Gammagrafía renal cortical e infección del tracto urinario. | Revista Española de Medicina Nuclear e Imagen Molecular

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Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.Correspondencia: J Banzo Servicio de Medicina Nuclear HCU Lozano Blesa S. Juan Bosco, s/n. 50009 Zaragoza<hr></hr>INTRODUCCIÓNLa infección del tracto urinario (ITU) es uno de los problemas médicos más frecuentes con los que se enfrenta el pediatra en su práctica diaria. La infección puede estar limitada a la vejiga (cistitis), a las vías excretoras superiores (ureteritis, pielitis) o afectar al parénquima renal (pielonefritis). El germen causal más frecuente es la E. coli, de la que se han reconocido determinadas cepas, que procedentes de la flora fecal, presentan factores virulentos específicos que favorecen la colonización del epitelio urinario1. Los signos y síntomas clínicos dependen de la localización de la infección y de la edad, siendo más inespecíficos cuanto más pequeño es el niño. Al pediatra, con los datos clínicos y analíticos, no siempre le es posible precisar la exacta localización de la infección, tracto urinario inferior o superior. Dado que la ITU desempeña un papel decisivo en la génesis de la lesión parenquimatosa renal permanente, que puede tener graves consecuencias a largo plazo, hipertensión arterial e insuficiencia renal, es importante disponer de un procedimiento diagnóstico que permita identificar la lesión cortical en la fase aguda y controlar su evolución. La Medicina Nuclear dispone de dos pruebas diagnósticas que se pueden utilizar para evaluar a los niños con ITU. La gammagrafía con DMSA-99mTc para el diagnóstico y evolución de la pielonefritis aguda (PNA) y la cistografía isotópica para detectar un reflujo vésico-ureteral (RVU) en niñas con antecedente de ITU y controlar la evolución de un RVU diagnosticado previamente, mediante CUMS. A pesar de que durante la presente década se han publicado numerosos trabajos, todavía existe controversia sobre el manejo de los niños con ITU, en particular, sobre cómo y cuando utilizar las diversas modalidades diagnósticas por la imagen. En el presente trabajo de revisión se expondrán las tendencias actuales sobre la utilización de los métodos diagnósticos de la Medicina Nuclear en niños con ITU.GAMMAGRAFIA RENAL CORTICALLas características del DMSA-99mTc, la técnica para adquirir las imágenes gammagráficas y los patrones normales han sido, recientemente, analizados por Lloréns y cols.2 y Cooper3. Dado que el grupo a estudio es el infantil, la técnica gammagráfica exige conocer las peculiaridades propias de los niños. La dosis óptima a administrar debe contemplar un balance entre el tiempo de adquisición, la calidad de la imagen y la dosis mínima de irradiación. Hay tres métodos para calcular la dosis: la edad, el peso y la superficie corporal. Vestergren4 ha demostrado que, con independencia de la edad, la densidad de cuentas en los riñones es similar cuando se utiliza la superficie corporal para el cálculo de la dosis. El «Pediatric Task Group» de la EAMN ha elaborado unas tablas para el cálculo de la dosis en niños, como fracción de dosis de adulto, en función del peso corporal5. Se debe realizar el correspondiente control de calidad antes de la administración del DMSA-99mTc.Las imágenes gammagráficas se adquieren a las 2-4 horas de la administración del radiotrazador, con el niño en decúbito supino, utilizando un colimador de orificios paralelos de alta resolución, en proyecciones posterior y oblicuas posteriores, derecha e izquierda. Si se utiliza un colimador «pinhole» o un «zoom» los tiempos de adquisición serán más largos. No se requiere ningún tipo especial de preparación, aunque es recomendable la administración oral de líquidos para favorecer la diuresis. En niños pequeños utilizamos una cuna, especialmente diseñada, para disminuir los movimientos durante la exploración. En lactantes es conveniente hacer coincidir la adquisición de la imágenes con una de las tomas. La sedación debe evitarse6. Para obtener buenos resultados es imprescindible disponer de un protocolo estandarizado, proporcionar la información adecuada a los padres, crear una atmósfera relajada, inspirar confianza al niño y tener un personal entrenado7. La correcta interpretación de las imágenes gammagráficas exige conocer las variantes normales y tener presente que la hipertrofia de las columnas de Bertín y la lobulación fetal nos pueden inducir a interpretar un estudio como anormal8.PIELONEFRITIS AGUDA Y DMSA-99mTcEstudios experimentalesLos artículos publicados durante los años 80 señalaban que la gammagrafía cortical renal utilizando glucoheptonato-99mTc o DMSA-99mTc era más sensible que la urografía de eliminación y los ultrasonidos en el diagnóstico de la PNA9-11. En la mayoría de estos trabajos, los resultados de las técnicas de imagen se comparaban, retrospectivamente, con los signos y síntomas clínicos y con los parámetros bioquímicos, por lo que la sensibilidad y especificidad reales de la gammagrafía no se conocían. Con este fin, se diseñaron diversos trabajos experimentales en cerdos, según el modelo animal desarrollado por Hodson y cols.12 y posteriormente modificado por Ransley y Risdon13. Mediante cirugía se inducía un RVU unilateral, que era confirmado por cistografía y la infección renal se instauraba por la introducción de un cultivo de E. coli en la vejiga. La sensibilidad de la gammagrafía, utilizando como estándar de referencia estrictos criterios histopatológicos, osciló entre 80-94%, con una especificidad del 100%14-16. Las lesiones no detectadas correspondieron a lesiones de pequeño tamaño, la mayoría de ellas demostradas únicamente en el estudio microscópico. Las alteraciones gammagráficas se caracterizaron por un área de hipocaptación o por un defecto de captación cortical, único o múltiple, sin pérdida del contorno renal (lesiones tipo B1 y B2) o por un marcado defecto de captación cortical con pérdida del contorno del riñón (lesión tipo C). Estas lesiones se localizaban, preferentemente, en ambos polos renales y en la porción media del borde externo renal15. Cuando los animales eran sometidos a antibioterapia, los estudios gammagráficos de control demostraron resolución del 88% de las lesiones tipo B, mientras que persistieron el 93% de las lesiones tipo C17.Utilizando DMSA-99mTc-SPECT Giblin y cols.18 encontraron una sensibilidad del 97% y una especificidad del 93% en el diagnóstico de la PNA inducida en el cerdo, pero no compararon estos resultados con los de las imágenes planares. En el diagnóstico de la PNA experimental, Majd y cols.19 obtuvieron una mayor sensibilidad con la SPECT que con colimador «pinhole», 96% vs 87%, a costa de una menor especificidad, 71% vs 100%. Rossleigh y cols.20 no encontraron diferencias significativas en la detección de cicatrices renales, sin componente inflamatorio, utilizando imágenes planares convencionales, colimador «pinhole» o SPECT.Cualquier proceso patológico que altere el flujo sanguíneo intrarrenal y la función de transporte de la membrana celular del túbulo proximal producirá defecto de captación, focal o difuso del DMSA-99mTc. Los mecanismos fisiopatológicos que producen los defectos corticales de captación en la PNA son multifactoriales. Roberts21, en un modelo experimental con monos ha señalado como causas más probables de las alteraciones gammagráficas, el efecto directo de las bacterias, la respuesta inflamatoria y la isquemia renal. Como consecuencia del proceso inflamatorio se liberan en los granulocitos y en las células tubulares