Gammagrafía abdominal con leucocitos-HMPAO-99mTc. Utilidad de la cuantificación en la evaluación de la actividad inflamatoria de la enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa
ABDOMINAL SCINTIGRAPHY WITH 99MTc-HMPAO-LABELLED LEUKOCYTES. UTILITY OF THE QUANTIFICATION IN THE EVALUATION OF THE INFLAMMATORY ACTIVITY OF CROHN'S DISEASE AND ULCERATIVE COLITIS
J. Serrano, A. Gómez, J. Verdú, A. Martínez, M A. Antón, E. Griñó, R. Jover, O. Caballero
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Utilidad de la cuantificación en la evaluación de la actividad inflamatoria de la enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa</p><p class="elsevierStylePara">J Serrano, A Gómez*, J Verdú, A Martínez, M A Antón, E Griñó*, R Jover, O Caballero</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Hospital Universitario San Juan de Alicante. <br></br> Servicio de Medicina Nuclear. <br></br> *Hospital General de Alicante. <br></br> Servicio de Aparato Digestivo.</span></p><p class="elsevierStylePara">Recibido: 22-6-98.<br></br> Aceptado: 15-3-99.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia:<br></br></span>J Serrano Vicente<br></br> Servicio de Medicina Nuclear<br></br> Hospital Universitario San Juan de Alicante<br></br> Ctra. Alicante Valencia, s/n.<br></br> 03550 Alicante<br></br> E-mail: jserrano@san.gva.es</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resumen.--</span>Nuestro objetivo es intentar determinar la actividad de la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU) con este radiotrazador y compararla con los índices clínicos habituales.</p><p class="elsevierStylePara">Hemos estudiado 32 pacientes con EC (19 mujeres) y 18 con CU (13 mujeres) a las que se practicaron gammagrafías con leucocitos-HMPAO-<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc tras la evaluación de índices de actividad clínicos (Harvey para EC y Lichtiger para CU). Se realizó cuantificación obteniendo índices de actividad intestinal con respecto a fondo, médula ósea, hígado y bazo, y se compararon con los índices clínicos.</p><p class="elsevierStylePara">En la E C, todos los índices gammagráficos obtuvieron una correlación significativa (p < 0,001) con la actividad clínica, encontrándose leves discordancias.</p><p class="elsevierStylePara">En la CU, las únicas correlaciones significativas obtenidas (p < 0,05) fueron los índices de crecimiento intestino/fondo (r : 0,52) y de intestino/médula ósea (r: 0,58).</p><p class="elsevierStylePara">La gammagrafía con leucocitos radiomarcados obtuvo una correlación moderada con los índices clínicos. No obstante, en todos los casos, su información fue de gran utilidad en el manejo de estos pacientes.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PALABRAS CLAVE: Gammagrafía. Leucocitos. <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-Exametazina. Enfermedad inflamatoria intestinal. Enfermedad de Crohn. Colitis ulcerosa.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ABDOMINAL SCINTIGRAPHY WITH <span class="elsevierStyleSup"> 99M</span>Tc-HMPAO-LABELLED LEUKOCYTES. UTILITY OF THE QUANTIFICATION IN THE EVALUATION OF THE INFLAMMATORY ACTIVITY OF CROHN''S DISEASE AND ULCERATIVE COLITIS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Summary.--</span>We aimed to determine the activity of Crohn''s Disease (CD) and Ulcerative Colitis (UC) with this radiotracer and to compare it with the normal clinical indexes. 32 patients with CD (19 women) and 18 with UC (13 women) were studied and a sequential abdominal <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-HMPAO-label leukocyte scintigraphy was performed after evaluating the activity clinical scales indexes (Harvey''s for CD and Lictiger for UC). Quantification was performed to obtain intestinal activity indexes in regards to intestinal uptake with background, bone marrow, liver and spleen, comparing them with the clinical indexes. In CD, all scintigraphic indexes showed a significant correlation (p < 0.001) with clinical activity. The best results were obtained with gut/background (r: 0.73) and gut/bone marrow (r: 0.72). In UC, we obtain a lower correlation between clinical and scintigraphic indexes. Significant correlations (p < 0.05) were only found with the gut/background (r: 0.52) and gut/bone marrow growth indexes (r: 0.58). The others showed no correlation. In conclusión, IBD activity estimated with <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-WBC and scintigraphy indexes showed moderate correlation with clinical scales. However, the information of the scintigraphy was very useful in the management of these patients.