Neuroblastoma de 8 años de evolución en paciente adulto: valor de la gammagrafía con 123I-MIBG y con 111In-DTPA-D-Phe-octreótido

Alonso Rodríguez, M; Castejón Sánchez, I; Mariño Pfeiffer, E; Ramos Sanz, J; Martínez García, G; Escri-bano Arias, M; Freile García, I; Peiró Valgañón, V; Ortiz Berrocal, J
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Neuroblastoma&#46; Met&#225;stasis&#46; Gammagraf&#237;a &#243;sea&#46; <span class="elsevierStyleSup"> 123</span>I-MIBG&#46; <span class="elsevierStyleSup"> 111</span>In-DTPA-D-Phe-octre&#243;tido&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EIGHT YEAR HISTORY OF NEUROBLASTOMA IN AN ADULT PATIENT&#46; VALUE OF <span class="elsevierStyleSup">123</span>I-MIBG AND <span class="elsevierStyleSup"> 111</span>IN-DTPA-D-PHEOCTREOTIDE SCINTIGRAPHY</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Summary&#46;--</span>A case of a 30 year old male with an eight year history of neuroblastoma and whose general health was good is presented&#46; After his last check-up&#44; which included a CT scan and <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MDP bone scintigraphy&#44; a <span class="elsevierStyleSup">123</span>I-MIBG and <span class="elsevierStyleSup">111</span>In-DTPA-D-Pheoctreotide scintigraphy was performed and provided us with complementary data that contributed to a more precise diagnosis of the location and extension of the neuroblastoma and to the biological features of the tumor&#46; Thus&#44; this report deals with an adult neuroblastoma patient whose general health is good in whom the exact extension of the lesion was determined by a combination of diagnostic imaging techniques&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">KEY WORDS&#58; Neuroblastoma&#46; Metastases&#46; Bone scintigraphy&#46; <span class="elsevierStyleSup">123</span>I-MIBG&#46; <span class="elsevierStyleSup"> 111</span>In-DTPA-D-Pheoctreotide&#46;</span></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">El neuroblastoma es un tumor neuroectod&#233;rmico que se localiza principalmente en la gl&#225;ndula suprarrenal en su zona medular&#44; pero puede presentarse en cualquier regi&#243;n de la cadena simp&#225;tica extrasuprarrenal<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Es el cuarto tumor en frecuencia en la infancia &#40;&#42; 80&#37; en ni&#241;os menores de 4 a&#241;os&#41;&#44; infrecuente en la segunda d&#233;cada&#44; es excepcional en el adulto y muestra incidencia familiar<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La presentaci&#243;n inicial m&#225;s frecuente es como una masa abdominal&#44; aunque tambi&#233;n puede debutar como una lesi&#243;n metast&#225;sica<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Alrededor del 70&#37; se localizan en el retroperitoneo y la mayor&#237;a en la gl&#225;ndula suprarrenal&#59; la bilateralidad es extremadamente rara<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Puede acompa&#241;arse de alteraciones en la excreci&#243;n de catecolaminas o de sus metabolitos<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Morfol&#243;gicamente son tumores grandes&#44; bien circunscritos y a veces muestran &#225;reas de necrosis&#44; hemorragia y calcificaci&#243;n&#46; Los neuroblastomas suprarrenales invaden localmente los tejidos circundantes y metastatizan con m&#225;s frecuencia en h&#237;gado&#44; ganglios linf&#225;ticos&#44; ovario y hueso &#40;met&#225;stasis m&#250;ltiples y sim&#233;tricas&#41;&#46; Para realizar el estadiaje cl&#237;nico es necesario hacer una evaluaci&#243;n morfol&#243;gica de la m&#233;dula &#243;sea &#40;m&#46;o&#46;&#41;&#46; El tratamiento del neuroblastoma depende del estadio e incluye extirpaci&#243;n quir&#250;rgica&#44; poliquimioterapia y trasplante de m&#46;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es reconocido el valor diagn&#243;stico de la gammagraf&#237;a con <span class="elsevierStyleSup">123</span>I-MIBG en los neuroblastomas dada su alta sensibilidad &#40;95&#37;&#41; y especificidad &#40;&#42; 