enzimas tóxicos, como lisozimas. Simultáneamente, se libera superóxido que genera radicales oxígeno que resultan tóxicos, tanto a las bacterias como a las propias células tubulares. El proceso inflamatorio se extiende al intersticio aumentando la lesión renal. Al mismo tiempo, y como consecuencia de la agregación intravascular de granulocitos y del edema, se produce una isquemia renal. La lesión intersticial producida por el efecto combinado de los enzimas tóxicos, radicales oxígeno e isquemia conduce a la aparición de una cicatriz renal1.Estudios clínicosLa gammagrafía renal cortical es el procedimiento de imagen más sensible para detectar tanto las alteraciones agudas, como las lesiones crónicas, secundarias a una pielonefritis22. Durante la presente década se han publicado números trabajos sobre el valor de la gammagrafía con DMSA-99mTc en niños con ITU. Sin embargo, es difícil establecer comparaciones de los resultados puesto que el diseño de los trabajos, los criterios de inclusión, la clínica de presentación, la edad y el tiempo transcurrido entre el comienzo de la clínica y la realización de la gammagrafía fueron muy variables. Además, mientras algunos autores hacen referencia al porcentaje de niños con alteraciones gammagráficas, otros refieren los resultados al tanto por ciento de unidades renales afectadas. Las alteraciones gammagráficas detectadas oscilaron entre el 42-86% de los pacientes y el 24-62% de las unidades renales23-20. Los mejores resultados se obtienen cuanto la gammagrafía se practica a niños con un cuadro clínico que requiere hospitalización y dentro de los primeros días del proceso infeccioso30-32. Sin embargo, no se ha encontrado una correlación evidente entre la persistencia de la fiebre, la tasa de leucocitos, la velocidad de sedimentación y la proteína C reactiva con la presencia o ausencia de alteraciones gammagráficas23,25,31. La detección de E. coli P-fimbriada en orina, aun en ausencia de reflujo, no predice que niños, con ITU y fiebre, presentarán lesión parenquimatosa renal en el estudio gammagráfico22. Esto indicaría que la clínica y los parámetros bioquímicos no son demasiado específicos para establecer un diagnóstico de PNA. Tras la primera ITU la proporción de recién nacidos y lactantes que muestran alteraciones gammagráficas es similar a la que se ha observado en lactantes de más de 6 meses y en niños mayores27,28.Pielonefritis aguda, cicatriz cortical y reflujo vesico-ureteralUno de los principales objetivos del tratamiento de la PNA en niños es la prevención de la cicatriz renal con el subsiguiente riesgo de hipertensión arterial e insuficiencia renal. Hay evidencia clínica para asegurar que la lesión cortical renal en un niño con PNA puede ocurrir en ausencia de RVU. Por esto, Gordon33 considera inadecuado el término de nefropatía por reflujo para denominar a toda lesión crónica renal secundaria a una ITU. Se puede argumentar que pudiera existir un RVU en el momento de la infección que no fuera detectado, al finalizar el tratamiento médico, por la cistografía. Sin embargo, Gross y Lebowitz34 han demostrado que este tipo de reflujo transitorio es muy poco frecuente. La incidencia de RVU en niños con ITU oscila entre 24-37%23,24,29,35 frente al 1,3% en niños sin antecedentes de ITU36. Mientras que algunos autores han comunicado una correlación entre la presencia del RVU y la positividad de la gammagrafía con DMSA-99mTc24,25, otros no la han encontrado29,35. Sin embargo, las alteraciones gammagráficas suelen ser más frecuentes cuanto mayor es el grado de RVU.Si en la fase aguda de la infección la gammagrafía con DMSA-99mTc es normal hay una baja probabilidad de que se desarrolle una cicatriz cortical persistente1,37, siempre y cuando no se presenten episodios recurrentes de ITU. Por contra, cuando en la gammagrafía inicial se detectan defectos corticales hay riesgo de lesión renal permanente. Los estudios gammagráficos seriados han demostrado alteraciones persistentes corticales en el 32-52%38 de los riñones, que se correspondían con las alteraciones del DMSA-99mTc en la fase aguda. El tiempo mínino para considerar una lesión cortical como permanente es de 6 meses, aunque, ocasionalmente, se han demostrado mejorías gammagráficas hasta un año después del episodio agudo24,32. Benador y cols.39 han señalado que la edad no es un factor determinante para la aparición de una cicatriz cortical permanente.Las cicatrices corticales aparecen tanto en niños con o sin RVU40, lo que evidencia que la infección parenquimatosa renal y no el RVU es el requisito imprescindible para el desarrollo posterior de una cicatriz cortical. Sin embargo, como ya hemos señalado, las alteraciones gammagráficas son más frecuentes cuando la ITU se asocia a un RVU moderado o severo. En la revisión realizada por Rushton1 hay una correlación bien establecida entre la severidad del RVU y la aparición posterior de una cicatriz cortical, por lo que, en la actualidad, se considera al RVU un factor de riesgo. Un diagnóstico exacto y la instauración precoz del tratamiento antibiótico son los mejores medios para evitar la lesión cortical permanente41. Episodios recurrentes de ITU contribuyen a la persistencia de la cicatriz o a la aparición de nuevas42,43. Naseer y cols.44 han demostrado, mediante la gammagrafía con DMSA-99mTc, la aparición de nuevas cicatrices corticales en niños con ITU recurrente, RVU y disfunción vesical. La SPECT detecta mayor número de nuevas lesiones corticales que las imágenes planares, por lo que Yen y cols.45 recomiendan la realización rutinaria de la SPECT, para valorar las secuelas de la PNA.¿Imágenes planares convencionales, colimador «pinhole» o SPECT?Hay controversia en la literatura sobre cual es la técnica gammagráfica óptima para obtener un estudio renal cortical en un niño con sospecha o antecedente de PNA. Las imágenes planares adquiridas con un colimador de alta resolución proporcionan una elevada sensibilidad. Sin embargo, como ha señalado Everaert y cols.46, numerosos factores afectan a la calidad de las imágenes planares y en consecuencia a disminuir su sensibilidad, como no obtener las proyecciones oblicuas posteriores, utilizar un tiempo de adquisición demasiado corto, los movimientos del paciente durante la exploración o el insuficiente contraste entre la región cortical y la medular. La utilización de un «zoom» de adquisición permite visualizar con mayor nitidez pequeños detalles, pero a costa de prolongar el tiempo de la exploración.La cuestión es si las imágenes obtenidas con un colimador «pinhole» o mediante SPECT se deben utilizar de forma sistemática o únicamente en determinados casos para aclarar imágenes convencionales dudosas. Majd y Rushton47 recomiendan adquirir inicialmente una imagen en proyección posterior con un colimador de alta resolución y orificios paralelos y obtener, posteriormente, todas las proyecciones con colimador «pinhole». Hay que tener presente que la interpretación de las imágenes obtenidas con este tipo de colimador, requiere cierta experiencia por la deformación que se produce en los polos renales.La mayoría de los trabajos publicados hacen referencia a que se detectan mayor número de lesiones corticales renales con colimador «pinhole» y con SPECT que con las imágenes gammagráficas convencionales48-50. Sin embargo, en ausencia de un estándar de referencia, es extremadamente difícil precisar si dichas lesiones son falsos positivos de la SPECT y del «pinhole» o falsos negativos de las imágenes convencionales. La configuración variable y heterogénea de las estructuras corticales renales exige una cuidadosa interpretación de la SPECT. Las variantes anatómicas deben conocerse para no interpretarlas como lesiones corticales51,52. La orientación oblicua de los riñones puede afectar negativamente a la interpretación de la SPECT. Rehm y cols.53 han investigado la influencia de la reorientación ortogonal, de manera que el 22% de los defectos corticales inicialmente detectados se normalizaron al aplicar dicha reorientación. Además, los tiempos de adquisición prolongados que requiere, la hacen difícilmente aplicable a niños pequeños sin sedación. En la encuesta realizada por Piepsz y cols.54 no existe consenso sobre la utilización de la SPECT en niños con ITU. Solo el 22% de los expertos encuestados la utiliza con frecuencia o sistemáticamente, mientras que el 44% nunca realizan una SPECT.No existe en la actualidad evidencia de que el colimador «pinhole» o la SPECT se deban utilizar sistemáticamente para mejorar la sensibilidad de las imágenes planares convencionales en niños con ITU. Sin embargo, pueden ser una alternativa en niños mayorcitos8.