Medicina nuclear en el estudio de la hipertensión vasculorrenal

Rodríguez Fernández, A; López Ruiz, J M; Acosta Gómez, M J; Martínez del Valle, M D; Llamas Elvira, J M
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y el &#250;nico test v&#225;lido para diagnosticar en estos casos la hipertensi&#243;n vasculorrenal ser&#237;a el comprobar la curaci&#243;n de la hipertensi&#243;n tras la reparaci&#243;n vascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hipertensi&#243;n vasculorrenal tiene una baja <span class="elsevierStyleItalic"> prevalencia</span> ya que afecta s&#243;lo a un grupo peque&#241;o de pacientes hipertensos &#40;1 al 4&#37; seg&#250;n las series&#41;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46; En adultos j&#243;venes &#40;de menos de 40 a&#241;os&#41;&#44; la causa m&#225;s comun de hipertensi&#243;n vasculorrenal es la displasia fibromuscular&#46; Seg&#250;n aumenta la edad&#44; la causa m&#225;s com&#250;n pasa a ser la estenosis arterial por placas arterioescler&#243;ticas&#44; que llega a constituir m&#225;s del 10&#37; de los pacientes hipertensos de m&#225;s de 60 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debido a que la hipertensi&#243;n vasculorrenal tiene esta baja prevalencia entre la poblaci&#243;n hipertensa&#44; es dif&#237;cil encontrar una <span class="elsevierStyleItalic">t&#233;cnica de screening</span> efectiva y de bajo coste&#46; La t&#233;cnica ideal para el diagn&#243;stico de cualquier enfermedad consiste en un examen sencillo&#44; seguro y econ&#243;mico que permita identificar a un subgrupo de enfermos en situaci&#243;n de alto riesgo&#44; de manera que &#250;nicamente este subgrupo de pacientes necesite ser sometido a posteriores procedimientos diagn&#243;sticos m&#225;s definitivos pero tambi&#233;n m&#225;s invasivos&#46; En un test de <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> puede aceptarse un porcentaje moderado de estudios falsos positivos&#44; pero nunca se puede aceptar un n&#250;mero relevante de estudios falsos negativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista de la <span class="elsevierStyleItalic">cl&#237;nica</span> existen una serie de hallazgos que aumentan la sospecha de hipertensi&#243;n de origen vasculorrenal como es el inicio s&#250;bito de la hipertensi&#243;n&#44; hipertensi&#243;n en pacientes j&#243;venes&#44; pacientes hipertensos dif&#237;ciles de controlar y que requieren m&#250;ltiple medicaci&#243;n&#44; existencia de enfermedad vascular perif&#233;rica&#44; coronaria o cerebral&#44; soplos vasculares abdominales&#44; retinopat&#237;a severa&#44; hipopotasemia y pacientes en los que se deteriora la funci&#243;n renal en el momento del control de la presi&#243;n arterial mediante IECAs<span class="elsevierStyleSup">5&#44;7</span>&#46; En poblaci&#243;n seleccionada en base a estos hallazgos&#44; la prevalencia de hipertensi&#243;n vasculorrenal puede llegar a ser del 20-30&#37;&#46; La selecci&#243;n adecuada de los pacientes desde el punto de vista cl&#237;nico es fundamental para la indicaci&#243;n de las t&#233;cnicas de <span class="elsevierStyleItalic"> screening&#44;</span> ya que como sabemos&#44; la probabilidad pre test condiciona de manera importante los resultados del test en t&#233;rminos de sensibilidad y especificidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han propuesto numerosos tests&#44; sobre todo de imagen&#44; para el <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> y diagn&#243;stico de la hipertensi&#243;n vasculorrenal tales como la angiograf&#237;a por sustracci&#243;n digital&#44; angiograf&#237;a con resonancia magn&#233;tica&#44; o el eco doppler color<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Actualmente&#44; en la mayor&#237;a de los centros&#44; los pacientes con evidencia cl&#237;nica sugerente de hipertensi&#243;n vasculorrenal son estudiados mediante gammagraf&#237;a con IECAs y si &#233;sta es positiva remitidos por arteriograf&#237;a y angioplastia<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">FISIOPATOLOGIA DE LA HIPERTENSION VASCULORRENAL</span></p><p class="elsevierStylePara">El conocimiento de los mecanismos fisiopatol&#243;gicos que conducen a la hipertensi&#243;n vasculorrenal es imprescindible para la interpretaci&#243;n de los hallazgos del renograma con inhibidores del enzima convertidor de angiotensina &#40;IECAs&#41; en pacientes con estenosis de la arteria renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El mecanismo fisiopatol&#243;gico de la hipertensi&#243;n vasculorrenal en humanos es an&#225;logo al modelo experimental de dos ri&#241;ones de Gooldblatt<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; La isquemia renal disminuye el flujo sangu&#237;neo renal y la tasa de filtraci&#243;n glomerular&#46; En el momento en que se alcanza un nivel cr&#237;tico de isquemia&#47;estenosis &#40;alrededor del 60&#37; al 70&#37; de oclusi&#243;n de la luz arterial o disminuci&#243;n similar en la perfusi&#243;n renal global o segmentaria&#41; se activa el sistema renina angiotensina aldosterona<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; La importancia de este sistema en el mantenimiento de la presi&#243;n arterial se acepta hoy sin reservas&#46; De manera simplificada diremos que cuando se produce una disminuci&#243;n en la presi&#243;n arterial&#44; los baroreceptores renales detectan la disminuci&#243;n de la presi&#243;n sangu&#237;nea en la arteriola aferente y aumenta la secreci&#243;n de renina por el aparato yuxtaglomerular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La renina