100&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; as&#237; como su valor para determinar el grado de respuesta al tratamiento m&#233;dico y&#47;o quir&#250;rgico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los tumores neuroectod&#233;rmicos&#44; como los neuroblastomas&#44; expresan receptores para la somatostatina<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46; Est&#225; descrito que en aproximadamente el 90&#37; de estos tumores la gammagraf&#237;a con <span class="elsevierStyleSup">111</span>In-DTPA-D-Phe-octre&#243;tido presenta dep&#243;sitos patol&#243;gicos<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CLINICO</span></p><p class="elsevierStylePara">Paciente var&#243;n de 30 a&#241;os de edad sin antecedentes personales ni familiares de inter&#233;s que fue diagnosticado en abril de 1990&#44; mediante laparatom&#237;a&#44; de neuroblastoma abdominal estadio III&#44; con estudio de extensi&#243;n negativo &#40;marcadores&#44; gammagraf&#237;a &#243;sea y biopsia de m&#46;o&#46;&#41;&#46; La tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; mostr&#243; una gran masa abdominal&#44; adenopat&#237;as mesent&#233;ricas y ascitis&#46; El paciente fue reevaluado durante seis a&#241;os en m&#250;ltiples ocasiones &#40;TC&#44; gammagraf&#237;a con <span class="elsevierStyleSup">123</span>I-MIBG&#41;&#44; fue sometido a ciclos de quimioterapia de primera y segunda l&#237;nea&#44; y a cirug&#237;a&#44; sin respuesta al tratamiento en ninguno de los casos&#46; En la revisi&#243;n de 1996 se detect&#243; una masa de consistencia dura&#44; fija y no dolorosa en pared costal anterior derecha&#59; en la TC esta masa present&#243; relaci&#243;n con la cadena mamaria interna y afectaci&#243;n de los cart&#237;lagos costales&#44; as&#237; como recidiva de la masa suprarrenal izquierda en relaci&#243;n con p&#225;ncreas&#46; La gammagraf&#237;a con <span class="elsevierStyleSup">123</span>I-MIBG en este momento present&#243; captaci&#243;n de la masa costal y desaparici&#243;n de casi todas las captaciones abdominales visualizadas en las revisiones previas&#46; El paciente fue remitido en este momento a nuestro hospital para ser sometido a tratamiento de la masa costal con telecobaltoterapia &#40;36 Gy&#41;&#46; Dos meses despu&#233;s&#44; en el hospital donde era revisado habitualmente&#44; se decidi&#243; tratamiento con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I-MIBG &#40;1&#46;200 mCi&#44; durante tres meses&#41;&#59; en la TC de reevaluaci&#243;n postratamiento persist&#237;a la masa suprarrenal izquierda&#44; con aspecto infiltrativo del lecho peripancre&#225;tico y de la masa costal anterior derecha&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante la persistencia de los hallazgos de la TC y la no respuesta al tratamiento con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I-MIBG ni con quimioterapia&#44; dado el buen estado general y la edad del paciente&#44; se valor&#243; tratamiento con radioterapia&#44; y el paciente fue remitido de nuevo a nuestro centro&#46; El tratamiento se suspendi&#243; tras 14 d&#237;as por la aparici&#243;n de plaquetopenia y de un intenso dolor en muslo derecho que aumentaba con el movimiento&#46; En este momento se le realiz&#243; una gammagraf&#237;a &#243;sea de cuerpo completo tras la administraci&#243;n por v&#237;a iv&#46; de 740 MBq de <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-MDP&#46; En ella se evidenci&#243; reacci&#243;n osteobl&#225;stica sim&#233;trica en parietales&#44; tercio distal de di&#225;fisis femorales y tercio proximal de la di&#225;fisis tibial derecha &#40;Fig&#46; 1&#41;&#46; Como el paciente presentaba sintomatolog&#237;a y sospecha de afectaci&#243;n de la m&#46;o&#46; se decidi&#243; realizar&#44; para valorar la extensi&#243;n del tumor&#44; gammagraf&#237;a con <span class="elsevierStyleSup"> 123</span>I-MIBG&#46; Se administraron por v&#46;iv&#46; de 370 MBq con estudio de cuerpo completo a las 6&#44; 24 y 48 horas postinyecci&#243;n que mostr&#243; dep&#243;sitos