¿Es útil la gammagrafía con DMSA-99mTc?El diagnóstico exacto de la ITU es importante para identificar, tratar y evaluar a aquellos niños que tienen riesgo de lesión renal, y evitar tratamientos y exploraciones innecesarias a aquellos otros sin riesgo. A pesar de que la gammagrafía es el procedimiento de imagen más sensible para el diagnóstico de la PNA y de la cicatriz renal, su papel en el manejo de la ITU no está totalmente reconocido. La mayoría de los pediatras establecen el diagnóstico de ITU con el apoyo exclusivo de los datos clínicos y los parámetros bioquímicos55. Frente a las conclusiones de Dick y Feldman56 que, basados en un trabajo de revisión, afirman que no existe evidencia de que los estudios de imagen influyan en el manejo de los pacientes durante la primera ITU, otros autores defienden la realización de la gammagrafía con DMSA-99mTc, argumentando la frecuencia con que se detectan lesiones corticales, que no se sospechan, ni por la clínica, ni por los datos de laboratorio.Las técnicas de imagen deben aclarar dos cuestiones esenciales, si hay una alteración estructural, en particular un RVU o una obstrucción y si existe o no afectación parenquimatosa renal. Los clínicos reconocen que ni las pruebas indirectas para localizar la infección, fallo en la capacidad de concentrar la orina y títulos elevados de anticuerpos frente al E. coli, ni los marcadores inespecíficos de inflamación, contaje de leucocitos, proteína C reactiva y velocidad de sedimentación, proporcionan una confirmación evidente de PNA. Por esto resulta sorprendente que la gammagrafía con DMSA-99mTc, aún siendo la exploración más sensible para demostrar la afectación parenquimatosa renal, no sea considerada el método de diagnóstico de referencia, ni sea incluida en el protocolo diagnóstico recomendado por la «American Academy of Pediatrics»55. En nuestro medio, realizamos una gammagrafía con DMSA-99mTc en las siguientes circunstancias: 1. Niño con primera ITU que requiere hospitalización. 2. ITU asociada a un RVU moderado o severo. 3. ITU recurrente, con o sin RVU y 4. Control evolutivo de una lesión parenquimatosa detectada en la fase aguda.Proponemos el siguiente algoritmo diagnóstico recomendado por Andrich y Majd57. Practicar una ecografía renal y vesical a todo niño con ITU. La ecografía ha reemplazado a la urografía de eliminación para detectar anomalías estructurales. Si la ITU cursa con un cuadro febril y/o tóxico se deberá obtener una gammagrafía renal cortical en los primeros días del ingreso. La CUMS se realizará una vez que los cultivos de orina sean estériles. La cistografía isotópica, a pesar de su menor resolución anatómica, es una alternativa en niñas, para detectar un RVU. En niños con una primera ITU documentada, sin fiebre ni cuadro tóxico, se realizará, después de la ecografía, una CUMS en los varones y una cistografía isotópica en niñas. La gammagrafía renal se practicará únicamente en aquellos niños que tengan un RVU. En los casos en los que la gammagrafía haya demostrado una afectación cortical se obtendrá un control gammagráfico a los 6-12 meses.A pesar de su elevada sensibilidad, no parece que esté justificado el uso de la TC o de la RM en el diagnóstico de la PNA no complicada58-60. La TC es el método de elección para explorar el espacio perirrenal, en aquellos niños con ITU que no respondan al tratamiento antibiótico adecuado. En la actualidad se está investigando las aplicaciones del eco-Doppler en niños con ITU.<hr></hr>BIBLIOGRAFIA1. Rushton HG. 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Gammagrafía renal cortical e infección del tracto urinario.

Cortical renal scintigraphy and urinary tract infection

J. Banzo, M D. Abós, J L. Olivares, E. Prats, F. García, P. Razola

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es uno de los problemas m&#233;dicos m&#225;s frecuentes con los que se enfrenta el pediatra en su pr&#225;ctica diaria&#46; La infecci&#243;n puede estar limitada a la vejiga &#40;cistitis&#41;&#44; a las v&#237;as excretoras superiores &#40;ureteritis&#44; pielitis&#41; o afectar al par&#233;nquima renal &#40;pielonefritis&#41;&#46; El germen causal m&#225;s frecuente es la <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli&#44;</span> de la que se han reconocido determinadas cepas&#44; que procedentes de la flora fecal&#44; presentan factores virulentos espec&#237;ficos que favorecen la colonizaci&#243;n del epitelio urinario<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Los signos y s&#237;ntomas cl&#237;nicos dependen de la localizaci&#243;n de la infecci&#243;n y de la edad&#44; siendo m&#225;s inespec&#237;ficos cuanto m&#225;s peque&#241;o es el ni&#241;o&#46; Al pediatra&#44; con los datos cl&#237;nicos y anal&#237;ticos&#44; no siempre le es posible precisar la exacta localizaci&#243;n de la infecci&#243;n&#44; tracto urinario inferior o superior&#46; Dado que la ITU desempe&#241;a un papel decisivo en la g&#233;nesis de la lesi&#243;n parenquimatosa renal permanente&#44; que puede tener graves consecuencias a largo plazo&#44; hipertensi&#243;n arterial e insuficiencia renal&#44; es importante disponer de un procedimiento diagn&#243;stico que permita identificar la lesi&#243;n cortical en la fase aguda y controlar su evoluci&#243;n&#46; La Medicina Nuclear dispone de dos pruebas diagn&#243;sticas que se pueden utilizar para evaluar a los ni&#241;os con ITU&#46; La gammagraf&#237;a con DMSA-<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc para el diagn&#243;stico y evoluci&#243;n de la pielonefritis aguda &#40;PNA&#41; y la cistograf&#237;a isot&#243;pica para detectar un reflujo v&#233;sico-ureteral &#40;RVU&#41; en ni&#241;as con antecedente de ITU y controlar la evoluci&#243;n de un RVU diagnosticado previamente&#44; mediante CUMS&#46; A pesar de que durante la presente d&#233;cada se han publicado numerosos trabajos&#44; todav&#237;a existe controversia sobre el manejo de los ni&#241;os con ITU&#44; en particular&#44; sobre c&#243;mo y cuando utilizar las diversas modalidades diagn&#243;sticas por la imagen&#46; En el presente trabajo de revisi&#243;n se expondr&#225;n las tendencias actuales sobre la utilizaci&#243;n de los m&#233;todos diagn&#243;sticos de la Medicina Nuclear en ni&#241;os con ITU&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">GAMMAGRAFIA RENAL CORTICAL</span></p><p class="elsevierStylePara">Las caracter&#237;sticas del DMSA-<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc&#44; la t&#233;cnica para adquirir las im&#225;genes