Medicina nuclear en el estudio de la hipertensión vasculorrenal
Nuclear medicine in the study of renovascular hypertension
A. Rodríguez Fernández, J M. López Ruiz, M J. Acosta Gómez, M D. Martínez del Valle, J M. Llamas Elvira
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Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia:<br></br></span>J M Llamas Elvira<br></br> Servicio de Medicina Nuclear<br></br> Hospital Universitario Virgen de las Nieves<br></br> Avda. de las Fuerzas Armadas, s/n<br></br> 18014 Granada<br></br> E-mail: jmllamas@valnet.es </p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara">La hipertensión vasculorrenal ha sido definida como la elevación aguda o crónica de la presión arterial sistémica, secundaria a una disminución del flujo sanguíneo renal debido a un diferente grado de oclusión de una arteria renal o de una de sus ramas, corregible o mejorable mediante técnicas de revascularización<span class="elsevierStyleSup">1</span>. Es importante reseñar que hipertensión vasculorrenal y estenosis arterial renal no son términos superponibles, ya que la estenosis arterial renal puede encontrarse con cierta frecuencia en individuos no hipertensos cuando la estenosis no es hemodinámicamente significativa<span class="elsevierStyleSup">2</span>, por tanto, una arteriografía que muestre una estenosis de la arteria renal en un individuo hipertenso no es equivalente a hipertensión vasculorrenal, y el único test válido para diagnosticar en estos casos la hipertensión vasculorrenal sería el comprobar la curación de la hipertensión tras la reparación vascular.</p><p class="elsevierStylePara">La hipertensión vasculorrenal tiene una baja <span class="elsevierStyleItalic"> prevalencia</span> ya que afecta sólo a un grupo pequeño de pacientes hipertensos (1 al 4% según las series)<span class="elsevierStyleSup">3,4</span>. En adultos jóvenes (de menos de 40 años), la causa más comun de hipertensión vasculorrenal es la displasia fibromuscular. Según aumenta la edad, la causa más común pasa a ser la estenosis arterial por placas arterioescleróticas, que llega a constituir más del 10% de los pacientes hipertensos de más de 60 años<span class="elsevierStyleSup">5,6</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Debido a que la hipertensión vasculorrenal tiene esta baja prevalencia entre la población hipertensa, es difícil encontrar una <span class="elsevierStyleItalic">técnica de screening</span> efectiva y de bajo coste. La técnica ideal para el diagnóstico de cualquier enfermedad consiste en un examen sencillo, seguro y económico que permita identificar a un subgrupo de enfermos en situación de alto riesgo, de manera que únicamente este subgrupo de pacientes necesite ser sometido a posteriores procedimientos diagnósticos más definitivos pero también más invasivos. En un test de <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> puede aceptarse un porcentaje moderado de estudios falsos positivos, pero nunca se puede aceptar un número relevante de estudios falsos negativos.</p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista de la <span class="elsevierStyleItalic">clínica</span> existen una serie de hallazgos que aumentan la sospecha de hipertensión de origen vasculorrenal como es el inicio súbito de la hipertensión, hipertensión en pacientes jóvenes, pacientes hipertensos difíciles de controlar y que requieren múltiple medicación, existencia de enfermedad vascular periférica, coronaria o cerebral, soplos vasculares abdominales, retinopatía severa, hipopotasemia y pacientes en los que se deteriora la función renal en el momento del control de la presión arterial mediante IECAs<span class="elsevierStyleSup">5,7</span>. En población seleccionada en base a estos hallazgos, la prevalencia de hipertensión vasculorrenal puede llegar a ser del 20-30%. La selección adecuada de los pacientes desde el punto de vista clínico es fundamental para la indicación de las técnicas de <span class="elsevierStyleItalic"> screening,</span> ya que como sabemos, la probabilidad pre test condiciona de manera importante los resultados del test en términos de sensibilidad y especificidad.