf&#237;a y estudios de perfusi&#243;n renal&#46; Tiene las caracter&#237;sticas fisiol&#243;gicas de ser filtrado por el glom&#233;rulo y parcialmente excretado por las c&#233;lulas tubulares&#44; siendo la depuraci&#243;n plasm&#225;tica mucho mayor que la del DTPA&#46; Debido a estas caracter&#237;sticas las im&#225;genes que se obtienen y los renogramas son de mejor calidad que los obtenidos con DTPA&#46; Esto se debe a que tiene una mejor relaci&#243;n entre la captaci&#243;n renal &#40;el &#243;rgano de inter&#233;s&#41; y la radiaci&#243;n de fondo&#46; La dosis inyectada var&#237;a de entre 50 y 200 MBq&#46;</p><p class="elsevierStylePara">M&#225;s recientemente fue desarrollado un nuevo compuesto marcado con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc&#44; el N&#44;N-etilenodiciste&#237;na &#40;<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-EC&#41;<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Este radiof&#225;rmaco tiene caracter&#237;sticas biol&#243;gicas similares al <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MAG-3&#44; pues es secretado en forma activa por los t&#250;bulos renales&#46; Como est&#225; menos &#171;unido&#187; a las prote&#237;nas plasm&#225;ticas la depuraci&#243;n plasm&#225;tica es mayor que la del MAG-3 y se asemeja m&#225;s a la del Hipur&#225;n&#46; Es f&#225;cil de preparar y no necesita ser hervido como el MAG-3&#46; Estudios comparativos indican im&#225;genes y renogramas de la misma calidad que los obtenidos con MAG-3<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es importante tambi&#233;n mencionar el hipur&#225;n &#40;ortoyodohipurato de sodio&#41;<span class="elsevierStyleSup">17</span> que es hist&#243;ricamente el compuesto con el que se inici&#243; la renograf&#237;a&#46; En sus or&#237;genes estuvo marcado con <span class="elsevierStyleSup"> 131</span>I y <span class="elsevierStyleSup">125</span>I y en los &#250;ltimos 20 a&#241;os se le marc&#243; con 123<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Una vez injectado por v&#237;a endovenosa&#44; este compuesto se elimina principalmente por secreci&#243;n tubular &#40;80&#37;&#41;&#44; y filtraci&#243;n glomerular&#44; sin ser reabsorbido en los t&#250;bulos renales&#46; El hipur&#225;n marcado con <span class="elsevierStyleSup">123</span>I&#44; es el compuesto ideal para la renograf&#237;a&#44; pues tiene la mejor relaci&#243;n entre captaci&#243;n renal y radiaci&#243;n de fondo&#59; la vida media del radionucleido es de 13 horas &#40;relativamente corta&#41;&#44; la energ&#237;a de emisi&#243;n muy apropiada &#40;159 Kev&#41; y la radiaci&#243;n absorbida por el paciente es tambi&#233;n relativamente baja&#46; La dosis recomendada es 12 MBq&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Radiorrenograma</span></p><p class="elsevierStylePara">El radiorrenograma es una de las t&#233;cnicas m&#225;s antiguas y populares de la Medicina Nuclear y con algunas modificaciones de tipo t&#233;cnico ha sobrevivido la prueba del tiempo&#46; Fue introducida por Taplin<span class="elsevierStyleSup">19</span> el cual utilizaba la inyecci&#243;n endovenosa de <span class="elsevierStyleSup"> 131</span>I-hipur&#225;n&#59; el pasaje del trazador a trav&#233;s de los ri&#241;ones se detectaba con contadores individuales&#46; Hoy en d&#237;a se utiliza casi exclusivamente la c&#225;mara gamma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la t&#233;cnica es muy com&#250;n&#44; la metodolog&#237;a utilizada por los distintos departamentos ha sido muy variada&#59; como consecuencia se han organizado varias reuniones cient&#237;ficas en las cuales se trat&#243; de llegar a un consenso para que los distintos grupos traten de utilizar los mismos protocolos no s&#243;lo en lo que se refiere a procedimientos sino tambi&#233;n con respecto a la interpretaci&#243;n&#46; En una de estas reuniones se discuti&#243; la aplicaci&#243;n del radiorenograma diur&#233;tico en la investigaci&#243;n del tracto urinario superior<span class="elsevierStyleSup">20</span> y tambi&#233;n ha habido publicaciones cient&#237;ficas previas que tratan este tema<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; A pesar de estos esfuerzos de la comunidad cient&#237;fica no siempre se ha llegado a establecer protocolos que son aceptados por los distintos grupos&#46; Dada esta situaci&#243;n&#44; que es dif&#237;cil de cambiar&#44; cada departamento deber&#237;a aceptar el mayor n&#250;mero de recomendaciones con las que est&#225;n de acuerdo&#44; y en los dem&#225;s casos establecer sus propias reglas&#46; Lo que es importante es que cualquiera que sea la metodolog&#237;a utilizada &#233;sta sea siempre la misma&#44; especialmente cuando se repite un estudio en el mismo paciente varios meses despu&#233;s&#46; Como ejemplo mencionaremos la selecci&#243;n del &#225;rea para sustraer el fondo&#59; cualquiera que sea el m&#233;todo que se elige &#233;ste debe ser siempre el mismo para as&#237; poder no solo comparar estudios repetidos en el mismo paciente sino tambi&#233;n comparar los resultados obtenidos entre los distintos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No es nuestro prop&#243;sito describir en detalle el procedimiento renogr&#225;fico&#44; pero mencionaremos brevemente alguno de los par&#225;metros que se deben observar que los consideramos de mayor importancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Siempre que sea posible los dos ri&#241;ones y la vejiga se deben visualizar simult&#225;neamente lo cual es relativamente f&#225;cil con gamma c&#225;maras modernas de gran campo visual&#46; En general se usa un colimador de todo prop&#243;sito&#59; una matrix de 64 por 64 es adecuada&#59; la adquisici&#243;n de im&#225;genes se registran a intervalos de 10 a 20 segundos&#44; pero cuando se quiere realizar estudios de la motilidad de los ur&#233;teres &#40;y producir im&#225;genes comprimidas&#41; como describiremos m&#225;s adelante&#44; la adquisici&#243;n se debe hacer cada 2-2&#44;5 segundos<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Generalmente el tiempo total del estudio var&#237;a entre 30 y 40 minutos&#46; Es importante saber si el paciente est&#225; tomando drogas&#44; por ejemplo drogas nefrot&#243;xicas o diur&#233;ticos o analg&#233;sicos fuertes como la peptidina&#59; pero&#44; aparte de esto&#44; la &#250;nica preparaci&#243;n que el paciente necesita es mantener una hidrataci&#243;n adecuada durante el procedimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esto se obtiene f&#225;cilmente pidi&#233;ndole al paciente que beba 500 a 1&#46;000 ml de l&#237;quido &#40;dependiendo &#233;sto del grado de temperatura ambiental&#41; 20 