gammagr&#225;ficas y los patrones normales han sido&#44; recientemente&#44; analizados por Llor&#233;ns y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">2</span> y Cooper<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Dado que el grupo a estudio es el infantil&#44; la t&#233;cnica gammagr&#225;fica exige conocer las peculiaridades propias de los ni&#241;os&#46; La dosis &#243;ptima a administrar debe contemplar un balance entre el tiempo de adquisici&#243;n&#44; la calidad de la imagen y la dosis m&#237;nima de irradiaci&#243;n&#46; Hay tres m&#233;todos para calcular la dosis&#58; la edad&#44; el peso y la superficie corporal&#46; Vestergren<span class="elsevierStyleSup">4</span> ha demostrado que&#44; con independencia de la edad&#44; la densidad de cuentas en los ri&#241;ones es similar cuando se utiliza la superficie corporal para el c&#225;lculo de la dosis&#46; El &#171;Pediatric Task Group&#187; de la EAMN ha elaborado unas tablas para el c&#225;lculo de la dosis en ni&#241;os&#44; como fracci&#243;n de dosis de adulto&#44; en funci&#243;n del peso corporal<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Se debe realizar el correspondiente control de calidad antes de la administraci&#243;n del DMSA-<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las im&#225;genes gammagr&#225;ficas se adquieren a las 2-4 horas de la administraci&#243;n del radiotrazador&#44; con el ni&#241;o en dec&#250;bito supino&#44; utilizando un colimador de orificios paralelos de alta resoluci&#243;n&#44; en proyecciones posterior y oblicuas posteriores&#44; derecha e izquierda&#46; Si se utiliza un colimador &#171;pinhole&#187; o un &#171;zoom&#187; los tiempos de adquisici&#243;n ser&#225;n m&#225;s largos&#46; No se requiere ning&#250;n tipo especial de preparaci&#243;n&#44; aunque es recomendable la administraci&#243;n oral de l&#237;quidos para favorecer la diuresis&#46; En ni&#241;os peque&#241;os utilizamos una cuna&#44; especialmente dise&#241;ada&#44; para disminuir los movimientos durante la exploraci&#243;n&#46; En lactantes es conveniente hacer coincidir la adquisici&#243;n de la im&#225;genes con una de las tomas&#46; La sedaci&#243;n debe evitarse<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Para obtener buenos resultados es imprescindible disponer de un protocolo estandarizado&#44; proporcionar la informaci&#243;n adecuada a los padres&#44; crear una atm&#243;sfera relajada&#44; inspirar confianza al ni&#241;o y tener un personal entrenado<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; La correcta interpretaci&#243;n de las im&#225;genes gammagr&#225;ficas exige conocer las variantes normales y tener presente que la hipertrofia de las columnas de Bert&#237;n y la lobulaci&#243;n fetal nos pueden inducir a interpretar un estudio como anormal<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PIELONEFRITIS AGUDA Y DMSA-<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudios experimentales</span></p><p class="elsevierStylePara">Los art&#237;culos publicados durante los a&#241;os 80 se&#241;alaban que la gammagraf&#237;a cortical renal utilizando glucoheptonato-<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc o DMSA-<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc era m&#225;s sensible que la urograf&#237;a de eliminaci&#243;n y los ultrasonidos en el diagn&#243;stico de la PNA<span class="elsevierStyleSup">9-11</span>&#46; En la mayor&#237;a de estos trabajos&#44; los resultados de las t&#233;cnicas de imagen se comparaban&#44; retrospectivamente&#44; con los signos y s&#237;ntomas cl&#237;nicos y con los par&#225;metros bioqu&#237;micos&#44; por lo que la sensibilidad y especificidad reales de la gammagraf&#237;a no se conoc&#237;an&#46; Con este fin&#44; se dise&#241;aron diversos trabajos experimentales en cerdos&#44; seg&#250;n el modelo animal desarrollado por Hodson y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">12</span> y posteriormente modificado por Ransley y Risdon<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Mediante cirug&#237;a se induc&#237;a un RVU unilateral&#44; que era confirmado por cistograf&#237;a y la infecci&#243;n renal se instauraba por la introducci&#243;n de un cultivo de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> en la vejiga&#46; La sensibilidad de la gammagraf&#237;a&#44; utilizando como est&#225;ndar de referencia estrictos criterios histopatol&#243;gicos&#44; oscil&#243; entre 80-94&#37;&#44; con una especificidad del 100&#37;<span class="elsevierStyleSup">14-16</span>&#46; Las lesiones no detectadas correspondieron a lesiones de peque&#241;o tama&#241;o&#44; la mayor&#237;a de ellas demostradas &#250;nicamente en el estudio microsc&#243;pico&#46; Las alteraciones gammagr&#225;ficas se caracterizaron por un &#225;rea de hipocaptaci&#243;n o por un defecto de captaci&#243;n cortical&#44; &#250;nico o m&#250;ltiple&#44; sin p&#233;rdida del contorno renal &#40;lesiones tipo B1 y B2&#41; o por un marcado defecto de captaci&#243;n cortical con p&#233;rdida del contorno del ri&#241;&#243;n &#40;lesi&#243;n tipo C&#41;&#46; Estas lesiones se localizaban&#44; preferentemente&#44; en ambos polos renales y en la porci&#243;n media del borde externo renal<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Cuando los animales eran sometidos a antibioterapia&#44; los estudios gammagr&#225;ficos de control demostraron resoluci&#243;n del 88&#37; de las lesiones tipo B&#44; mientras que persistieron el 93&#37; de las lesiones tipo C<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Utilizando DMSA-<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-SPECT Giblin y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">18</span> encontraron una sensibilidad del 97&#37; y una especificidad del 93&#37; en el diagn&#243;stico de la PNA inducida en el cerdo&#44; pero no compararon estos resultados con los de las im&#225;genes planares&#46; En el diagn&#243;stico de la PNA experimental&#44; Majd y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">19</span> obtuvieron una mayor sensibilidad con la SPECT que con colimador &#171;pinhole&#187;&#44; 96&#37; <span class="elsevierStyleItalic">vs</span> 87&#37;&#44; a costa de una menor especificidad&#44; 71&#37; <span class="elsevierStyleItalic"> vs</span> 100&#37;&#46; Rossleigh y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">20</span> no encontraron diferencias significativas en la detecci&#243;n de cicatrices renales&#44; sin componente inflamatorio&#44; utilizando im&#225;genes planares convencionales&#44; colimador &#171;pinhole&#187; o SPECT&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cualquier proceso patol&#243;gico que altere el flujo sangu&#237;neo intrarrenal y la funci&#243;n de transporte de la membrana celular del t&#250;bulo proximal producir&#225; defecto de captaci&#243;n&#44; focal o difuso del DMSA-<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc&#46; Los mecanismos fisiopatol&#243;gicos que producen los defectos corticales de captaci&#243;n en la PNA son multifactoriales&#46; Roberts<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; en un modelo experimental con monos ha se&#241;alado como causas m&#225;s probables de las alteraciones gammagr&#225;ficas&#44; el efecto directo de las bacterias&#44; la respuesta inflamatoria y la isquemia renal&#46; Como consecuencia del proceso inflamatorio se liberan en los granulocitos y en las c&#233;lulas tubulares enzimas t&#243;xicos&#44; como lisozimas&#46; Simult&#225;neamente&#44; se libera super&#243;xido que genera radicales ox&#237;geno que