patol&#243;gicos en las mismas localizaciones que la gammagraf&#237;a con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MDP&#44; y aparici&#243;n de nuevos dep&#243;sitos en m&#46;o&#46; de calota&#44; columna&#44; pelvis&#44; h&#250;meros y f&#233;mures&#44; as&#237; como otros ac&#250;mulos focales intrapulmonares&#44; en la pared del hemit&#243;rax derecho y en los ganglios retroperitoneales altos &#40;Fig&#46; 2&#41;&#46; Este estudio fue completado con gammagraf&#237;a tras inyecci&#243;n v&#237;a iv&#46; de 111 MBq de <span class="elsevierStyleSup"> 111</span>In-DTPA-D-Phe-octre&#243;tido y se obtuvieron im&#225;genes de cuerpo entero a las 4 y 24 horas&#44; con los mismos resultados que en la gammagraf&#237;a con <span class="elsevierStyleSup">123</span>I-MIBG&#44; demostrando la diseminaci&#243;n metast&#225;sica de un neuroblastoma que adem&#225;s expresaba receptores a los an&#225;logos de la somatostatina &#40;Figs&#46; 3&#44; 4 y 5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n4-13006331fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46;<span class="elsevierStyleItalic">--Gammagraf&#237;a &#243;sea con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MDP&#58; reacci&#243;n osteobl&#225;stica sim&#233;trica en parietales&#44; tercio distal de di&#225;fisis femorales y en ter</span><span class="elsevierStyleItalic">cio proximal de di&#225;fisis tibial derecha&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n4-13006331fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46;<span class="elsevierStyleItalic">--Gammagraf&#237;a con <span class="elsevierStyleSup">123</span>I-MIBG &#40;24 horas postinyecci&#243;n&#41;&#58; dep&#243;sitos patol&#243;gicos de la misma localizaci&#243;n que en la gammagraf&#237;a &#243;sea y otros nuevos en m&#46;o&#46; &#40;calota&#44; columna&#44; pelvis&#44; h&#250;meros y f&#233;mures&#41;&#59; con otros ac&#250;mulos extra&#243;seos&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n4-13006331fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3&#46;<span class="elsevierStyleItalic">--Gammagraf&#237;a con <span class="elsevierStyleSup">12113</span>In-DTPA-D-Phe-octre&#243;tido &#40;4 horas postinyecci&#243;n&#41;&#58; dep&#243;sitos patol&#243;gicos a nivel &#243;seo y extra&#243;seo de igual localizaci&#243;n y extensi&#243;n que los visualizados en el estudio con</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">123</span></span>I-MIBG&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n4-13006331fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 4&#46;<span class="elsevierStyleItalic">--Gammagraf&#237;a con <span class="elsevierStyleSup">111</span>In-DTPA-D-Phe-octre&#243;tido&#58; proyecciones anterior y posterior realizadas a las 24 horas sobre t&#243;rax y abdomen&#46; Dep&#243;sitos patol&#243;gicos en m&#46;o&#46;&#44; hemit&#243;rax derecho&#44; pulmones y espacio retroperitoneal&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n4-13006331fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 5&#46;<span class="elsevierStyleItalic">--Ecograf&#237;a abdominal&#58; adenopat&#237;as retroperitoneales&#59; la de mayor tama&#241;o se present&#243; como una lesi&#243;n s&#243;lida hipoecog&#233;nica de</span><span class="elsevierStyleItalic"> 5&#44;4 &#42; 2&#44;8 cm&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de las recidivas y met&#225;stasis en los neuroblastomas se producen en los dos a&#241;os siguientes a la extirpaci&#243;n del tumor primario&#44; y la supervivencia a los tres a&#241;os es &#42; 30&#37;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Dado que nos encontramos ante un tumor de pron&#243;stico incierto&#44; por la edad y la buena evoluci&#243;n cl&#237;nica durante a&#241;os del caso que nos ocupa&#44; es obligado hacer un estudio completo de extensi&#243;n para un correcto estadiaje cl&#237;nico y para la adopci&#243;n de la actitud terap&#233;utica m&#225;s correcta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los factores relacionados con