interacciona con una glucoprote&#237;na que act&#250;a de sustrato &#40;angiotensin&#243;geno&#41; para formar un componente inactivo&#44; la angiotensina I&#46; A trav&#233;s del enzima convertidor de angiotensina&#44; &#233;sta se convierte en angiotensina II&#44; compuesto muy activo que act&#250;a sobre los receptores del m&#250;sculo liso de los vasos&#44; sistema nervioso central&#44; corteza adrenal y ri&#241;&#243;n&#44; influyendo en la presi&#243;n arterial&#44; la secreci&#243;n de aldosteraona&#44; la reabsorci&#243;n renal de sodio y agua y la sed&#44; dando todo ello como resultado un aumento de la presi&#243;n arterial y del volumen l&#237;quido extracelular&#44; que junto con el aumento de la angiotensina II produce un feedback negativo en la liberaci&#243;n de renina proporcionando un sistema de hemostasia de la presi&#243;n sangu&#237;nea<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span> &#40;Fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n4-13006334fig01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46;<span class="elsevierStyleItalic">--Esquema fisiopatol&#243;gico de la hipertensi&#243;n vasculorrenal&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">La angiotensina II tiene un efecto compensatorio modulando el tono de la arteriola eferente &#40;postglomerular&#41; lo que mantiene la presi&#243;n hidrost&#225;tica intraglomerular y el filtrado glomerular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En definitiva&#44; el flujo sangu&#237;neo renal y las presiones intraglomerulares se regulan mediante el ajuste del tono de las arteriolas preglomerulares y postglomerulares&#46; El tono de las arteriolas aferentes est&#225; fundamentalmente regulado por la entrada de calcio en las c&#233;lulas musculares lisas y puede inhibirse mediante bloqueantes de los canales del calcio&#44; mientras que el tono de las arteriolas eferentes est&#225; regulado por la angiotensina II y puede modificarse mediante IECAs<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ESTUDIOS GAMMAGRAFICOS EN LA HIPERTENSION VASCULORRENAL</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudios gammagr&#225;ficos convencionales</span></p><p class="elsevierStylePara">Los <span class="elsevierStyleItalic">estudios gammagr&#225;ficos convencionales</span> &#40;renograma con hipur&#225;n&#44; estudios de perfusi&#243;n&#44; funci&#243;n y renograma con agentes tecneciados&#41; se vienen utilizando desde hace muchos a&#241;os en el diagn&#243;stico de hipertensi&#243;n vasculorrenal&#46; No obstante&#44; las cifras de sensibilidad y especificidad obtenidas con estos estudios&#44; con valores de falsos negativos de alrededor del 20&#37;&#44; no los hacen &#250;tiles como t&#233;cnica de <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> en el conjunto de la poblaci&#243;n hipertensa&#46; En la revisi&#243;n de Fine y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">12</span> considerando la prevalencia de hipertensi&#243;n vasculorrenal en el conjunto de la poblaci&#243;n hipertensa del 5&#37; y con sensibilidades y especificidades del 85&#37; obtienen un valor predictivo positivo del 24&#37;&#46; En la revisi&#243;n de Bretille<span class="elsevierStyleSup">13</span> este valor predictivo se eleva al 33&#37; al considerar la prevalencia de la poblaci&#243;n estudiada del 10&#37;&#44; valores ambos completamente incompatibles con cualquier t&#233;cnica de <span class="elsevierStyleItalic"> screening&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudios gammagr&#225;ficos con IECAs</span></p><p class="elsevierStylePara">El desarrollo de agentes bloqueantes del sistema renina-angiotensina-aldosterona &#40;IECAs&#41; ha sido esencial en el an&#225;lisis de la patogenia de la hipertensi&#243;n vasculorrenal y ha proporcionado nuevos enfoques diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos de la misma como los <span class="elsevierStyleItalic"> estudios de renograma con IECAs&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Como dec&#237;amos anteriormente&#44; los IECAs son inhibidores activos de la enzima convertidor de angiotensina I inactiva&#44; en angiotensina II&#44; un potente vasopresor&#46; En estudios realizados en animales y en el hombre se ha demostrado que los IECAs incrementan la actividad de la renina plasm&#225;tica&#44; disminuye las concentraciones de angiotensina II y aldosterona en el plasma y antagoniza la respuesta presora a la angiotensina I ex&#243;gena<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El denominado renograma con IECAs consiste en la realizaci&#243;n de un estudio basal y otro tras la administraci&#243;n de IECAs realizando an&#225;lisis de las im&#225;genes secuenciales&#44; curvas de renograma y cuantificaci&#243;n de la funci&#243;n renal unilateral obtenidas en cada uno de los estudios y compar&#225;ndolas entre s&#237;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Radiof&#225;rmacos</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Se han utilizado dos grupos de f&#225;rmacos para los estudios de renograma con IECAs&#58; los <span class="elsevierStyleItalic">radiof&#225;rmacos de filtraci&#243;n glomerular&#58;</span><span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-DTPA y <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-glucoheptanato y los <span class="elsevierStyleItalic">radiof&#225;rmacos tubulares&#58;</span><span class="elsevierStyleSup">131</span>I-Hipuran&#44; <span class="elsevierStyleSup">123</span>I-Hipuran&#44; <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MAG<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-DTPA