Metástasis óseas versus fracturas por insuficiencia en pelvis irradiadas por neoplasia ginecológica
BONE METASTASIS VERSUS INSUFFICIENCY FRACTURES DUE TO PELVIC RADIOTHERAPY FOR GYNECOLOGIC NEOPLASM
A. Martínez Caballero, A. Moreno Yubero, O. Caballero Carpena, J. Serrano Vicente, J. Verdú Rico, M. Navarro Navarro, M A. Antón Leal, C. Crespo Martínez, J. Clemente Quiles
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Oncología Radioterápica*, Radiología**. Hospital Clínico Universitario San Juan. Alicante.</span></p><p class="elsevierStylePara">Recibido: 14-9-98.<br></br> Aceptado: 25-1-99.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia:<br></br></span>A Martínez Caballero<br></br> Servicio de Medicina Nuclear<br></br> Hospital Clínico Universitario San Juan<br></br> Ctra. Nac. Alicante-Valencia, s/n<br></br> 03550 Alicante</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resumen.--</span>Se presentan 5 pacientes con neoplasia ginecológica (4 carcinomas de cervix y 1 sarcoma endometrial) que recibieron radioterapia pélvica externa y braquiterapia intracavitaria, y en la gammagrafía ósea mostraron focos patológicos de hipercaptación de pelvis. El diagnóstico fue de fracturas por insuficiencia por lesiones óseas secundarias a radioterapia, confirmado mediante TAC y por el carácter favorable de la evolución clínica y gammagráfica. En el diagnóstico diferencial del dolor óseo en pelvis irradiadas, además de metástasis óseas deben considerarse las fracturas por insuficiencia. La gammagrafía ósea detecta precozmente las lesiones y puede mostrar un patrón de hipercaptación simétrico característico. En lesiones asimétricas, la TAC, y el seguimiento clínico y gammagráfico de las lesiones deben confirmar los hallazgos de la gammagrafía ósea.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PALABRAS CLAVE: Neoplasia ginecológica. Fracturas por insuficiencia. Efectos adversos de radioterapia. Gammagrafía ósea. Metástasis óseas.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BONE METASTASIS VERSUS INSUFFICIENCY FRACTURES DUE TO PELVIC RADIOTHERAPY FOR GYNECOLOGIC NEOPLASM</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Summary.--</span>Five cases of patients with gynecological neoplasm (four cervix carcinoma and one endometrial sarcoma) who underwent pelvic external radiotherapy and intracavitary brachytherapy in whom pathologic pelvic uptake was found in the bone scan are presented. The diagnosis was pelvic insufficiency fractures due to radiotherapy adverse effects on the skeletal system confirmed by CT and by the favorable scintigraphy and clinical outcome. Both bone metastases and insufficiency fractures must be considered in the differential diagnosis of bone pain in irradiated pelvises. The bone scintigraphy detects these insufficiency fractures early and can show a typical symmetric uptake pattern. In asymmetric lesions, the CT and clinical follow-up as well as the scintigraphic evolution of the lesions should confirm the findings of the bone scintigraphies.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">KEY WORDS: Gynecologic neoplasm. Insufficiency fractures. Radiotherapy adverse effects. Bone scintigraphy. Bone metastases.</span></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de metástasis óseas en neoplasias ginecológicas es baja (6-15%), pero precisamente la sensibilidad y precocidad de la gammagrafía ósea en la detección de las metástasis óseas es alta<span class="elsevierStyleSup">1</span>. Una gammagrafía ósea de cuerpo completo (GOC) que muestra focos patológicos de hipercaptación determina la existencia de un patrón de malignidad, según el número, localización e intensidad de los mismos.</p><p class="elsevierStylePara">Las fracturas por insuficiencia (FI) se producen en hueso previamente anormal que sufre un estrés repetido. En mujeres adultas las FI generalmente son una complicación de osteoporosis postmenopáusica, tratamiento con corticoides o artritis reumatoide<span class="elsevierStyleSup">2,3</span>. La presentación clínica de este tipo de fracturas se caracteriza por dolor lumbosacro, coxalgia y dolor inguinal o en la raíz del muslo.</p><p class="elsevierStylePara">La radioterapia (RT) produce atrofia ósea mediante destrucción celular y vascular. Posteriormente esta matriz acelular se reabsorbe y queda un hueso osteopénico de consistencia débil. En la GOC esta atrofia ósea se manifiesta como áreas de hipocaptación relativa.