</p><p class="elsevierStylePara">Se han propuesto numerosos tests, sobre todo de imagen, para el <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> y diagnóstico de la hipertensión vasculorrenal tales como la angiografía por sustracción digital, angiografía con resonancia magnética, o el eco doppler color<span class="elsevierStyleSup">8</span>. Actualmente, en la mayoría de los centros, los pacientes con evidencia clínica sugerente de hipertensión vasculorrenal son estudiados mediante gammagrafía con IECAs y si ésta es positiva remitidos por arteriografía y angioplastia<span class="elsevierStyleSup">8</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">FISIOPATOLOGIA DE LA HIPERTENSION VASCULORRENAL</span></p><p class="elsevierStylePara">El conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos que conducen a la hipertensión vasculorrenal es imprescindible para la interpretación de los hallazgos del renograma con inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECAs) en pacientes con estenosis de la arteria renal.</p><p class="elsevierStylePara">El mecanismo fisiopatológico de la hipertensión vasculorrenal en humanos es análogo al modelo experimental de dos riñones de Gooldblatt<span class="elsevierStyleSup">9</span>. La isquemia renal disminuye el flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular. En el momento en que se alcanza un nivel crítico de isquemia/estenosis (alrededor del 60% al 70% de oclusión de la luz arterial o disminución similar en la perfusión renal global o segmentaria) se activa el sistema renina angiotensina aldosterona<span class="elsevierStyleSup">10</span>. La importancia de este sistema en el mantenimiento de la presión arterial se acepta hoy sin reservas. De manera simplificada diremos que cuando se produce una disminución en la presión arterial, los baroreceptores renales detectan la disminución de la presión sanguínea en la arteriola aferente y aumenta la secreción de renina por el aparato yuxtaglomerular.</p><p class="elsevierStylePara">La renina interacciona con una glucoproteína que actúa de sustrato (angiotensinógeno) para formar un componente inactivo, la angiotensina I. A través del enzima convertidor de angiotensina, ésta se convierte en angiotensina II, compuesto muy activo que actúa sobre los receptores del músculo liso de los vasos, sistema nervioso central, corteza adrenal y riñón, influyendo en la presión arterial, la secreción de aldosteraona, la reabsorción renal de sodio y agua y la sed, dando todo ello como resultado un aumento de la presión arterial y del volumen líquido extracelular, que junto con el aumento de la angiotensina II produce un feedback negativo en la liberación de renina proporcionando un sistema de hemostasia de la presión sanguínea<span class="elsevierStyleSup">10,11</span> (Fig. 1).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n4-13006334fig01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 1.<span class="elsevierStyleItalic">--Esquema fisiopatológico de la hipertensión vasculorrenal.</span></p><p class="elsevierStylePara">La angiotensina II tiene un efecto compensatorio modulando el tono de la arteriola eferente (postglomerular) lo que mantiene la presión hidrostática intraglomerular y el filtrado glomerular.</p><p class="elsevierStylePara">En definitiva, el flujo sanguíneo renal y las presiones intraglomerulares se regulan mediante el ajuste del tono de las arteriolas preglomerulares y postglomerulares. El tono de las arteriolas aferentes está fundamentalmente regulado por la entrada de calcio en las células musculares lisas y puede inhibirse mediante bloqueantes de los canales del calcio, mientras que el tono de las arteriolas eferentes está regulado por la angiotensina II y puede modificarse mediante IECAs<span class="elsevierStyleSup">10</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ESTUDIOS GAMMAGRAFICOS EN LA HIPERTENSION VASCULORRENAL</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudios gammagráficos convencionales</span></p><p class="elsevierStylePara">Los <span class="elsevierStyleItalic">estudios gammagráficos convencionales</span> (renograma con hipurán, estudios de perfusión, función y renograma con agentes tecneciados) se vienen utilizando desde hace muchos años en el diagnóstico de hipertensión vasculorrenal. No obstante, las cifras de sensibilidad y especificidad obtenidas con estos estudios, con valores de falsos negativos de alrededor del 20%, no los hacen útiles como técnica de <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> en el conjunto de la población hipertensa. En la revisión de Fine y cols.