Metástasis óseas versus fracturas por insuficiencia en pelvis irradiadas por neoplasia ginecológica

Martínez Caballero, A; Moreno Yubero, A; Caballero Carpena, O; Serrano Vicente, J; Verdú Rico, J; Navarro Navarro, M; Antón Leal, M A; Crespo Martínez, C; Clemente Quiles, J
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Nac&#46; Alicante-Valencia&#44; s&#47;n<br></br> 03550 Alicante</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resumen&#46;--</span>Se presentan 5 pacientes con neoplasia ginecol&#243;gica &#40;4 carcinomas de cervix y 1 sarcoma endometrial&#41; que recibieron radioterapia p&#233;lvica externa y braquiterapia intracavitaria&#44; y en la gammagraf&#237;a &#243;sea mostraron focos patol&#243;gicos de hipercaptaci&#243;n de pelvis&#46; El diagn&#243;stico fue de fracturas por insuficiencia por lesiones &#243;seas secundarias a radioterapia&#44; confirmado mediante TAC y por el car&#225;cter favorable de la evoluci&#243;n cl&#237;nica y gammagr&#225;fica&#46; En el diagn&#243;stico diferencial del dolor &#243;seo en pelvis irradiadas&#44; adem&#225;s de met&#225;stasis &#243;seas deben considerarse las fracturas por insuficiencia&#46; La gammagraf&#237;a &#243;sea detecta precozmente las lesiones y puede mostrar un patr&#243;n de hipercaptaci&#243;n sim&#233;trico caracter&#237;stico&#46; En lesiones asim&#233;tricas&#44; la TAC&#44; y el seguimiento cl&#237;nico y gammagr&#225;fico de las lesiones deben confirmar los hallazgos de la gammagraf&#237;a &#243;sea&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PALABRAS CLAVE&#58; Neoplasia ginecol&#243;gica&#46; Fracturas por insuficiencia&#46; Efectos adversos de radioterapia&#46; Gammagraf&#237;a &#243;sea&#46; Met&#225;stasis &#243;seas&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BONE METASTASIS VERSUS INSUFFICIENCY FRACTURES DUE TO PELVIC RADIOTHERAPY FOR GYNECOLOGIC NEOPLASM</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Summary&#46;--</span>Five cases of patients with gynecological neoplasm &#40;four cervix carcinoma and one endometrial sarcoma&#41; who underwent pelvic external radiotherapy and intracavitary brachytherapy in whom pathologic pelvic uptake was found in the bone scan are presented&#46; The diagnosis was pelvic insufficiency fractures due to radiotherapy adverse effects on the skeletal system confirmed by CT and by the favorable scintigraphy and clinical outcome&#46; Both bone metastases and insufficiency fractures must be considered in the differential diagnosis of bone pain in irradiated pelvises&#46; The bone scintigraphy detects these insufficiency fractures early and can show a typical symmetric uptake pattern&#46; In asymmetric lesions&#44; the CT and clinical follow-up as well as the scintigraphic evolution of the lesions should confirm the findings of the bone scintigraphies&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">KEY WORDS&#58; Gynecologic neoplasm&#46; Insufficiency fractures&#46; Radiotherapy adverse effects&#46; Bone scintigraphy&#46; Bone metastases&#46;</span></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de met&#225;stasis &#243;seas en neoplasias ginecol&#243;gicas es baja &#40;6-15&#37;&#41;&#44; pero precisamente la sensibilidad y precocidad de la gammagraf&#237;a &#243;sea en la detecci&#243;n de las met&#225;stasis &#243;seas es alta<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Una gammagraf&#237;a &#243;sea de cuerpo completo &#40;GOC&#41; que muestra focos patol&#243;gicos de hipercaptaci&#243;n determina la existencia de un patr&#243;n de malignidad&#44; seg&#250;n el n&#250;mero&#44; localizaci&#243;n e intensidad de los mismos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las fracturas por insuficiencia &#40;FI&#41; se producen en hueso previamente anormal que sufre un estr&#233;s repetido&#46; En mujeres adultas las FI generalmente son una complicaci&#243;n de osteoporosis