minutos antes de iniciar el procedimiento&#46; En ni&#241;os se deben reducir los vol&#250;menes de l&#237;quido ingerido de acuerdo al peso corporal y deseo del ni&#241;o&#46; El estudio no se debe realizar el mismo d&#237;a que la urograf&#237;a excretora pues&#44; en general&#44; se recomienda a los pacientes estar deshidratados para estos procedimientos y los contrastes radiol&#243;gicos utilizados pueden alterar la funci&#243;n renal&#46; Por ejemplo&#44; medios de contraste hiperosm&#243;ticos pueden exagerar obstrucci&#243;n anat&#243;micas<span class="elsevierStyleSup">22</span> y sugerir resultados renogr&#225;ficos incorrectos&#46; El paciente debe vaciar la vejiga inmediatamente antes de empezar el estudio para evitar que la orina acumulada en la vejiga cree un aumento de presi&#243;n retr&#243;grada&#44; el &#171;efecto vejiga&#187;&#44; y retrase la eliminaci&#243;n&#46; El estudio se puede realizar con el paciente sentado en una silla especialmente dise&#241;ada para estudios renogr&#225;ficos &#40;muy importante en ni&#241;os&#41; lo cual hace que el paciente est&#233; c&#243;modo durante el tiempo que dura el procedimiento y permite que la espalda este en contacto directo con el colimador de la c&#225;mara gamma&#59; la posici&#243;n sentada con el paciente reclinado hacia atr&#225;s es probablemente la m&#225;s fisiol&#243;gica&#46; Alternativamente el paciente puede estar acostado en posici&#243;n supina en una mesa para im&#225;genes&#59; en este &#250;ltimo caso es prudente cuando se observa retenci&#243;n del trazador en los ri&#241;ones&#44; realizar una imagen al final del estudio con el paciente sentado o parado&#44; para observar si parte de la retenci&#243;n o en verdad toda la retenci&#243;n se debe a los cambios de presi&#243;n hidrost&#225;tica entre la posici&#243;n supina y parado o sentado&#46; Es buena pr&#225;ctica pedir al paciente que vuelva a vaciar la vejiga al final del procedimiento para evitar que la vejiga sea irradiada innecesariamente&#59; m&#225;s a&#250;n&#44; algunos departamentos y en algunos pacientes se junta la orina en un recipiente y el volumen eliminado por minuto puede ser evaluado&#46; El flujo urinario ideal durante el procedimiento&#44; para evitar artefactos debido a la deshidrataci&#243;n es de 1&#44;5 a 3 ml por minuto<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando el renograma diur&#233;tico est&#225; indicado&#46; La furosamida es el diur&#233;tico de elecci&#243;n&#46; La dosis recomendada para ni&#241;os y adultos es de 0&#44;5 mg por kilogramo de peso &#40;35 mg para una persona de 70 kg&#41;&#46; La droga se debe administrar por v&#237;a endovenosa ya sea 20 minutos despu&#233;s de iniciado el estudio o 15 minutos antes de iniciar el estudio&#46; Es importante establecer que no existan contraindicaciones cl&#237;nicas antes de administrar el diur&#233;tico&#46; En ni&#241;os en los cuales la inyecci&#243;n intravenosa puede ser dificultosa se puede inyectar el diur&#233;tico y el radiof&#225;rmaco en el mismo momento&#59; en este caso es importante que &#233;sto se le comunique al responsable de informar el resultado del renograma&#46; El mismo criterio se puede utilizar en adultos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis del estudio comienza con la producci&#243;n de im&#225;genes que representan la suma de todos los tiempos de adquisici&#243;n de los ri&#241;ones y vejiga&#46; Se establecen regiones de inter&#233;s en cada uno de estos &#243;rganos adem&#225;s de una regi&#243;n del fondo &#40;que incluyen actividad en tejidos extrarrenales&#41;&#46; En primera instancia se producen curvas que representan el n&#250;mero de cuentas en funci&#243;n de tiempo para cada regi&#243;n y despu&#233;s se substrae la curva obtenida en la regi&#243;n de fondo de las curvas de cada ri&#241;&#243;n y vejiga &#40;expresadas por unidad de &#225;rea&#41;&#46; Las curvas corregidas por la radiaci&#243;n de fondo se presentan con la ordenada &#40;x&#41; representando el tiempo y la abscisa &#40;Y&#41; la concentraci&#243;n del trazador expresado como porcentaje de la dosis total inyectada&#46; Esto permite variar el procedimiento y por ejemplo establecer regiones sobre el par&#233;nquima renal y sobre el &#225;rea de la pelvis y obtener curvas separadas de cada regi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La funci&#243;n relativa de cada ri&#241;&#243;n se calcula integrando la curva renogr&#225;fica entre 1 minuto y 20 segundos antes del pico del renograma m&#225;s &#171;normal&#187;&#46; Cuando no existe un pico la integraci&#243;n se hace entre 1 y 3 minutos&#46; Es importante reconocer que variaciones en la profundidad de cada ri&#241;&#243;n de m&#225;s de 1 cent&#237;metro introduce errores en el c&#225;lculo de la funci&#243;n relativa&#46; Es por eso que los estudios con DMSA en los cuales se obtienen im&#225;genes anteriores y posteriores y se deriva la funci&#243;n relativa de cada ri&#241;&#243;n calculando la media geom&#233;trica entre los valores obtenidos en las regiones de inter&#233;s anterior y posterior producen resultados m&#225;s fidedignos<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra forma de analizar el radiorenograma es mediante la t&#233;cnica de deconvoluci&#243;n&#46; Con ella se obtienen tiempos de tr&#225;nsito sobre el par&#233;nquima y la pelvis renal separadamente<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; La aplicaci&#243;n de esta t&#233;cnica no es f&#225;cil y en general se ha utilizado m&#225;s que en rutina en estudios de investigaci&#243;n&#59; en este caso es necesario tener personal bien entrenado con amplia experiencia en estos procedimientos&#46; La dificultad principal reside en obtener una regi&#243;n de inter&#233;s sobre el par&#233;nquima que sea adecuada y no contenga pelvis renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Interpretaci&#243;n cl&#237;nica</span></p><p class="elsevierStylePara">En la interpretaci&#243;n del renograma se deben estudiar cuidadosamente las im&#225;genes secuenciales obtenidas con la c&#225;mara gamma&#44; y analizar cuidadosamente las curvas renogr&#225;ficas&#46; En un estudio normal los ri&#241;ones son de aproximadamente el mismo tama&#241;o est&#225;n situados aproximadamente al mismo nivel aunque el ri&#241;&#243;n derecho puede estar situado m&#225;s caudal que el izquierdo y en los primeros dos minutos la distribuci&#243;n del trazador es uniforme&#46; En im&#225;genes m&#225;s tard&#237;as puede ser posible visualizar los c&#225;lices renales&#44; la pelvis y los ur&#233;teres&#46; La funci&#243;n relativa puede variar entre el 42&#37; y 58&#37;&#46; Cl&#225;sicamente una curva normal presenta