Neuroblastoma de 8 años de evolución en paciente adulto: valor de la gammagrafía con 123I-MIBG y con 111In-DTPA-D-Phe-octreótido
EIGHT YEAR HISTORY OF NEUROBLASTOMA IN AN ADULT PATIENT. VALUE OF 123I-MIBG AND 111IN-DTPA-D-PHEOCTREOTIDE SCINTIGRAPHY
M. Alonso Rodríguez, I. Castejón Sánchez, E. Mariño Pfeiffer, J. Ramos Sanz, G. Martínez García, M. Escri-bano Arias, I. Freile García, V. Peiró Valgañón, J. Ortiz Berrocal
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Clínica Puerta de Hierro.</span></p><p class="elsevierStylePara">Recibido: 9-6-98.<br></br> Aceptado: 9-12-98.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia:<br></br></span>M Alonso Rodríguez<br></br> Servicio de Medicina Nuclear<br></br> Clínica Puerta de Hierro<br></br> San Martín de Porres, 4<br></br> 28035 Madrid</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resumen.--</span>Se presenta el caso de un varón de 30 años con neuroblastoma de 8 años de evolución con progresión del tumor y buen estado general del paciente. Tras la última evolución realizada con TC y gammagrafía ósea con <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-MDP se realizó gammagrafía con <span class="elsevierStyleSup"> 123</span>I-MIBG y con <span class="elsevierStyleSup"> 111</span>In-DTPA-D-Phe-octreótido, que nos ofrecieron datos complementarios, que contribuyeron de forma más exacta al diagnóstico de localización y extensión del neuroblastoma, y las características biológicas del tumor. Por lo tanto estamos ante un paciente adulto con buen estado general, en el que la extensión tumoral fue determinada por una combinación de técnicas de imagen.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PALABRAS CLAVE: Neuroblastoma. Metástasis. Gammagrafía ósea. <span class="elsevierStyleSup"> 123</span>I-MIBG. <span class="elsevierStyleSup"> 111</span>In-DTPA-D-Phe-octreótido.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EIGHT YEAR HISTORY OF NEUROBLASTOMA IN AN ADULT PATIENT. VALUE OF <span class="elsevierStyleSup">123</span>I-MIBG AND <span class="elsevierStyleSup"> 111</span>IN-DTPA-D-PHEOCTREOTIDE SCINTIGRAPHY</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Summary.--</span>A case of a 30 year old male with an eight year history of neuroblastoma and whose general health was good is presented. After his last check-up, which included a CT scan and <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MDP bone scintigraphy, a <span class="elsevierStyleSup">123</span>I-MIBG and <span class="elsevierStyleSup">111</span>In-DTPA-D-Pheoctreotide scintigraphy was performed and provided us with complementary data that contributed to a more precise diagnosis of the location and extension of the neuroblastoma and to the biological features of the tumor. Thus, this report deals with an adult neuroblastoma patient whose general health is good in whom the exact extension of the lesion was determined by a combination of diagnostic imaging techniques.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">KEY WORDS: Neuroblastoma. Metastases. Bone scintigraphy. <span class="elsevierStyleSup">123</span>I-MIBG. <span class="elsevierStyleSup"> 111</span>In-DTPA-D-Pheoctreotide.</span></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara">El neuroblastoma es un tumor neuroectodérmico que se localiza principalmente en la glándula suprarrenal en su zona medular, pero puede presentarse en cualquier región de la cadena simpática extrasuprarrenal<span class="elsevierStyleSup">1</span>. Es el cuarto tumor en frecuencia en la infancia (* 80% en niños menores de 4 años), infrecuente en la segunda década, es excepcional en el adulto y muestra incidencia familiar<span class="elsevierStyleSup">2</span>. La presentación inicial más frecuente es como una masa abdominal, aunque también puede debutar como una lesión metastásica<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Alrededor del 70% se localizan en el retroperitoneo y la mayoría en la glándula suprarrenal; la bilateralidad es extremadamente rara<span class="elsevierStyleSup">1</span>. Puede acompañarse de alteraciones en la excreción de catecolaminas o de sus metabolitos<span class="elsevierStyleSup">1</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Morfológicamente son tumores grandes, bien circunscritos y a veces muestran áreas de necrosis, hemorragia y calcificación. Los neuroblastomas suprarrenales invaden localmente los tejidos circundantes y metastatizan con más frecuencia en hígado, ganglios linfáticos, ovario y hueso (metástasis múltiples y simétricas). Para realizar el estadiaje clínico es necesario hacer una evaluación morfológica de la médula ósea (m.o.). El tratamiento del neuroblastoma depende del estadio e incluye extirpación quirúrgica, poliquimioterapia y trasplante de m.o.