resultan t&#243;xicos&#44; tanto a las bacterias como a las propias c&#233;lulas tubulares&#46; El proceso inflamatorio se extiende al intersticio aumentando la lesi&#243;n renal&#46; Al mismo tiempo&#44; y como consecuencia de la agregaci&#243;n intravascular de granulocitos y del edema&#44; se produce una isquemia renal&#46; La lesi&#243;n intersticial producida por el efecto combinado de los enzimas t&#243;xicos&#44; radicales ox&#237;geno e isquemia conduce a la aparici&#243;n de una cicatriz renal<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudios cl&#237;nicos</span></p><p class="elsevierStylePara">La gammagraf&#237;a renal cortical es el procedimiento de imagen m&#225;s sensible para detectar tanto las alteraciones agudas&#44; como las lesiones cr&#243;nicas&#44; secundarias a una pielonefritis<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Durante la presente d&#233;cada se han publicado n&#250;meros trabajos sobre el valor de la gammagraf&#237;a con DMSA-<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc en ni&#241;os con ITU&#46; Sin embargo&#44; es dif&#237;cil establecer comparaciones de los resultados puesto que el dise&#241;o de los trabajos&#44; los criterios de inclusi&#243;n&#44; la cl&#237;nica de presentaci&#243;n&#44; la edad y el tiempo transcurrido entre el comienzo de la cl&#237;nica y la realizaci&#243;n de la gammagraf&#237;a fueron muy variables&#46; Adem&#225;s&#44; mientras algunos autores hacen referencia al porcentaje de ni&#241;os con alteraciones gammagr&#225;ficas&#44; otros refieren los resultados al tanto por ciento de unidades renales afectadas&#46; Las alteraciones gammagr&#225;ficas detectadas oscilaron entre el 42-86&#37; de los pacientes y el 24-62&#37; de las unidades renales<span class="elsevierStyleSup">23-20</span>&#46; Los mejores resultados se obtienen cuanto la gammagraf&#237;a se practica a ni&#241;os con un cuadro cl&#237;nico que requiere hospitalizaci&#243;n y dentro de los primeros d&#237;as del proceso infeccioso<span class="elsevierStyleSup">30-32</span>&#46; Sin embargo&#44; no se ha encontrado una correlaci&#243;n evidente entre la persistencia de la fiebre&#44; la tasa de leucocitos&#44; la velocidad de sedimentaci&#243;n y la prote&#237;na C reactiva con la presencia o ausencia de alteraciones gammagr&#225;ficas<span class="elsevierStyleSup">23&#44;25&#44;31</span>&#46; La detecci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic"> E&#46; coli P-fimbriada</span> en orina&#44; aun en ausencia de reflujo&#44; no predice que ni&#241;os&#44; con ITU y fiebre&#44; presentar&#225;n lesi&#243;n parenquimatosa renal en el estudio gammagr&#225;fico<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Esto indicar&#237;a que la cl&#237;nica y los par&#225;metros bioqu&#237;micos no son demasiado espec&#237;ficos para establecer un diagn&#243;stico de PNA&#46; Tras la primera ITU la proporci&#243;n de reci&#233;n nacidos y lactantes que muestran alteraciones gammagr&#225;ficas es similar a la que se ha observado en lactantes de m&#225;s de 6 meses y en ni&#241;os mayores<span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pielonefritis aguda&#44; cicatriz cortical y reflujo vesico-ureteral</span></p><p class="elsevierStylePara">Uno de los principales objetivos del tratamiento de la PNA en ni&#241;os es la prevenci&#243;n de la cicatriz renal con el subsiguiente riesgo de hipertensi&#243;n arterial e insuficiencia renal&#46; Hay evidencia cl&#237;nica para asegurar que la lesi&#243;n cortical renal en un ni&#241;o con PNA puede ocurrir en ausencia de RVU&#46; Por esto&#44; Gordon<span class="elsevierStyleSup">33</span> considera inadecuado el t&#233;rmino de nefropat&#237;a por reflujo para denominar a toda lesi&#243;n cr&#243;nica renal secundaria a una ITU&#46; Se puede argumentar que pudiera existir un RVU en el momento de la infecci&#243;n que no fuera detectado&#44; al finalizar el tratamiento m&#233;dico&#44; por la cistograf&#237;a&#46; Sin embargo&#44; Gross y Lebowitz<span class="elsevierStyleSup">34</span> han demostrado que este tipo de reflujo transitorio es muy poco frecuente&#46; La incidencia de RVU en ni&#241;os con ITU oscila entre 24-37&#37;<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24&#44;29&#44;35</span> frente al 1&#44;3&#37; en ni&#241;os sin antecedentes de ITU<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; Mientras que algunos autores han comunicado una correlaci&#243;n entre la presencia del RVU y la positividad de la gammagraf&#237;a con DMSA-<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc<span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span>&#44; otros no la han encontrado<span class="elsevierStyleSup">29&#44;35</span>&#46; Sin embargo&#44; las alteraciones gammagr&#225;ficas suelen ser m&#225;s frecuentes cuanto mayor es el grado de RVU&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si en la fase aguda de la infecci&#243;n la gammagraf&#237;a con DMSA-<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc es normal hay una baja probabilidad de que se desarrolle una cicatriz cortical persistente<span class="elsevierStyleSup">1&#44;37</span>&#44; siempre y cuando no se presenten episodios recurrentes de ITU&#46; Por contra&#44; cuando en la gammagraf&#237;a inicial se detectan defectos corticales hay riesgo de lesi&#243;n renal permanente&#46; Los estudios gammagr&#225;ficos seriados han demostrado alteraciones persistentes corticales en el 32-52&#37;<span class="elsevierStyleSup">38</span> de los ri&#241;ones&#44; que se correspond&#237;an con las alteraciones del DMSA-<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc en la fase aguda&#46; El tiempo m&#237;nino para considerar una lesi&#243;n cortical como permanente es de 6 meses&#44; aunque&#44; ocasionalmente&#44; se han demostrado mejor&#237;as gammagr&#225;ficas hasta un a&#241;o despu&#233;s del episodio agudo<span class="elsevierStyleSup">24&#44;32</span>&#46; Benador y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">39</span> han se&#241;alado que la edad no es un factor determinante para la aparici&#243;n de una cicatriz cortical permanente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las cicatrices corticales aparecen tanto en ni&#241;os con o sin RVU<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#44; lo que evidencia que la infecci&#243;n parenquimatosa renal y no el RVU es el requisito imprescindible para el desarrollo posterior de una cicatriz cortical&#46; Sin embargo&#44; como ya hemos se&#241;alado&#44; las alteraciones gammagr&#225;ficas son m&#225;s frecuentes cuando la ITU se asocia a un RVU moderado o severo&#46; En la revisi&#243;n realizada por Rushton<span class="elsevierStyleSup">1</span> hay una correlaci&#243;n bien establecida entre la severidad del RVU y la aparici&#243;n posterior de una cicatriz cortical&#44; por lo que&#44; en la actualidad&#44; se considera al RVU un factor de riesgo&#46; Un diagn&#243;stico exacto y la instauraci&#243;n precoz del tratamiento antibi&#243;tico son los mejores medios para evitar la lesi&#243;n cortical permanente<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; Episodios recurrentes de ITU contribuyen a la persistencia de la cicatriz o a la aparici&#243;n de nuevas<span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span>&#46; Naseer y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">44</span> han demostrado&#44; mediante la gammagraf&#237;a con DMSA-<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc&#44; la aparici&#243;n de nuevas cicatrices corticales en ni&#241;os