Gammagrafía renal cortical e infección del tracto urinario.

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es uno de los problemas m&#233;dicos m&#225;s frecuentes con los que se enfrenta el pediatra en su pr&#225;ctica diaria&#46; La infecci&#243;n puede estar limitada a la vejiga &#40;cistitis&#41;&#44; a las v&#237;as excretoras superiores &#40;ureteritis&#44; pielitis&#41; o afectar al par&#233;nquima renal &#40;pielonefritis&#41;&#46; El germen causal m&#225;s frecuente es la <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli&#44;</span> de la que se han reconocido determinadas cepas&#44; que procedentes de la flora fecal&#44; presentan factores virulentos espec&#237;ficos que favorecen la colonizaci&#243;n del epitelio urinario<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Los signos y s&#237;ntomas cl&#237;nicos dependen de la localizaci&#243;n de la infecci&#243;n y de la edad&#44; siendo m&#225;s inespec&#237;ficos cuanto m&#225;s peque&#241;o es el ni&#241;o&#46; Al pediatra&#44; con los datos cl&#237;nicos y anal&#237;ticos&#44; no siempre le es posible precisar la exacta localizaci&#243;n de la infecci&#243;n&#44; tracto urinario inferior o superior&#46; Dado que la ITU desempe&#241;a un papel decisivo en la g&#233;nesis de la lesi&#243;n parenquimatosa renal permanente&#44; que puede tener graves consecuencias a largo plazo&#44; hipertensi&#243;n arterial e insuficiencia renal&#44; es importante disponer de un procedimiento diagn&#243;stico que permita identificar la lesi&#243;n cortical en la fase aguda y controlar su evoluci&#243;n&#46; La Medicina Nuclear dispone de dos pruebas diagn&#243;sticas que se pueden utilizar para evaluar a los ni&#241;os con ITU&#46; La gammagraf&#237;a con DMSA-<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc para el diagn&#243;stico y evoluci&#243;n de la pielonefritis aguda &#40;PNA&#41; y la cistograf&#237;a isot&#243;pica para detectar un reflujo v&#233;sico-ureteral &#40;RVU&#41; en ni&#241;as con antecedente de ITU y controlar la evoluci&#243;n de un RVU diagnosticado previamente&#44; mediante CUMS&#46; A pesar de que durante la presente d&#233;cada se han publicado numerosos trabajos&#44; todav&#237;a existe controversia sobre el manejo de los ni&#241;os con ITU&#44; en particular&#44; sobre c&#243;mo y cuando utilizar las diversas modalidades diagn&#243;sticas por la imagen&#46; En el presente trabajo de revisi&#243;n se expondr&#225;n las tendencias actuales sobre la utilizaci&#243;n de los m&#233;todos diagn&#243;sticos de la Medicina Nuclear en ni&#241;os con ITU&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">GAMMAGRAFIA RENAL CORTICAL</span></p><p class="elsevierStylePara">Las caracter&#237;sticas del DMSA-<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc&#44; la t&#233;cnica para adquirir las im&#225;genes gammagr&#225;ficas y los patrones normales han sido&#44; recientemente&#44; analizados por Llor&#233;ns y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">2</span> y Cooper<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Dado que el grupo a estudio es el infantil&#44; la t&#233;cnica gammagr&#225;fica exige conocer las peculiaridades propias de los ni&#241;os&#46; La dosis &#243;ptima a administrar debe contemplar un balance entre el tiempo de adquisici&#243;n&#44; la calidad de la imagen y la dosis m&#237;nima de irradiaci&#243;n&#46; Hay tres m&#233;todos para calcular la dosis&#58; la edad&#44; el peso y la superficie corporal&#46; Vestergren<span class="elsevierStyleSup">4</span> ha demostrado que&#44; con independencia de la edad&#44; la densidad de cuentas en los ri&#241;ones es similar cuando se utiliza la superficie corporal para el c&#225;lculo de la dosis&#46; El &#171;Pediatric Task Group&#187; de la EAMN ha elaborado unas tablas para el c&#225;lculo de la dosis en ni&#241;os&#44; como fracci&#243;n de dosis de adulto&#44; en funci&#243;n del peso corporal<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Se debe realizar el correspondiente control de calidad antes de la administraci&#243;n del DMSA-<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las im&#225;genes gammagr&#225;ficas se adquieren a las 2-4 horas de la administraci&#243;n del radiotrazador&#44; con el ni&#241;o en dec&#250;bito supino&#44; utilizando un colimador de orificios paralelos de alta resoluci&#243;n&#44; en proyecciones posterior y oblicuas posteriores&#44; derecha e izquierda&#46; Si se utiliza un colimador &#171;pinhole&#187; o un &#171;zoom&#187; los tiempos de adquisici&#243;n ser&#225;n m&#225;s largos&#46; No se requiere ning&#250;n tipo especial de preparaci&#243;n&#44; aunque es recomendable la administraci&#243;n oral de l&#237;quidos para favorecer la diuresis&#46; En ni&#241;os peque&#241;os utilizamos una cuna&#44; especialmente dise&#241;ada&#44; para disminuir los movimientos durante la exploraci&#243;n&#46; En lactantes es conveniente hacer coincidir la adquisici&#243;n de la im&#225;genes con una de las tomas&#46; La sedaci&#243;n debe evitarse<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Para obtener buenos resultados es imprescindible disponer de un protocolo estandarizado&#44; proporcionar la informaci&#243;n adecuada a los padres&#44; crear una atm&#243;sfera relajada&#44; inspirar confianza al ni&#241;o y tener un personal entrenado<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; La correcta