tres fases&#58; la primera que aparece r&#225;pidamente despu&#233;s de la inyecci&#243;n del trazador mostrando una r&#225;pida elevaci&#243;n representa el grado de perfusi&#243;n renal y la velocidad de la inyecci&#243;n del radiof&#225;rmaco&#46; Esta fase no siempre es reconocida cuando se efect&#250;a una buena sustracci&#243;n del fondo porque te&#243;ricamente parte de la actividad observada es la que se encuentra en el sistema vascular y tejidos que rodean al ri&#241;&#243;n&#46; La segunda fase es una elevaci&#243;n gradual y continua que representa el pasaje del trazador a trav&#233;s del par&#233;nquima y c&#225;lices hasta la pelvis renal y puede durar hasta 5 minutos&#46; La tercera fase representa la desaparici&#243;n del trazador de la regi&#243;n renal &#40;principalmente pero no exclusivamente eliminaci&#243;n&#41; reflejando el balance entre la cantidad de trazador que llega al ri&#241;&#243;n con la cantidad que sale de ellos&#46; La forma de la fase de eliminaci&#243;n es un reflejo de la funci&#243;n urodin&#225;mica del ri&#241;&#243;n&#44; y las caracter&#237;sticas de eliminaci&#243;n de los c&#225;lices renales&#44; pelvis ur&#233;teres y vejiga&#46; La tercera fase es la que m&#225;s com&#250;nmente esta afectada en casos de obstrucci&#243;n del tracto urinario y una curva de eliminaci&#243;n con concavidad normal elimina el diagn&#243;stico de obstrucci&#243;n del sistema urinario&#46; Ciertamente hay variaciones &#171;normales&#187; en esta fase de eliminaci&#243;n&#44; una de las m&#225;s comunes es la eliminaci&#243;n en forma de escalera&#46; La raz&#243;n de esta respuesta no es clara y puede deberse a varios factores incluyendo diferentes modos de peristalsis del ur&#233;ter&#44; lo que puede a su vez estar determinado por la velocidad y volumen de orina&#46; En general en un estudio normal m&#225;s del 90&#37; de la actividad es eliminada en la vejiga despu&#233;s de 30 minutos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Patolog&#237;a renal</span></p><p class="elsevierStylePara">Cualquier anormalidad reflejada en el renograma puede deberse a una disminuci&#243;n en la perfusi&#243;n lo cual reduce la llegada del radiof&#225;rmaco al ri&#241;&#243;n&#44; disminuci&#243;n de la funci&#243;n del par&#233;nquima ya sea &#233;sta de la filtraci&#243;n o de la secreci&#243;n o de ambas&#44; disminuci&#243;n de eliminaci&#243;n como ocurre en la patolog&#237;a obstructiva o una combinaci&#243;n de todos estos factores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La uropat&#237;a obstructiva en cualquiera de sus etiolog&#237;as es una de las identidades m&#233;dicas en la cual una gran proporci&#243;n de los pacientes se presentan con compromiso de la funci&#243;n renal y disminuci&#243;n de la eliminaci&#243;n de orina&#46; Como mencionamos anteriormente la obstrucci&#243;n aguda es com&#250;nmente asociada con sintomatolog&#237;a&#44; siendo el dolor el s&#237;ntoma m&#225;s destacado&#44; mientras que la obstrucci&#243;n de tipo cr&#243;nico puede ser asintom&#225;tica&#46; En la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria los c&#225;lculos renales representan la causa m&#225;s com&#250;n de obstrucci&#243;n aguda del tracto urinario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presentaci&#243;n de la litiasis aguda es generalmente acompa&#241;ada con un dolor profundo que lleva al paciente en ciertas circunstancias al estado de &#171;shock&#187; y debe ser atendido y tratado con analg&#233;sicos fuertes inmediatamente&#46; El proceso diagn&#243;stico incluye la obtenci&#243;n de una radiograf&#237;a abdominal&#44; ultrasonograf&#237;a y urograf&#237;a excretoria&#46; Todos estos m&#233;todos ayudan a confirmar el diagn&#243;stico etiol&#243;gico pero dan poca informaci&#243;n sobre la funci&#243;n renal y el grado de obstrucci&#243;n al flujo urinario&#46; El renograma radioisot&#243;pico es esencial para establecer estos par&#225;metros cl&#237;nicos&#46; M&#225;s a&#250;n en aquellos pocos pacientes que son al&#233;rgicos a los medios de contraste en los cuales no se puede hacer la urograf&#237;a excretoria&#44; el radiorenograma es el m&#233;todo de elecci&#243;n para complementar los resultados obtenidos con la radiolog&#237;a abdominal y el ultrasonido&#46; El tipo de trazado renogr&#225;fico que se obtiene en estos casos depende de si la litiasis es unilateral o bilateral de la posici&#243;n del c&#225;lculo en la pelvis o en el ur&#233;ter y del tama&#241;o del c&#225;lculo&#46; En general raramente una obstrucci&#243;n es completa aunque el trazado renogr&#225;fico que como ya mencionamos se registra durante un per&#237;odo de 30 a 40 minutos puede demostrar una obstrucci&#243;n total&#46; En casos de litiasis unilateral el ri&#241;&#243;n no afectado puede mostrar un renograma de tipo normal aunque si el paciente esta chocado o deshidratado puede haber compromiso de la funci&#243;n renal por disminuci&#243;n del flujo sangu&#237;neo con consecuente alargamiento del tiempo de m&#225;xima captaci&#243;n &#40;pico renogr&#225;fico&#41;&#44; y disminuci&#243;n de la eliminaci&#243;n&#46; En contraste el ri&#241;&#243;n afectado mostrar&#225; un cierto grado de disminuci&#243;n de funci&#243;n y compromiso de la eliminaci&#243;n&#46; Si inmediatamente despu&#233;s de realizado el renograma de rutina se hace un renograma diur&#233;tico&#44; ya sea inyectando el paciente 20 minutos despu&#233;s de la administraci&#243;n del trazador o inyectando furosamida 15 minutos antes de la administraci&#243;n del radiof&#225;rmaco la eliminaci&#243;n en el ri&#241;&#243;n normal alcanzar&#225; par&#225;metros normales mientras que en el ri&#241;&#243;n enfermo se observar&#225; disminuci&#243;n de la funci&#243;n de eliminaci&#243;n&#46; En la interpretaci&#243;n del resultado del radiorenograma es importante tener en cuenta el valor de la funci&#243;n relativa de cada ri&#241;&#243;n&#46; Si la funci&#243;n relativa del ri&#241;&#243;n que presenta un c&#225;lculo se mantiene dentro de los l&#237;mites normales&#44; eso implica que el par&#233;nquima renal no ha sido afectado por la obstrucci&#243;n al flujo urinario&#59; esta informaci&#243;n es muy valiosa pues ayuda al ur&#243;logo a establecer la necesidad de intervenir urgentemente o no&#44; y establecer una base que permitir&#225; seguir la evoluci&#243;n del paciente&#46; Si por ejemplo un paciente que se presenta con un c&#225;lculo peque&#241;o&#44; y el radiorenograma muestra un trazado de obstrucci&#243;n parcial con mantenimiento de la funci&#243;n renal&#44; y los s&#237;ntomas iniciales mejoran o desaparecen&#44; este paciente se puede mantener en observaci&#243;n&#44; esperando