se elimina exclusivamente por filtraci&#243;n glomerular&#44; y es el m&#225;s utilizado de este grupo&#44; mientras que existe poca experiencia con <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tcglucoheptanato&#44; radiof&#225;rmaco que presenta un aclaramiento similar al del <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-DTPA pero que se reabsorbe parcialmente &#40;entre un 5 al 15&#37; de la dosis filtrada&#41; por los t&#250;bulos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El hipur&#225;n marcado con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I &#243; <span class="elsevierStyleSup">123</span>I se elimina en un 20&#37; por filtraci&#243;n glomerular y en un 80&#37; por secreci&#243;n tubular activa&#44; constituyendo el radiof&#225;rmaco con mejor eficiencia de extracci&#243;n&#46; No obstante&#44; el marcado con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I presenta malas condiciones f&#237;sicas&#44; y el marcado con <span class="elsevierStyleSup"> 123</span>I problemas de disponibilidad&#46; El <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-MAG<span class="elsevierStyleInf">3</span> presenta una mayor uni&#243;n a prote&#237;nas plasm&#225;ticas que el hipur&#225;n por lo que su aclaramiento es menor &#40;60&#37;&#41; realiz&#225;ndose fundamentalmente por secreci&#243;n tubular&#44; siendo el radiof&#225;rmaco m&#225;s utilizado actualmente para estudios de renograma<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No existe consenso sobre qu&#233; radiof&#225;rmaco utilizar&#44; y cualquiera de los anteriores puede ser utilizado<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; No obstante&#44; en pacientes con niveles elevados de creatinina es preferible la utilizaci&#243;n de <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-MAG<span class="elsevierStyleInf">3</span> o <span class="elsevierStyleSup">123</span>I-Hipur&#225;n sobre el <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-DTPA debido a su mayor tasa de extracci&#243;n&#46; El <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MAG<span class="elsevierStyleInf">3</span> es preferible al <span class="elsevierStyleSup">131</span>I-Hipur&#225;n debido a su mejor calidad de imagen y dosimetr&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Fundamentos fisiopatol&#243;gicos de los estudios gammagr&#225;ficos con IECAs</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Cuando la perfusi&#243;n est&#225; comprometida como consecuencia de la estenosis de una arteria renal&#44; tal como coment&#225;bamos anteriormente en el apartado de la fisiopatolog&#237;a&#44; se activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona&#44; produci&#233;ndose un aumento de la presi&#243;n arterial sist&#233;mica&#44; dilataci&#243;n de las arteriolas preglomerulares&#44; vasoconstricci&#243;n postglomerular y posiblemente otros mecanismos que ayudan a mantener la filtraci&#243;n glomerular<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; La inhibici&#243;n del enzima convertidor mediante IECAs&#44; al interferir la formaci&#243;n de angiotensina II&#44; produce una diltaci&#243;n de las arteriolas postglomerulares lo que lleva a alteraciones en el balance entre presi&#243;n y flujo requeridos para una &#243;ptima regulaci&#243;n de la filtraci&#243;n glomerular&#44; produciendo una dr&#225;stica disminuci&#243;n o incluso anulaci&#243;n del mismo<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#46; Ello da lugar a que si administramos IECAs a pacientes con hipertensi&#243;n vasculorrenal bilateral o con un &#250;nico ri&#241;&#243;n esten&#243;tico pueda producirse una insuficiencia renal como consecuencia de una ca&#237;da de la tasa de filtraci&#243;n glomerular<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Esto da como resultado una disminuci&#243;n en la captaci&#243;n de f&#225;rmacos glomerulares &#40;<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-DTPA&#41; en los estudios gammagr&#225;ficos as&#237; como una disminuci&#243;n de los valores de funci&#243;n renal unilateral obtenida con estos f&#225;rmacos<span class="elsevierStyleSup">10&#44;21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n se ha podido comprobar que aunque el flujo sangu&#237;neo al ri&#241;&#243;n isqu&#233;mico no se reduce de manera significativa despu&#233;s de la inhibici&#243;n del enzima convertidor de angiotensina&#44; s&#237; que disminuye el flujo de orina como consecuencia de la ca&#237;da de la tasa de filtraci&#243;n glomerular produciendo un aumento de la retenci&#243;n cortical de los radiof&#225;rmacos de secreci&#243;n tubular con aumento del tiempo de tr&#225;nsito de los mismos &#40;<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MAG<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#44; <span class="elsevierStyleSup">131</span>I-Hipur&#225;n&#44; <span class="elsevierStyleSup">123</span>I-Hipur&#225;n&#41;<span class="elsevierStyleSup">10&#44;22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Selecci&#243;n de pacientes</span></span></p><p class="elsevierStylePara">La conferencia de consenso de la utilizaci&#243;n del renograma con IECAs para la detecci&#243;n de hipertensi&#243;n vasculorrenal<span class="elsevierStyleSup">23</span> as&#237; como otros estudios de an&#225;lisis de costo<span class="elsevierStyleSup">24</span> establecen que para ser costo&#47;eficiente el test debe ser utilizado en pacientes con un riesgo moderado&#47;alto de hipertensi&#243;n vasculorrenal&#46; Existen numerosas publicaciones<span