interpretaci&#243;n de las im&#225;genes gammagr&#225;ficas exige conocer las variantes normales y tener presente que la hipertrofia de las columnas de Bert&#237;n y la lobulaci&#243;n fetal nos pueden inducir a interpretar un estudio como anormal<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PIELONEFRITIS AGUDA Y DMSA-<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudios experimentales</span></p><p class="elsevierStylePara">Los art&#237;culos publicados durante los a&#241;os 80 se&#241;alaban que la gammagraf&#237;a cortical renal utilizando glucoheptonato-<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc o DMSA-<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc era m&#225;s sensible que la urograf&#237;a de eliminaci&#243;n y los ultrasonidos en el diagn&#243;stico de la PNA<span class="elsevierStyleSup">9-11</span>&#46; En la mayor&#237;a de estos trabajos&#44; los resultados de las t&#233;cnicas de imagen se comparaban&#44; retrospectivamente&#44; con los signos y s&#237;ntomas cl&#237;nicos y con los par&#225;metros bioqu&#237;micos&#44; por lo que la sensibilidad y especificidad reales de la gammagraf&#237;a no se conoc&#237;an&#46; Con este fin&#44; se dise&#241;aron diversos trabajos experimentales en cerdos&#44; seg&#250;n el modelo animal desarrollado por Hodson y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">12</span> y posteriormente modificado por Ransley y Risdon<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Mediante cirug&#237;a se induc&#237;a un RVU unilateral&#44; que era confirmado por cistograf&#237;a y la infecci&#243;n renal se instauraba por la introducci&#243;n de un cultivo de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> en la vejiga&#46; La sensibilidad de la gammagraf&#237;a&#44; utilizando como est&#225;ndar de referencia estrictos criterios histopatol&#243;gicos&#44; oscil&#243; entre 80-94&#37;&#44; con una especificidad del 100&#37;<span class="elsevierStyleSup">14-16</span>&#46; Las lesiones no detectadas correspondieron a lesiones de peque&#241;o tama&#241;o&#44; la mayor&#237;a de ellas demostradas &#250;nicamente en el estudio microsc&#243;pico&#46; Las alteraciones gammagr&#225;ficas se caracterizaron por un &#225;rea de hipocaptaci&#243;n o por un defecto de captaci&#243;n cortical&#44; &#250;nico o m&#250;ltiple&#44; sin p&#233;rdida del contorno renal &#40;lesiones tipo B1 y B2&#41; o por un marcado defecto de captaci&#243;n cortical con p&#233;rdida del contorno del ri&#241;&#243;n &#40;lesi&#243;n tipo C&#41;&#46; Estas lesiones se localizaban&#44; preferentemente&#44; en ambos polos renales y en la porci&#243;n media del borde externo renal<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Cuando los animales eran sometidos a antibioterapia&#44; los estudios gammagr&#225;ficos de control demostraron resoluci&#243;n del 88&#37; de las lesiones tipo B&#44; mientras que persistieron el 93&#37; de las lesiones tipo C<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Utilizando DMSA-<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-SPECT Giblin y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">18</span> encontraron una sensibilidad del 97&#37; y una especificidad del 93&#37; en el diagn&#243;stico de la PNA inducida en el cerdo&#44; pero no compararon estos resultados con los de las im&#225;genes planares&#46; En el diagn&#243;stico de la PNA experimental&#44; Majd y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">19</span> obtuvieron una mayor sensibilidad con la SPECT que con colimador &#171;pinhole&#187;&#44; 96&#37; <span class="elsevierStyleItalic">vs</span> 87&#37;&#44; a costa de una menor especificidad&#44; 71&#37; <span class="elsevierStyleItalic"> vs</span> 100&#37;&#46; Rossleigh y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">20</span> no encontraron diferencias significativas en la detecci&#243;n de cicatrices renales&#44; sin componente inflamatorio&#44; utilizando im&#225;genes planares convencionales&#44; colimador &#171;pinhole&#187; o SPECT&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cualquier proceso patol&#243;gico que altere el flujo sangu&#237;neo intrarrenal y la funci&#243;n de transporte de la membrana celular del t&#250;bulo proximal producir&#225; defecto de captaci&#243;n&#44; focal o difuso del DMSA-<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc&#46; Los mecanismos fisiopatol&#243;gicos que producen los defectos corticales de captaci&#243;n en la PNA son multifactoriales&#46; Roberts<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; en un modelo experimental con monos ha se&#241;alado como causas m&#225;s probables de las alteraciones gammagr&#225;ficas&#44; el efecto directo de las bacterias&#44; la respuesta inflamatoria y la isquemia renal&#46; Como consecuencia del proceso inflamatorio se liberan en los granulocitos y en las c&#233;lulas tubulares enzimas t&#243;xicos&#44; como lisozimas&#46; Simult&#225;neamente&#44; se libera super&#243;xido que genera radicales ox&#237;geno que resultan t&#243;xicos&#44; tanto a las bacterias como a las propias c&#233;lulas tubulares&#46; El proceso inflamatorio se extiende al intersticio aumentando la lesi&#243;n renal&#46; Al mismo tiempo&#44; y como consecuencia de la agregaci&#243;n intravascular de granulocitos y del edema&#44; se produce una isquemia renal&#46; La lesi&#243;n intersticial producida por el efecto combinado