postmenop&#225;usica&#44; tratamiento con corticoides o artritis reumatoide<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46; La presentaci&#243;n cl&#237;nica de este tipo de fracturas se caracteriza por dolor lumbosacro&#44; coxalgia y dolor inguinal o en la ra&#237;z del muslo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La radioterapia &#40;RT&#41; produce atrofia &#243;sea mediante destrucci&#243;n celular y vascular&#46; Posteriormente esta matriz acelular se reabsorbe y queda un hueso osteop&#233;nico de consistencia d&#233;bil&#46; En la GOC esta atrofia &#243;sea se manifiesta como &#225;reas de hipocaptaci&#243;n relativa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes con antecedente neopl&#225;sico puede esperarse la recurrencia y diseminaci&#243;n local o a distancia del proceso oncol&#243;gico&#44; sin olvidar que ciertos tumores son m&#225;s oste&#243;filos que otros&#46; En pacientes con neoplasia ginecol&#243;gica que presentan dolor &#243;seo est&#225; indicado la realizaci&#243;n de GOC para detectar la posible existencia de met&#225;stasis esquel&#233;ticas&#46; Un patr&#243;n gammagr&#225;fico de m&#250;ltiples focos patol&#243;gicos de hipercaptaci&#243;n diseminados por todo el esqueleto no presenta dudas diagn&#243;sticas&#46; Sin embargo&#44; uno o varios focos hipercaptantes en una pelvis irradiada presenta dudas diagn&#243;sticas y deber&#237;a alertar sobre la existencia de fracturas por insuficiencia<span class="elsevierStyleSup">4-6</span>&#46; Presentamos 5 casos de fracturas por insuficiencia en pelvis de pacientes irradiadas por carcinoma ginecol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CLINICO 1</span></p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 68 a&#241;os&#44; diagnosticada de carcinoma epidermoide de c&#233;rvix uterino estadio III-B&#44; tratada mediante radioterapia externa fraccionada de volumen p&#233;lvico &#40;dosis total de Co-60&#58; 46 Gy&#41;&#44; sobreimpresi&#243;n de parametrios &#40;12 Gy&#41;&#44; y braquiterapia intracavitaria con Cesio-137&#46; A los 8 meses del tratamiento consult&#243; por dolor lumbosacro de un mes de evoluci&#243;n sin antecedentes traum&#225;ticos&#44; y a la exploraci&#243;n present&#243; dolor a punta de dedo en las &#250;ltimas v&#233;rtebras sacras que se extend&#237;a a ingles y gl&#250;teos&#44; siendo normales el resto de las exploraciones&#44; excepto una VSG de 42 mm&#47;h&#46; El dolor persisti&#243; sin ceder a pesar de tratamiento analg&#233;sico&#44; por ello se realiz&#243; GOC que demostr&#243; 5 lesiones &#243;seas hipercaptantes&#44; bilaterales y sim&#233;tricas&#44; 2 en sacroil&#237;acas y una sacro en forma de &#171;H&#187;&#44; y dos en s&#237;nfisis p&#250;bica&#44; sin otros focos patol&#243;gicos en el resto del esqueleto &#40;Fig&#46; 1&#41;&#46; Se realiz&#243; TAC que evidenci&#243; fracturas corticales rama isquiop&#250;bica derecha y en alas sacras &#40;Fig&#46; 2&#41;&#46; En el seguimiento de la paciente&#44; a los 16 meses desapareci&#243; el dolor y se apreci&#243; una disminuci&#243;n de la captaci&#243;n de las lesiones gammagr&#225;ficas &#40;Fig&#46; 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n4-13006338fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46;<span class="elsevierStyleItalic">--Paciente 1&#46; Gammagraf&#237;a &#243;sea de cuerpo entero que demuestra hipercaptaci&#243;n patol&#243;gica de car&#225;cter sim&#233;trico en regiones sacroil&#237;acas&#44; sacro &#40;patr&#243;n en &#171;H&#187;&#41; y ramas p&#250;bicas&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n4-13006338fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46;<span class="elsevierStyleItalic">--Paciente 1&#46; TAC que muestra esclerosis parcheada y l&#237;neas</span><span class="elsevierStyleItalic">de fracturas corticales en ambas alas sacras&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n4-13006338fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3&#46;<span