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">KEY WORDS: Scintigraphy. Leukocytes. <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-Exametazime. Inflammatory Bowel Disease. Crohn''s Disease. Ulcerative Colitis.</span></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara">La determinación de la actividad clínica de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es todavía un problema para el especialista en aparato digestivo en los protocolos terapéuticos-diagnósticos de estos pacientes. Se han diseñado muchos índices clínicos de actividad que permiten estimar de forma indirecta la situación inflamatoria del proceso<span class="elsevierStyleSup">1-4</span>. Por desgracia, el hecho de que se hayan desarrollado muchos índices, es consecuencia de que ninguno de los obtenidos permite estimar con gran exactitud el grado de afectación del paciente. Por otro lado, muchos de estos índices presentan gran dependencia de la estimación de factores clínicos con gran componente subjetivo, tales como el dolor abdominal y el estado general en que se encuentra el propio paciente<span class="elsevierStyleSup">5</span>. Los datos de laboratorio, aunque más objetivos, no alcanzan más especificidad que los índices clínicos<span class="elsevierStyleSup">6-10</span>. Por otra parte, los métodos diagnósticos de imagen clásicos para evaluar la extensión y severidad de la enfermedad eran la colonoscopia y las exploraciones radiológicas con contraste baritado, como el enema opaco y las imágenes de tránsito intestinal. Estas exploraciones se consideran invasivas, requieren preparación del paciente y no se pueden utilizar en todos los casos, sobre todo si se necesita seguir una evolución con repetición de exploraciones. Los estudios endoscópicos y anatomopatológicos tras biopsia muestran datos concretos acerca del infiltrado inflamatorio de las lesiones. Sin embargo, los errores de localización al tomar las biopsias, sobre todo en aquellas afectaciones «parcheadas» limitan la exactitud de estas técnicas, además de la imposibilidad de analizar con biopsias toda la pared intestinal, dato de gran relevancia en la EC, por su afectación transmural.</p><p class="elsevierStylePara">Los leucocitos radiomarcados ya han sido utilizados con éxito en el protocolo diagnóstico terapéutico de esta enfermedad, en los principios de los años 80 con <span class="elsevierStyleSup">111</span>In<span class="elsevierStyleSup">11-14</span>. A fin de evitar las pobres condiciones físicas del <span class="elsevierStyleSup">111</span>In, se desarrollaron los leucocitos radiomarcados con HMPAO-<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc que enseguida se aplicaron en esta patología<span class="elsevierStyleSup">15-16</span>. A partir de este momento se han realizado numerosos trabajos encaminados a intentar determinar la extensión y severidad de la enfermedad con resultados muy aceptables<span class="elsevierStyleSup">17-22</span>, incluso, algunos autores consideran la técnica gammagráfica como el <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> en establecer o excluir la presencia de enfermedad ante pacientes sintomáticos y pruebas diagnósticas radiológicas negativas o dudosas<span class="elsevierStyleSup">23</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro objetivo es comparar, semicuantitativamente, los hallazgos gammagráficos encontrados con los índices clínicos de actividad, habitualmente utilizados por el Servicio de Aparato Digestivo del Hospital General de Alicante. En concreto, el índice harvey para la enfermedad de Crohn (EC)<span class="elsevierStyleSup">2</span> y el índice Lichtiger para la colitis ulcerosa (CU)<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Además pretendíamos observar el papel práctico que juega nuestra prueba en la evaluación clínica de estos pacientes.