de los enzimas t&#243;xicos&#44; radicales ox&#237;geno e isquemia conduce a la aparici&#243;n de una cicatriz renal<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudios cl&#237;nicos</span></p><p class="elsevierStylePara">La gammagraf&#237;a renal cortical es el procedimiento de imagen m&#225;s sensible para detectar tanto las alteraciones agudas&#44; como las lesiones cr&#243;nicas&#44; secundarias a una pielonefritis<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Durante la presente d&#233;cada se han publicado n&#250;meros trabajos sobre el valor de la gammagraf&#237;a con DMSA-<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc en ni&#241;os con ITU&#46; Sin embargo&#44; es dif&#237;cil establecer comparaciones de los resultados puesto que el dise&#241;o de los trabajos&#44; los criterios de inclusi&#243;n&#44; la cl&#237;nica de presentaci&#243;n&#44; la edad y el tiempo transcurrido entre el comienzo de la cl&#237;nica y la realizaci&#243;n de la gammagraf&#237;a fueron muy variables&#46; Adem&#225;s&#44; mientras algunos autores hacen referencia al porcentaje de ni&#241;os con alteraciones gammagr&#225;ficas&#44; otros refieren los resultados al tanto por ciento de unidades renales afectadas&#46; Las alteraciones gammagr&#225;ficas detectadas oscilaron entre el 42-86&#37; de los pacientes y el 24-62&#37; de las unidades renales<span class="elsevierStyleSup">23-20</span>&#46; Los mejores resultados se obtienen cuanto la gammagraf&#237;a se practica a ni&#241;os con un cuadro cl&#237;nico que requiere hospitalizaci&#243;n y dentro de los primeros d&#237;as del proceso infeccioso<span class="elsevierStyleSup">30-32</span>&#46; Sin embargo&#44; no se ha encontrado una correlaci&#243;n evidente entre la persistencia de la fiebre&#44; la tasa de leucocitos&#44; la velocidad de sedimentaci&#243;n y la prote&#237;na C reactiva con la presencia o ausencia de alteraciones gammagr&#225;ficas<span class="elsevierStyleSup">23&#44;25&#44;31</span>&#46; La detecci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic"> E&#46; coli P-fimbriada</span> en orina&#44; aun en ausencia de reflujo&#44; no predice que ni&#241;os&#44; con ITU y fiebre&#44; presentar&#225;n lesi&#243;n parenquimatosa renal en el estudio gammagr&#225;fico<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Esto indicar&#237;a que la cl&#237;nica y los par&#225;metros bioqu&#237;micos no son demasiado espec&#237;ficos para establecer un diagn&#243;stico de PNA&#46; Tras la primera ITU la proporci&#243;n de reci&#233;n nacidos y lactantes que muestran alteraciones gammagr&#225;ficas es similar a la que se ha observado en lactantes de m&#225;s de 6 meses y en ni&#241;os mayores<span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pielonefritis aguda&#44; cicatriz cortical y reflujo vesico-ureteral</span></p><p class="elsevierStylePara">Uno de los principales objetivos del tratamiento de la PNA en ni&#241;os es la prevenci&#243;n de la cicatriz renal con el subsiguiente riesgo de hipertensi&#243;n arterial e insuficiencia renal&#46; Hay evidencia cl&#237;nica para asegurar que la lesi&#243;n cortical renal en un ni&#241;o con PNA puede ocurrir en ausencia de RVU&#46; Por esto&#44; Gordon<span class="elsevierStyleSup">33</span> considera inadecuado el t&#233;rmino de nefropat&#237;a por reflujo para denominar a toda lesi&#243;n cr&#243;nica renal secundaria a una ITU&#46; Se puede argumentar que pudiera existir un RVU en el momento de la infecci&#243;n que no fuera detectado&#44; al finalizar el tratamiento m&#233;dico&#44; por la cistograf&#237;a&#46; Sin embargo&#44; Gross y Lebowitz<span class="elsevierStyleSup">34</span> han demostrado que este tipo de reflujo transitorio es muy poco frecuente&#46; La incidencia de RVU en ni&#241;os con ITU oscila entre 24-37&#37;<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24&#44;29&#44;35</span> frente al 1&#44;3&#37; en ni&#241;os sin antecedentes de ITU<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; Mientras que algunos autores han comunicado una correlaci&#243;n entre la presencia del RVU y la positividad de la gammagraf&#237;a con DMSA-<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc<span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span>&#44; otros no la han encontrado<span class="elsevierStyleSup">29&#44;35</span>&#46; Sin embargo&#44; las alteraciones gammagr&#225;ficas suelen ser m&#225;s frecuentes cuanto mayor es el grado de RVU&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si en la fase aguda de la infecci&#243;n la gammagraf&#237;a con DMSA-<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc es normal hay una baja probabilidad de que se desarrolle una cicatriz cortical persistente<span class="elsevierStyleSup">1&#44;37</span>&#44; siempre y cuando no se presenten episodios recurrentes de ITU&#46; Por contra&#44; cuando en la gammagraf&#237;a inicial se detectan defectos corticales hay riesgo de lesi&#243;n renal permanente&#46; Los estudios gammagr&#225;ficos seriados han demostrado alteraciones persistentes corticales en el 32-52&#37;<span class="elsevierStyleSup">38</span> de los ri&#241;ones&#44; que se correspond&#237;an con las alteraciones del DMSA-<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc en la fase aguda&#46; El tiempo m&#237;nino para considerar una lesi&#243;n cortical como permanente es de 6 meses&#44; aunque&#44; ocasionalmente&#44; se