con ITU recurrente&#44; RVU y disfunci&#243;n vesical&#46; La SPECT detecta mayor n&#250;mero de nuevas lesiones corticales que las im&#225;genes planares&#44; por lo que Yen y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">45</span> recomiendan la realizaci&#243;n rutinaria de la SPECT&#44; para valorar las secuelas de la PNA&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Im&#225;genes planares convencionales&#44; colimador &#171;pinhole&#187; o SPECT&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">Hay controversia en la literatura sobre cual es la t&#233;cnica gammagr&#225;fica &#243;ptima para obtener un estudio renal cortical en un ni&#241;o con sospecha o antecedente de PNA&#46; Las im&#225;genes planares adquiridas con un colimador de alta resoluci&#243;n proporcionan una elevada sensibilidad&#46; Sin embargo&#44; como ha se&#241;alado Everaert y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#44; numerosos factores afectan a la calidad de las im&#225;genes planares y en consecuencia a disminuir su sensibilidad&#44; como no obtener las proyecciones oblicuas posteriores&#44; utilizar un tiempo de adquisici&#243;n demasiado corto&#44; los movimientos del paciente durante la exploraci&#243;n o el insuficiente contraste entre la regi&#243;n cortical y la medular&#46; La utilizaci&#243;n de un &#171;zoom&#187; de adquisici&#243;n permite visualizar con mayor nitidez peque&#241;os detalles&#44; pero a costa de prolongar el tiempo de la exploraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La cuesti&#243;n es si las im&#225;genes obtenidas con un colimador &#171;pinhole&#187; o mediante SPECT se deben utilizar de forma sistem&#225;tica o &#250;nicamente en determinados casos para aclarar im&#225;genes convencionales dudosas&#46; Majd y Rushton<span class="elsevierStyleSup">47</span> recomiendan adquirir inicialmente una imagen en proyecci&#243;n posterior con un colimador de alta resoluci&#243;n y orificios paralelos y obtener&#44; posteriormente&#44; todas las proyecciones con colimador &#171;pinhole&#187;&#46; Hay que tener presente que la interpretaci&#243;n de las im&#225;genes obtenidas con este tipo de colimador&#44; requiere cierta experiencia por la deformaci&#243;n que se produce en los polos renales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los trabajos publicados hacen referencia a que se detectan mayor n&#250;mero de lesiones corticales renales con colimador &#171;pinhole&#187; y con SPECT que con las im&#225;genes gammagr&#225;ficas convencionales<span class="elsevierStyleSup">48-50</span>&#46; Sin embargo&#44; en ausencia de un est&#225;ndar de referencia&#44; es extremadamente dif&#237;cil precisar si dichas lesiones son falsos positivos de la SPECT y del &#171;pinhole&#187; o falsos negativos de las im&#225;genes convencionales&#46; La configuraci&#243;n variable y heterog&#233;nea de las estructuras corticales renales exige una cuidadosa interpretaci&#243;n de la SPECT&#46; Las variantes anat&#243;micas deben conocerse para no interpretarlas como lesiones corticales<span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span>&#46; La orientaci&#243;n oblicua de los ri&#241;ones puede afectar negativamente a la interpretaci&#243;n de la SPECT&#46; Rehm y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">53</span> han investigado la influencia de la reorientaci&#243;n ortogonal&#44; de manera que el 22&#37; de los defectos corticales inicialmente detectados se normalizaron al aplicar dicha reorientaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; los tiempos de adquisici&#243;n prolongados que requiere&#44; la hacen dif&#237;cilmente aplicable a ni&#241;os peque&#241;os sin sedaci&#243;n&#46; En la encuesta realizada por Piepsz y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">54</span> no existe consenso sobre la utilizaci&#243;n de la SPECT en ni&#241;os con ITU&#46; Solo el 22&#37; de los expertos encuestados la utiliza con frecuencia o sistem&#225;ticamente&#44; mientras que el 44&#37; nunca realizan una SPECT&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No existe en la actualidad evidencia de que el colimador &#171;pinhole&#187; o la SPECT se deban utilizar sistem&#225;ticamente para mejorar la sensibilidad de las im&#225;genes planares convencionales en ni&#241;os con ITU&#46; Sin embargo&#44; pueden ser una alternativa en ni&#241;os mayorcitos<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Es &#250;til la gammagraf&#237;a con DMSA-<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico exacto de la ITU es importante para identificar&#44; tratar y evaluar a aquellos ni&#241;os que tienen riesgo de lesi&#243;n renal&#44; y evitar tratamientos y exploraciones innecesarias a aquellos otros sin riesgo&#46; A pesar de que la gammagraf&#237;a es el procedimiento de imagen m&#225;s sensible para el diagn&#243;stico de la PNA y de la cicatriz renal&#44; su papel en el manejo de la ITU no est&#225; totalmente reconocido&#46; La mayor&#237;a de los pediatras establecen el diagn&#243;stico de ITU con el apoyo exclusivo de los datos cl&#237;nicos y los par&#225;metros bioqu&#237;micos<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#46; Frente a las conclusiones de Dick y Feldman<span class="elsevierStyleSup">56</span> que&#44; basados en un trabajo de revisi&#243;n&#44; afirman que no existe evidencia de que los estudios de imagen influyan en el manejo de los pacientes durante la primera ITU&#44; otros autores defienden la realizaci&#243;n de la gammagraf&#237;a con DMSA-<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc&#44; argumentando la frecuencia con que se detectan lesiones corticales&#44; que no se sospechan&#44; ni por la cl&#237;nica&#44; ni por los datos de laboratorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las t&#233;cnicas de imagen deben aclarar dos cuestiones esenciales&#44; si hay una alteraci&#243;n estructural&#44; en particular un RVU o una obstrucci&#243;n y si existe o no afectaci&#243;n parenquimatosa renal&#46; Los cl&#237;nicos reconocen que ni las pruebas indirectas para localizar la infecci&#243;n&#44; fallo en la capacidad de concentrar la orina y t&#237;tulos elevados de anticuerpos frente al <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli&#44;</span> ni los marcadores inespec&#237;ficos de inflamaci&#243;n&#44; contaje de leucocitos&#44; prote&#237;na C reactiva y velocidad de sedimentaci&#243;n&#44; proporcionan una confirmaci&#243;n evidente de PNA&#46; Por esto resulta sorprendente que la gammagraf&#237;a con DMSA-<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc&#44; a&#250;n siendo la exploraci&#243;n m&#225;s sensible para demostrar la afectaci&#243;n parenquimatosa renal&#44; no sea considerada el m&#233;todo de diagn&#243;stico de referencia&#44; ni sea incluida en el protocolo diagn&#243;stico recomendado por la &#171;American Academy of Pediatrics&#187;<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#46; En nuestro medio&#44; realizamos una gammagraf&#237;a con DMSA-<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc en las siguientes circunstancias&#58; 1&#46; Ni&#241;o con primera ITU que requiere hospitalizaci&#243;n&#46; 2&#46; ITU asociada a un RVU moderado o severo&#46; 3&#46; ITU recurrente&#44; con o sin RVU y 4&#46; Control evolutivo de una lesi&#243;n parenquimatosa detectada en la fase aguda&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Proponemos el siguiente algoritmo diagn&#243;stico recomendado por Andrich y Majd<span class="elsevierStyleSup">57</span>&#46; Practicar una ecograf&#237;a