</p><p class="elsevierStylePara">Es reconocido el valor diagnóstico de la gammagrafía con <span class="elsevierStyleSup">123</span>I-MIBG en los neuroblastomas dada su alta sensibilidad (95%) y especificidad (* 100%)<span class="elsevierStyleSup">4</span>, así como su valor para determinar el grado de respuesta al tratamiento médico y/o quirúrgico.</p><p class="elsevierStylePara">Los tumores neuroectodérmicos, como los neuroblastomas, expresan receptores para la somatostatina<span class="elsevierStyleSup">5,6</span>. Está descrito que en aproximadamente el 90% de estos tumores la gammagrafía con <span class="elsevierStyleSup">111</span>In-DTPA-D-Phe-octreótido presenta depósitos patológicos<span class="elsevierStyleSup">7</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CLINICO</span></p><p class="elsevierStylePara">Paciente varón de 30 años de edad sin antecedentes personales ni familiares de interés que fue diagnosticado en abril de 1990, mediante laparatomía, de neuroblastoma abdominal estadio III, con estudio de extensión negativo (marcadores, gammagrafía ósea y biopsia de m.o.). La tomografía computarizada (TC) mostró una gran masa abdominal, adenopatías mesentéricas y ascitis. El paciente fue reevaluado durante seis años en múltiples ocasiones (TC, gammagrafía con <span class="elsevierStyleSup">123</span>I-MIBG), fue sometido a ciclos de quimioterapia de primera y segunda línea, y a cirugía, sin respuesta al tratamiento en ninguno de los casos. En la revisión de 1996 se detectó una masa de consistencia dura, fija y no dolorosa en pared costal anterior derecha; en la TC esta masa presentó relación con la cadena mamaria interna y afectación de los cartílagos costales, así como recidiva de la masa suprarrenal izquierda en relación con páncreas. La gammagrafía con <span class="elsevierStyleSup">123</span>I-MIBG en este momento presentó captación de la masa costal y desaparición de casi todas las captaciones abdominales visualizadas en las revisiones previas. El paciente fue remitido en este momento a nuestro hospital para ser sometido a tratamiento de la masa costal con telecobaltoterapia (36 Gy). Dos meses después, en el hospital donde era revisado habitualmente, se decidió tratamiento con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I-MIBG (1.200 mCi, durante tres meses); en la TC de reevaluación postratamiento persistía la masa suprarrenal izquierda, con aspecto infiltrativo del lecho peripancreático y de la masa costal anterior derecha.</p><p class="elsevierStylePara">Ante la persistencia de los hallazgos de la TC y la no respuesta al tratamiento con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I-MIBG ni con quimioterapia, dado el buen estado general y la edad del paciente, se valoró tratamiento con radioterapia, y el paciente fue remitido de nuevo a nuestro centro. El tratamiento se suspendió tras 14 días por la aparición de plaquetopenia y de un intenso dolor en muslo derecho que aumentaba con el movimiento. En este momento se le realizó una gammagrafía ósea de cuerpo completo tras la administración por vía iv. de 740 MBq de <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-MDP. En ella se evidenció reacción osteoblástica simétrica en parietales, tercio distal de diáfisis femorales y tercio proximal de la diáfisis tibial derecha (Fig. 1). Como el paciente presentaba sintomatología y sospecha de afectación de la m.o. se decidió realizar, para valorar la extensión del tumor, gammagrafía con <span class="elsevierStyleSup"> 123</span>I-MIBG. Se administraron por v.iv. de 370 MBq con estudio de cuerpo completo a las 6, 24 y 48 horas postinyección que mostró depósitos patológicos en las mismas localizaciones que la gammagrafía con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MDP, y