class="elsevierStyleSup">5&#44;7&#44;10&#44;23&#44;25&#44;26</span> que definen las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de este grupo de pacientes y que han sido reflejadas b&#225;sicamente en el apartado primero de esta revisi&#243;n&#58; hipertensi&#243;n severa y resistente a tratamiento m&#233;dico&#44; pacientes hipertensos con soplos abdominales&#44; hipertensi&#243;n de comienzo brusco&#44; uremia inexplicada&#44; deterioro de la funci&#243;n renal al iniciar tratamiento con IECAs&#44; retinopat&#237;a hipertensiva grado 3 &#243; 4&#44; enfermedad arterioescler&#243;tica generalizada&#44; e inicio de la hipertensi&#243;n antes de los 30 a&#241;os o despu&#233;s de los 55&#46; La existencia de uno o m&#225;s de estos hallazgos eleva la probabilidad de la hipertensi&#243;n vasculorrenal a moderado&#47;alta&#44; y permite seleccionar al grupo de pacientes que se han de someter al renograma con IECAs como t&#233;cnica de <span class="elsevierStyleItalic">screening&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Elecci&#243;n del IECA y dosis</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Puede utilizarse tanto el captopril como el enalapril para la realizaci&#243;n de los estudios<span class="elsevierStyleSup">10&#44;23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El <span class="elsevierStyleItalic">captopril</span> es el IECA m&#225;s utilizado y del que existe m&#225;s experiencia&#46; Se administra oralmente una hora antes de la realizaci&#243;n del estudio en una dosis &#250;nica de 25-50 mg junto a 150-250 ml de agua&#46; Debido a que la absorci&#243;n del captopril se realiza en el tracto gastrointestinal&#44; una evacuaci&#243;n g&#225;strica enlentecida o una malabsorci&#243;n intestinal pueden interferir con la prueba&#46; El pico farmacol&#243;gico se consigue aproximadamente a los 60 minutos de la ingesti&#243;n en condiciones normales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El <span class="elsevierStyleItalic">enalapril</span> a dosis de 0&#44;04 mg&#47;kg de peso&#44; con una dosis m&#225;xima de 2&#44;5 mg administrado lentamente por v&#237;a iv &#40;3-4 minutos&#41;&#44; constituye otra pauta aceptada para la realizaci&#243;n del estudio&#46; La utilizaci&#243;n de un IECA intravenoso con acci&#243;n r&#225;pida como el enalapril disminuye el per&#237;odo de espera permitiendo realizar la administraci&#243;n del radiof&#225;rmaco a partir de los 15 minutos despu&#233;s de la inyecci&#243;n del enalapril&#46; El efecto m&#225;ximo se produce entre 1 y 4 horas despu&#233;s de la administraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Con respecto al captopril presenta la ventaja de que reduce el tiempo de exploraci&#243;n y evita los estudios falsos negativos que puedan producirse debido a problemas de evacuaci&#243;n g&#225;strica y absorci&#243;n intestinal del captopril&#46; Como principal desventaja se se&#241;ala el aumento del riesgo de hipotensi&#243;n al administrarlo a los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Protocolos de estudio</span></span></p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad se aceptan dos protocolos de estudio denominados de un d&#237;a y de dos d&#237;as&#44; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">10&#44;23&#44;26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando se introdujo el renograma con IECAs se realizaba el denominado <span class="elsevierStyleItalic">protocolo de dos d&#237;as&#44;</span> realizando en primer lugar un estudio basal seguido por un estudio con IECAs uno o varios d&#237;as m&#225;s tarde<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; Posteriormente&#44; al ir adquiriendo mayor experiencia en la interpretaci&#243;n y valoraci&#243;n de los estudios y ante la posibilidad de evitar en algunos casos el estudio basal&#44; se invirti&#243; la secuencia de estudios de manera que se realiza en primer lugar el renograma tras IECAs&#46; Cuando &#233;ste es normal&#44; el test es considerado negativo para hipertensi&#243;n vasculorrenal y no es necesario realizar el estudio basal&#46; Si el resultado es anormal o equ&#237;voco se realiza un renograma basal para mejorar la especificidad del test uno o varios d&#237;as despu&#233;s&#46; Este protocolo de dos d&#237;as invertido permite ahorrar entre un 30 y 50&#37; de estudios basales<span class="elsevierStyleSup">10&#44;23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El <span class="elsevierStyleItalic">protocolo de un d&#237;a</span> consiste en la realizaci&#243;n de un estudio basal administrando una dosis baja &#40;aproximadamente 1 mCi&#41; de un radiof&#225;rmaco tecneciado y una vez terminado &#233;ste realizar el segundo estudio tras IECAs administrando dosis muy superiores &#40;aproximadamente 10 mCi&#41;<span class="elsevierStyleSup">23&#44;26</span>&#46; Este protocolo evita que el paciente tenga que acudir en dos d&#237;as diferentes al Servicio de Medicina Nuclear&#44; pero necesita un tiempo largo de permanencia en el mismo&#44; el d&#237;a que se realiza&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Preparaci&#243;n y control del paciente</span></span></p><p class="elsevierStylePara">La preparaci&#243;n inicial del paciente va a depender del IECA que utilicemos y del tipo de estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Hidrataci&#243;n&#58;</span> En los estudios con captopril el paciente debe acudir al Servicio en ayunas de al menos 4 horas para comidas s&#243;lidas ya que la ingesta puede alterar la absorci&#243;n del captopril&#46; Antes de la realizaci&#243;n de la prueba