class="elsevierStyleItalic">--Paciente 1&#46; Gammagraf&#237;a &#243;sea de cuerpo entero que demuestra desaparici&#243;n del foco de hipercaptaci&#243;n en sacro&#44; y una leve disminuci&#243;n de la actividad de los focos de s&#237;nfisis p&#250;bica y ala sacra izquierda&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CLINICO 2</span></p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 59 a&#241;os&#44; diagnosticada de carcinoma de endometrio estadio I-C&#46; Tratada mediante cirug&#237;a&#44; radioterapia externa fraccionada de volumen p&#233;lvico &#40;dosis total de Co-60&#58; 48 Gy&#41; y braquiterapia&#46; A los 2 a&#241;os present&#243; dolor p&#233;lvico por lo que se realiz&#243; GOC que mostr&#243; 4 focos de hipercaptaci&#243;n patol&#243;gica bilaterales y asim&#233;tricos en ambas regiones sacroil&#237;acas&#44; rama p&#250;bica izquierda y L5&#44; que se interpretaron como lesiones compatibles con met&#225;stasis &#243;seas&#46; La TAC apreci&#243; alteraciones inespec&#237;ficas y en un estudio posterior mostr&#243; 2 fracturas corticales y end&#243;sticas en hemisacro derecho&#46; El control cl&#237;nico y gammagr&#225;fico fue favorable a los 32 meses&#44; con una disminuci&#243;n del dolor p&#233;lvico y de la extensi&#243;n e intensidad de los focos patol&#243;gicos observados en la GOC previa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CLINICO 3</span></p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 65 a&#241;os&#44; diagnosticada de carcinoma de c&#233;rvix estadio I-B&#44; tratada mediante cirug&#237;a y radioterapia externa fraccionada de volumen p&#233;lvico &#40;dosis total de Co-60&#58; 50 Gy&#41; y braquiterapia&#46; A los 9 meses del tratamiento present&#243; dolor lumbosacro y la GOC evidenci&#243; focos de hipercaptaci&#243;n patol&#243;gica asim&#233;trica en ambas regiones sacroil&#237;acas y en L5&#44; interpret&#225;ndose como posibles met&#225;stasis &#243;seas &#40;Fig&#46; 4&#41;&#46; Dos meses despu&#233;s&#44; una radiograf&#237;a de pelvis mostr&#243; esclerosis en sacro izquierdo y una TAC revel&#243; la existencia de microfracturas end&#243;sticas y erosiones corticales en las 2 alas del sacro &#40;Fig&#46; 5&#41;&#46; Se instaur&#243; tratamiento con AINEs y reposo&#44; y al a&#241;o del mismo una GOC de control mostr&#243; un nuevo foco patol&#243;gico en acet&#225;bulo derecho&#44; y aumento de la intensidad y de la extensi&#243;n de las lesiones preexistentes&#46; En el seguimiento a los 18 meses&#44; el dolor y la actividad osteobl&#225;stica de las lesiones gammagr&#225;ficas disminuyeron considerablemente&#44; y actualmente se encuentra libre de enfermedad neopl&#225;sica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n4-13006338fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 4&#46;<span class="elsevierStyleItalic">--Paciente 3&#46; Gammagraf&#237;a &#243;sea de cuerpo entero con focos hipercaptantes asim&#233;tricos en ambas sacroil&#237;acas y L5&#44; a los 9 meses de recibir radioterapia en pelvis&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n4-13006338fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 5&#46;<span class="elsevierStyleItalic">--Paciente 3&#46; Corte representativo de TAC p&#233;lvico que muestra esclerosis en vertiente sacra de la articulaci&#243;n sacroil&#237;aca izquierda y erosiones corticales asociadas&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CLINICO 4</span></p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 62 a&#241;os&#44; diagnosticada de carcinoma de c&#233;rvix estadio I-B&#44; tratada mediante cirug&#237;a y radioterapia externa fraccionada de volumen p&#233;lvico &#40;dosis total de Co-60&#58; 46 Gy&#41; y braquiterapia&#46; A los 15 meses del tratamiento apareci&#243; dolor lumbosacro&#44; y la GOC mostr&#243; focos de hipercaptaci&#243;n patol&#243;gica