<span class="elsevierStyleSup">12</span> considerando la prevalencia de hipertensión vasculorrenal en el conjunto de la población hipertensa del 5% y con sensibilidades y especificidades del 85% obtienen un valor predictivo positivo del 24%. En la revisión de Bretille<span class="elsevierStyleSup">13</span> este valor predictivo se eleva al 33% al considerar la prevalencia de la población estudiada del 10%, valores ambos completamente incompatibles con cualquier técnica de <span class="elsevierStyleItalic"> screening.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudios gammagráficos con IECAs</span></p><p class="elsevierStylePara">El desarrollo de agentes bloqueantes del sistema renina-angiotensina-aldosterona (IECAs) ha sido esencial en el análisis de la patogenia de la hipertensión vasculorrenal y ha proporcionado nuevos enfoques diagnósticos y terapéuticos de la misma como los <span class="elsevierStyleItalic"> estudios de renograma con IECAs.</span></p><p class="elsevierStylePara">Como decíamos anteriormente, los IECAs son inhibidores activos de la enzima convertidor de angiotensina I inactiva, en angiotensina II, un potente vasopresor. En estudios realizados en animales y en el hombre se ha demostrado que los IECAs incrementan la actividad de la renina plasmática, disminuye las concentraciones de angiotensina II y aldosterona en el plasma y antagoniza la respuesta presora a la angiotensina I exógena<span class="elsevierStyleSup">14</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El denominado renograma con IECAs consiste en la realización de un estudio basal y otro tras la administración de IECAs realizando análisis de las imágenes secuenciales, curvas de renograma y cuantificación de la función renal unilateral obtenidas en cada uno de los estudios y comparándolas entre sí.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Radiofármacos</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Se han utilizado dos grupos de fármacos para los estudios de renograma con IECAs: los <span class="elsevierStyleItalic">radiofármacos de filtración glomerular:</span><span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-DTPA y <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-glucoheptanato y los <span class="elsevierStyleItalic">radiofármacos tubulares:</span><span class="elsevierStyleSup">131</span>I-Hipuran, <span class="elsevierStyleSup">123</span>I-Hipuran, <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MAG<span class="elsevierStyleInf">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-DTPA se elimina exclusivamente por filtración glomerular, y es el más utilizado de este grupo, mientras que existe poca experiencia con <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tcglucoheptanato, radiofármaco que presenta un aclaramiento similar al del <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-DTPA pero que se reabsorbe parcialmente (entre un 5 al 15% de la dosis filtrada) por los túbulos.</p><p class="elsevierStylePara">El hipurán marcado con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I ó <span class="elsevierStyleSup">123</span>I se elimina en un 20% por filtración glomerular y en un 80% por secreción tubular activa, constituyendo el radiofármaco con mejor eficiencia de extracción. No obstante, el marcado con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I presenta malas condiciones físicas, y el marcado con <span class="elsevierStyleSup"> 123</span>I problemas de disponibilidad. El <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-MAG<span class="elsevierStyleInf">3</span> presenta una mayor unión a proteínas plasmáticas que el hipurán por lo que su aclaramiento es menor (60%) realizándose fundamentalmente por secreción tubular, siendo el radiofármaco más utilizado actualmente para estudios de renograma<span class="elsevierStyleSup">15</span>.