que elimine el c&#225;lculo espont&#225;neamente y siguiendo la evoluci&#243;n con radiorenogramas sucesivos&#46; En este caso un deterioro de la funci&#243;n relativa del ri&#241;&#243;n afectado o un aumento en el grado de obstrucci&#243;n pueden ser indicaciones inmediatas para intervenci&#243;n activa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra patolog&#237;a en la cual los estudios renogr&#225;ficos son esenciales para investigar y decidir el tratamiento del paciente es la obstrucci&#243;n de la uni&#243;n pieloureteral&#46; En su origen el radiorenograma diur&#233;tico fue desarrollado para investigar casos de &#171;hidronefrosis&#187;<span class="elsevierStyleSup">24-26</span>&#44; y establecer un diagn&#243;stico diferencial entre una obstrucci&#243;n verdadera de la uni&#243;n pieloureteral y una dilataci&#243;n de la pelvis sin compromiso obstructivo&#46; La presentaci&#243;n de estos pacientes es variada e incluye aquellos con dolor del flanco abdominal inferior&#44; dolor lumbar&#44; o hematuria o una combinaci&#243;n de estos s&#237;ntomas&#46; En ellos el estudio inicial con urograf&#237;a y ultrasonido en general muestra una pelvis renal dilatada&#46; El radiorenograma ayuda a establecer si la dilataci&#243;n es producida por una obstrucci&#243;n verdadera o si se trata de una pelvis hipot&#243;nica que por sus caracter&#237;sticas el&#225;sticas puede aceptar un mayor volumen de orina&#46; En la primera instancia el paciente necesitar&#225; una intervenci&#243;n quir&#250;rgica para liberarlo del proceso obstructivo&#59; en la segunda en caso de un sistema hipot&#243;nico el tratamiento puede ser postergado&#44; y seguir la evoluci&#243;n del paciente con renogramas sucesivos&#44; que permitir&#225;n establecer si la funci&#243;n renal del ri&#241;&#243;n afectado se mantiene o no&#59; el objetivo principal de cualquier intervenci&#243;n es liberar al paciente de la sintomatolog&#237;a y preservar lo m&#225;ximo posible de la funci&#243;n renal&#46; En una situaci&#243;n ideal la intervenci&#243;n quir&#250;rgica debe restaurar la funci&#243;n renal a los niveles previos de normalidad<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#59; este resultado no siempre es posible pero se debe considerar como exitoso un resultado que hace que la funci&#243;n renal no continue deterior&#225;ndose&#46; Por eso es importante no solo estudiar el patr&#243;n de eliminaci&#243;n del radiorenograma sino tambi&#233;n tener en cuenta la funci&#243;n renal relativa&#46; Si por ejemplo un paciente que present&#243; en la urograf&#237;a y el ultrasonido una pelvis dilatada y muestra en las im&#225;genes obtenidas con el radiorenograma una pelvis tambi&#233;n dilatada pero se puede visualizar actividad en el ur&#233;ter eso indica una obstrucci&#243;n parcial&#46; Si la curva renogr&#225;fica muestra una falta de respuesta a la furosamida y la funci&#243;n renal es anormal &#40;menos de 40&#37;&#41; es probable que este paciente necesite intervenci&#243;n quir&#250;rgica para detener el deterioro de la funci&#243;n&#59; sin embargo hay que tener en cuenta que otros factores deben ser considerados antes de proceder a un tratamiento agresivo incluyendo en esto el estado cl&#237;nico general del paciente y su sintomatolog&#237;a&#46; Si en cambio en un paciente con una pelvis dilatada el radiorenograma muestra una respuesta r&#225;pida a la furosamida administrada 20 minutos despu&#233;s de iniciado el estudio&#44; es decir&#44; una respuesta hipot&#243;nica&#44; en el cual la funci&#243;n relativa se mantiene dentro de los niveles normales&#44; y el paciente no presenta sintomatolog&#237;a importante&#44; el tratamiento puede ser de observaci&#243;n y se deber&#225; seguir la evoluci&#243;n del mismo con renogramas sucesivos&#46; Cuando se an&#225;liza la respuesta a la carga diur&#233;tica &#40;furosamida&#41; es tambi&#233;n importante tener en cuenta la funci&#243;n relativa del ri&#241;&#243;n afectado&#46; Por ejemplo un ri&#241;&#243;n con funci&#243;n relativa menor del 15&#37; puede ser que no responda a la inyecci&#243;n diur&#233;tica no porque est&#233; obstruido sino porque el par&#233;nquima renal est&#225; afectado de tal manera que no tiene reserva funcional&#46; Si hubiera un proceso obstructivo el paciente puede ser tratado con una nefrostom&#237;a y el renograma ser&#225; de m&#225;xima utilidad para evaluar la respuesta al tratamiento incluyendo cualquier otra intervenci&#243;n quir&#250;rgica posterior&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como dijimos anteriormente la renograf&#237;a diur&#233;tica fue originalmente desarrollada inyectando la furosamida 20 minutos despu&#233;s de la intenci&#243;n del radiof&#225;rmaco&#46; En la mayor&#237;a de los pacientes este procedimiento permite diferenciar entre casos de obstrucci&#243;n verdadera y ri&#241;ones con sistemas dilatados &#40;hipot&#243;nicos&#41; no obstructivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay empero un grupo de pacientes en los cuales el resultado del radiorenograma es equ&#237;voco y se necesitan realizar m&#225;s investigaciones para llegar a un diagn&#243;stico correcto&#46; &#201;sto puede deberse no solo a alteraciones de la depuraci&#243;n plasm&#225;tica renal<span class="elsevierStyleSup">28</span> sino tambi&#233;n al tiempo de acci&#243;n del diur&#233;tico&#46; Es por esta raz&#243;n que se desarroll&#243; el estudio diur&#233;tico con furosamida inyectada 15 minutos antes de la inyecci&#243;n del radiof&#225;rmaco &#40;furosamida -15&#41;<span class="elsevierStyleSup">29-30</span>&#46; Se ha demostrado que el m&#225;ximo efecto diur&#233;tico de la furosamida<span class="elsevierStyleSup">31-32</span> se produce 15 minutos despu&#233;s de su inyecci&#243;n endovenosa&#46; Esta modificaci&#243;n permite estudiar el funcionamiento del sistema urinario y su respuesta a una sobrecarga m&#225;xima de formaci&#243;n de orina y ayuda a resolver un buen n&#250;mero de resultados equ&#237;vocos&#46; Es importante sin embargo&#44; destacar que no todos los resultados equ&#237;vocos son solucionados con este procedimiento y que en algunos pacientes el resultado renogr&#225;fico no ayuda al diagn&#243;stico final&#46; En estos pocos pacientes la decisi&#243;n diagn&#243;stica cl&#237;nica y terap&#233;utica debe ser basada en la interpretaci&#243;n cl&#237;nica general que incluye estudios de perfusi&#243;n de la pelvis renal<span class="elsevierStyleSup">33-34</span> y otras investigaciones realizadas en el paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de la hidronefrosis idiop&#225;tica&#44; hay otras condiciones clinicopatol&#243;gicas que pueden ser las