deberemos tener garant&#237;a de que el paciente est&#233; bien hidratado para lo cual 60 minutos antes de iniciar el estudio deber&#225; de administrarse 500-750 ml de agua&#46; Cuando se realiza el protocolo de un d&#237;a de hidrataci&#243;n deber&#225; continuarse entre un estudio y el siguiente mediante la administraci&#243;n de otra cantidad similar de agua&#46; Para conseguir un buen flujo de orina&#44; adem&#225;s de la hidrataci&#243;n oral del paciente&#44; siempre que no est&#233; contraindicado&#44; se puede recurrir a la administraci&#243;n iv de suero salino fisiol&#243;gico durante el estudio a un ritmo de 2-4 ml&#47;min<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Suspensi&#243;n de medicaci&#243;n&#58;</span> Los pacientes que est&#233;n tomando IECAs como medicaci&#243;n para su hipertensi&#243;n deber&#225;n de suspenderlos 3 a 5 d&#237;as antes de la realizaci&#243;n del estudio&#44; tanto basal como post-IECAs&#44; ya que existen estudios que detectan una disminuci&#243;n en la sensibilidad del test cuando no se aplica esta medida<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Para los diur&#233;ticos deber&#225; de utilizarse una pauta similar ya que la continuaci&#243;n de los mismos puede igualmente alterar la sensibilidad de la prueba<span class="elsevierStyleSup">23&#44;26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Control de la tensi&#243;n arterial&#58;</span> A la llegada al Servicio deber&#225; realizarse un control basal de la tensi&#243;n arterial del paciente y monitorizar la misma mediante tomas seriadas cada 15 minutos&#46; Esta medida permite identificar ca&#237;das de la tensi&#243;n arterial tras la administraci&#243;n del IECA y&#47;o diur&#233;tico que puedan producir alteraciones en los resultados del test&#46; Los estudios de renograma con IECAs no deben realizarse en pacientes adultos con tensi&#243;n arterial sist&#243;lica por debajo de 140 mmHg debido a que pueden producirse resultados falsos&#46; En caso de desarrollarse hipotensi&#243;n severa se deber&#225; administrar una infusi&#243;n de soluci&#243;n salina intravenosa r&#225;pida&#44; lo que en la mayor&#237;a de los casos recupera la tensi&#243;n arterial a cifras normales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con problemas vesicales o ureterales conocidos se debe colocar una <span class="elsevierStyleItalic">sonda vesical</span> antes de la realizaci&#243;n de la prueba para facilitar la evacuaci&#243;n de la orina&#46; Asimismo&#44; los pacientes con dilataci&#243;n pielocalicial pueden beneficiarse de la <span class="elsevierStyleItalic">administraci&#243;n de furosemida</span> &#40;40 mg iv&#41; que ayuda a lavar una posible retenci&#243;n en c&#225;lices y pelvis&#46; Debido a que cuando utilizamos radiof&#225;rmacos tubulares el diagn&#243;stico se hace en base a la retenci&#243;n cortical de los mismos mediante la medida del tiempo pico y porcentaje de actividad residual a los 20 minutos&#44; la acumulaci&#243;n de actividad en c&#225;lices y pelvis puede dar lugar a una interpretaci&#243;n err&#243;nea de la prueba&#44; por lo que la furosemida puede&#44; al menos te&#243;ricamente&#44; mejorar los resultados de los estudios&#46; No obstante&#44; no existe consenso sobre la utilizaci&#243;n rutinaria de la misma<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Protocolos de adquisici&#243;n y proceso</span></span></p><p class="elsevierStylePara">El estudio debe de adquirirse con el paciente de dec&#250;bito y el detector colocado en posterior&#44; con un colimador de baja energ&#237;a y prop&#243;sitos generales &#40;cuando utilizamos radiof&#225;rmacos tecneciados&#41; o un colimador de alta energ&#237;a &#40;cuando utilizamos <span class="elsevierStyleSup"> 131</span>I-Hipur&#225;n&#41;&#46; La adquisici&#243;n puede realizar en matriz de 128 &#42; 128 &#243; de 64 &#42; 64&#44; no existiendo acuerdo en la elecci&#243;n de la misma&#46; Se obtendr&#225;n im&#225;genes secuenciales de primer tr&#225;nsito de 1-3 seg&#47;imagen durante el primer minuto para obtener las curvas de perfusi&#243;n&#44; continuando con im&#225;genes cada 10-30 segundos hasta los 30 minutos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el proceso de las im&#225;genes se realizar&#225;n &#225;reas de inter&#233;s sobre ambos ri&#241;ones&#44; aorta y fondo y tras la sustracci&#243;n del fondo normalizado obtendremos las curvas de primer tr&#225;nsito &#40;vascular&#41; y curvas de renograma&#46; Las &#225;reas de inter&#233;s sobre ri&#241;ones pueden realizarse solamente de la zona parenquimatosa excluyendo c&#225;lices y pelvis o de ri&#241;&#243;n completo&#44; no existiendo actualmente consenso en este aspecto aunque en nuestra experiencia la exclusi&#243;n de c&#225;lices y pelvis mejora los resultados&#46; Se deber&#225; realizar cuantificaci&#243;n de las curvas de renograma a fin de obtener los valores de funci&#243;n renal unilateral porcentual&#44; valores de aclaramiento tanto de radiof&#225;rmacos glomerulares como tubulares&#44; tiempo pico y porcentajes de excrecci&#243;n a los 10&#44; 20 y 30 minutos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El c&#225;lculo de la funci&#243;n renal unilateral porcentual la calcularemos mediante la medida de las cuentas acumuladas entre el minuto 1-2 cuando utilizamos radiof&#225;rmacos tubulares&#44; y entre el minuto 1-3 cuando utilizamos <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-DTPA<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Si utilizamos intervalos de tiempo mayores podremos falsear los datos ya que parte