</p><p class="elsevierStylePara">No existe consenso sobre qué radiofármaco utilizar, y cualquiera de los anteriores puede ser utilizado<span class="elsevierStyleSup">16</span>. No obstante, en pacientes con niveles elevados de creatinina es preferible la utilización de <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-MAG<span class="elsevierStyleInf">3</span> o <span class="elsevierStyleSup">123</span>I-Hipurán sobre el <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-DTPA debido a su mayor tasa de extracción. El <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MAG<span class="elsevierStyleInf">3</span> es preferible al <span class="elsevierStyleSup">131</span>I-Hipurán debido a su mejor calidad de imagen y dosimetría.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Fundamentos fisiopatológicos de los estudios gammagráficos con IECAs</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Cuando la perfusión está comprometida como consecuencia de la estenosis de una arteria renal, tal como comentábamos anteriormente en el apartado de la fisiopatología, se activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona, produciéndose un aumento de la presión arterial sistémica, dilatación de las arteriolas preglomerulares, vasoconstricción postglomerular y posiblemente otros mecanismos que ayudan a mantener la filtración glomerular<span class="elsevierStyleSup">17</span>. La inhibición del enzima convertidor mediante IECAs, al interferir la formación de angiotensina II, produce una diltación de las arteriolas postglomerulares lo que lleva a alteraciones en el balance entre presión y flujo requeridos para una óptima regulación de la filtración glomerular, produciendo una drástica disminución o incluso anulación del mismo<span class="elsevierStyleSup">18,19</span>. Ello da lugar a que si administramos IECAs a pacientes con hipertensión vasculorrenal bilateral o con un único riñón estenótico pueda producirse una insuficiencia renal como consecuencia de una caída de la tasa de filtración glomerular<span class="elsevierStyleSup">20</span>. Esto da como resultado una disminución en la captación de fármacos glomerulares (<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-DTPA) en los estudios gammagráficos así como una disminución de los valores de función renal unilateral obtenida con estos fármacos<span class="elsevierStyleSup">10,21</span>.</p><p class="elsevierStylePara">También se ha podido comprobar que aunque el flujo sanguíneo al riñón isquémico no se reduce de manera significativa después de la inhibición del enzima convertidor de angiotensina, sí que disminuye el flujo de orina como consecuencia de la caída de la tasa de filtración glomerular produciendo un aumento de la retención cortical de los radiofármacos de secreción tubular con aumento del tiempo de tránsito de los mismos (<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MAG<span class="elsevierStyleInf">3</span>, <span class="elsevierStyleSup">131</span>I-Hipurán, <span class="elsevierStyleSup">123</span>I-Hipurán)<span class="elsevierStyleSup">10,22</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Selección de pacientes</span></span></p><p class="elsevierStylePara">La conferencia de consenso de la utilización del renograma con IECAs para la detección de hipertensión vasculorrenal<span class="elsevierStyleSup">23</span> así como otros estudios de análisis de costo<span class="elsevierStyleSup">24</span> establecen que para ser costo/eficiente el test debe ser utilizado en pacientes con un riesgo moderado/alto de hipertensión vasculorrenal. Existen numerosas publicaciones<span class="elsevierStyleSup">5,7,10,23,25,26</span> que definen las características clínicas de este grupo de pacientes y que han sido reflejadas básicamente en el apartado primero de esta revisión: hipertensión severa y resistente a tratamiento médico, pacientes hipertensos con soplos abdominales, hipertensión de comienzo brusco, uremia inexplicada, deterioro de la función renal al iniciar tratamiento con IECAs, retinopatía hipertensiva grado 3 ó 4, enfermedad arterioesclerótica generalizada, e inicio de la hipertensión antes de los 30 años o después de los 55. La existencia de uno o más de estos hallazgos eleva la probabilidad de la hipertensión vasculorrenal a moderado/alta, y permite seleccionar al grupo de pacientes que se han de someter al renograma con IECAs como técnica de <span class="elsevierStyleItalic">screening.