renal y vesical a todo ni&#241;o con ITU&#46; La ecograf&#237;a ha reemplazado a la urograf&#237;a de eliminaci&#243;n para detectar anomal&#237;as estructurales&#46; Si la ITU cursa con un cuadro febril y&#47;o t&#243;xico se deber&#225; obtener una gammagraf&#237;a renal cortical en los primeros d&#237;as del ingreso&#46; La CUMS se realizar&#225; una vez que los cultivos de orina sean est&#233;riles&#46; La cistograf&#237;a isot&#243;pica&#44; a pesar de su menor resoluci&#243;n anat&#243;mica&#44; es una alternativa en ni&#241;as&#44; para detectar un RVU&#46; En ni&#241;os con una primera ITU documentada&#44; sin fiebre ni cuadro t&#243;xico&#44; se realizar&#225;&#44; despu&#233;s de la ecograf&#237;a&#44; una CUMS en los varones y una cistograf&#237;a isot&#243;pica en ni&#241;as&#46; La gammagraf&#237;a renal se practicar&#225; &#250;nicamente en aquellos ni&#241;os que tengan un RVU&#46; En los casos en los que la gammagraf&#237;a haya demostrado una afectaci&#243;n cortical se obtendr&#225; un control gammagr&#225;fico a los 6-12 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de su elevada sensibilidad&#44; no parece que est&#233; justificado el uso de la TC o de la RM en el diagn&#243;stico de la PNA no complicada<span class="elsevierStyleSup">58-60</span>&#46; La TC es el m&#233;todo de elecci&#243;n para explorar el espacio perirrenal&#44; en aquellos ni&#241;os con ITU que no respondan al tratamiento antibi&#243;tico adecuado&#46; En la actualidad se est&#225; investigando las aplicaciones del eco-Doppler en ni&#241;os con ITU&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIBLIOGRAFIA</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Rushton HG&#46; Urinary tract infection in children&#58; Epidemiology&#44; evaluation and management&#46; Pediatr Clin North Am 1997&#59; 44&#58;1133-69&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Llor&#233;ns V&#44; Rodr&#237;guez T&#44; Tobalina I&#44; Llor&#233;ns L&#44; Genoll&#225; J&#44; R&#237;os G y cols&#46; Radiotrazadores y m&#233;todo en Nefrolog&#237;a Nuclear&#46; Rev Esp Med Nucl 1999&#59;18&#58;57-68&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Cooper JA&#46; Kidney infection in children&#58; Role of Nuclear Medicine&#46; In&#58; Freeman LM ed&#46; Nuclear Medicine Annual 1998&#46; Filadelfia&#58; Lippincott-Raven&#59; 1998&#46; p&#46; 225-46&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Vestergren E&#46; Administered activity of Tc-99m DMSA for kidney scintigraphy in children&#46; Nucl Med Comm 1998&#59;19&#58;695-701&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Pierpsz A&#44; Hahn K&#44; Roca I&#44; Ciofetta G&#44; Toth G&#44; Gordon I y cols&#46; A radiopharmaceuticals schedule for imaging in paediatrics&#46; Eur J Nucl Med 1990&#59;17&#58;127-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Mandell GA&#44; Cooper JA&#44; Majd M&#44; Eglal I&#44; Shalaby-Rana&#44; Gordon I&#46; Procedure guidelines for pediatric sedation in nuclear medicine&#46; J Nucl Med 1997&#59;38&#58;1640-3&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; Mandell GA&#44; Eggli DF&#44; Gilday DL&#44; Heyman S&#44; Leonard JC&#44; Miller JH y cols&#46; Procedure guideline for renal cortical scintigraphy in children&#46; J Nucl Med 1997&#59;38&#58;1644-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46; Pusuwan P&#44; Reyes L&#44; Gordon I&#46; Normal appearances of technetium-99m dimercaptosuccinic acid in children on planar imaging&#46; Eur J Nucl Med 1999&#59;26&#58;483-488&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46; Handmaker H&#46; Nuclear renal imaging in acute pyelonephrtis&#46; Sem Nucl Med 1992&#59;12&#58;245-53&#46;</p><p class="elsevierStylePara">10&#46; Sty JR&#44; Wells RG&#44; Starshak RJ&#44; Schroeder BA&#46; Imaging in acute renal infection in children&#46; AJR 1987&#59;148&#58;471-7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">11&#46; Traisman ES&#44; Conway JJ&#44; Traisman HS&#44; Yogev R&#44; Firlit C&#44; Shkolnik A y cols&#46; The localization of urinary tract infection with <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc glucoheptonate scintigraphy&#46; Ped Rad 1986&#59;16&#58;403-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">12&#46; Hodson CJ&#44; Maling TMJ&#44; McManomon PJ&#44; Lewis M&#46; The pathogenesis of reflux nephropathy &#40;chronic atrophic pyelonephritis&#41; Br J Rad 1975&#40;Supl&#46;13&#41;&#58;1-28&#46;</p><p class="elsevierStylePara">13&#46; Ransley PG&#44; Risdon RA&#46; Reflux and renal scarring Br J Radiol 1978&#40;Supl&#46; 14&#41;&#58;1-35&#46;</p><p class="elsevierStylePara">14&#46; Parkhause HF&#44; Godley ML&#44; Cooper I&#44; Risdon RA&#44; Ransley PG&#46; Renal imaging with <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-labelled DMSA in te detection of acute pyelonephritis&#58; An experimental study in the pig&#46; Nucl Med Comm 1989&#59;10&#58;63-70&#46;</p><p class="elsevierStylePara">15&#46; Rushton HG&#44; Majd M&#46; Dimercaptosuccinic acid renal scintigraphy for the evaluation of pyelonephritis and scarring&#58; A review of experimental and clinical studies&#46; J Urol 1992&#59;48&#58;1726-32&#46;</p><p class="elsevierStylePara">16&#46; Risdon RA&#44; Godley ML&#44; Parkhouse F&#44; Gordon I&#44; Ransley PG&#46; Renal pathology and the <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-DMSA image during the evolution of the early pyelonephritic scar&#58; An experimental study&#46; J Urol 1994&#59;151&#58;767-73&#46;</p><p class="elsevierStylePara">17&#46; Risdon RA&#44; Godley ML&#44; Gordon I&#44; Ransley PG&#46; Renal pathology and the <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-DMSA image before and after treatment of the evolving pyelonephritic scar&#58; An experimental study&#46; J Urol 1994&#59;152&#58;1260-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">18&#46; Giblin JG&#44; O&#39;&#39;Connor KP&#44; Fildes RD&#44; Harkness B&#44; Levin K&#44; Newsome JT y cols&#46; The diagnosis of acute pyelonephritis in the piglet using photon emission computed tomography dimercaptosuccinic acid scintigraphy&#58; A pathological correlation&#46; J Urol 1993&#59;150&#58;759-62&#46;</p><p class="elsevierStylePara">19&#46; Majd M&#44; Rushton HG&#44; Chandra R&#44; Andrich MP&#44; Tardif CP&#44; Rashti F&#46; <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-DMSA renal cortical scintigraphy to detect experimental acute pyelonephritis in piglets&#58; Comparison of planar &#40;pinhole&#41; and SPECT imaging&#46; J Nucl Med 1996&#59;37&#58;1731-4&#46;</p><p class="elsevierStylePara">20&#46; Rossleigh MA&#44; Farmsworth RH&#44; Leighton DM&#44; Yong JLC&#44; Rose M&#44; Christian CL&#46; <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc dimercaptosuccinic acid scintigraphy studies of renal cortical scarring and renal length&#46; J Nucl Med 1998&#59;39&#58;1280-5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">21&#46; Roberts JA&#46; Vesicoureteral reflux and pyelonephritis in the monkey&#58; A review&#46; J Urol 1992&#59;148&#58;1721-5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">22&#46; Rushton FG&#46; The evaluation of acute pyelonephritis and renal scarring with <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-dimercaptosuccinic acid renal scintigraphy&#58; Evolving concepts and future directions&#46; Pediatr Nephrol 1997&#59;11&#58;108-20&#46;</p><p class="elsevierStylePara">23&#46; Majd M&#44; Rushton HG&#44; Jantausch B&#44; Wiedermann BL&#46; Relationship among vesicoureteral reflux&#44; P-fimbriated Escherichia coli&#44; and