Paniculitis séptica y gammagrafía con 67 Ga.

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H. U. Puerta del Mar. Cádiz.Correspondencia: N Glez-Gaggero Prieto-Carreño Servicio de Medicina Nuclear H. U. Puerta del Mar Avda. Ana de Viya, 21 11009 CádizRecibido: 19-8-98. Aceptado: 16-11-98.<hr></hr>Resumen.--Paciente de 50 años con cuadro de septicemia, paniculitis séptica por estafilococos aureus, y lesiones dérmicas en glúteos, muslos y brazo izquierdo, que es remitida al servicio de medicina nuclear ante la sospecha de afectación ósea subyacente. En el estudio de cuerpo completo con 67Ga se aprecia una afectación generalizada de partes blandas, sin afectación ósea. Se utilizó el galio para el control evolutivo de las lesiones, siendo un buen indicador de la eficacia del tratamiento.En este caso la intervención de las técnicas nucleares fue fundamental para el diagnóstico de extensión y evolutivo de las lesiones hasta la curación de estas (considerándose curación cuando dejaron de captar galio, aunque la paciente se encontraba sin clínica desde hacia varios meses).PALABRAS CLAVE: Paniculitis, Estafilococos, 67Ga.SEPTIC PANICULITIS AND 67GA SCINTIGRAPHYSummary.--A 50 year-old patient presenting septicemia, septic panniculitis from Staphylococcus aureus and skin lesions on the buttocks, thighs and left arm was referred to the Nuclear Medicine Service, with a suspected underlying osseus problem. A whole body scan with 67Ga revealed generalized disease of the soft tissues with no bone involvement. Gallium was used for the monitor of the evolution of the lesions, since this is a good indicator of the treatment effectiveness.In this case, the use of nuclear techniques was fundamental for diagnosing the spread and evolution of the lesions until they were cured (cured being considered as when there is no gallium uptake by the lesions, months prior to this stage).KEY WORDS: Paniculitis, Staphylococcus, 67Ga.<hr></hr>INTRODUCCIÓNEl 67Ga fue el primer radiotrazador utilizado para la detección de lesiones infecciosas. Su mecanismo de acción se debe al aumento de la permeabilidad capilar e hipervascularización en las zonas infectadas, a su unión a los microorganismos invasores y a la lactoferrina liberada con la degranulación de los neutrófilos. El 67Ga circula en el plasma unido a las proteínas, principalmente a la transferrina. En una situación normal se aprecian acúmulos fisiológicos del radiotrazador a nivel de hígado, bazo, médula ósea, glándulas salivares, lacrimales y mamas, y en los niños en timo. Del 10 al 25% es excretado en las primeras 24 horas por vía renal, siendo a partir de las 24 horas la eliminación principalmente gastrointestinal. El foco séptico se aprecia como un depósito intenso y localizado de actividad, con aumento de la relación foco/fondo conforme transcurre el tiempo1-3.Presentamos el caso de una paciente en el cual las técnicas nucleares con 67Ga fueron fundamentales en el diagnóstico de extensión y evolución del proceso hasta su curación.CASO CLÍNICOMujer de 50 años con dolor en fosa renal izquierda y región sacra, interpretado como lumbalgia y tratado con analgésicos i.m. Acude a urgencias al experimentar un empeoramiento, con irradiación del dolor a escápula y hombro izquierdo. En la exploración física a su ingreso destaca febrícula, ictericia e hiperbilirrubinemia. Se descarta patología de vías biliares tras realización de una ecografía abdominal en la que se informó de una hepatomegalia con patrón de esteatosis y vías biliares sin alteraciones, y CPRE donde aparecen ulceraciones gástricas necróticas recomendando descartar una vasculitis.A la semana de su ingreso aparece fiebre alta, con gran afectación del estado general, y lesión máculo-eritematosa pruriginosa con importante induración a nivel de cara interna de muslo izquierdo; y poco después aparecen nuevas lesiones en brazo