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Elección del IECA y dosis</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Puede utilizarse tanto el captopril como el enalapril para la realización de los estudios<span class="elsevierStyleSup">10,23</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El <span class="elsevierStyleItalic">captopril</span> es el IECA más utilizado y del que existe más experiencia. Se administra oralmente una hora antes de la realización del estudio en una dosis única de 25-50 mg junto a 150-250 ml de agua. Debido a que la absorción del captopril se realiza en el tracto gastrointestinal, una evacuación gástrica enlentecida o una malabsorción intestinal pueden interferir con la prueba. El pico farmacológico se consigue aproximadamente a los 60 minutos de la ingestión en condiciones normales.</p><p class="elsevierStylePara">El <span class="elsevierStyleItalic">enalapril</span> a dosis de 0,04 mg/kg de peso, con una dosis máxima de 2,5 mg administrado lentamente por vía iv (3-4 minutos), constituye otra pauta aceptada para la realización del estudio. La utilización de un IECA intravenoso con acción rápida como el enalapril disminuye el período de espera permitiendo realizar la administración del radiofármaco a partir de los 15 minutos después de la inyección del enalapril. El efecto máximo se produce entre 1 y 4 horas después de la administración<span class="elsevierStyleSup">27</span>. Con respecto al captopril presenta la ventaja de que reduce el tiempo de exploración y evita los estudios falsos negativos que puedan producirse debido a problemas de evacuación gástrica y absorción intestinal del captopril. Como principal desventaja se señala el aumento del riesgo de hipotensión al administrarlo a los pacientes.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Protocolos de estudio</span></span></p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad se aceptan dos protocolos de estudio denominados de un día y de dos días, respectivamente<span class="elsevierStyleSup">10,23,26</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Cuando se introdujo el renograma con IECAs se realizaba el denominado <span class="elsevierStyleItalic">protocolo de dos días,</span> realizando en primer lugar un estudio basal seguido por un estudio con IECAs uno o varios días más tarde<span class="elsevierStyleSup">28</span>. Posteriormente, al ir adquiriendo mayor experiencia en la interpretación y valoración de los estudios y ante la posibilidad de evitar en algunos casos el estudio basal, se invirtió la secuencia de estudios de manera que se realiza en primer lugar el renograma tras IECAs. Cuando éste es normal, el test es considerado negativo para hipertensión vasculorrenal y no es necesario realizar el estudio basal. Si el resultado es anormal o equívoco se realiza un renograma basal para mejorar la especificidad del test uno o varios días después. Este protocolo de dos días invertido permite ahorrar entre un 30 y 50% de estudios basales<span class="elsevierStyleSup">10,23</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El <span class="elsevierStyleItalic">protocolo de un día</span> consiste en la realización de un estudio basal administrando una dosis baja (aproximadamente 1 mCi) de un radiofármaco tecneciado y una vez terminado éste realizar el segundo estudio tras IECAs administrando dosis muy superiores (aproximadamente 10 mCi)<span class="elsevierStyleSup">23,26</span>. Este protocolo evita que el paciente tenga que acudir en dos días diferentes al Servicio de Medicina Nuclear, pero necesita un tiempo largo de permanencia en el mismo, el día que se realiza.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Preparación y control del paciente</span></span></p><p class="elsevierStylePara">La preparación inicial del paciente va a depender del IECA que utilicemos y del tipo de estudio.