asim&#233;trica en ambas regiones sacroil&#237;acas &#40;Fig&#46; 6&#41;&#46; Posteriormente&#44; en una revisi&#243;n de una TAC previa a la GOC se pudo comprobar que ya exist&#237;a una fractura end&#243;stica en el sacro izquierdo&#46; El control gammagr&#225;fico a los 2 a&#241;os del tratamiento radioter&#225;pico&#44; demostr&#243; las mismas lesiones &#243;seas sin cambios significativos&#44; aunque cl&#237;nicamente hab&#237;a mejorado&#46; A los 3 a&#241;os&#44; disminuyeron las lesiones gammagr&#225;ficas en intensidad y extensi&#243;n&#44; y se encontraba asintom&#225;tica y libre de enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n4-13006338fig06.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 6&#46;<span class="elsevierStyleItalic">--Paciente 4&#46; Gammagraf&#237;a &#243;sea de cuerpo entero a los 15 meses de irradiaci&#243;n p&#233;lvica que demuestra hipercaptaci&#243;n patol&#243;gica asim&#233;trica en &#225;reas sacroil&#237;acas&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CLINICO 5</span></p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 48 a&#241;os&#44; postmenop&#225;usica&#44; diagnosticada de carcinoma de c&#233;rvix estadio III-B&#46; Recibi&#243; tratamiento mediante radioterapia externa de pelvis con t&#233;cnica de 4 campos en caja isoc&#233;ntrica &#40;Acelerador Lineal con fotones de energ&#237;a de 18 MV&#44; dosis total&#58; 46 Gy&#41;&#44; sobreimpresi&#243;n bilateral de parametrios &#40;18 MV&#44; dosis total&#58; 10 Gy&#41; y braquiterapia&#46; A los 13 meses de finalizar el tratamiento apareci&#243; dolor p&#233;lvico y en la GOC se observ&#243; un foco de hipercaptaci&#243;n patol&#243;gica en regi&#243;n sacroil&#237;aca derecha&#46; Al mes siguiente&#44; una TAC demostr&#243; una fractura end&#243;stica y cortical en sacro derecho&#46; A los 20 meses del tratamiento se observ&#243; en una GOC la aparici&#243;n de un nuevo foco en la regi&#243;n sacroil&#237;aca contralateral de car&#225;cter asim&#233;trico&#44; que la TAC revel&#243; como fractura&#46; Actualmente la paciente est&#225; asintom&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara">La radioterapia sobre el hueso causa da&#241;o celular en los osteoblastos y resorci&#243;n de la matriz &#243;sea con el consiguiente debilitamiento &#243;seo<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Como el anillo p&#233;lvico soporta presiones procedentes del eje de la columna vertebral&#44; las alteraciones de la matriz &#243;sea a este nivel pueden favorecer la aparici&#243;n de lesiones como FI&#46; Seg&#250;n Bliss y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">8</span> la presencia de enfermedad del tejido conectivo junto con otros factores de riesgo como tratamiento con esteroides&#44; edad avanzada y osteopenia deben alertar al cl&#237;nico del riesgo de radionecrosis tras irradiaci&#243;n&#46; No obstante&#44; pueden ser 2 fen&#243;menos diferentes&#46; Por un lado&#44; la RT puede provocar necrosis &#243;sea de un modo directo en funci&#243;n de la dosis&#59; y por otro atrofia &#243;sea con osteopenia sobre la que presiones habitualmente soportables acaban en fracturas por insuficiencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un factor importante parece ser la dosis de radioterapia recibida&#46; En nuestros pacientes fue entre 45-50 Gy&#44; similar a otras series publicadas<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;9</span>&#46; En mujeres adultas el estado postmenop&#225;usico es un dato com&#250;n en la presencia de FI&#44; y en los cinco casos presentados todas las pacientes eran postmenop&#225;usicas&#44; con lo que adem&#225;s de la dosis de RT se a&#241;ade un factor intr&#237;nseco como la osteoporosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Actualmente&#44; la incidencia de las FI secundarias a RT no est&#225; muy definida&#46; Konski y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span> refieren