mejor pron&#243;stico y mayor agresividad tumoral en el neuroblastoma se refieren en la tabla I<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr><td colspan="2"><span class="elsevierStyleBold">Tabla I</span> FACTORES PRONOSTICOS Y DE AGRESIVIDAD TUMORAL EN EL NEUROBLASTOMA</td></tr><tr><td colspan="2"><hr></hr></td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleItalic">Mejor pron&#243;stico</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Mayor agresividad</span></td></tr><tr><td colspan="2"><hr></hr></td></tr><tr><td>Edad &#60; 2 a&#241;os</td><td>Edad &#62;&#61; 2 a&#241;os</td></tr><tr><td>Localizaci&#243;n</td><td>Localizaci&#243;n en gl&#225;ndula</td></tr><tr><td>extrasuprarrenal</td><td>suprarrenal</td></tr><tr><td>Estadio quir&#250;rgico I-II</td><td>Estadio quir&#250;rgico III-IV-IVS</td></tr><tr><td>e hist&#243;logico precoz</td><td>e histol&#243;gico avanzado</td></tr><tr><td>VMA&#47;HVA &#62;&#61; 1 en orina</td><td>VMA&#47;HVA &#60; 1 en orina</td></tr><tr><td>Expresi&#243;n del gen Trk</td><td>Amplificaci&#243;n oncogen N-myc</td></tr><tr><td>Positividad prote&#237;na S-100</td><td>Expresi&#243;n prote&#237;na bcl-2</td></tr><tr><td></td><td>Expresi&#243;n glicoprote&#237;na P</td></tr><tr><td>Aneuploidia</td><td>Euploidia</td></tr><tr><td>Infiltraci&#243;n linfoc&#237;tica</td><td>Escasa respuesta linfoc&#237;tica</td></tr><tr><td colspan="2"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="2">VMA&#58; &#225;cido vanilmand&#233;lico&#59; HVA&#58; &#225;cido homovan&#237;lico&#46;</td></tr><tr><td colspan="2"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">La gammagraf&#237;a con <span class="elsevierStyleSup">123</span>I-MIBG es la t&#233;cnica de elecci&#243;n en los pacientes ya intervenidos para descartar recidivas y&#47;o met&#225;stasis tumorales&#44; y para valorar adem&#225;s la intensidad de la captaci&#243;n en caso de que se decida un tratamiento con <span class="elsevierStyleSup"> 131</span>I-MIBG<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I-MIBG presenta un buen rendimiento en estos tumores&#44; con un porcentaje de remisi&#243;n del 50&#37; &#40;35&#37; remisi&#243;n total y 65&#37; remisi&#243;n parcial&#41;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los trabajos de Shalaby-Rana y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span> en 6 pacientes con neuroblastoma&#44; y de Kropp y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span> en un grupo de 22&#44; se hace una comparaci&#243;n de los resultados de la gammagraf&#237;a con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I-MIBG y con <span class="elsevierStyleSup"> 111</span>In-Pentetre&#243;tido para la detecci&#243;n de la lesi&#243;n primaria y de las met&#225;stasis&#46; En ambos estudios concluyen una menor sensibilidad para la gammagraf&#237;a con <span class="elsevierStyleSup">111</span>In-Pentetre&#243;tido pero consideran que la expresi&#243;n de receptores a los an&#225;logos de la somatostatina se asocia con mejor pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para algunos autores<span class="elsevierStyleSup">8&#44;12</span> la gammagraf&#237;a con <span class="elsevierStyleSup">111</span>In-DTPA-D-Phe-octre&#243;tido est&#225; indicada cuando la sospecha cl&#237;nica es alta y el estudio con <span class="elsevierStyleSup">123</span>I-MIBG es negativo&#44; complementado por otras t&#233;cnicas de diagn&#243;stico por imagen &#40;TC&#44; RM&#41;&#44; ya que la combinaci&#243;n de las diversas t&#233;cnicas contribuye a mejorar el valor predictivo de cada exploraci&#243;n&#46; Estos resultados son corroborados por Manil y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">13</span> en 11 ni&#241;os con tumores neuroectod&#233;rmicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evaluaci&#243;n inicial del neuroblastoma con <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-MDP presenta ventajas&#44; como la baja irradiaci&#243;n del paciente y ser una exploraci&#243;n sencilla&#44; incluso la lesi&#243;n