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Hidratación:</span> En los estudios con captopril el paciente debe acudir al Servicio en ayunas de al menos 4 horas para comidas sólidas ya que la ingesta puede alterar la absorción del captopril. Antes de la realización de la prueba deberemos tener garantía de que el paciente esté bien hidratado para lo cual 60 minutos antes de iniciar el estudio deberá de administrarse 500-750 ml de agua. Cuando se realiza el protocolo de un día de hidratación deberá continuarse entre un estudio y el siguiente mediante la administración de otra cantidad similar de agua. Para conseguir un buen flujo de orina, además de la hidratación oral del paciente, siempre que no esté contraindicado, se puede recurrir a la administración iv de suero salino fisiológico durante el estudio a un ritmo de 2-4 ml/min<span class="elsevierStyleSup">10</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Suspensión de medicación:</span> Los pacientes que estén tomando IECAs como medicación para su hipertensión deberán de suspenderlos 3 a 5 días antes de la realización del estudio, tanto basal como post-IECAs, ya que existen estudios que detectan una disminución en la sensibilidad del test cuando no se aplica esta medida<span class="elsevierStyleSup">29</span>. Para los diuréticos deberá de utilizarse una pauta similar ya que la continuación de los mismos puede igualmente alterar la sensibilidad de la prueba<span class="elsevierStyleSup">23,26</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Control de la tensión arterial:</span> A la llegada al Servicio deberá realizarse un control basal de la tensión arterial del paciente y monitorizar la misma mediante tomas seriadas cada 15 minutos. Esta medida permite identificar caídas de la tensión arterial tras la administración del IECA y/o diurético que puedan producir alteraciones en los resultados del test. Los estudios de renograma con IECAs no deben realizarse en pacientes adultos con tensión arterial sistólica por debajo de 140 mmHg debido a que pueden producirse resultados falsos. En caso de desarrollarse hipotensión severa se deberá administrar una infusión de solución salina intravenosa rápida, lo que en la mayoría de los casos recupera la tensión arterial a cifras normales.</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con problemas vesicales o ureterales conocidos se debe colocar una <span class="elsevierStyleItalic">sonda vesical</span> antes de la realización de la prueba para facilitar la evacuación de la orina. Asimismo, los pacientes con dilatación pielocalicial pueden beneficiarse de la <span class="elsevierStyleItalic">administración de furosemida</span> (40 mg iv) que ayuda a lavar una posible retención en cálices y pelvis. Debido a que cuando utilizamos radiofármacos tubulares el diagnóstico se hace en base a la retención cortical de los mismos mediante la medida del tiempo pico y porcentaje de actividad residual a los 20 minutos, la acumulación de actividad en cálices y pelvis puede dar lugar a una interpretación errónea de la prueba, por lo que la furosemida puede, al menos teóricamente, mejorar los resultados de los estudios. No obstante, no existe consenso sobre la utilización rutinaria de la misma<span class="elsevierStyleSup">23</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Protocolos de adquisición y proceso</span></span></p><p class="elsevierStylePara">El estudio debe de adquirirse con el paciente de decúbito y el detector colocado en posterior, con un colimador de baja energía y propósitos generales (cuando utilizamos radiofármacos tecneciados) o un colimador de alta energía (cuando utilizamos <span class="elsevierStyleSup"> 131</span>I-Hipurán). La adquisición puede realizar en matriz de 128 * 128 ó de 64 * 64, no existiendo acuerdo en la elección de la misma. Se obtendrán imágenes secuenciales de primer tránsito de 1-3 seg/imagen durante el primer minuto para obtener las curvas de perfusión, continuando con imágenes cada 10-30 segundos hasta los 30 minutos.</p><p class="elsevierStylePara">Para el proceso de las imágenes se realizarán áreas de interés sobre ambos riñones, aorta y fondo y tras la sustracción del fondo normalizado obtendremos las curvas de primer tránsito (vascular) y curvas de renograma. Las áreas de interés sobre riñones pueden realizarse solamente de la zona parenquimatosa excluyendo cálices y pelvis o de riñón completo, no existiendo actualmente consenso en este aspecto aunque en nuestra experiencia la exclusión de cálices y pelvis mejora los resultados. Se deberá realizar cuantificación de las curvas de renograma a fin de obtener los valores de función renal unilateral porcentual, valores de aclaramiento tanto de radiofármacos glomerulares como tubulares, tiempo pico y porcentajes de excrección a los 10, 20 y 30 minutos.