aparición de nuevos depósitos en m.o. de calota, columna, pelvis, húmeros y fémures, así como otros acúmulos focales intrapulmonares, en la pared del hemitórax derecho y en los ganglios retroperitoneales altos (Fig. 2). Este estudio fue completado con gammagrafía tras inyección vía iv. de 111 MBq de <span class="elsevierStyleSup"> 111</span>In-DTPA-D-Phe-octreótido y se obtuvieron imágenes de cuerpo entero a las 4 y 24 horas, con los mismos resultados que en la gammagrafía con <span class="elsevierStyleSup">123</span>I-MIBG, demostrando la diseminación metastásica de un neuroblastoma que además expresaba receptores a los análogos de la somatostatina (Figs. 3, 4 y 5).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n4-13006331fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 1.<span class="elsevierStyleItalic">--Gammagrafía ósea con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MDP: reacción osteoblástica simétrica en parietales, tercio distal de diáfisis femorales y en ter</span><span class="elsevierStyleItalic">cio proximal de diáfisis tibial derecha.</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n4-13006331fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 2.<span class="elsevierStyleItalic">--Gammagrafía con <span class="elsevierStyleSup">123</span>I-MIBG (24 horas postinyección): depósitos patológicos de la misma localización que en la gammagrafía ósea y otros nuevos en m.o. (calota, columna, pelvis, húmeros y fémures); con otros acúmulos extraóseos.</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n4-13006331fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 3.<span class="elsevierStyleItalic">--Gammagrafía con <span class="elsevierStyleSup">12113</span>In-DTPA-D-Phe-octreótido (4 horas postinyección): depósitos patológicos a nivel óseo y extraóseo de igual localización y extensión que los visualizados en el estudio con</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">123</span></span>I-MIBG.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n4-13006331fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 4.<span class="elsevierStyleItalic">--Gammagrafía con <span class="elsevierStyleSup">111</span>In-DTPA-D-Phe-octreótido: proyecciones anterior y posterior realizadas a las 24 horas sobre tórax y abdomen. Depósitos patológicos en m.o., hemitórax derecho, pulmones y espacio retroperitoneal.</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n4-13006331fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 5.<span class="elsevierStyleItalic">--Ecografía abdominal: adenopatías retroperitoneales; la de mayor tamaño se presentó como una lesión sólida hipoecogénica de</span><span class="elsevierStyleItalic"> 5,4 * 2,8 cm.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara">La mayoría de las recidivas y metástasis en los neuroblastomas se producen en los dos años siguientes a la extirpación del tumor primario, y la supervivencia a los tres años es * 30%<span class="elsevierStyleSup">1</span>. Dado que nos encontramos ante un tumor de pronóstico incierto, por la edad y la buena evolución clínica durante años del caso que nos ocupa, es obligado hacer un estudio completo de extensión para un correcto estadiaje clínico y para la adopción de la actitud terapéutica más correcta.</p><p class="elsevierStylePara">Los factores relacionados con mejor pronóstico y mayor agresividad tumoral en el neuroblastoma se refieren en la tabla I<span class="elsevierStyleSup">1</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><table><tr><td colspan="2"><span class="elsevierStyleBold">Tabla I</span> FACTORES PRONOSTICOS Y DE AGRESIVIDAD TUMORAL EN EL NEUROBLASTOMA</td></tr><tr><td colspan="2"><hr></hr></td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleItalic">Mejor pronóstico</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Mayor agresividad</span></td></tr><tr><td colspan="2"><hr></hr></td></tr><tr><td>Edad < 2 años</td><td>Edad >= 2 años</td></tr><tr><td>Localización</td><td>Localización en glándula</td></tr><tr><td>extrasuprarrenal</td><td>suprarrenal</td></tr><tr><td>Estadio quirúrgico I-II</td><td>Estadio quirúrgico III-IV-IVS</td></tr><tr><td>e histólogico precoz</td><td>e histológico avanzado</td></tr><tr><td>VMA/HVA >= 1 en orina</td><td>VMA/HVA < 1 en orina</td></tr><tr><td>Expresión del gen Trk</td><td>Amplificación oncogen N-myc</td></tr><tr><td>Positividad proteína S-100</td><td>Expresión proteína bcl-2</td></tr><tr><td></td><td>Expresión glicoproteína P</td></tr><tr><td>Aneuploidia</td><td>Euploidia</td></tr><tr><td>Infiltración linfocítica</td><td>Escasa respuesta linfocítica</td></tr><tr><td colspan="2"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="2">VMA: ácido vanilmandélico; HVA: ácido homovanílico.