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y MÉTODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Población</span></p><p class="elsevierStylePara">Hemos evaluado un total de 50 pacientes con EII, 32 con EC (19 mujeres) y 18 con CU (13 mujeres). Las edades estaban comprendidas entre 17 y 65 años en la EC (media: 35,4 años) y entre 27 y 72 en la CU (media: 38,2 años). Todos estos pacientes estaban ingresados en el momento de la realización de la gammagrafía y fueron evaluados en cuanto a su índice clínico, el mismo día de la realización de la prueba, bien en el Servicio de Aparato Digestivo o, <span class="elsevierStyleItalic">in situ,</span> en el Servicio de Medicina Nuclear en el momento de iniciar la prueba.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Técnica de marcaje</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realizó un marcaje celular que no fue más que una leve modificación de la técnica descrita por Peter''s en 1986<span class="elsevierStyleSup">15,24</span>. Se aislaron leucocitos autólogos a partir de 40 cc de sangre del propio paciente a la que se añadieron 10 cc de HES y 10 cc de ACD, realizando procesos de sedimentación espontánea, separación de botón leucocitario por medio de centrifugado y lavado con plasma acelular, obtenido a partir de la muestra se sangre del paciente. Se procedió a incubar la suspensión leucocitaria con una actividad entre 740 y 1.110 MBq de <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-HMPAO. Posteriormente se aislaron los leucocitos, ya radiomarcados, efectuando eficiencia de marcaje previa a la inyección antecubital. La actividad administrada a cada paciente osciló entre 296 y 370 MBq, despreciando la actividad sobrante. No se inyectaron actividades superiores a 370 MBq. La eficiencia de marcaje osciló entre 45% y 83%, resultando el 89% de los marcajes superiores al 68%.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Obtención de imágenes</span></p><p class="elsevierStylePara">Se obtuvieron imágenes planares abdominales, en proyección anterior, a 30 y 120 minutos tras la inyección del trazador. Las imágenes fueron realizadas en decúbito supino, para evitar el descenso hepatoesplénico, que enmascararía el abdomen superior e, inmediatamente después de la micción, a fin de evitar falsos positivos por acúmulo urinario de metabolitos del trazados y falsos negativos por enmascaramiento de actividades paravesicales. Las imágenes fueron obtenidas con dos gammacámaras, una DYACAM (SIEMENS) y otra ORBITER (SIEMENS), cada una conectada a un ordenador ICON. Se utilizaron matrices digitales de 128 x 128 pixels. Todas las imágenes tuvieron una duración de 300 segundos cada una. Se utilizó en todos los casos un colimador de alta resolución para bajas energías. Adicionalmente, se realizaron proyecciones axiales en aquellos casos de colitis ulcerosa y sospecha de afectación rectal; dichas imágenes no fueron utilizadas para el procesado posterior.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Análisis e interpretación de las imágenes</span></p><p class="elsevierStylePara">Se procedió a realizar un análisis semicuantitativo en base al procesado de las imágenes obtenidas a 30 y 120 minutos tras la inyección del trazador. Dicho procesamiento consistió en realizar regiones de interés (RDI) sobre las áreas intestinales en las que se objetivó captación evidente a 30 minutos, sobre los tejidos blandos (músculos glúteos menores) situados entre la espina ilíaca y la región troncantérea, a modo de actividad de fondo. Además se obtuvieron RDI sobre los elementos del sistema retículo endotelial (SRE): bazo, hígado y médula ósea, sobre el área de cresta ilíaca (Fig. 1). Todas estas RDI fueron semicuantificadas. A partir de los valores obtenidos, se obtuvieron índices de la captación en intestino con respecto a la captación en fondo y estructuras del SRE. Estos índices fueron obtenidos a los 30 y 120 minutos, asimismo, se obtuvieron índices de crecimiento de intensidad entre los valores obtenidos en las imágenes precoces respecto de las tardías (valor obtenido a los 120 minutos-valor obtenido a los 30 minutos). Los valores numéricos obtenidos a 30 minutos y los correspondientes incrementos fueron comparados con los valores numéricos obtenidos tras la evaluación de los índices de Harvey y Lichtiger, calculándose coeficientes de correlación. Las captaciones no objetivadas a los 30 minutos no fueron consideradas como patológicas.