</p><p class="elsevierStylePara">El cálculo de la función renal unilateral porcentual la calcularemos mediante la medida de las cuentas acumuladas entre el minuto 1-2 cuando utilizamos radiofármacos tubulares, y entre el minuto 1-3 cuando utilizamos <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-DTPA<span class="elsevierStyleSup">30</span>. Si utilizamos intervalos de tiempo mayores podremos falsear los datos ya que parte del trazador puede encontrarse en la fase excretora<span class="elsevierStyleSup">30</span>. También podemos obtener los valores de filtrado glomerular o de aclaramiento de los distintos radiofármacos mediante cualquiera de los procedimientos utilizados habitualmente a partir de la curva de renograma<span class="elsevierStyleSup">31,32</span>. El cálculo de la función renal (filtrado glomerular, aclaramiento de radiofármacos tubulares) tanto en valores absolutos como porcentual va a tener más interés cuando utilizamos radiofármacos glomerulares que tubulares, ya que como comentamos anteriormente, la caída de la tasa de filtración glomerular es mucho más significativa que la reducción del flujo sanguíneo renal en el estudio tras IECAs en los pacientes con hipertensión vasculorrenal.</p><p class="elsevierStylePara">En la cuantificación de las curvas de renograma (de especial interés para radiofármacos tubulares) podremos obtener los valores del tiempo pico y el porcentaje de actividad residual a los 20 minutos (también puede calcularse a los 10 o a los 30 minutos) mediante la fórmula:</p><p class="elsevierStylePara">Actividad residual a los 20 min = Cuentas a los 20 min /cuentas al pico</p><p class="elsevierStylePara">Otros trabajos publicados han utilizado otros análisis tales como el cálculo de la pendiente de ascenso de la segunda fase del renograma, tiempo al pico, o el cálculo del tiempo de tránsito mediante deconvolución<span class="elsevierStyleSup">19,23,33</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Interpretación de los estudios</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Los criterios de interpretación de los estudios del renograma con IECAs son diferentes según utilicemos radiofármacos glomerulares o tubulares.</p><p class="elsevierStylePara">Cuando utilizamos <span class="elsevierStyleItalic">radiofármacos glomerulares,</span> el criterio diagnóstico más importante es la reducción en la captación precoz del radiofármaco que se traduce en una disminución de la altura de la curva de renograma, caída de la pendiente de ascenso de la segunda fase y una disminución de la función renal unilateral tanto en valores absolutos (tasa del filtración glomerular) como relativos, de los estudios tras IECAs en relación basal (Fig. 2).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n4-13006334fig02.jpg"></img> </p><p class="elsevierStylePara">Fig. 2.<span class="elsevierStyleItalic">--Renograma con <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span></span>Tc-DTPA basal y tras captopril. En el estudio postcaptopril, se observa una disminución de la pendiente de ascenso de la segunda fase en la curva de renograma, disminución de la altura del pico y caída de la función renal unilateral en el riñón izquierdo.</p><p class="elsevierStylePara">Cuando utilizamos <span class="elsevierStyleItalic">radiofármacos tubulares</span> (MAG<span class="elsevierStyleInf">3</span> o hipurán) en pacientes con estenosis arterial renal entre el 70-90% de la luz y buena función renal, los IECAs inducen una disminución del tiempo de tránsito tubular y disminución en las tasas de excreción a los 20 minutos en la curva de renograma. Para renogramas de morfología normal, una disminución de un 10% o más en las tasas de excreción a los 20 minutos en el estudio tras IECAs con relación al estudio basal, se considera como un estudio positivo<span class="elsevierStyleSup">10</span> así como un retraso del tiempo pico en al menos 2 minutos en el estudio tras IECAs en relación al estudio basal.</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con estenosis muy severas (> 95%) pueden mostrar una curva de renograma basal patológica (acumulativa ascendente, con retraso de tiempo pico y de las tasas de eliminación). Existen numerosas patologías que pueden ocasionar este tipo de curvas. En estos casos es necesario una modificación de dos grados o más en la curva de renograma, según los criterios de Fommei y cols.