izquierdo, glúteo izquierdo y muslo derecho, todo ello sugestivo de paniculitis. En estas lesiones se aíslan Estafilococos Aureus (S. Aureus), y en la biopsia se describen como una dermatitis crónica con ampollas subepidérmicas, sin signos de vasculitis sistémicas. Se realizó TAC abdominal y ecocardiografía, en busca de un posible foco séptico metastásico; ambos estudios fueron informados como normales.Nos es remitida la paciente al Servicio de Medicina Nuclear, interesando descartar una posible osteomielitis en brazo izquierdo, mostrando la gammagrafía ósea únicamente un aumento de captación de 99mTc-DPD en ambas sacroilíacas, y el rastreo con 67Ga «múltiples, intensos y extensos focos de fijación patológica a nivel de región glútea izquierda, ambos muslos, articulación de hombro derecho, axila, brazo y región pectoral izquierda» (Fig. 1).<img src="125v18n3-13006320fig01.jpg"></img>Fig. 1.--Estudio de cuerpo completo con 67Ga, en proyección posterior (imagen izquierda) y anterior (derecha) y selectivas de tórax y brazos realizado a los 15 días del inicio de la clínica y previo al comienzo de la antibioterapia.Con antibioterapia la mejoría clínica es espectacular, siendo más lenta la mejoría en los repetidos controles gammagráficos con 67Ga (Figs. 2 y 3), llegando a la normalización en el estudio realizado a los seis meses (Fig. 4). Reaparece el dolor sacro, realizándose estudio radiográfico de la zona, informado como «sacroileítis bilateral, más marcada en la izquierda». Es alta con el diagnóstico de sacroileítis bilateral (que originó la clínica dolorosa inicial), septicemia y paniculitis séptica, cuyo origen fue un absceso glúteo por inyección i.m.<img src="125v18n3-13006320fig02.jpg"></img>Fig. 2.--Estudio de cuerpo completo anterior y posterior y selectivas de tórax-brazo realizado al mes del inicio del tratamiento, y tras desaparición de la clínica, apreciándose importante reducción en el número y extensión de losfocos patológicos iniciales.<img src="125v18n3-13006320fig03.jpg"></img>Fig. 3.--Estudio de cuerpo completo (anterior y posterior) realizado a los 2 meses de la imagen inicial; desaparición casi total de las lesiones descritas, y aparición de nuevo foco en glúteo derecho, quese identificó como un absceso post-inyección i.m.<img src="125v18n3-13006320fig04.jpg"></img>Fig. 4.-- Estudio de cuerpo completo (anterior y posterior) realizado a los 6 meses tras el cual se considera resuelta la paniculitisséptica.DISCUSIÓNLa hipodermis o tejido celular subcutáneo es la capa más profunda de la piel, situado, sobre la fascia fibrosa profunda, que lo separa del músculo. Está constituido, por adipocitos que se disponen en lóbulos, separados por septos fibroconjuntivos, por donde discurren vasos y nervios. Es un importante órgano metabólico que funciona como reserva y depósito de calorías y como aislante térmico y mecánico4-6.Las paniculitis o hipodermitis son un grupo de procesos inflamatorios, habitualmente nodulares que afectan al tejido celular subcutáneo, y que responden a numerosas causas, pudiendo representar un signo de enfermedad sistémica subyacente. Todas las formas de paniculitis suelen mostrar eritema o nódulos violáceos, frecuentemente en las piernas, siendo dolorosos a la presión, y pudiendo ulcerarse. Para su diagnóstico es fundamental la biopsia amplia y precoz con bisturí que comprenda la totalidad del tegumento (epidermis, dermis e hipodermis) e incluso la fascia muscular subyacente4,5.Se clasifican según criterios histológicos, dividiéndose en lobares/ septales y con vasculitis/ sin vasculitis. Entre las paniculitis lobares sin vasculitis encontramos las ocasionadas por enfermedades sistémicas, como son: pancreatitis, lupus eritematoso, sarcoidosis, fallo renal, linfomas y leucemias e infecciones. Las infecciosas pueden estar ocasionadas por invasión directa subcutánea de gran variedad de