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n5-13006347fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 1.--<span class="elsevierStyleItalic">Imagen abdominal en proyección anterior a los 120 minutos de la inyección de 370 MBq de leucocitos-HMPAO-<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc en un paciente diagnosticado de enfermedad de Crohn. En esta imagen se señalan las distintas áreas de interés para su cuantificación y la obtención de índices gammagráficos: área intestinal afecta (1), en este caso, íleon terminal; hígado (2); bazo (3); médula ósea (4), sobre la espina ilíaca; fondo (5), sobre área de músculos glúteos menores, entre el borde externo de espina ilíaca y extremo proximal del</span><span class="elsevierStyleItalic">fémur.</span></p><p class="elsevierStylePara">Una vez establecida la comparación entre índices gammagráficos y clínicos, los especialistas en aparato digestivo fueron interrogados acerca de cada paciente en base a la congruencia de nuestra información y la evolución clínica global, así como de la respuesta a tratamientos.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados fueron separados en base a las dos entidades patológicas: colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Colitis ulcerosa</span></p><p class="elsevierStylePara">De los 18 casos con colitis ulcerosa, en 6 de los 9 casos que presentaban actividad clínica según el índice de Lichtiger (grado > 6), hubo captación intestinal patológica en la imagen realizada a 30 minutos. En estos 6 casos, los valores numéricos de los índices gammagráficos obtenidos crecieron llamativamente a los 120 minutos con respecto a las imágenes precoces. En los 9 casos en que la actividad clínica era leve (índice de Lichtiger < 6) hubo captación intestinal patológica en 5 de ellos. No obstante, los valores de los índices gammagráficos obtenidos fueron inferiores a los de los casos anteriores que presentaban actividad clínica. La representación de los valores obtenidos y su correlación con respecto a los índices de actividad clínica se muestran en la tabla I. Los mejores resultados correspondieron a los índices de crecimiento de actividad intestinal con respecto a fondo (r: 0,52) y a médula ósea (r: 0,58). El resto de los índices gammagráficos no alcanzaron correlación significativa con los valores obtenidos con el índice clínico de Lichtiger.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><table><tr><td colspan="10"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla I</span> VALORES OBTENIDOS AL ESTABLECER LA CORRELACION ENTRE LOS DISTINTOS INDICES GAMMAGRAFICOS Y EL INDICE CLINICO DE LICHTIGER OBTENIDOS EN LOS CASOS ESTUDIADOS CON COLITIS ULCEROSA</p></td></tr><tr><td colspan="10"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">CU</span></p></td><td></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Fondo</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Cr-F</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">MO</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Cr-MO</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Ho</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Cr-Ho</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Bazo</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Cr-B</span></td></tr><tr align="CENTER"><td>Actividad</td><td>r</td><td>0,497</td><td>0,532</td><td>0,338</td><td>0,583</td><td>0,288</td><td>0,269</td><td>0,199</td><td>0,306</td></tr><tr align="CENTER"><td>Clínica</td><td>p</td><td>0,111</td><td>0,038</td><td>0,111</td><td>0,011</td><td>0,246</td><td>0,280</td><td>0,427</td><td>0,216</td></tr><tr align="CENTER"><td>Rango</td><td></td><td>0-16</td><td>0-17</td><td>0-2,7</td><td>0-7,3</td><td>0-1,2</td><td>0-1,7</td><td>0-0,4</td><td>0-1,1</td></tr><tr