causantes de una dilataci&#243;n p&#233;lvicoureteral&#59; entre ellas se incluye anormalidades neuromusculares de la uni&#243;n pieloureteral&#44; vasos sangu&#237;neos aberrantes del polo renal superior&#44; intervenciones quir&#250;rgicas previas&#44; torcimientos del ur&#233;ter&#44; fibrosis retroperitoneal&#44; etc&#233;tera&#46; En todas estas condiciones el radiorenograma radioisot&#243;pico juega un roll prominente y su interpretaci&#243;n es similar a lo ya descrito pero teniendo en cuenta las caracter&#237;sticas individuales de cada una de estas condiciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Muchos estudios renogr&#225;ficos se efect&#250;an en pacientes con anormalidades cong&#233;nitas de los ri&#241;ones&#46; Un gran n&#250;mero de malformaciones cong&#233;nitas no son detectadas pero en algunos casos &#233;stas causan problemas diagn&#243;sticos en ni&#241;os y adultos&#46; Los ri&#241;ones ect&#243;picos son com&#250;nmente asintom&#225;ticos pero los ri&#241;ones p&#233;lvicos tienen una mayor incidencia de formaci&#243;n de c&#225;lculos renales e hidronefrosis&#46; En estos casos el radiorenograma es dif&#237;cil de realizar y si se quiere evaluar principalmente el ri&#241;&#243;n p&#233;lvico&#44; el estudio se debe efectuar con la c&#225;mara situada anteriormente&#46; En estas circunstancias la funci&#243;n relativa de cada ri&#241;&#243;n es dif&#237;cil de establecer correctamente por la diferencia de absorci&#243;n de radiaciones entre los dos ri&#241;ones&#46; La mejor forma de efectuar un c&#225;lculo correcto de funci&#243;n relativa es estudiar el paciente con DMSA y calcular la funci&#243;n relativa utilizando la media geom&#233;trica de las cuentas de cada ri&#241;&#243;n<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Hay que tener cuidado en los casos en que un ri&#241;&#243;n est&#225; obstruido que no haya retenci&#243;n del trazador en la pelvis del mismo y esto distorsione la verdadera funci&#243;n del par&#233;nquima renal &#40;cuentas reales sobre el par&#233;nquima&#41;&#46; En estas circunstancias es pertinente realizar el estudio 6 &#243; 7 horas despu&#233;s de la inyecci&#243;n del trazador&#44; pero si la pelvis renal a&#250;n conserva actividad el resultado debe ser interpretado con mucho cuidado&#46; Una alternativa para resolver este problema es utilizar c&#225;maras de dos cabezas&#44; efectuar el radiorenograma simult&#225;neamente con los dos cabezales y medir la funci&#243;n relativa en la forma usual es decir durante los primeros dos o tres minutos del estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra anormalidad cong&#233;nita que se observa en ni&#241;os es el ri&#241;&#243;n en herradura&#46; Los ri&#241;ones est&#225;n com&#250;nmente unidos en el polo inferior y est&#225;n situados en la parte baja del abdomen alrededor de la tercera o cuarta v&#233;rtebra lumbar&#46; El renograma ayuda a establecer si el &#225;rea de uni&#243;n de los ri&#241;ones es funcional adem&#225;s de establecer la funci&#243;n relativa y curva de eliminaci&#243;n de cada una de las unidades funcionales&#46; En estos casos una disminuci&#243;n en el nivel de eliminaci&#243;n con alargamiento del tiempo de pico renal debe ser considerada con cautela porque frecuentemente simplemente significa una variaci&#243;n &#171;normal&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Trasplantes renales</span></p><p class="elsevierStylePara">Una situaci&#243;n especial es la de la uropat&#237;a obstructiva en pacientes con trasplantes renales&#46; Los estudios renogr&#225;ficos deben ser interpretados con cautela pues no muestran resultados espec&#237;ficos&#46; El renograma puede demostrar que el ri&#241;&#243;n tiene una captaci&#243;n adecuada y eliminaci&#243;n disminuida&#44; pero &#233;sto tambi&#233;n ocurre en pacientes sin obstrucci&#243;n del tracto urinario y se debe a la disminuci&#243;n de funci&#243;n del par&#233;nquima del ri&#241;&#243;n trasplantado&#46; En los trasplantes renales es necesario siempre tener un estudio de base realizado inmediatamente despu&#233;s que el ri&#241;&#243;n se trasplant&#243;&#44; y comparar este estudio con los estudios sucesivos&#46; Si por ejemplo se observa que una pelvis y ur&#233;teres que no estaban dilatados en el estudio de base aparecen dilatados en un nuevo renograma esto probablemente significa un impedimento al flujo urinario que puede deberse a una obstrucci&#243;n&#46; Sin embargo hay que tener en cuenta que muchos ri&#241;ones trasplantados pueden tener pelvis dilatadas sin evidencia de obstrucci&#243;n&#46; El renograma diur&#233;tico tambi&#233;n presenta dificultades en estos casos pues la funci&#243;n renal puede estar comprometida y la respuesta al diur&#233;tico disminuida&#46; M&#225;s a&#250;n muchos de estos pacientes est&#225;n tratados con diur&#233;ticos antes de iniciar el estudio&#46; Si se va a realizar un renograma diur&#233;tico es mejor realizar un estudio con furosamida 15 minutos antes de la inyecci&#243;n del trazador &#40;F-15&#41;&#46; Hay que recordar como ya dijimos que la acci&#243;n de la furosamida puede estar muy disminuida en estos casos y que no se puede llegar a producir el nivel de orina necesario para evaluar precisamente un radiorenograma diur&#233;tico&#46; En los pacientes que se sabe <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> que tiene la funci&#243;n renal disminuida es preferible esperar 30 minutos &#40;en lugar de 15&#41; antes de inyectar el radiof&#225;rmaco&#46; M&#225;s a&#250;n en la mayor&#237;a de los casos es aconsejable inyectar una dosis mayor de furosamida&#44; por ejemplo el doble&#59; &#233;sto por supuesto debe ser una decisi&#243;n individual para cada paciente&#46; Si el paciente no elimina orina espont&#225;neamente el volumen de orina producido durante el procedimiento se puede calcular vaciando la vejiga antes y despu&#233;s del radiorenograma mediante un cateter&#46; El volumen de orina obtenido dividido por el tiempo transcurrido entre las dos cateterizaciones representa el flujo urinario &#40;mililitros por minuto&#41;&#46; En estos casos un flujo de 10 ml por minuto es adecuado para poder hacer una interpretaci&#243;n correcta del renograma diur&#233;tico&#46; Estos valores son sin embargo raramente alcanzados en pacientes con trasplantes renales debido a la disminuci&#243;n de la funci&#243;n renal&#46; En estos casos un resultado que muestra una buena eliminaci&#243;n en el radiorenograma pr&#225;cticamente excluye una obstrucci&#243;n renal significativa que pueda ser responsable de la disminuci&#243;n funcional renal&#46; Lamentablemente si no se observa eliminaci&#243;n urinaria&#44; no necesariamente