</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes con antecedente neoplásico puede esperarse la recurrencia y diseminación local o a distancia del proceso oncológico, sin olvidar que ciertos tumores son más osteófilos que otros. En pacientes con neoplasia ginecológica que presentan dolor óseo está indicado la realización de GOC para detectar la posible existencia de metástasis esqueléticas. Un patrón gammagráfico de múltiples focos patológicos de hipercaptación diseminados por todo el esqueleto no presenta dudas diagnósticas. Sin embargo, uno o varios focos hipercaptantes en una pelvis irradiada presenta dudas diagnósticas y debería alertar sobre la existencia de fracturas por insuficiencia<span class="elsevierStyleSup">4-6</span>. Presentamos 5 casos de fracturas por insuficiencia en pelvis de pacientes irradiadas por carcinoma ginecológico.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CLINICO 1</span></p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 68 años, diagnosticada de carcinoma epidermoide de cérvix uterino estadio III-B, tratada mediante radioterapia externa fraccionada de volumen pélvico (dosis total de Co-60: 46 Gy), sobreimpresión de parametrios (12 Gy), y braquiterapia intracavitaria con Cesio-137. A los 8 meses del tratamiento consultó por dolor lumbosacro de un mes de evolución sin antecedentes traumáticos, y a la exploración presentó dolor a punta de dedo en las últimas vértebras sacras que se extendía a ingles y glúteos, siendo normales el resto de las exploraciones, excepto una VSG de 42 mm/h. El dolor persistió sin ceder a pesar de tratamiento analgésico, por ello se realizó GOC que demostró 5 lesiones óseas hipercaptantes, bilaterales y simétricas, 2 en sacroilíacas y una sacro en forma de «H», y dos en sínfisis púbica, sin otros focos patológicos en el resto del esqueleto (Fig. 1). Se realizó TAC que evidenció fracturas corticales rama isquiopúbica derecha y en alas sacras (Fig. 2). En el seguimiento de la paciente, a los 16 meses desapareció el dolor y se apreció una disminución de la captación de las lesiones gammagráficas (Fig. 3).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n4-13006338fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 1.<span class="elsevierStyleItalic">--Paciente 1. Gammagrafía ósea de cuerpo entero que demuestra hipercaptación patológica de carácter simétrico en regiones sacroilíacas, sacro (patrón en «H») y ramas púbicas.</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n4-13006338fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 2.<span class="elsevierStyleItalic">--Paciente 1. TAC que muestra esclerosis parcheada y líneas</span><span class="elsevierStyleItalic">de fracturas corticales en ambas alas sacras.</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n4-13006338fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 3.<span class="elsevierStyleItalic">--Paciente 1. Gammagrafía ósea de cuerpo entero que demuestra desaparición del foco de hipercaptación en sacro, y una leve disminución de la actividad de los focos de sínfisis púbica y ala sacra izquierda.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CLINICO 2</span></p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 59 años, diagnosticada de carcinoma de endometrio estadio I-C. Tratada mediante cirugía, radioterapia externa fraccionada de volumen pélvico (dosis total de Co-60: 48 Gy) y braquiterapia. A los 2 años presentó dolor pélvico por lo que se realizó GOC que mostró 4 focos de hipercaptación patológica bilaterales y asimétricos en ambas regiones sacroilíacas, rama púbica izquierda y L5, que se interpretaron como lesiones compatibles con metástasis óseas. La TAC apreció alteraciones inespecíficas y en un estudio posterior mostró 2 fracturas corticales y endósticas en hemisacro derecho. El control clínico y gammagráfico fue favorable a los 32 meses, con una disminución del dolor pélvico y de la extensión e intensidad de los focos patológicos observados en la GOC previa.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CLINICO 3</span></p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 65 años, diagnosticada de carcinoma de cérvix estadio I-B, tratada mediante cirugía y radioterapia externa fraccionada de volumen pélvico (dosis total de Co-60: 50 Gy) y braquiterapia. A los 9 meses del tratamiento presentó dolor lumbosacro y la GOC evidenció focos de hipercaptación patológica asimétrica en ambas regiones sacroilíacas y en L5, interpretándose como posibles metástasis óseas (Fig. 4). Dos meses después, una radiografía de pelvis mostró esclerosis en sacro izquierdo y una TAC reveló la existencia de microfracturas endósticas y erosiones corticales en las 2 alas del sacro (Fig. 5). Se instauró tratamiento con AINEs y reposo, y al año del mismo una GOC de control mostró un nuevo foco patológico en acetábulo derecho, y aumento de la intensidad y de la extensión de las lesiones preexistentes. En el seguimiento a los 18 meses, el dolor y la actividad osteoblástica de las lesiones gammagráficas disminuyeron considerablemente, y actualmente se encuentra libre de enfermedad neoplásica.