primaria puede acumular este radiotrazador en el 35-50&#37; de los casos cuando presenta &#225;reas de calcificaci&#243;n&#46; Sin embargo puede no ser &#250;til para demostrar la infiltraci&#243;n de la m&#46;o&#46; y tampoco para localizar afectaci&#243;n distal en met&#225;fisis &#40;especialmente en ni&#241;os&#41;<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; El empleo de <span class="elsevierStyleSup"> 123</span>I-MIBG permite detectar la afectaci&#243;n &#243;sea y extra&#243;sea&#44; y lo que es m&#225;s importante&#44; nos permite evaluar la respuesta al tratamiento m&#233;dico y&#47;o quir&#250;rgico&#46; Los casos de neuroblastoma que expresan receptores para la somatostatina se han asociado con mayor superviviencia<span class="elsevierStyleSup">15</span> por lo que creemos justificado el empleo de la gammagraf&#237;a con <span class="elsevierStyleSup"> 111</span>In-DTPA-D-Phe-octre&#243;tido en el estudio de este tipo de tumores&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIBLIOGRAFIA</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46;Rosai J&#46; 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Eur J Nucl Med 1998&#59;25&#58;277-305&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Olsen JO&#44; Pozderac RV&#44; Hinkle G&#44; Hill T&#44; O&#39;&#39;Dorisio TM&#44; Schirmer WJ y cols&#46; Somatostain receptor imaging of neuroendocrine tumors with indium-111-pentetreotide &#40;octreoscan&#41;&#46; Seminars in Nuclear Medicine 1995&#59;XXV&#58; 251-61&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46;Krenning EP&#44; Kwekkeboom DJ&#44; Pauwels S&#44; Kvols LK&#44; Reubi JC&#46; Somatostatin receptor scintigraphy&#46; Nuclear Medicine Annual 1995&#58;1-50&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46;Sopena R&#44; Vilar J&#44; Mart&#237;-Bonnat&#237; L&#46; Algoritmos en diagn&#243;stico por la imagen&#46; Barcelona&#58; Masson&#59; 1996&#46; p&#46; 51-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46;Olea E&#46; Detecci&#243;n de lesiones suprarrenales y tumores neuroendocrinos&#46; En&#58; Ortiz Berrocal J&#44; Gonz&#225;lez P&#44; eds&#46; Medicina Nuclear Cl&#237;nica&#46; Madrid&#58; Eurobook&#59; 1995&#46; p&#46; 743-53&#46;</p><p class="elsevierStylePara">10&#46;Shalaby-Rana E&#44; Majd M&#44; Andrich MP&#44; Movassaghi N&#46; In-111 Pentetreotide scintigraphy in patients with neuroblastoma&#46; Comparison with I-131 MIBG&#44; N-myc oncogene&#44; amplification&#44; and patient outcome&#46; Clinical Nuclear Medicine 1997&#59;22&#58;315-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">11&#46;Kropp J&#44; Hofmann M&#44; Bihl H&#46; Comparison of MIBG and pentetreotide scintigraphy in children with neuroblastoma&#46; Is the expression of somatostatin receptors a prognostic factor&#63; Anticancer Res 1997&#59;17&#58;1583-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">12&#46;Limouris GS&#44; Giannakopoulus V&#44; Stavraka A&#44; Toubanakis N&#44; Vlahos L&#46; Comparison of In-111 pentetreotide&#44; Tc-99m &#40;V&#41; DMSA and I-123 MIBG scintimaging in neural crest tumors&#46; Anticancer Res 1997&#59;17&#58;1489-92&#46;</p><p class="elsevierStylePara">13&#46;Manil L&#44; Edeline V&#44; Lumbroso J&#44; Lequen H&#44; Zucker JM&#46; Indium-111-Pentetreotide scintigraphy in children with neuroblast-derived tumors&#46; J Nucl Med 1996&#59;37&#58;893-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">14&#46;Charron M&#44; Brown ML&#46; Primary and metastatic bone disease&#46; In&#58; Mitchell ChW&#44; ed&#46; Diagnostic nuclear medicine&#46; Baltimore&#44; Maryland&#58; Willians &#38; Wilkins Third Edition&#59; 1996&#46; p&#46; 649-67&#46;</p><p class="elsevierStylePara">15&#46; Krenning EP&#44; Kwekkeboom DJ&#44; Reubi JC&#44; Lamberts SWJ&#46; Somatostatin receptor scintigraphy&#46; In&#58; Mitchell ChW&#44; ed&#46; Diagnostic nuclear medicine&#46; Baltimore&#44; Maryland&#58; Willians &#38; Wilkins&#46; Third Edition&#59; 1996&#46; p&#46; 1047-66&#46;</p>"
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