se debe deducir que el sistema est&#225; obstruido&#44; pues la falta de eliminaci&#243;n puede deberse a la falta de respuesta a la furosamida&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudios funcionales de los ur&#233;teres</span></p><p class="elsevierStylePara">En la evaluaci&#243;n de la funci&#243;n renal y en particular en uropat&#237;as obstructivas es importante poder establecer las caracter&#237;sticas funcionales de los ur&#233;teres&#44; es decir&#44; sus contracciones perist&#225;lticas&#46; Para realizar esto&#44; el radiorenograma debe efectuarse adquiriendo las im&#225;genes cada 2-2&#44;5 segundos en lugar de los estudios de rutina en los cuales se adquieren los datos entre 10-20 segundos&#46; En esta forma el pasaje de un bolo de orina a trav&#233;s del ur&#233;ter se detecta en forma din&#225;mica y se pueden observar las &#171;spindles&#187; que corresponden a contracciones ureterales&#46; Estas contracciones ocurren aproximadamente cada 15 segundos&#44; es decir&#44; un m&#225;ximo de 4 &#171;spindels&#187; por minuto&#46; La dosis del radiof&#225;rmaco utilizado es com&#250;nmente mayor que para el radiorenograma de rutina y se recomienda usar 100 MBq de <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-DTPA&#44; &#243; 75 MBq of <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MAG-3<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; El m&#233;todo original para presentar las im&#225;genes de las contracciones ureterales fue utilizando la matrix tiempo-espacio<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; Esta metodolog&#237;a permite determinar las contracciones ureterales en forma reproducible<span class="elsevierStyleSup">36-37</span> y dando menor irradiaci&#243;n al paciente que la recibida con m&#233;todos radiol&#243;gicos cl&#225;sicos<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; Una vez que las im&#225;genes son adquiridas se seleccionan regiones de inter&#233;s a lo largo de los ur&#233;teres desde la pelvis renal hacia la vejiga&#46; El bolo de orina radiactiva se observar&#225; primero en la regi&#243;n cercana a la pelvis renal y las siguientes im&#225;genes demostrar&#225;n el bolo pasando a trav&#233;s del ur&#233;ter superior&#44; medio e inferior y su final aparici&#243;n en la vejiga&#46; Las im&#225;genes se presentan con las abscisas &#40;X&#41; representando el tiempo y las ordenadas &#40;Y&#41; la distancia desde la pelvis renal en la parte superior de la imagen hasta la vejiga representada en la parte inferior&#46; Las im&#225;genes normales tienen una ca&#237;da negativa es decir inclinaci&#243;n de izquierda a derecha&#46; Recientemente esta metodolog&#237;a fue utilizada conjuntamente con el radiorenograma para investigar el efecto de ciertas drogas en la funci&#243;n de los ur&#233;teres<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; Las drogas investigadas fueron el Diclofenac &#40;Voltarol&#41; que es un antiinflamatorio de tipo no esteroide&#44; y peptidina que es un opi&#225;ceo sint&#233;tico&#46; Estos f&#225;rmacos son los compuestos m&#225;s utilizados para tratar el dolor causado por c&#243;licos renales&#46; El estudio se realizo para evaluar el efecto de las drogas en las contracciones perist&#225;lticas del ur&#233;ter y el drenaje del tracto urinario superior&#46; Se estudiaron diez voluntarios normales y todos ellos fueron investigados con renograma de adquisici&#243;n r&#225;pida realizado con 75 MBq de <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MAG-3 antes y despu&#233;s de la inyecci&#243;n intramuscular de 100 mg de peptidina &#243; 75 mg de Diclofenac&#46; El estudio demostr&#243; que todos los voluntarios que recibieron diclofenac muestran una reducci&#243;n del peristaltismo del ur&#233;ter y aparece un retraso en la fase de eliminaci&#243;n del radiorenograma&#44; mientras que este efecto no se present&#243; en los pacientes estudiados con peptidina&#46; En el mismo trabajo se analiz&#243; el radiorenograma con la metodolog&#237;a de deconvoluci&#243;n y los resultados indican que el efecto del diclofenac se debe principalmente a alteraciones de la eliminaci&#243;n urinaria y no a cambios en el flujo sangu&#237;neo renal&#46; Este estudio sugiere que la peptidina es el analg&#233;sico de elecci&#243;n cuando se quiere seguir la evoluci&#243;n de pacientes con c&#243;licos renales con renograf&#237;a&#46; En aquellos casos en que est&#225; indicado usar el diclofenac&#44; pues se ha considerado que los efectos analg&#233;sicos en pacientes con c&#225;lculos renales son superiores a la peptidina<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#44; la interpretaci&#243;n del radiorenograma debe hacerse con cautela&#46; En muchos casos los cambios de drenaje que se observan&#44; y la disminuci&#243;n del peristaltismo ureteral debido al profundo efecto que este compuesto tiene en el m&#250;sculo liso de la pelvis y los ur&#233;teres&#44; pueden ser debido a la acci&#243;n del diclofenac y no a un genuino proceso obstructivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudios del tracto urinario inferior</span></p><p class="elsevierStylePara">Los estudios radioisot&#243;picos en la investigaci&#243;n de la obstrucci&#243;n del tracto urinario inferior tienen relativamente pocas aplicaciones particularmente si se los compara con la contribuci&#243;n que estos hacen al estudio del tracto urinario superior&#46; Sin embargo los mencionaremos aqu&#237; brevemente para enfatizar una vez m&#225;s que es necesario evaluar la funci&#243;n de todo el tracto urinario cuando se investigan los diferentes procesos obstructivos&#46; Los problemas cl&#237;nicos m&#225;s comunes son aquellos que se refieren a mal funcionamiento de la vejiga o a obstrucciones infravesicales causadas por lesiones en el cuello de la vejiga&#44; uretra o problemas de la pr&#243;stata&#46; Las investigaciones urol&#243;gicas m&#225;s com&#250;nmente utilizadas es la evaluaci&#243;n del flujo urinario y el volumen residual de la vejiga&#46; Aunque es posible estudiar estos dos par&#225;metros utilizando radiof&#225;rmacos<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#44; en la mayor&#237;a de los centros urol&#243;gicos se utilizan medidores de flujo urinario mec&#225;nicos o electromagn&#233;ticos o t&#233;cnicas de ultrasonido&#46; Cualquiera que sea la metodolog&#237;a empleada es necesario reconocer qu&#233; anormalidades en el tracto urinario inferior como por ejemplo trastornos funcionales de la vejiga&#44; vejiga neurop&#225;ctica o pacientes con retenci&#243;n cr&#243;nica de orina&#44; pueden presentar alteraciones significativas en la fase de eliminaci&#243;n del radiorenograma como