tan s&#243;lo una frecuencia de aparici&#243;n del 2&#44;7&#37;&#44; mientras que Abe y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">5</span> encontraron una incidencia alta&#44; hasta un 34&#37;&#46; Estos autores manifiestan que incluso se producen en un 11&#37; de pacientes asintom&#225;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los casos presentados&#44; tras finalizar la radioterapia p&#233;lvica&#44; la aparici&#243;n de s&#237;ntomas y lesiones en la GOC oscil&#243; entre 9 y 24 meses&#46; En una serie de 12 pacientes&#44; Fu y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">9</span> encontraron un rango de aparici&#243;n entre 6 meses y 8 a&#241;os&#46; Por otro lado&#44; la resoluci&#243;n cl&#237;nica y gammagr&#225;fica fue variable&#44; ya que en tres pacientes se advirti&#243; una notable mejor&#237;a a los 16&#44; 18 y 32 meses&#44; mientras que en una paciente no se apreciaron cambios significativos a los 15 meses&#44; y en otra paciente se present&#243; una nueva fractura a los 20 meses de iniciar el tratamiento&#44; lo cual no es infrecuente puesto que Blomlie<span class="elsevierStyleSup">11</span> encontr&#243; que un 21&#37; de las lesiones curaron tard&#237;amente a los 30 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Naturalmente&#44; el diagn&#243;stico diferencial entre FI y met&#225;stasis &#243;seas es fundamental para el manejo cl&#237;nico y terap&#233;utico de estos pacientes&#46; En el caso 1 mostramos un patr&#243;n de afectaci&#243;n sim&#233;trico en &#171;H&#187; &#40;hipercaptaci&#243;n en sacro y en ambas alas sacras&#41; con afectaci&#243;n de s&#237;nfisis p&#250;bica&#44; muy demostrativo y altamente sugestivo de patolog&#237;a benigna &#40;Fig&#46; 1&#41;&#46; En este sentido&#44; Abe y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">5</span> encontraron un 67&#37; de lesiones sim&#233;tricas&#44; incluso cuatro casos de afectaci&#243;n p&#233;lvica en &#171;H&#187;&#46; Por tanto&#44; en algunos pacientes se puede orientar hacia la benignidad de las lesiones&#46; Sin embargo&#44; un foco hipercaptante &#250;nico en una pelvis irradiada no debe excluir la presencia de met&#225;stasis &#243;seas&#44; fractura u otra lesi&#243;n osteobl&#225;stica&#44; y la radiolog&#237;a convencional e incluso la TAC no son necesariamente m&#225;s espec&#237;ficos que la gammagraf&#237;a<span class="elsevierStyleSup">12</span> sino que se complementan&#46; Por otro lado&#44; una GOC con m&#250;ltiples focos en pelvis hace necesario complementarla con la realizaci&#243;n de una TAC para descartar la presencia de fracturas por insuficiencia mediante signos como esclerosis intraesponjosa o callo end&#243;stico&#44; incluso las propias l&#237;neas de fractura<span class="elsevierStyleSup">13</span> con bordes definidos y ausencia de masa adyacente<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; En cuatro de las pacientes presentadas la TAC mostr&#243; l&#237;neas de fractura&#44; pero no pudo concretar en otra paciente hasta m&#225;s all&#225; de los dos a&#241;os de evoluci&#243;n&#44; por lo que se hace necesario el seguimiento del paciente&#46; Una GOC con m&#250;ltiples focos patol&#243;gicos en la pelvis y en el resto del esqueleto&#44; demostrativa de diseminaci&#243;n metast&#225;sica&#44; obviamente no requiere otras exploraciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En estos cinco casos no se realiz&#243; biopsia &#243;sea&#46; No obstante&#44; parece ser que las biopsias &#243;seas tienen un rendimiento bajo e incluso pueden causar falsos positivos al sugerir malignidad&#44; llevando a intervenciones innecesarias como irradiaci&#243;n adicional y quimioterapia<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Concluimos que en el diagn&#243;stico diferencial del dolor en una pelvis irradiada de un paciente oncol&#243;gico deben considerarse las fracturas por