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n4-13006338fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 4.<span class="elsevierStyleItalic">--Paciente 3. Gammagrafía ósea de cuerpo entero con focos hipercaptantes asimétricos en ambas sacroilíacas y L5, a los 9 meses de recibir radioterapia en pelvis.</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n4-13006338fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 5.<span class="elsevierStyleItalic">--Paciente 3. Corte representativo de TAC pélvico que muestra esclerosis en vertiente sacra de la articulación sacroilíaca izquierda y erosiones corticales asociadas.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CLINICO 4</span></p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 62 años, diagnosticada de carcinoma de cérvix estadio I-B, tratada mediante cirugía y radioterapia externa fraccionada de volumen pélvico (dosis total de Co-60: 46 Gy) y braquiterapia. A los 15 meses del tratamiento apareció dolor lumbosacro, y la GOC mostró focos de hipercaptación patológica asimétrica en ambas regiones sacroilíacas (Fig. 6). Posteriormente, en una revisión de una TAC previa a la GOC se pudo comprobar que ya existía una fractura endóstica en el sacro izquierdo. El control gammagráfico a los 2 años del tratamiento radioterápico, demostró las mismas lesiones óseas sin cambios significativos, aunque clínicamente había mejorado. A los 3 años, disminuyeron las lesiones gammagráficas en intensidad y extensión, y se encontraba asintomática y libre de enfermedad.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n4-13006338fig06.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 6.<span class="elsevierStyleItalic">--Paciente 4. Gammagrafía ósea de cuerpo entero a los 15 meses de irradiación pélvica que demuestra hipercaptación patológica asimétrica en áreas sacroilíacas.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CLINICO 5</span></p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 48 años, postmenopáusica, diagnosticada de carcinoma de cérvix estadio III-B. Recibió tratamiento mediante radioterapia externa de pelvis con técnica de 4 campos en caja isocéntrica (Acelerador Lineal con fotones de energía de 18 MV, dosis total: 46 Gy), sobreimpresión bilateral de parametrios (18 MV, dosis total: 10 Gy) y braquiterapia. A los 13 meses de finalizar el tratamiento apareció dolor pélvico y en la GOC se observó un foco de hipercaptación patológica en región sacroilíaca derecha. Al mes siguiente, una TAC demostró una fractura endóstica y cortical en sacro derecho. A los 20 meses del tratamiento se observó en una GOC la aparición de un nuevo foco en la región sacroilíaca contralateral de carácter asimétrico, que la TAC reveló como fractura. Actualmente la paciente está asintomática.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara">La radioterapia sobre el hueso causa daño celular en los osteoblastos y resorción de la matriz ósea con el consiguiente debilitamiento óseo<span class="elsevierStyleSup">7</span>. Como el anillo pélvico soporta presiones procedentes del eje de la columna vertebral, las alteraciones de la matriz ósea a este nivel pueden favorecer la aparición de lesiones como FI. Según Bliss y cols.<span class="elsevierStyleSup">8</span> la presencia de enfermedad del tejido conectivo junto con otros factores de riesgo como tratamiento con esteroides, edad avanzada y osteopenia deben alertar al clínico del riesgo de radionecrosis tras irradiación. No obstante, pueden ser 2 fenómenos diferentes. Por un lado, la RT puede provocar necrosis ósea de un modo directo en función de la dosis; y por otro atrofia ósea con osteopenia sobre la que presiones habitualmente soportables acaban en fracturas por insuficiencia.</p><p class="elsevierStylePara">Un factor importante parece ser la dosis de radioterapia recibida. En nuestros pacientes fue entre 45-50 Gy, similar a otras series publicadas<span class="elsevierStyleSup">5,6,9</span>. En mujeres adultas el estado postmenopáusico es un dato común en la presencia de FI, y en los cinco casos presentados todas las pacientes eran postmenopáusicas, con lo que además de la dosis de RT se añade un factor intrínseco como la osteoporosis.