se observa en aquellos sujetos con retenci&#243;n cr&#243;nica con aumento de la presi&#243;n intravesical<span class="elsevierStyleSup">42-43</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESUMEN Y CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">En el estudio de las uropat&#237;as obstructivas los m&#233;todos radioisot&#243;picos juegan un papel primordial pues aportan informaci&#243;n anat&#243;mica y esencialmente funcional del tracto urinario&#44; de caracter&#237;sticas originales y sin equivalentes&#46; El radiorenograma&#44; incluyendo en esto el estudio con diur&#233;ticos es la t&#233;cnica m&#225;s com&#250;nmente utilizada&#44; pero tambi&#233;n se emplean los m&#233;todos de medici&#243;n del flujo plasm&#225;tico renal y los estudios est&#225;ticos con DMSA&#46; Cualquiera que sea el procedimiento que se utilice es esencial que cada departamento establezca sus propios protocolos de investigaci&#243;n y sea consecuente con su aplicaci&#243;n particularmente cuando los estudios se utilizan en forma longitudinal para evaluar la evoluci&#243;n de pacientes y su respuesta a los distintos tratamientos&#46; En lo posible se aconseja tratar de seguir las recomendaciones de los distintos trabajos presentados como estudios de consenso para as&#237; poder comparar los resultados con otros departamentos&#46; Los estudios radioisot&#243;picos deben ser interpretados en primera instancia en forma individual y luego teniendo en cuenta las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas del paciente y el resto de investigaciones cl&#237;nicas y radiolog&#237;as como el ultrasonido&#44; urograf&#237;a excretoria etc&#46; El objetivo final debe ser tener un diagn&#243;stico correcto que permita tomar una decisi&#243;n terap&#233;utica adecuada que beneficie al paciente y resuelva su problema&#46; Debido a la simplicidad del radiorenograma y de los otros procedimientos radioisot&#243;picos&#44; estos son ideales para seguir la evoluci&#243;n de los pacientes pues en la mayor&#237;a de los casos los estudios se pueden efectuar en forma ambulante&#46; Los diferentes m&#233;todos radioisot&#243;picos utilizados en la investigaci&#243;n del tracto urinario constituyen una excelente herramienta que se ha utilizado por m&#225;s de cuarenta a&#241;os para beneficio de los pacientes con enfermedades renales&#46; Sin lugar a duda y quiz&#225; con algunas modificaciones menores seguir&#225;n aportando un valioso m&#233;todo de investigaci&#243;n durante el pr&#243;ximo milenio&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIBLIOGRAFIA</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46;Gosling JA&#44; Dixon JS&#46; The structure of the normal and hydronephrotic upper urinary tract&#46; In&#58; O&#39;&#39;Reilly PH&#44; Gosling JA &#40;eds&#46;&#41; Idiopathic Hydronephrosis&#46; Springer&#59; 1982&#59;1&#46; p&#46; 15&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;Wemyss-Holden DG&#44; Hosker GL&#44; Rose MR&#44; Payne SR&#44; Testa HJ&#46; Validation of a non-invasive radioisotope method of imaging ureteric urine transport&#46; Br J Urol 1993&#59;71&#58;130-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;Wemyss-Holden DG&#44; Rose MR&#44; Payne SR&#44; Testa HJ&#46; Non invasive investigation of normal individual ureteric activity in man&#46; Br J Urol 1993&#59;71&#58;156-60&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;Constantinou CE&#44; Djurhuus JC&#46; Urodinamics of the multicalyceal upper urinary tract&#46; En&#58; O&#39;&#39;Reilly PH&#44; Gosling JA &#40;eds&#46;&#41; Idiopathic Hydronephrosis&#44; Springer&#59; 1982&#46; p&#46; 16-43&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;Kiil F&#46; The function of the ureters and renal pelvis&#46; Oslo&#58; Oslo University press&#59; 1957&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46;Vaughan ED&#44; Sorensen EJ&#44; Gillenwater JY&#46; The renal haemodinamic response to chronic unilateral complete ureteral occlusion&#46; Invest Urol 1970&#59;8&#58;78-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46;Llorens V&#44; Rodriguez T&#44; Tobalina I&#44; Llorens L&#44; Genolla J&#44; R&#237;os G&#44; Frombellida JC&#46; Radiotrazadores y m&#233;todos en Nefrolog&#237;a Nuclear&#46; Rev Esp Med Nuclear 1999&#59;18&#40;1&#41;&#58;57-68&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46;Testa HJ&#46; Exploraci&#243;n radioisot&#243;pica del ri&#241;&#243;n&#46; Rev Esp Med Nuclear 1993&#59;12&#40;5 &#41;&#58;303-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46;Lin TH&#44; Khentigan A&#44; Winchell HS&#46; A 99m-Tc chelate substitute for organoradiomercurial renal agents&#46; Journal of Nuclear Medicine 1974&#59;11&#58;34-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">10&#46;Jakobson B&#44; Nolstedt L&#44; Svensson L&#44; Soderlundh S&#44; Berg U&#46; Technetium-99m-dimercaptosuccinic Acid &#40;DMSA&#41; scan in the diagnosis of acute pyelonefritis in children&#58; relation tu clinical and radiological findings&#46; Pediatr Nephrol 1992&#59;6&#58;328-34&#46;</p><p class="elsevierStylePara">11&#46;Jakobson B&#44; Berg U&#44; Svensson L&#46; Renal scarring after acute pyelonephritis&#46; Arch Dis Child 70&#58;111-5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">12&#46;R Wujanto&#44; R S Lawson&#44; M C Prescott&#44; H J Testa&#46; The importance of using anterior and posterior views in the calculation of differencial renal function using 99m-Tc - DMSA&#46; The British Journal of Radiology&#44; 60&#58; &#40;869-872&#41; 1987&#46;</p><p class="elsevierStylePara">13&#46;Arnold RW&#44; Subramanian G&#44; McAfee JG&#44; Blair RJ&#44; Thomas D&#46; A Comparison of 99m-Tc-complexes for renal imaging&#46; J Nuc Med 1975&#59;16&#58;357-67&#46;</p><p class="elsevierStylePara">14&#46;Fritzberg AR&#44; Sudhaker K&#44; Eshima D&#44; Johnson DL&#46; Synthesis and biological evaluation of Technetium -99m MAG3 as a Hippuran replacement&#46; J Nuc Med 1986&#59;27&#58;111-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">15&#46;Verbruggen AM&#44; Nosco DL&#44; Van Nerom CG&#44; Bormans GM&#44; Adriaens PJ&#44; De Roo MJ&#46; Technetium-99m-L&#44;L-Ethylenedicysteine&#58; A Renal Imaging Agent&#46; I Labeling and evaluation in animals&#46; J Nuc Med 1992&#59;92&#58;551-7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">16&#46;Ozker K&#44; Onsel C&#44; Kabasakal L&#44; Kabasakal L y cols&#46; Technetium-99m-N&#44;N-Ethylenedicysteine - A comparative study of renal scintigraphy with technetium-99m-MAG3 and Iodine-131-OIH in Patients with obstructive renal disease&#46; J Nuc Med 1994&#59;35&#58;840-5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">17&#46;Tubis M&#44; Posnick