han demostrado mejor&#237;as gammagr&#225;ficas hasta un a&#241;o despu&#233;s del episodio agudo<span class="elsevierStyleSup">24&#44;32</span>&#46; Benador y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">39</span> han se&#241;alado que la edad no es un factor determinante para la aparici&#243;n de una cicatriz cortical permanente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las cicatrices corticales aparecen tanto en ni&#241;os con o sin RVU<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#44; lo que evidencia que la infecci&#243;n parenquimatosa renal y no el RVU es el requisito imprescindible para el desarrollo posterior de una cicatriz cortical&#46; Sin embargo&#44; como ya hemos se&#241;alado&#44; las alteraciones gammagr&#225;ficas son m&#225;s frecuentes cuando la ITU se asocia a un RVU moderado o severo&#46; En la revisi&#243;n realizada por Rushton<span class="elsevierStyleSup">1</span> hay una correlaci&#243;n bien establecida entre la severidad del RVU y la aparici&#243;n posterior de una cicatriz cortical&#44; por lo que&#44; en la actualidad&#44; se considera al RVU un factor de riesgo&#46; Un diagn&#243;stico exacto y la instauraci&#243;n precoz del tratamiento antibi&#243;tico son los mejores medios para evitar la lesi&#243;n cortical permanente<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; Episodios recurrentes de ITU contribuyen a la persistencia de la cicatriz o a la aparici&#243;n de nuevas<span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span>&#46; Naseer y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">44</span> han demostrado&#44; mediante la gammagraf&#237;a con DMSA-<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc&#44; la aparici&#243;n de nuevas cicatrices corticales en ni&#241;os con ITU recurrente&#44; RVU y disfunci&#243;n vesical&#46; La SPECT detecta mayor n&#250;mero de nuevas lesiones corticales que las im&#225;genes planares&#44; por lo que Yen y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">45</span> recomiendan la realizaci&#243;n rutinaria de la SPECT&#44; para valorar las secuelas de la PNA&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Im&#225;genes planares convencionales&#44; colimador &#171;pinhole&#187; o SPECT&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">Hay controversia en la literatura sobre cual es la t&#233;cnica gammagr&#225;fica &#243;ptima para obtener un estudio renal cortical en un ni&#241;o con sospecha o antecedente de PNA&#46; Las im&#225;genes planares adquiridas con un colimador de alta resoluci&#243;n proporcionan una elevada sensibilidad&#46; Sin embargo&#44; como ha se&#241;alado Everaert y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#44; numerosos factores afectan a la calidad de las im&#225;genes planares y en consecuencia a disminuir su sensibilidad&#44; como no obtener las proyecciones oblicuas posteriores&#44; utilizar un tiempo de adquisici&#243;n demasiado corto&#44; los movimientos del paciente durante la exploraci&#243;n o el insuficiente contraste entre la regi&#243;n cortical y la medular&#46; La utilizaci&#243;n de un &#171;zoom&#187; de adquisici&#243;n permite visualizar con mayor nitidez peque&#241;os detalles&#44; pero a costa de prolongar el tiempo de la exploraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La cuesti&#243;n es si las im&#225;genes obtenidas con un colimador &#171;pinhole&#187; o mediante SPECT se deben utilizar de forma sistem&#225;tica o &#250;nicamente en determinados casos para aclarar im&#225;genes convencionales dudosas&#46; Majd y Rushton<span class="elsevierStyleSup">47</span> recomiendan adquirir inicialmente una imagen en proyecci&#243;n posterior con un colimador de alta resoluci&#243;n y orificios paralelos y obtener&#44; posteriormente&#44; todas las proyecciones con colimador &#171;pinhole&#187;&#46; Hay que tener presente que la interpretaci&#243;n de las im&#225;genes obtenidas con este tipo de colimador&#44; requiere cierta experiencia por la deformaci&#243;n que se produce en los polos renales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los trabajos publicados hacen referencia a que se detectan mayor n&#250;mero de lesiones corticales renales con colimador &#171;pinhole&#187; y con SPECT que con las im&#225;genes gammagr&#225;ficas convencionales<span class="elsevierStyleSup">48-50</span>&#46; Sin embargo&#44; en ausencia de un est&#225;ndar de referencia&#44; es extremadamente dif&#237;cil precisar si dichas lesiones son falsos positivos de la SPECT y del &#171;pinhole&#187; o falsos negativos de las im&#225;genes convencionales&#46; La configuraci&#243;n variable y heterog&#233;nea de las estructuras corticales renales exige una cuidadosa interpretaci&#243;n de la SPECT&#46; Las variantes anat&#243;micas deben conocerse para no interpretarlas como lesiones corticales<span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span>&#46; La orientaci&#243;n oblicua de los ri&#241;ones puede afectar negativamente a la interpretaci&#243;n de la SPECT&#46; Rehm y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">53</span> han investigado la influencia de la reorientaci&#243;n ortogonal&#44; de manera que el 22&#37; de los defectos corticales inicialmente detectados se normalizaron al aplicar dicha reorientaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; los tiempos de adquisici&#243;n prolongados que