</p><p class="elsevierStylePara">Actualmente, la incidencia de las FI secundarias a RT no está muy definida. Konski y cols.<span class="elsevierStyleSup">10</span> refieren tan sólo una frecuencia de aparición del 2,7%, mientras que Abe y cols.<span class="elsevierStyleSup">5</span> encontraron una incidencia alta, hasta un 34%. Estos autores manifiestan que incluso se producen en un 11% de pacientes asintomáticos.</p><p class="elsevierStylePara">En los casos presentados, tras finalizar la radioterapia pélvica, la aparición de síntomas y lesiones en la GOC osciló entre 9 y 24 meses. En una serie de 12 pacientes, Fu y cols.<span class="elsevierStyleSup">9</span> encontraron un rango de aparición entre 6 meses y 8 años. Por otro lado, la resolución clínica y gammagráfica fue variable, ya que en tres pacientes se advirtió una notable mejoría a los 16, 18 y 32 meses, mientras que en una paciente no se apreciaron cambios significativos a los 15 meses, y en otra paciente se presentó una nueva fractura a los 20 meses de iniciar el tratamiento, lo cual no es infrecuente puesto que Blomlie<span class="elsevierStyleSup">11</span> encontró que un 21% de las lesiones curaron tardíamente a los 30 meses.</p><p class="elsevierStylePara">Naturalmente, el diagnóstico diferencial entre FI y metástasis óseas es fundamental para el manejo clínico y terapéutico de estos pacientes. En el caso 1 mostramos un patrón de afectación simétrico en «H» (hipercaptación en sacro y en ambas alas sacras) con afectación de sínfisis púbica, muy demostrativo y altamente sugestivo de patología benigna (Fig. 1). En este sentido, Abe y cols.<span class="elsevierStyleSup">5</span> encontraron un 67% de lesiones simétricas, incluso cuatro casos de afectación pélvica en «H». Por tanto, en algunos pacientes se puede orientar hacia la benignidad de las lesiones. Sin embargo, un foco hipercaptante único en una pelvis irradiada no debe excluir la presencia de metástasis óseas, fractura u otra lesión osteoblástica, y la radiología convencional e incluso la TAC no son necesariamente más específicos que la gammagrafía<span class="elsevierStyleSup">12</span> sino que se complementan. Por otro lado, una GOC con múltiples focos en pelvis hace necesario complementarla con la realización de una TAC para descartar la presencia de fracturas por insuficiencia mediante signos como esclerosis intraesponjosa o callo endóstico, incluso las propias líneas de fractura<span class="elsevierStyleSup">13</span> con bordes definidos y ausencia de masa adyacente<span class="elsevierStyleSup">6</span>. En cuatro de las pacientes presentadas la TAC mostró líneas de fractura, pero no pudo concretar en otra paciente hasta más allá de los dos años de evolución, por lo que se hace necesario el seguimiento del paciente. Una GOC con múltiples focos patológicos en la pelvis y en el resto del esqueleto, demostrativa de diseminación metastásica, obviamente no requiere otras exploraciones.</p><p class="elsevierStylePara">En estos cinco casos no se realizó biopsia ósea. No obstante, parece ser que las biopsias óseas tienen un rendimiento bajo e incluso pueden causar falsos positivos al sugerir malignidad, llevando a intervenciones innecesarias como irradiación adicional y quimioterapia<span class="elsevierStyleSup">14,15</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Concluimos que en el diagnóstico diferencial del dolor en una pelvis irradiada de un paciente oncológico deben considerarse las fracturas por insuficiencia. En este contexto, la gammagrafía ósea es una técnica sensible y necesaria en el diagnóstico y seguimiento de las lesiones de pelvis irradiadas, y aporta unos patrones útiles en el diagnóstico diferencial entre fracturas por insuficiencia y metástasis óseas.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIBLIOGRAFIA</span></p><p class="elsevierStylePara">1.Krasnow AZ, Hellman RS, Timins ME, Collier BD, Anderson T, Isitman AT. Diagnosis bone scanning in oncology. Semin Nucl Med 1997;27:107-41.</p><p class="elsevierStylePara">2.Casey D, Mirra J, Staple TW. Parasymphyseal insufficiency fractures of the os pubis. AJR 1984;142:581-6.</p><p class="elsevierStylePara">3.García FJ, Martínez A. Fracturas por insuficiencia del cinturón pélvico. Radiología 1995;37:41-6.</p><p class="elsevierStylePara">4.Holm T, Singnomklao T, Rutqvist LE, Cedermark B. Adjuvant preoperative radiotherapy in patients with rectal carcinoma. 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Información del artículo
ISSN: 2253654XIdioma original: Español
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