E&#44; Nordyke R&#46; Preparation and use of 131I-labelled sodium iodohippurate in kidney function tests&#46; Proceedings of the Society of experimental Biology and Medicine&#44; 1960&#59;103&#58;497-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">18&#46;O&#39;&#39;Reilly PH&#44; Herman KJ&#44; Lawson RS&#44; Shields RA&#44; Testa HJ&#46; 123-Iodine&#58; A new agent for functional renal scanning&#46; British Journal of Urology 1977&#59;49&#58;15-21&#46;</p><p class="elsevierStylePara">19&#46;Taplin GV&#44; Meredith OM&#44; Kade H&#44; Winter CC&#46; The radioisotope renogram&#46; Journal of Laboratory and Clinical Medicine&#46; 1956&#59;48&#58;886-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">20&#46;Consensus on Diuresis Renography for investigating the Dilated Upper Urinary Tract&#46; O&#39;&#39;Reilly PH&#44; Mattius A&#44; Britton K&#44; Kletter K&#44; Rosenthal L&#44; Testa T&#46; En&#58; Radionuclides in Nephrourology&#46; Editors&#58; Taylor A&#44; Nally JV&#44; Thomsen H&#46; Society of Nuclear Medicine&#44; Inc&#46; 1997&#46; p&#46; 1-7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">21&#46;Cosgriff PS&#44; Lawson RS&#44; Nimmon CC&#46; Towards standardization in diuresis renography&#46; Nucl Med Commun 1992&#59;13&#58;<br></br> 580-5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">22&#46;Kaude J&#44; Nordenport J&#46; Influence of nephroangiography on 131-I-Hippuranrenography&#46; Acta radiologica 1973&#59;14&#58;69-73&#46;</p><p class="elsevierStylePara">23&#46;Britton KE&#44; Nawaz MK&#44; Whitfield HN y cols&#46; Obstructive nephropathy&#58; comparison between parenchymal transit time index and furosemide diuresis&#46; Bri J Urol 1987&#59;59&#58;121-32&#46;</p><p class="elsevierStylePara">24&#46;O&#39;&#39;Reilly PH&#44; Testa HJ&#44; Lawson RS&#44; Farrar DJ&#44; Charlton-Edwards E&#46; Diuresis renographyin equivocal urinary tract obstruction&#46; Br J Urol 1978&#59;50&#58;76-80&#46;</p><p class="elsevierStylePara">25&#46;O&#39;&#39;Reilly PH&#44; Lawson RS&#44; Shields RA&#44; Testa HJ&#46; Idiopathic Hydronephrosis&#46; The diuresis renogram&#58; A New Non-Invasive Method of assessing equivocal pelviureteral junction obstruction&#46; J Urol 1979&#59;121&#58;153-5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">26&#46;Koff SA&#44; Tgrall JH&#44; Keyes Jr JW&#46; Assessment of hydronephrosis in children using diuretic radionuclide urography&#46; J Urol 1980&#59;123&#58;531-4&#46;</p><p class="elsevierStylePara">27&#46;Streem SB&#46; Contemporary intervention for UPJ obstruction&#58; Which one&#44; When&#44; and How&#63; The Urologic Clinics of North America Preface 1998&#46; p&#46; 25-2&#46;</p><p class="elsevierStylePara">28&#46;Upsdell SM&#44; Leeson SM&#44; Brooman PJ&#44; O&#39;&#39;Reilly PH&#46; Diuretic-induce urinary flow rates at varying clearances and their relevance to the performance and interpretation of diuresis renography&#46; Br J Urol 1988&#59;61&#58;14-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">29&#46;English PJ&#44; Testa HJ&#44; Lawson RS&#44; Carroll RNP&#44; Charlron-Edwards E&#46; Modified Method of Diuresis Renography for the assessment of Equivocal Pelviureteric Junction Obstruction&#46; Br J Urol 1987&#59;59&#58;10-4&#46;</p><p class="elsevierStylePara">30&#46;Upsdell SM&#44; Testa HJ&#44; Lawson RA&#46; The F-15 Diuresis Renogram in suspected Obstruction of the Upper Urinary Tract Br J Urol 1992&#59;69&#58;126-31&#46;</p><p class="elsevierStylePara">31&#46;Brown SCW&#44; Upsdell SM&#44; O&#39;&#39;Reilly PH&#46; The importance of renal function in the interpretation of diuresis renography&#46; Br J Urol 1992&#59;69&#58;121-5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">32&#46;Cutler RE&#44; Forrey AW&#44; Christopher G&#44; Kimpell BM&#46; Pharmacokinetics of furosamide in normal subjects and functionally anephric patients&#46; Clin Pharmacol Ther 1974&#59;15&#58;588-96&#46;</p><p class="elsevierStylePara">33&#46;Roarke MC&#44; Sandler CM&#46; Provocative Imaging&#44; Diuretic Renography&#46; Urological Clinics of North America 1998&#59;25&#58;2&#46;</p><p class="elsevierStylePara">34&#46;Whitaker RH&#46; Equivocal pelviureteric junction obstrucci&#243;n&#46; Br J Urol 1976&#59;47&#58;771-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">35&#46;Muller-Schauneberg W&#46; Imaging of peristaltic waves and other ureteral kinetics by a highly sensitive space-time-matrix display of one dimensional motions&#46; Information Processing in Medical Imaging&#46; VII International conference&#46; Standford University&#58; Ed&#46; ML Goris&#59; 1981&#46; p&#46; 264-75&#46;</p><p class="elsevierStylePara">36&#46;Muller-Suur R&#44; Mesko L&#46; Analysis of ureteric peristalsis in routine renography using a time-space approach&#46; Contrib Nephrol 1987&#59;56&#58;232-7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">37&#46;Rose MR&#44; Lawson RS&#44; Wujanto R&#46; Experience in the use of fast frame renography to demostrate ureteric peristalsis and reflux&#46; Nucl Med Commun 8 &#40;4&#41; 244 &#40;abstract&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">38&#46;Muller-Suur R&#44; Muller-Schauenberg W&#44; Mesko L&#44; Ohlson L&#46; Urinary peristalsis investigated by radionuclide and X-Ray methods&#58; a comparison&#46; Scand J Urol Nephrol&#44; 1988&#59;22 &#40;supl&#46; 110&#41;&#58;285-90&#46;</p><p class="elsevierStylePara">39&#46;Brough RJ&#44; Lancashire MJR&#44; Prince JR&#44; Rose MR&#44; Prescott MC&#44; Payne SR&#44; Testa HJ&#46; The effect of diclofenac &#40;Voltarol&#41; and pethidine on ureteric peristalsis and the isotope renogram&#46; Eur J Nucl Med 1998&#59;25&#58;1520-1523&#46;</p><p class="elsevierStylePara">40&#46;Hetherington JW&#44; Philip NH&#46; Diclofenac sodium versus pethidinein acute renal colic&#46; BMJ 1989&#59;199&#58;1140-1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">41&#46;Groshar D&#44; Embon OM&#44; Sazbon A&#44; Koritny ES&#44; Frenkel A&#46; Radionuclide assessment of blader outlet obstruction&#58; a non invasive &#40;1-step&#41; method for measure of voiding time&#44; urinary flow rates and residual urine&#46; J Urol 1988&#59;139&#58;226-69&#46;</p><p class="elsevierStylePara">42&#46;Holden D&#44; George NJR&#44; Rickards D&#44; Bernard RJ&#44; O&#39;&#39;Reilly PH&#46; Renal pelvic pressures in human chronic obstructive uropathy&#46; Br J Urol 1984&#59;56&#58;565-70&#46;</p><p class="elsevierStylePara">43&#46; George NJR&#46; High pressure chronic retention&#46; En&#58; O&#39;&#39;Reilly PH &#40;ed&#41;&#46; Obstructive Uropathy&#46; Berlin&#58; Springer&#59; 1986&#46; p&#46; 9247-261&#46;</p>"
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