requiere&#44; la hacen dif&#237;cilmente aplicable a ni&#241;os peque&#241;os sin sedaci&#243;n&#46; En la encuesta realizada por Piepsz y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">54</span> no existe consenso sobre la utilizaci&#243;n de la SPECT en ni&#241;os con ITU&#46; Solo el 22&#37; de los expertos encuestados la utiliza con frecuencia o sistem&#225;ticamente&#44; mientras que el 44&#37; nunca realizan una SPECT&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No existe en la actualidad evidencia de que el colimador &#171;pinhole&#187; o la SPECT se deban utilizar sistem&#225;ticamente para mejorar la sensibilidad de las im&#225;genes planares convencionales en ni&#241;os con ITU&#46; Sin embargo&#44; pueden ser una alternativa en ni&#241;os mayorcitos<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Es &#250;til la gammagraf&#237;a con DMSA-<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico exacto de la ITU es importante para identificar&#44; tratar y evaluar a aquellos ni&#241;os que tienen riesgo de lesi&#243;n renal&#44; y evitar tratamientos y exploraciones innecesarias a aquellos otros sin riesgo&#46; A pesar de que la gammagraf&#237;a es el procedimiento de imagen m&#225;s sensible para el diagn&#243;stico de la PNA y de la cicatriz renal&#44; su papel en el manejo de la ITU no est&#225; totalmente reconocido&#46; La mayor&#237;a de los pediatras establecen el diagn&#243;stico de ITU con el apoyo exclusivo de los datos cl&#237;nicos y los par&#225;metros bioqu&#237;micos<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#46; Frente a las conclusiones de Dick y Feldman<span class="elsevierStyleSup">56</span> que&#44; basados en un trabajo de revisi&#243;n&#44; afirman que no existe evidencia de que los estudios de imagen influyan en el manejo de los pacientes durante la primera ITU&#44; otros autores defienden la realizaci&#243;n de la gammagraf&#237;a con DMSA-<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc&#44; argumentando la frecuencia con que se detectan lesiones corticales&#44; que no se sospechan&#44; ni por la cl&#237;nica&#44; ni por los datos de laboratorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las t&#233;cnicas de imagen deben aclarar dos cuestiones esenciales&#44; si hay una alteraci&#243;n estructural&#44; en particular un RVU o una obstrucci&#243;n y si existe o no afectaci&#243;n parenquimatosa renal&#46; Los cl&#237;nicos reconocen que ni las pruebas indirectas para localizar la infecci&#243;n&#44; fallo en la capacidad de concentrar la orina y t&#237;tulos elevados de anticuerpos frente al <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli&#44;</span> ni los marcadores inespec&#237;ficos de inflamaci&#243;n&#44; contaje de leucocitos&#44; prote&#237;na C reactiva y velocidad de sedimentaci&#243;n&#44; proporcionan una confirmaci&#243;n evidente de PNA&#46; Por esto resulta sorprendente que la gammagraf&#237;a con DMSA-<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc&#44; a&#250;n siendo la exploraci&#243;n m&#225;s sensible para demostrar la afectaci&#243;n parenquimatosa renal&#44; no sea considerada el m&#233;todo de diagn&#243;stico de referencia&#44; ni sea incluida en el protocolo diagn&#243;stico recomendado por la &#171;American Academy of Pediatrics&#187;<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#46; En nuestro medio&#44; realizamos una gammagraf&#237;a con DMSA-<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc en las siguientes circunstancias&#58; 1&#46; Ni&#241;o con primera ITU que requiere hospitalizaci&#243;n&#46; 2&#46; ITU asociada a un RVU moderado o severo&#46; 3&#46; ITU recurrente&#44; con o sin RVU y 4&#46; Control evolutivo de una lesi&#243;n parenquimatosa detectada en la fase aguda&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Proponemos el siguiente algoritmo diagn&#243;stico recomendado por Andrich y Majd<span class="elsevierStyleSup">57</span>&#46; Practicar una ecograf&#237;a renal y vesical a todo ni&#241;o con ITU&#46; La ecograf&#237;a ha reemplazado a la urograf&#237;a de eliminaci&#243;n para detectar anomal&#237;as estructurales&#46; Si la ITU cursa con un cuadro febril y&#47;o t&#243;xico se deber&#225; obtener una gammagraf&#237;a renal cortical en los primeros d&#237;as del ingreso&#46; La CUMS se realizar&#225; una vez que los cultivos de orina sean est&#233;riles&#46; La cistograf&#237;a isot&#243;pica&#44; a pesar de su menor resoluci&#243;n anat&#243;mica&#44; es una alternativa en ni&#241;as&#44; para detectar un RVU&#46; En ni&#241;os con una primera ITU documentada&#44; sin fiebre ni cuadro t&#243;xico&#44; se realizar&#225;&#44; despu&#233;s de la ecograf&#237;a&#44; una CUMS en los varones y una cistograf&#237;a isot&#243;pica en ni&#241;as&#46; La gammagraf&#237;a renal se practicar&#225; &#250;nicamente en aquellos ni&#241;os que tengan un RVU&#46; En los casos en los que la gammagraf&#237;a haya demostrado una afectaci&#243;n cortical se obtendr&#225; un control gammagr&#225;fico a los 6-12 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de su elevada sensibilidad&#44; no parece que est&#233; justificado el uso de la TC o de la RM en el diagn&#243;stico de la PNA no complicada<span class="elsevierStyleSup">58-60</span>&#46; La TC es el m&#233;todo de elecci&#243;n para explorar el espacio perirrenal&#44; en aquellos ni&#241;os con ITU que no respondan al tratamiento