del trazador puede encontrarse en la fase excretora<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Tambi&#233;n podemos obtener los valores de filtrado glomerular o de aclaramiento de los distintos radiof&#225;rmacos mediante cualquiera de los procedimientos utilizados habitualmente a partir de la curva de renograma<span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span>&#46; El c&#225;lculo de la funci&#243;n renal &#40;filtrado glomerular&#44; aclaramiento de radiof&#225;rmacos tubulares&#41; tanto en valores absolutos como porcentual va a tener m&#225;s inter&#233;s cuando utilizamos radiof&#225;rmacos glomerulares que tubulares&#44; ya que como comentamos anteriormente&#44; la ca&#237;da de la tasa de filtraci&#243;n glomerular es mucho m&#225;s significativa que la reducci&#243;n del flujo sangu&#237;neo renal en el estudio tras IECAs en los pacientes con hipertensi&#243;n vasculorrenal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la cuantificaci&#243;n de las curvas de renograma &#40;de especial inter&#233;s para radiof&#225;rmacos tubulares&#41; podremos obtener los valores del tiempo pico y el porcentaje de actividad residual a los 20 minutos &#40;tambi&#233;n puede calcularse a los 10 o a los 30 minutos&#41; mediante la f&#243;rmula&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Actividad residual a los 20 min &#61; Cuentas a los 20 min &#47;cuentas al pico</p><p class="elsevierStylePara">Otros trabajos publicados han utilizado otros an&#225;lisis tales como el c&#225;lculo de la pendiente de ascenso de la segunda fase del renograma&#44; tiempo al pico&#44; o el c&#225;lculo del tiempo de tr&#225;nsito mediante deconvoluci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">19&#44;23&#44;33</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Interpretaci&#243;n de los estudios</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Los criterios de interpretaci&#243;n de los estudios del renograma con IECAs son diferentes seg&#250;n utilicemos radiof&#225;rmacos glomerulares o tubulares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando utilizamos <span class="elsevierStyleItalic">radiof&#225;rmacos glomerulares&#44;</span> el criterio diagn&#243;stico m&#225;s importante es la reducci&#243;n en la captaci&#243;n precoz del radiof&#225;rmaco que se traduce en una disminuci&#243;n de la altura de la curva de renograma&#44; ca&#237;da de la pendiente de ascenso de la segunda fase y una disminuci&#243;n de la funci&#243;n renal unilateral tanto en valores absolutos &#40;tasa del filtraci&#243;n glomerular&#41; como relativos&#44; de los estudios tras IECAs en relaci&#243;n basal &#40;Fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n4-13006334fig02.jpg"></img>&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46;<span class="elsevierStyleItalic">--Renograma con <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span></span>Tc-DTPA basal y tras captopril&#46; En el estudio postcaptopril&#44; se observa una disminuci&#243;n de la pendiente de ascenso de la segunda fase en la curva de renograma&#44; disminuci&#243;n de la altura del pico y ca&#237;da de la funci&#243;n renal unilateral en el ri&#241;&#243;n izquierdo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando utilizamos <span class="elsevierStyleItalic">radiof&#225;rmacos tubulares</span> &#40;MAG<span class="elsevierStyleInf">3</span> o hipur&#225;n&#41; en pacientes con estenosis arterial renal entre el 70-90&#37; de la luz y buena funci&#243;n renal&#44; los IECAs inducen una disminuci&#243;n del tiempo de tr&#225;nsito tubular y disminuci&#243;n en las tasas de excreci&#243;n a los 20 minutos en la curva de renograma&#46; Para renogramas de morfolog&#237;a normal&#44; una disminuci&#243;n de un 10&#37; o m&#225;s en las tasas de excreci&#243;n a los 20 minutos en el estudio tras IECAs con relaci&#243;n al estudio basal&#44; se considera como un estudio positivo<span class="elsevierStyleSup">10</span> as&#237; como un retraso del tiempo pico en al menos 2 minutos en el estudio tras IECAs en relaci&#243;n al estudio basal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con estenosis muy severas &#40;&#62; 95&#37;&#41; pueden mostrar una curva de renograma basal patol&#243;gica &#40;acumulativa ascendente&#44; con retraso de tiempo pico y de las tasas de eliminaci&#243;n&#41;&#46; Existen numerosas patolog&#237;as que pueden ocasionar este tipo de curvas&#46; En estos casos es necesario una modificaci&#243;n de dos grados o m&#225;s en la curva de renograma&#44; seg&#250;n los criterios de Fommei y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">25</span> &#40;Fig&#46; 3&#41;&#44; para considerar el estudio positivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n4-13006334fig03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3&#46;<span class="elsevierStyleItalic">--Patrones de la curva de renograma&#44; adaptada de Fommei y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">25</span></span>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Donde&#58; 0 &#61; normal&#59; 1 &#61; alteraciones m&#237;nimas&#44; pero con Tmax &#62; 5 min&#44;&#58; 2 &#61; marcado retraso en la tasa de excreci&#243;n&#44; con fase de lavado conservada&#59; 3 &#61; retraso en la tasa de excreci&#243;n sin lavado del trazador &#40;curva acumulativa&#41;&#59; 4 &#61; patr&#243;n de insuficiencia renal&#44; pero con captaci&#243;n renal&#59; 5 &#61; patr&#243;n de &#171;lavado&#187; sin captaci&#243;n renal medible &#40;curva similar al fondo&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Las estenosis