insuficiencia&#46; En este contexto&#44; la gammagraf&#237;a &#243;sea es una t&#233;cnica sensible y necesaria en el diagn&#243;stico y seguimiento de las lesiones de pelvis irradiadas&#44; y aporta unos patrones &#250;tiles en el diagn&#243;stico diferencial entre fracturas por insuficiencia y met&#225;stasis &#243;seas&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIBLIOGRAFIA</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46;Krasnow AZ&#44; Hellman RS&#44; Timins ME&#44; Collier BD&#44; Anderson T&#44; Isitman AT&#46; Diagnosis bone scanning in oncology&#46; Semin Nucl Med 1997&#59;27&#58;107-41&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;Casey D&#44; Mirra J&#44; Staple TW&#46; Parasymphyseal insufficiency fractures of the os pubis&#46; AJR 1984&#59;142&#58;581-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;Garc&#237;a FJ&#44; Mart&#237;nez A&#46; Fracturas por insuficiencia del cintur&#243;n p&#233;lvico&#46; Radiolog&#237;a 1995&#59;37&#58;41-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;Holm T&#44; Singnomklao T&#44; Rutqvist LE&#44; Cedermark B&#46; Adjuvant preoperative radiotherapy in patients with rectal carcinoma&#46; Adverse effects during long term follow-up of two randomized trials&#46; Cancer 1996&#59;78&#58;968-76&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;Abe H&#44; Nakamura M&#44; Takahashi S&#44; Maruoka S&#44; Ogawa Y&#44; Sakamoto K&#46; Radiation-induced insufficiency fractures of the pelvis&#58; Evaluation with <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-mehylene diphosphonate scintigraphy&#46; AJR 1992&#59;158&#58;599-602&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46;Mumber MP&#44; Greven KM&#44; Haygood TM&#46; Pelvic insufficiency fractures associated with radiation atrophy&#58; clinical recognition and diagnostic evaluation&#46; Skeletal Radiol 1997&#59;26&#58;94-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46;Bluemke DA&#44; Fishman EK&#44; Scott WW&#46; Skeletal complications of radiation therapy&#46; Radiographics 1994&#59;14&#58;111-21&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46; Bliss P&#44; Parsons CA&#44; Blake PR&#46; Incidence and possible eatiological factors in the development of pelvic insufficiency fractures following radical radiotherapy&#46; Br J Radiol 1996&#59;69&#58; 548-54&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46;Fu AL&#44; Greven KM&#44; Maruyama Y&#46; Radiation osteitis and insufficiency fractures after pelvic irradiation for gynecologic malignances&#46; Am J Clin Oncol 1994&#59;17&#58;248-54&#46;</p><p class="elsevierStylePara">10&#46;Konski A&#44; Sowers M&#46; Pelvic fractures following irradiation for endometrial carcinoma&#46; Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996&#59; 35&#58;361-7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">11&#46;Blomlie V&#44; Rofstad EK&#44; Talle K&#44; Sundfor K&#44; Winderen M&#44; Lien HH&#46; Incidence of radiation-induced insufficiency fractures of the female pelvis&#58; evaluation with MR imaging&#46; AJR 1996&#59; 167&#58;1205-10&#46;</p><p class="elsevierStylePara">12&#46;Schneider R&#44; Yacovone J&#44; Ghelman B&#46; Unsuspected sacral fractures&#58; detection by radionuclide bone scanning&#46; AJR 1985&#59; 144&#58;337-71&#46;</p><p class="elsevierStylePara">13&#46;Cooper KL&#44; Beabout JW&#44; Swee RG&#46; Insufficiency fractures of the sacrum&#46; Radiology 1985&#59;156&#58;15-20&#46;</p><p class="elsevierStylePara">14&#46;Hauge M&#44; Cooper K&#44; Litkin S&#46; Insufficiency fractures of the pelvis that simulate metastatic disease&#46; Mayo Clin Proc 1988&#59;63&#58;807-12&#46;</p><p class="elsevierStylePara">15&#46; Rawlings CE&#44; Wilkins RH&#44; Mart&#237;nez S&#44; Wilkinson RH&#46; Osteoporotic sacral fractures&#58; a clinical study&#46; Neurosurgery 1988&#59;22&#58;72-6&#46;</p>"
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