antibi&#243;tico adecuado&#46; En la actualidad se est&#225; investigando las aplicaciones del eco-Doppler en ni&#241;os con ITU&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIBLIOGRAFIA</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Rushton HG&#46; Urinary tract infection in children&#58; Epidemiology&#44; evaluation and management&#46; Pediatr Clin North Am 1997&#59; 44&#58;1133-69&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Llor&#233;ns V&#44; Rodr&#237;guez T&#44; Tobalina I&#44; Llor&#233;ns L&#44; Genoll&#225; J&#44; R&#237;os G y cols&#46; Radiotrazadores y m&#233;todo en Nefrolog&#237;a Nuclear&#46; Rev Esp Med Nucl 1999&#59;18&#58;57-68&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Cooper JA&#46; Kidney infection in children&#58; Role of Nuclear Medicine&#46; In&#58; Freeman LM ed&#46; Nuclear Medicine Annual 1998&#46; Filadelfia&#58; Lippincott-Raven&#59; 1998&#46; p&#46; 225-46&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Vestergren E&#46; Administered activity of Tc-99m DMSA for kidney scintigraphy in children&#46; Nucl Med Comm 1998&#59;19&#58;695-701&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Pierpsz A&#44; Hahn K&#44; Roca I&#44; Ciofetta G&#44; Toth G&#44; Gordon I y cols&#46; A radiopharmaceuticals schedule for imaging in paediatrics&#46; Eur J Nucl Med 1990&#59;17&#58;127-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Mandell GA&#44; Cooper JA&#44; Majd M&#44; Eglal I&#44; Shalaby-Rana&#44; Gordon I&#46; Procedure guidelines for pediatric sedation in nuclear medicine&#46; J Nucl Med 1997&#59;38&#58;1640-3&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; Mandell GA&#44; Eggli DF&#44; Gilday DL&#44; Heyman S&#44; Leonard JC&#44; Miller JH y cols&#46; Procedure guideline for renal cortical scintigraphy in children&#46; J Nucl Med 1997&#59;38&#58;1644-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46; Pusuwan P&#44; Reyes L&#44; Gordon I&#46; Normal appearances of technetium-99m dimercaptosuccinic acid in children on planar imaging&#46; Eur J Nucl Med 1999&#59;26&#58;483-488&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46; Handmaker H&#46; Nuclear renal imaging in acute pyelonephrtis&#46; Sem Nucl Med 1992&#59;12&#58;245-53&#46;</p><p class="elsevierStylePara">10&#46; Sty JR&#44; Wells RG&#44; Starshak RJ&#44; Schroeder BA&#46; Imaging in acute renal infection in children&#46; AJR 1987&#59;148&#58;471-7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">11&#46; Traisman ES&#44; Conway JJ&#44; Traisman HS&#44; Yogev R&#44; Firlit C&#44; Shkolnik A y cols&#46; The localization of urinary tract infection with <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc glucoheptonate scintigraphy&#46; Ped Rad 1986&#59;16&#58;403-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">12&#46; Hodson CJ&#44; Maling TMJ&#44; McManomon PJ&#44; Lewis M&#46; The pathogenesis of reflux nephropathy &#40;chronic atrophic pyelonephritis&#41; Br J Rad 1975&#40;Supl&#46;13&#41;&#58;1-28&#46;</p><p class="elsevierStylePara">13&#46; Ransley PG&#44; Risdon RA&#46; Reflux and renal scarring Br J Radiol 1978&#40;Supl&#46; 14&#41;&#58;1-35&#46;</p><p class="elsevierStylePara">14&#46; Parkhause HF&#44; Godley ML&#44; Cooper I&#44; Risdon RA&#44; Ransley PG&#46; Renal imaging with <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-labelled DMSA in te detection of acute pyelonephritis&#58; An experimental study in the pig&#46; Nucl Med Comm 1989&#59;10&#58;63-70&#46;</p><p class="elsevierStylePara">15&#46; Rushton HG&#44; Majd M&#46; Dimercaptosuccinic acid renal scintigraphy for the evaluation of pyelonephritis and scarring&#58; A review of experimental and clinical studies&#46; J Urol 1992&#59;48&#58;1726-32&#46;</p><p class="elsevierStylePara">16&#46; Risdon RA&#44; Godley ML&#44; Parkhouse F&#44; Gordon I&#44; Ransley PG&#46; Renal pathology and the <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-DMSA image during the evolution of the early pyelonephritic scar&#58; An experimental study&#46; J Urol 1994&#59;151&#58;767-73&#46;</p><p class="elsevierStylePara">17&#46; Risdon RA&#44; Godley ML&#44; Gordon I&#44; Ransley PG&#46; Renal pathology and the <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-DMSA image before and after treatment of the evolving pyelonephritic scar&#58; An experimental study&#46; J Urol 1994&#59;152&#58;1260-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">18&#46; Giblin JG&#44; O&#39;&#39;Connor KP&#44; Fildes RD&#44; Harkness B&#44; Levin K&#44; Newsome JT y cols&#46; The diagnosis of acute pyelonephritis in the piglet using photon emission computed tomography dimercaptosuccinic acid scintigraphy&#58; A pathological correlation&#46; J Urol 1993&#59;150&#58;759-62&#46;</p><p class="elsevierStylePara">19&#46; Majd M&#44; Rushton HG&#44; Chandra R&#44; Andrich MP&#44; Tardif CP&#44; Rashti F&#46; <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-DMSA renal cortical scintigraphy to detect experimental acute pyelonephritis in piglets&#58; Comparison of planar &#40;pinhole&#41; and SPECT imaging&#46; J Nucl Med 1996&#59;37&#58;1731-4&#46;</p><p class="elsevierStylePara">20&#46; Rossleigh MA&#44; Farmsworth RH&#44; Leighton DM&#44; Yong JLC&#44; Rose M&#44; Christian CL&#46; <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc dimercaptosuccinic acid scintigraphy studies of renal cortical scarring and renal length&#46; J