casi completas&#44; pr&#243;ximas al 100&#37;&#44; suelen corresponderse con ri&#241;ones anulados funcionalmente y de peque&#241;o tama&#241;o&#46; Suelen presentar una curva de renograma denominada &#171;de lavado&#187; consistente en un peque&#241;o ascenso&#44; con un pico precoz &#40;antes del minuto&#41; y un lavado lento&#46; Estos estudios no se suelen modificar tras IECAs&#46; No obstante&#44; todas las causas de ri&#241;&#243;n anulado pueden originar un estudio de este tipo y no solamente la estenosis arterial renal por lo que este criterio ocasiona un gran porcentaje de estudios falsos positivos<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios deber&#225;n ser interpretados como de baja&#44; intermedia o alta probabilidad de hipertensi&#243;n vasculorrenal siguiendo los criterios de la Gu&#237;a de Procedimientos para el Diagn&#243;stico de Hipertensi&#243;n Vasculorrenal de la Nuclear Medicine Society<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios deben informarse como de <span class="elsevierStyleItalic">baja probabilidad</span> &#40;probabilidad &#60; 10&#37;&#41; para hipertensi&#243;n vasculorrenal&#44; cuando el estudio tras IECAs es normal&#44; o cuando el renograma basal es anormal y mejora en el estudio post-IECAs&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios se consideran de <span class="elsevierStyleItalic">alta probabilidad</span> &#40;probabilidad &#62; 90&#37;&#41; cuando al comprar el estudio basal con el tras IECAs encontramos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; con <span class="elsevierStyleItalic">radiof&#225;rmacos glomerulares&#58;</span> una ca&#237;da mayor del 10&#37; en las tasas de filtraci&#243;n glomerular&#44; o marcada retenci&#243;n parenquimatosa del trazador&#59;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; con <span class="elsevierStyleItalic">todos los radiof&#225;rmacos&#58;</span> disminuci&#243;n del 10&#37; o m&#225;s en la funci&#243;n renal unilateral&#44; cambio de dos grados o m&#225;s en la curva de renograma&#59;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; con <span class="elsevierStyleItalic">radiof&#225;rmacos tubulares&#58;</span> retraso del tiempo pico &#62; 2 minutos &#243; &#62; 40&#37;&#44; y disminuci&#243;n de la eliminaci&#243;n a los 20 minutos &#62; 10&#37; &#243; &#62; 0&#44;15&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios ser&#225;n interpretados como de <span class="elsevierStyleItalic"> probabilidad intermedia</span> cuando no est&#233;n incluidos en algunos de los grupos anteriores&#46; Se trata fundamentalmente de pacientes con estudio basal anormal sin cambios en el estudio post-IECAs o con cambios de un grado&#44; y los que muestran cambios sim&#233;tricos tras la administraci&#243;n de IECAs&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">El renograma con IECAs constituye actualmente la t&#233;cnica de elecci&#243;n para el <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> de pacientes con sospecha de hipertensi&#243;n renovascular&#44; siempre que se utilice en un grupo de poblaci&#243;n seleccionada con probabilidad pre test media&#47;alta de hipertensi&#243;n vasculorrenal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La gran cantidad de trabajos publicados y los conocimientos actuales obtenidos en base a los mismos permiten criterios claros de interpretaci&#243;n de los estudios as&#237; como clasificar los resultados de los mismos como de alta&#44; media y baja probabilidad de hipertensi&#243;n vasculorrenal en estos pacientes&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIBLIOGRAF&#205;A</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46;Maxvell MH&#44; Prozan GB&#46; Renovascular hipertension&#46; Prog Cardiovasc Dis 1962&#59;5&#58;81-117&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;Holley KE&#44; Hunt JC&#44; Brown AL Jr y cols&#46; Renal artery stenosis&#58; a clinical pathologic study in normotensive and hypertensive patients&#46; Am J Med 1964&#59;37&#58;14-22&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;Anderson GH Jr&#44; Blakeman N&#44; Streeten DHP&#46; Prediction of renovascular hypertension&#58; comparison of clinical diagnosis indices&#46; Am J Hyperten 1988&#59;1&#58;301-4&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;Berglund C&#44; Andersson O&#44; Wilhelmasen L&#46; Prevalence of primary and secondary hypertension&#58; studies in a random population sample&#46; Br Med J 1976&#59;2&#58;554-7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;Davis BA&#44; Crook JE&#44; Vestal RE y cols&#46; Prevalence of renovascular hypertension in patients with grade III o IV hypertensive retinopathy&#46; N Engl J Med 1979&#59;301&#58;1273-5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46;Lewin A&#44; Blaufox MD&#44; Castle H y cols&#46; Apparent prevalence of curable hypertension in the hypertension detection and follow-up program&#46; Arch Intern Med 1985&#59;28&#58;811-7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46;Vaughan ED Jr&#46; Renovascular hypertension&#46; Kedney Int 1985&#59;27&#58;811-27&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46;Mitty HA&#44; Shapiro RS&#44; Parsons RB y cols&#46; Renovascular hipertension&#46; Radiol Clin North Am 1996&#59;34&#58;1017-&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46;Goldblatt H&#44; Lynch J&#44; Hanzal RF y cols&#46; Studies on experimental hypertension production of persistent elevation of systolic blood pressure by means of renal ischemia&#46; J Exp Med 1934&#59;59&#58;347-79&#46;</p><p class="elsevierStylePara">10&#46;Sfakianakis