acute pyelonephritis in children with febril urinary tract infection&#46; J Paediatr 1991&#59;119&#58;578-85&#46;</p><p class="elsevierStylePara">24&#46; Rosenberg AR&#44; Rossleigh MA&#44; Brydon MP&#44; Bass SJ&#44; Leighton DM&#44; Farnsworth RH&#46; Evaluation of acute urinary tract infection in children by dimercaptosuccnic acid scintigraphy&#58; A prospective study&#46; J Urol 1992&#59;148&#58;1746-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">25&#46; Jacobson B&#44; S&#246;derlund H&#44; Berg U&#46; Diagnostic significance of <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-dimercaptosuccinic acid &#40;DMSA&#41; scintigraphy in urinary tract infection&#46; Arch Dis Child 1992&#59;67&#58;1338-42&#46;</p><p class="elsevierStylePara">26&#46; Ditchfield MR&#44; De Campo JF&#44; Nolan TM&#44; Cook DJ&#44; Grimwood K&#44; Powell HR y cols&#46; Risk factors in the development of early cortical defects in children with urinary tract infection&#46; AJR 1994&#59;162&#58;1393-7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">27&#46; Hern&#225;ndez R&#44; Fons J&#44; N&#250;&#241;ez F&#44; Mar&#237;n J&#44; Peris A&#46; Diagn&#243;stico con radion&#250;clidos en el reci&#233;n nacido con pielonefritis aguda y uropat&#237;a obstructiva&#46; An Esp Pediatr 1995&#59;42&#59;121-7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">28&#46; Castell&#243; F&#44; Vilaplana E&#44; Yeste D&#44; Roca I&#44; Enr&#237;quez G&#46; Gammagraf&#237;a con <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>tecnecio-&#225;cido dimercaptosucc&#237;nico en el estudio de la primera infecci&#243;n urinaria del lactante&#46; An Esp Pediatr 1995&#59;42&#58;118-22&#46;</p><p class="elsevierStylePara">29&#46; Stokland E&#44; Hellstr&#246;m M&#44; Jacobsson B&#44; Jodal U&#44; Lundgren P&#44; Sixt R&#46; Early <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc dimercaptosuccinic acid &#40;DMSA&#41; scintigraphy in symptomatic first-time urinary tract infection&#46; Acta Paediatr 1996&#59;85&#58;430-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">30&#46; Strife CF&#44; Gelfand MJ&#46; Renal cortical scintigraphy&#58; Effect on medical decision making in chidhood urinary tract infection&#46; J Pediatr 1996&#59;129&#58;785-7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">31&#46; Benador D&#44; Benador N&#44; Slosman DO&#44; Nussle D&#44; Mermillod B&#44; Girardin E&#46; Cortical scintigraphy in the evaluation of renal parenchymal changes in children with pyelonephritis&#46; 1994&#59;124&#58;17-20&#46;</p><p class="elsevierStylePara">32&#46; Escalera T&#46; Pielonefritis aguda&#58; Aportaci&#243;n de la gammagraf&#237;a con DMSA-<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc a su diagn&#243;stico&#44; seguimiento y pron&#243;stico&#46; Tesis Doctoral&#46; 1993&#46; Universidad de Zaragoza&#46;</p><p class="elsevierStylePara">33&#46; Gordon I&#46; Vesico-ureteric reflux&#44; urinary-tract infection&#44; and renal damage in children&#46; Lancet 1995&#59;346&#58;489-90&#46;</p><p class="elsevierStylePara">34&#46; Gross GW&#44; Lebowitz RL&#46; Infection does not cause reflux&#46; AJR 1981&#46; p&#46; 929-34&#46;</p><p class="elsevierStylePara">35&#46; Ditchfield MR&#44; De Campo JF&#44; Cook DJ&#44; Nolan TM&#44; Powell HR&#44; Slaone R y cols&#46; Vesiureteral reflux&#58; An accurate predictor of acute pyelonepritis in childhood urinary tract infection&#63; Radiology 1994&#59;190&#58;413-5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">36&#46; Ransley PG&#46; Vesicoureteric reflux&#58; Continuing surgical dilemma&#46; Urology 1978&#58;12&#58;246-51&#46;</p><p class="elsevierStylePara">37&#46; Verber IG&#44; Meller ST&#46; Serial<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-DMSA scans after urinary infections presenting before the age of 5 years&#46; Arch Dis Child 1989&#59;64&#58;1533-7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">38&#46; Merrick MV&#44; Notghi A&#44; Chalmers N&#44; Wilkinson AG&#44; Uttley WS&#46; Long term follow up to determine the prognostic value of imaging after urinary tract infections&#46; Part 2&#58; Scarring&#46; Arch Dis Child 1995&#59;72&#58;393-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">39&#46; Benador D&#44; Benador N&#44; Slosman D&#44; Mermillod B&#44; Girardin E&#46; Are younger children at highest risk of renal sequelae after pyelonephritis&#46; Lancet 1997&#59;349&#58;17-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">40&#46; Rushton HG&#44; Majd M&#44; Jantausch B&#44; Wiedermann BL&#44; Hull S&#44; Belman AB&#46; Renal scarring following reflux and nonreflux pyelonephritis in children&#58; Evaluation with <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-dimercaptosuccinic acid scintigraphy&#46; J Urol 1992&#59;147&#58;1327-32&#46;</p><p class="elsevierStylePara">41&#46; Jodal U&#46; The natural history of bacteriuria in childhood&#46; Infect Dis Clin North Am 1987&#59;1&#58;713-29&#46;</p><p class="elsevierStylePara">42&#46; Smellie JM&#44; Ransley PG&#44; Normand ICS&#44; Prescod N&#44; Edwards D&#46; Development of new renal scars&#58; A collaborative study&#46; Br Med J 1985&#59;290&#58;1957-60&#46;</p><p class="elsevierStylePara">43&#46; Smellie JM&#44; Poulton A&#44; Prescod NP&#46; Retrospective study of children with renal scarring associated with reflux and urinary infection&#46; Br Med J 1994&#59;308&#58;1193-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">44&#46; Naseer SR&#44; Steinhardt GF&#46; New renal scars in children with urinary tract infections&#44; vesicoureteral reflux and voiding dysfunction&#58; A prospective evaluation&#46; J Urol 1997&#59;158&#58;566-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">45&#46; Yen TC&#44; Tzen KY&#44; Lin WY&#44; Chen WP&#44; Lin CY&#46; Identificacion of new renal scarring repeated episodes of acute pyelonephritis using <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc DMSA renal SPECT&#46; Clin Nucl Med 1998&#59;23&#58;828-31&#46;</p><p class="elsevierStylePara">46&#46; Everaert H&#44; Flamen P&#44; Franken PR&#44; Peeters P&#44; Bossuy A&#44; Piepsz A&#46; <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-DMSA renal scintigraphy for acute pyelonephritis in adults&#58; Planar and&#47;or SPECT imaging&#63; 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J Nucl Med 1996&#59;37&#58;1349-53&#46;</p><p class="elsevierStylePara">51&#46; Rossleigh MA&#46; The interrenicular septum&#46; A normal anatomical variant seen on DMSA SPECT&#46; Clin Nucl Med 1994&#59;19&#58;953-5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">52&#46; De Sadeleer C&#44; Bossuyt A&#44; Goes E&#44; Piepsz A&#46; Renal <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-DMSA SPECT in normal volunteers&#46; J Nucl Med 1996&#59;37&#58;1346-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">53&#46; Rehm PK&#44; Atkins FB&#44; Tall JG&#44; Ziessman HA&#46; SPECT <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-DMSA renal scans&#46;&#58; Comparison of native versus reoriented axes&#46; J Nucl Med 1993&#59;34&#58;227P&#46;</p><p class="elsevierStylePara">54&#46; Piepsz A&#44; Blaufox MD&#44; Gordon I&#44; Granerus G&#44; Majd M&#44; O&#39;&#39;Reilly P y cols&#46; Consensus on renal cortical scintigraphy in children with urinary tract infection&#46; Sem Nucl Med 1999&#59;29&#58;160-74&#46;</p><p class="elsevierStylePara">55&#46; 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Información del artículo

ISSN: 2253654X
Idioma original: Español

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