Nucl Med 1998&#59;39&#58;1280-5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">21&#46; Roberts JA&#46; Vesicoureteral reflux and pyelonephritis in the monkey&#58; A review&#46; J Urol 1992&#59;148&#58;1721-5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">22&#46; Rushton FG&#46; The evaluation of acute pyelonephritis and renal scarring with <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-dimercaptosuccinic acid renal scintigraphy&#58; Evolving concepts and future directions&#46; Pediatr Nephrol 1997&#59;11&#58;108-20&#46;</p><p class="elsevierStylePara">23&#46; Majd M&#44; Rushton HG&#44; Jantausch B&#44; Wiedermann BL&#46; Relationship among vesicoureteral reflux&#44; P-fimbriated Escherichia coli&#44; and acute pyelonephritis in children with febril urinary tract infection&#46; J Paediatr 1991&#59;119&#58;578-85&#46;</p><p class="elsevierStylePara">24&#46; Rosenberg AR&#44; Rossleigh MA&#44; Brydon MP&#44; Bass SJ&#44; Leighton DM&#44; Farnsworth RH&#46; Evaluation of acute urinary tract infection in children by dimercaptosuccnic acid scintigraphy&#58; A prospective study&#46; J Urol 1992&#59;148&#58;1746-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">25&#46; Jacobson B&#44; S&#246;derlund H&#44; Berg U&#46; Diagnostic significance of <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-dimercaptosuccinic acid &#40;DMSA&#41; scintigraphy in urinary tract infection&#46; Arch Dis Child 1992&#59;67&#58;1338-42&#46;</p><p class="elsevierStylePara">26&#46; Ditchfield MR&#44; De Campo JF&#44; Nolan TM&#44; Cook DJ&#44; Grimwood K&#44; Powell HR y cols&#46; Risk factors in the development of early cortical defects in children with urinary tract infection&#46; AJR 1994&#59;162&#58;1393-7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">27&#46; Hern&#225;ndez R&#44; Fons J&#44; N&#250;&#241;ez F&#44; Mar&#237;n J&#44; Peris A&#46; Diagn&#243;stico con radion&#250;clidos en el reci&#233;n nacido con pielonefritis aguda y uropat&#237;a obstructiva&#46; An Esp Pediatr 1995&#59;42&#59;121-7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">28&#46; Castell&#243; F&#44; Vilaplana E&#44; Yeste D&#44; Roca I&#44; Enr&#237;quez G&#46; Gammagraf&#237;a con <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>tecnecio-&#225;cido dimercaptosucc&#237;nico en el estudio de la primera infecci&#243;n urinaria del lactante&#46; An Esp Pediatr 1995&#59;42&#58;118-22&#46;</p><p class="elsevierStylePara">29&#46; Stokland E&#44; Hellstr&#246;m M&#44; Jacobsson B&#44; Jodal U&#44; Lundgren P&#44; Sixt R&#46; Early <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc dimercaptosuccinic acid &#40;DMSA&#41; scintigraphy in symptomatic first-time urinary tract infection&#46; Acta Paediatr 1996&#59;85&#58;430-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">30&#46; Strife CF&#44; Gelfand MJ&#46; Renal cortical scintigraphy&#58; Effect on medical decision making in chidhood urinary tract infection&#46; J Pediatr 1996&#59;129&#58;785-7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">31&#46; Benador D&#44; Benador N&#44; Slosman DO&#44; Nussle D&#44; Mermillod B&#44; Girardin E&#46; Cortical scintigraphy in the evaluation of renal parenchymal changes in children with pyelonephritis&#46; 1994&#59;124&#58;17-20&#46;</p><p class="elsevierStylePara">32&#46; Escalera T&#46; Pielonefritis aguda&#58; Aportaci&#243;n de la gammagraf&#237;a con DMSA-<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc a su diagn&#243;stico&#44; seguimiento y pron&#243;stico&#46; Tesis Doctoral&#46; 1993&#46; Universidad de Zaragoza&#46;</p><p class="elsevierStylePara">33&#46; Gordon I&#46; Vesico-ureteric reflux&#44; urinary-tract infection&#44; and renal damage in children&#46; Lancet 1995&#59;346&#58;489-90&#46;</p><p class="elsevierStylePara">34&#46; Gross GW&#44; Lebowitz RL&#46; Infection does not cause reflux&#46; AJR 1981&#46; p&#46; 929-34&#46;</p><p class="elsevierStylePara">35&#46; Ditchfield MR&#44; De Campo JF&#44; Cook DJ&#44; Nolan TM&#44; Powell HR&#44; Slaone R y cols&#46; Vesiureteral reflux&#58; An accurate predictor of acute pyelonepritis in childhood urinary tract infection&#63; Radiology 1994&#59;190&#58;413-5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">36&#46; Ransley PG&#46; Vesicoureteric reflux&#58; Continuing surgical dilemma&#46; Urology 1978&#58;12&#58;246-51&#46;</p><p class="elsevierStylePara">37&#46; Verber IG&#44; Meller ST&#46; Serial<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-DMSA scans after urinary infections presenting before the age of 5 years&#46; Arch Dis Child 1989&#59;64&#58;1533-7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">38&#46; Merrick MV&#44; Notghi A&#44; Chalmers N&#44; Wilkinson AG&#44; Uttley WS&#46; Long term follow up to determine the prognostic value of imaging after urinary tract infections&#46; Part 2&#58; Scarring&#46; Arch Dis Child 1995&#59;72&#58;393-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">39&#46; Benador D&#44; Benador N&#44; Slosman D&#44; Mermillod B&#44; Girardin E&#46; Are younger children at highest risk of renal sequelae after pyelonephritis&#46; Lancet 1997&#59;349&#58;17-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">40&#46; Rushton HG&#44; Majd M&#44; Jantausch B&#44; Wiedermann BL&#44; Hull S&#44; Belman AB&#46; Renal scarring following reflux and nonreflux pyelonephritis in children&#58; Evaluation with <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-dimercaptosuccinic acid scintigraphy&#46; J Urol 1992&#59;147&#58;1327-32&#46;</p><p class="elsevierStylePara">41&#46; Jodal U&#46; The natural history of bacteriuria in childhood&#46; Infect Dis Clin North Am 1987&#59;1&#58;713-29&#46;</p><p class="elsevierStylePara">42&#46; Smellie JM&#44; Ransley PG&#44; Normand ICS&#44; Prescod N&#44; Edwards D&#46; Development of new renal scars&#58; A collaborative study&#46; Br Med J 1985&#59;290&#58;1957-60&#46;</p><p class="elsevierStylePara">43&#46; Smellie JM&#44; Poulton A&#44; Prescod NP&#46; Retrospective study of children with renal scarring associated with reflux and urinary infection&#46; Br Med J 1994&#59;308&#58;1193-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">44&#46; Naseer SR&#44; Steinhardt GF&#46; New renal scars in children with urinary tract infections&#44; vesicoureteral reflux and voiding dysfunction&#58; A prospective evaluation&#46; J Urol 1997&#59;158&#58;566-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">45&#46; Yen TC&#44; Tzen KY&#44; Lin WY&#44; Chen WP&#44; Lin CY&#46; Identificacion of new renal scarring repeated episodes of acute pyelonephritis using <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc DMSA renal SPECT&#46; Clin Nucl Med 1998&#59;23&#58;828-31&#46;</p><p class="elsevierStylePara">46&#46; Everaert H&#44; Flamen P&#44; Franken PR&#44; Peeters P&#44; Bossuy A&#44; Piepsz A&#46; <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-DMSA renal scintigraphy for acute pyelonephritis in adults&#58; Planar and&#47;or SPECT imaging&#63; Nucl Med Comm 1996&#59;17&#58;884-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">47&#46; Majd M&#44; Rushton HG&#46; Renal cortical scintigraphy in the diagnosis of acute pyelonephritis&#46; Sem Nucl Med 1992&#59;22&#58;98-111&#46;</p><p class="elsevierStylePara">48&#46; Mouratidis B&#44; Ash JM&#44; Gilday DL&#46; Comparison of planar and SPECT <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-DMSA scintigraphy for detection of renal cortical defects in children&#46; Nucl Med Comm 1993&#59;14&#58;82-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">49&#46; Connolly LP&#44; Treves ST&#44; Connolly SA&#44; Buff B&#44; Applegate KA&#44; Davis RT y cols&#46; Comparison between planar&#44; pinhole and SPECT <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-DMSA imaging for detection of renal cortical defects&#46; J Nucl Med 1995&#59;36&#58;32P-33P&#46;</p><p class="elsevierStylePara">50&#46; Yen TC&#44; Chen WP&#44; Chang SL&#44; Liu RS&#44; Yeh SH&#44; Lin CY&#46; <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-DMSA renal SPECT in diagnosing and monitoring pediatric acute pyelonephritis&#46; J Nucl Med 1996&#59;37&#58;1349-53&#46;</p><p class="elsevierStylePara">51&#46; Rossleigh MA&#46; The interrenicular septum&#46; A normal anatomical variant seen on DMSA SPECT&#46; Clin Nucl Med 1994&#59;19&#58;953-5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">52&#46; De Sadeleer C&#44; Bossuyt A&#44; Goes E&#44; Piepsz A&#46; Renal <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-DMSA SPECT in normal volunteers&#46; J Nucl Med 1996&#59;37&#58;1346-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">53&#46; Rehm PK&#44; Atkins FB&#44; Tall JG&#44; Ziessman HA&#46; SPECT <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-DMSA renal scans&#46;&#58; Comparison of native versus reoriented axes&#46; J Nucl Med 1993&#59;34&#58;227P&#46;</p><p class="elsevierStylePara">54&#46; Piepsz A&#44; Blaufox MD&#44; Gordon I&#44; Granerus G&#44; Majd M&#44; O&#39;&#39;Reilly P y cols&#46; Consensus on renal cortical scintigraphy in children with urinary tract infection&#46; Sem Nucl Med 1999&#59;29&#58;160-74&#46;</p><p class="elsevierStylePara">55&#46; American Academy of Pediatrics&#46; Committee on Quality Improvement&#46; Subcommittee on Urinary Tract Infection&#46; Practice parameter&#58; The diagnosis&#44; treatment&#44; and evaluation of the inicial urinary tract infection in febrile infants and young children&#46; Pediatrics 1999&#59;103&#58;843-52&#46;</p><p class="elsevierStylePara">56&#46; Dick PT&#44; Feldman W&#46; Routine diagnostic imaging for childhood urinary tract infections&#58; A systematic overview&#46; J Pediatr 1996&#59;128&#58;15-22&#46;</p><p class="elsevierStylePara">57&#46; Andrich MP&#44; Majd M&#46; Diagnostic imaging in the evaluation of the first urinary tract infection in infants and young children&#46; Pediatrics 1992&#59;90&#58;436-41&#46;</p><p class="elsevierStylePara">58&#46; Ab&#243;s MD&#44; Escalera T&#44; Prats E&#44; Garc&#237;a F&#44; Banzo J&#46; Situation de la scintigraphie et des autres methodes d&#39;&#39;imagerie dans la strategie diagnostique et le suivi de la pyelonephrite aigue&#46; Rev Acomen 1996&#59;2&#58;268-72&#46;</p><p class="elsevierStylePara">59&#46; Lonergan GJ&#44; Pennington DJ&#44; Morrison JC&#44; Haws RM&#44; Grimley MS&#44; Kao TC&#46; Childhood pyelonephritis&#58; Comparison of gadolinium-enhanced MR imaging and renal cortical scintigraphy for diagnosis&#46; Ped Rad 1998&#59;207&#58;377-84&#46;</p><p class="elsevierStylePara">60&#46; Kawashima A&#44; Sandler CM&#44; Goldman SM&#46; Current roles and controversies in the imaging evaluation of acute renal infection&#46; World J Urol 1998&#59;16&#58;9-17&#46;</p>"
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