<span class="elsevierStyleSup">25</span> (Fig. 3), para considerar el estudio positivo.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n4-13006334fig03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 3.<span class="elsevierStyleItalic">--Patrones de la curva de renograma, adaptada de Fommei y cols.<span class="elsevierStyleSup">25</span></span>. <span class="elsevierStyleItalic">Donde: 0 = normal; 1 = alteraciones mínimas, pero con Tmax > 5 min,: 2 = marcado retraso en la tasa de excreción, con fase de lavado conservada; 3 = retraso en la tasa de excreción sin lavado del trazador (curva acumulativa); 4 = patrón de insuficiencia renal, pero con captación renal; 5 = patrón de «lavado» sin captación renal medible (curva similar al fondo).</span></p><p class="elsevierStylePara">Las estenosis casi completas, próximas al 100%, suelen corresponderse con riñones anulados funcionalmente y de pequeño tamaño. Suelen presentar una curva de renograma denominada «de lavado» consistente en un pequeño ascenso, con un pico precoz (antes del minuto) y un lavado lento. Estos estudios no se suelen modificar tras IECAs. No obstante, todas las causas de riñón anulado pueden originar un estudio de este tipo y no solamente la estenosis arterial renal por lo que este criterio ocasiona un gran porcentaje de estudios falsos positivos<span class="elsevierStyleSup">10</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios deberán ser interpretados como de baja, intermedia o alta probabilidad de hipertensión vasculorrenal siguiendo los criterios de la Guía de Procedimientos para el Diagnóstico de Hipertensión Vasculorrenal de la Nuclear Medicine Society<span class="elsevierStyleSup">26</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios deben informarse como de <span class="elsevierStyleItalic">baja probabilidad</span> (probabilidad < 10%) para hipertensión vasculorrenal, cuando el estudio tras IECAs es normal, o cuando el renograma basal es anormal y mejora en el estudio post-IECAs.</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios se consideran de <span class="elsevierStyleItalic">alta probabilidad</span> (probabilidad > 90%) cuando al comprar el estudio basal con el tras IECAs encontramos:</p><p class="elsevierStylePara">­ con <span class="elsevierStyleItalic">radiofármacos glomerulares:</span> una caída mayor del 10% en las tasas de filtración glomerular, o marcada retención parenquimatosa del trazador;</p><p class="elsevierStylePara">­ con <span class="elsevierStyleItalic">todos los radiofármacos:</span> disminución del 10% o más en la función renal unilateral, cambio de dos grados o más en la curva de renograma;</p><p class="elsevierStylePara">­ con <span class="elsevierStyleItalic">radiofármacos tubulares:</span> retraso del tiempo pico > 2 minutos ó > 40%, y disminución de la eliminación a los 20 minutos > 10% ó > 0,15.</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios serán interpretados como de <span class="elsevierStyleItalic"> probabilidad intermedia</span> cuando no estén incluidos en algunos de los grupos anteriores. Se trata fundamentalmente de pacientes con estudio basal anormal sin cambios en el estudio post-IECAs o con cambios de un grado, y los que muestran cambios simétricos tras la administración de IECAs.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">El renograma con IECAs constituye actualmente la técnica de elección para el <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> de pacientes con sospecha de hipertensión renovascular, siempre que se utilice en un grupo de población seleccionada con probabilidad pre test media/alta de hipertensión vasculorrenal.</p><p class="elsevierStylePara">La gran cantidad de trabajos publicados y los conocimientos actuales obtenidos en base a los mismos permiten criterios claros de interpretación de los estudios así como clasificar los resultados de los mismos como de alta, media y baja probabilidad de hipertensión vasculorrenal en estos pacientes.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIBLIOGRAFÍA</span></p><p class="elsevierStylePara">1.Maxvell MH, Prozan GB. 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Información del artículo
ISSN: 2253654XIdioma original: Español
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