hongos y bacterias, siendo el cultivo y la biopsia las mejores técnicas para llegar a su diagnóstico4,6.Los S. Areus son agentes patógenos muy resistentes, que colonizan e infectan a pacientes hospitalizados con defensas disminuidas y a personas sanas. Las infecciones más frecuentes que producen son las de la piel, en donde originan supuraciones localizadas, y también infectan con frecuencia las heridas quirúrgicas. Desde unas y otras pueden acceder a sangre deparando sepsis con posibilidades de metástasis en múltiples órganos, tejidos o estructuras como endocardio, meninges, pulmón, pleura, huesos largos, articulaciones, músculos y muchos otros7,8.El índice de portadores sanos es elevado (hasta un 50% de la población es portador intermitente), variando con la edad y factores ambientales. Este porcentaje, así como la densidad de colonización cutáneo-mucosa, aumenta en la población sometida a pinchazos frecuentes, y en el personal hospitalario donde encontramos cepas particularmente resistentes a los antibióticos, y pacientes con otras afecciones cutáneas o sistémicas que hacen que tengan disminuidas las resistencias a las infecciones5,7,8.La piel ofrece una barrera mecánica muy eficiente contra la invasión tisular local; si ésta se altera debido a traumatismo o cirugía, la bacteria podrá originar una infección localizada primaria, desde la cual puede originar extensión a tejidos blandos. En numerosos casos estará ocasionada por bacterias de origen endógeno7,8.En la detección de las lesiones inflamatorias se pueden utilizar diferentes técnicas de imagen como son ecografía, TAC y RNM, que darán información rápida y con gran detalle anatómico. Sin embargo, cuando existe sospecha de infección sin signos de localización o se quiere conocer la extensión del proceso, las técnicas nucleares serán la elección. En la actualidad se dispone de numerosos radiofármacos útiles en la detección de procesos infecciosos, sin que ninguno cumpla todas las condiciones para que pueda ser considerado el ideal: sensible y específico, de fácil preparación, completándose el estudio rápidamente, con características físicas óptimas para detección por gammacámara, y con la menor irradiación posible del paciente1,3,9,10.La elección del radiofármaco a utilizar va a depender de factores clínicos y de disponibilidad. En la actualidad los más utilizados son el 67Ga y principalmente los leucocitos marcados con 111In o con 99mTc-HMPAO. El 67Ga no necesita manipulación previa y puede detectar lesiones inflamatorias-infecciosas crónicas. Entre sus inconvenientes destaca su baja especificidad, ya que también se fija en lesiones inflamatorias no infecciosas, en cicatrices y en neoplasias, aunque esto último puede tener interés en la fiebre de origen desconocido. Presenta dificultad en la interpretación de la imagen debido a una gran variabilidad individual en su biodistribución, existiendo además a nivel abdominal interferencia con la eliminación gastro-intestinal. Por último sus características físicas no son las idóneas y los resultados se retrasan de 24-48 horas. El marcaje leucocitario presenta alta sensibilidad y especificidad, pero el marcaje celular in vitro es complicado y requiere unas condiciones especiales de trabajo, en niños e inmunodeprimidos va a ser un problema la cantidad de sangre requerida, y el riesgo de contaminación del operador en pacientes con SIDA o hepatitis. Los leucocitos marcados con tecnecio presentan eliminación gastro-intestinal y si se marca con indio los resultados también se retrasan y sus características físicas no son las idóneas1-3,10.Para el diagnóstico de proceso séptico a nivel osteo-articular y de partes blandas se recomienda la utilización de la gammagrafía ósea junto con la gammagrafía de leucocitos marcados preferentemente, o con 67Ga, que a este nivel presentan para la infección aguda (menos de tres