</td></tr><tr><td colspan="2"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">La gammagrafía con <span class="elsevierStyleSup">123</span>I-MIBG es la técnica de elección en los pacientes ya intervenidos para descartar recidivas y/o metástasis tumorales, y para valorar además la intensidad de la captación en caso de que se decida un tratamiento con <span class="elsevierStyleSup"> 131</span>I-MIBG<span class="elsevierStyleSup">8</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I-MIBG presenta un buen rendimiento en estos tumores, con un porcentaje de remisión del 50% (35% remisión total y 65% remisión parcial)<span class="elsevierStyleSup">9</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En los trabajos de Shalaby-Rana y cols.<span class="elsevierStyleSup">10</span> en 6 pacientes con neuroblastoma, y de Kropp y cols.<span class="elsevierStyleSup">11</span> en un grupo de 22, se hace una comparación de los resultados de la gammagrafía con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I-MIBG y con <span class="elsevierStyleSup"> 111</span>In-Pentetreótido para la detección de la lesión primaria y de las metástasis. En ambos estudios concluyen una menor sensibilidad para la gammagrafía con <span class="elsevierStyleSup">111</span>In-Pentetreótido pero consideran que la expresión de receptores a los análogos de la somatostatina se asocia con mejor pronóstico.</p><p class="elsevierStylePara">Para algunos autores<span class="elsevierStyleSup">8,12</span> la gammagrafía con <span class="elsevierStyleSup">111</span>In-DTPA-D-Phe-octreótido está indicada cuando la sospecha clínica es alta y el estudio con <span class="elsevierStyleSup">123</span>I-MIBG es negativo, complementado por otras técnicas de diagnóstico por imagen (TC, RM), ya que la combinación de las diversas técnicas contribuye a mejorar el valor predictivo de cada exploración. Estos resultados son corroborados por Manil y cols.<span class="elsevierStyleSup">13</span> en 11 niños con tumores neuroectodérmicos.</p><p class="elsevierStylePara">La evaluación inicial del neuroblastoma con <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-MDP presenta ventajas, como la baja irradiación del paciente y ser una exploración sencilla, incluso la lesión primaria puede acumular este radiotrazador en el 35-50% de los casos cuando presenta áreas de calcificación. Sin embargo puede no ser útil para demostrar la infiltración de la m.o. y tampoco para localizar afectación distal en metáfisis (especialmente en niños)<span class="elsevierStyleSup">14</span>. El empleo de <span class="elsevierStyleSup"> 123</span>I-MIBG permite detectar la afectación ósea y extraósea, y lo que es más importante, nos permite evaluar la respuesta al tratamiento médico y/o quirúrgico. Los casos de neuroblastoma que expresan receptores para la somatostatina se han asociado con mayor superviviencia<span class="elsevierStyleSup">15</span> por lo que creemos justificado el empleo de la gammagrafía con <span class="elsevierStyleSup"> 111</span>In-DTPA-D-Phe-octreótido en el estudio de este tipo de tumores.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIBLIOGRAFIA</span></p><p class="elsevierStylePara">1.Rosai J. Ackerman''s surgical pathology. St. Louis, Missouri: Mosby-Year Book. 8ª edición; 1996. p. 1026-33.</p><p class="elsevierStylePara">2. Lack EE. Atlas of tumor pathology. Tumors of the adrenal gland and extraadrenal paraganglia. Washington. Armed Forces Institute of Pathology. Third Series Fascicle 19; 1997. p. 411-48.</p><p class="elsevierStylePara">3.Berkow R. El manual Merck de diagnóstico y terapéutica. 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Información del artículo
ISSN: 2253654XIdioma original: Español
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