GN&#44; Bourgoignie JJ&#44; Georgius M y cols&#46; Diagnosis of renovascular hypertension with ACE inhibition scintigraphy&#46; Radiol Clin North Am 1993&#59;31&#58;831-48&#46;</p><p class="elsevierStylePara">11&#46;Wales JD&#46; Renin-angiotensin system in hypertension&#46; Pharmacol Therap 1979&#59;7&#58;173-201&#46;</p><p class="elsevierStylePara">12&#46;Fine EJ&#44; Scharf SC&#44; Blaufoux MD&#46; The role of nuclear medicine in evaluation the hypertensive patient&#46; En&#58; Freeman LM&#44; Weissmann HS &#40;eds&#41;&#46; Nucl Med Ann&#46; Nueva York&#58; Raven Press&#59; 1981&#46; p&#46; 23-79&#46;</p><p class="elsevierStylePara">13&#46;Bretille J&#46; The detection of renal vascular hypertension usin scintigraphyc split renal function determination&#46; En&#58; Goris ML &#40;ed&#41;&#46; Sensitivity and specificity of common scintigraphic procedures&#46; Chicago&#58; Year Book Medical Publisher&#59; 1985&#46; p&#46; 43-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">14&#46; Heel RC&#44; Brogden RN&#44; Speight TM y cols&#46; Captopril&#58; revision preliminar de sus propiedades farmacol&#243;gicas y eficacia terap&#233;utica&#46; Drugs 1980&#59;20&#58;409-52&#46;</p><p class="elsevierStylePara">15&#46;Bubeck B&#44; Brandow W&#44; Weber E y cols&#46; Parmacokinetics of technetium-99m MAG-3 in humans&#46;</p><p class="elsevierStylePara">16&#46;Blaufox MD&#44; Dubobvsky EV&#44; Hilson AJW y cols&#46; Report of the woriking party gropu on determining the radionuclide of choice&#46; Am J Hypertens 1991&#59;4&#58;747S-8S&#46;</p><p class="elsevierStylePara">17&#46;Hall JE&#44; Guyton AC&#44; Jackson TE y cols&#46; Control of glomerular filtration rato by renin angiotensin system&#46; Am J Physiol 1977&#59;23&#58;F366-72&#46;</p><p class="elsevierStylePara">18&#46;Wenting GJ&#44; Tan-Tjiong HL&#44; Derkx FHM y cols&#46; Split renal function after captopril in unilateral renal artery stenosis&#46; Br Med J 1984&#59;288&#58;886-90&#46;</p><p class="elsevierStylePara">19&#46;Nally JV Jr&#44; Black HR&#46; State of the art review&#58; captopril renography-pathophysiological considerations and clinical observations&#46; Semin Nucl Med 1992&#59;22&#58;85-97&#46;</p><p class="elsevierStylePara">20&#46;Hrick DE&#44; Browning PJ&#44; Kopelman R y cols&#46; Captopril induced functional renal insuficiency in patients with bilateral renal artery stenoses or renal artery stenosis in a solitary kidney&#46; N Engl J Med 1983&#59;308&#58;373-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">21&#46;Nally JV Jr&#44; Clarke HS&#44; Windham JP y cols&#46; Technetium-99m-DTPA renal flow studies in Golblatt hypertension&#46; J Nucl Med 1985&#59;26&#58;917-27&#46;</p><p class="elsevierStylePara">22&#46;Oei HY&#46; Captopril renography-early observations and diagnostic criteria&#46; Am J Hypertens 1991&#59;4&#58;678S-84S&#46;</p><p class="elsevierStylePara">23&#46;Taylor AT&#44; Nally J&#44; Aurell M y cols&#46; Consensus report on ACE inhibitor renography for detecting renovascular hypertension&#46; En&#58; Taylor A&#44; Nally JV&#44; Thomsen H &#40;eds&#41;&#46; Radionuclides in Nephrourology&#46; New York&#59; 1997&#46; p- 8-21&#46;</p><p class="elsevierStylePara">24&#46;Blaufox MD&#44; Middleton ML&#44; Bongiavanni J y cols&#46; A cost analysis of the detection of renovascular hypertension&#46; J Nucl Med 1996&#59;37&#58;171-7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">25&#46;Fommei E&#44; Ghione S&#44; Hilson AJW y cols&#46; Captopril radionuclide test in renovascular hypertension&#58; a European multicenter study&#46; Eur J Nucl Med 1993&#59;20&#58;625-44&#46;</p><p class="elsevierStylePara">26&#46;Taylor AT&#44; Fletcher JW Jr&#44; Nally JV y cols&#46; Procedure guideline for diagnosis of renovascular hypertension&#46; J Nucl Med 1998&#59;39&#58;1297-302&#46;</p><p class="elsevierStylePara">27&#46;Evans RR&#44; Henzler MA&#44; Weber EM y cols&#46; The effect of intravenous enalaprilat &#40;MK-422&#41; administration in patients with ild to moderate essential hypertension&#46; J Clin Pharmacol 1987&#59;27&#58;415-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">28&#46;Sfakianakis GN&#44; Bourgoingnie JJ&#44; Jaffe D y cols&#46; Single dose captopril scintigraphy in the diagnosis of renovascular hipertension&#46; J Nucl Med 1987&#59;28&#58;1383-92&#46;</p><p class="elsevierStylePara">29&#46;Setaro JF&#44; Chen CC&#44; Hoffer PB y cols&#46; Captopril renography in the diagnosis of renal artery stenosis and prediction of improvement with revascularization&#46; Am J Hipertens 1991&#59;4&#58;698S-705S&#46;</p><p class="elsevierStylePara">30&#46; Llamas Elvira JM&#44; Sopena Monforte JR&#44; Mart&#237;nez Paredes M y cols&#46; La medicina nuclear en el estudio de la funci&#243;n renal unilateral&#46; Indicaciones&#44; metodolog&#237;a y revisi&#243;n cr&#237;tica de los procedimientos&#46; Rev Esp Med Nuclear 1988&#59;7&#58;66-74&#46;</p><p class="elsevierStylePara">31&#46;Bubeck B&#46; Renal clearance determination with one blood sample&#58; improved accuracy and universal aplicability by a new calculation principle&#46; Semin Nucl Med 1993&#59;23&#58;73-86&#46;</p><p class="elsevierStylePara">32&#46;Brochner-Mortensen J&#46; Current status on assessment and measurement of glomerular filtration rate&#46; Clin Physiol 1985&#59;5&#58;1-17&#46;</p><p class="elsevierStylePara">33&#46; Blaufox MD&#46; The role and rationale of nuclear medicine procedures in the differential dignosis of renovascular hypertension&#46; Nucl Med Biol 1991&#59;583-7&#46;</p>"
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