semanas de evolución) sensibilidades similares, pero con mayor especificidad los leucocitos marcados. En la afectación subaguda y crónica es de elección el galio, por lo que además será de utilidad en la evaluación de curación. Para la detección de infección vertebral o condroesternal se han encontrado resultados con el 67Ga similares a los obtenidos con RNM, que son superiores a los presentados por los leucocitos marcados1,3,9,10.En el caso expuesto utilizamos 67Ga al considerar que la sensibilidad es alta, habían transcurrido dos semanas desde el inicio de la clínica, existía diagnóstico de paniculitis séptica, interesaba descartar afectación ósea y búsqueda de otras posibles lesiones; la paciente presentaba una septicemia y muy mal estado general que dificultaba la extracción del volumen de sangre necesario para el marcaje leucocitario y debía considerarse el riesgo de contagio. De esta forma realizamos el diagnóstico de extensión, apreciando numerosos focos no sospechados por el clínico, y posteriormente el control evolutivo de todos ellos, considerándose la curación cuando dejaron de captar galio, aunque la paciente se encontraba sin clínica desde hacia varios meses.<hr></hr>BIBLIOGRAFÍA1.Peñafiel A, Mata F. Estudios isotópicos en patología infecciosa. En: Carrió I, Estorch M, Berná L. Springer-Verlag Ibérica. Estudios isotópicos en medicina. Barcelona; 1992. p. 255-65.2.Seabold JE, Palestro CJ, Brown ML, Datz FL, Frostrom LA, Greenspan BS y cols. Procedure Guideline fo Gallium Scintigraphy in Inflamation. J Nucl Med 1997;38:994-7.3.McLaughlin AF, Southee AE. Gallium scintigraphy in tumour diagnosis and management. En: Murray IPC, Ell PJ. Nuclear Medicine in Clinical Diagnosis and Treatment. New York: Churchill Livingstone; 1995. p. 711-25.4.Edward E Bondi, Gerald S Lazarus. Disorders of Subcutaneous Tissue. En: Thomas B Fitzpatrick, Arthus Z Eisen, Klaus Wolff, Irwin M. Freedbreg, K. Frank Auston. International Edition Dermatologhy in General Medicine; 1993. p. 1329-44.5.Armijo M. Vasculitis. Paniculitis. En: Armijo M, Camacho F, Cea. Dermatología. Madrid; 1988. p. 275-93.6.Gómez García AC, Pérez Giraldo C, Blanco Palenciano FI. Infecciones de la piel y tejidos blandos. En: García-Rodríguez JA, Picazo JJ. Mosby, Doyman. Microbiología Médica. Tomo II: Microbiología Clínica. Madrid; 1996. p. 218-9.7.García San Miguel J, Miró Medo JM. Infección por estafilocos. En: Farreras, Rozman. Mosby-Doyman libros. Medicina Interna. Madrid; 1995. p. 2247-55.8.Waldvogel FA. Staphilocococcus Areus. In: Mandell, Douglas, Bennette. Enfermedades infecciosas, principios y práctica. Buenos Aires: Panamérica; 1991. p. 1572-95.9.Ortiz Berrocal J, González Alenda FJ. Resonancia magnética nuclear y medicina nuclear en el sistema musculoesquelético. En: Ortiz Berrocal J, González P. Eurobook. Medicina Nuclear Clínica. Madrid; 1995. p. 593-623.10. Christopher J. Palestro. The current role of gallium imaging in infection. Seminars in Nuclear Medicine. 1994; Vol. XXIV, Nº 2. p. 128-41." 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ISSN: 2253-654X

La Revista Española de Medicina Nuclear e Imagen Molecular, fundada en 1982, es el órgano oficial de expresión de la Sociedad Española de Medicina Nuclear e Imagen Molecular, que aglutina a más de 700 miembros. La revista, que publica seis números regulares al año, tiene como principal objetivo promocionar la investigación y la formación continuada en todos los ámbitos de la Medicina Nuclear. Para ello, sus secciones principales son Originales, Notas Clínicas, Imágenes de Interés y artículos de Colaboración especial. Los trabajos pueden enviarse en español o en inglés y son sometidos a un proceso de revisión por pares. En 2009 se convirtió en la primera revista española del ámbito de la Imagen Médica en tener Factor de Impacto.

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