align="CENTER"><td>Desviación estándar</td><td></td><td>3,71</td><td>3,40</td><td>0,68</td><td>1,29</td><td>0,29</td><td>0,40</td><td>0,10</td><td>0,23</td></tr><tr><td colspan="10"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="10">Vemos representados los valores correspondientes a los pacientes diagnosticados de colitis ulcerosa, al comparar los valores numéricos obtenidos con los índices gammagráficos y los valores obtenidos con el índice clínico de Lichtiger. En las columnas se muestran los índices de captación intestinal con respecto a Fondo (Fondo), los valores de crecimiento con respecto a las imágenes precoces (Cr-F), captación intestinal con respecto a médula ósea (MO) y su crecimiento correspondiente a 120 minutos (Cr-MO), con respecto a hígado (Ho) y su crecimiento (Cr-Ho) y, por último con respecto a Bazo (Bazo) y su crecimiento correspondiente (Cr-B). En las filas se representan los valores de r y p tras la comparación de los índices. El rango de los valores obtenidos con el índice de Lichtiger osciló entre 0 y 14 y la desviación estándar de los valores obtenidos fue 3,71. Como vemos, los mejores resultados se obtuvieron en los índices que reflejaban el crecimiento de intensidad de captación con respecto a fondo (Cr-F) y a médula ósea (Cr-MO).</td></tr><tr><td colspan="10"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Enfermedad de Crohn</span></p><p class="elsevierStylePara">En este proceso los resultados obtenidos mostraron menores discordancias con respecto al índice de actividad clínica. De 22 pacientes con actividad clínica leve (índice de Harvey < 6), 10 mostraron captación intestinal patológica; sin embargo, los valores gammagráficos obtenidos fueron muy bajos. De los 10 casos con actividad clínica importante (Harvey > 6), únicamente no mostraron captación intestinal 2. Además, los valores gammagráficos obtenidos fueron mucho mayores cuanto mayor fue la actividad clínica. La representación de los índices gammagráficos y sus coeficientes de correlación con respecto al índice de Harvey se muestran en la tabla II, donde podemos observar que los valores de correlación fueron superiores a los encontrados en los pacientes con CU. En esta tabla los mejores resultados fueron los obtenidos en los índices relativos a fondo, su crecimiento de intensidad (Cr-F) y el relativo a médula ósea (MO).</p><p class="elsevierStylePara"> </p><table><tr><td colspan="10"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla II</span> VALORES OBTENIDOS AL ESTABLECER LA CORRELACION ENTRE LOS DISTINTOS INDICES GAMMAGRAFICOS Y EL INDICE CLINICO DE HARVEY OBTENIDOS EN LOS CASOS ESTUDIADOS CON ENFERMEDAD DE CROHN</p></td></tr><tr><td colspan="10"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td><span class="elsevierStyleItalic">EC</span></td><td></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Fondo</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Cr-F</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">MO</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Cr-MO</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Ho</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Cr-Ho</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Bazo</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Cr-B</span></td></tr><tr align="CENTER"><td>Actividad Harvey</td><td>r</td><td>0,731</td><td>0,738</td><td>0,721</td><td>0,604</td><td>0,587</td><td>0,694</td><td>0,673</td><td>0,484</td></tr><tr align="CENTER"><td>rango (0-14)</td><td>p</td><td>< 0,001</td><td>< 0,001</td><td>< 0,001</td><td>< 0,001</td><td>< 0,001</td><td>< 0,001</td><td>< 0,001</td><td>< 0,005</td></tr><tr align="CENTER"><td>Rango</td><td></td><td>0-7,1</td><td>0-6,6</td><td>0-1,5</td><td>0-1,1</td><td>0-0,53</td><td>0-0,62</td><td>0-0,46</td><td>0-0,12</td></tr><tr align="CENTER"><td>Desviación estándar</td><td></td><td>3,25</td><td>2,14</td><td>0,63</td><td>0,38</td><td>0,18</td><td>0,22</td><td>0,11</td><td>0,07</td></tr><tr><td colspan="10"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="10">Vemos representados los valores correspondientes a los pacientes diagnosticados de enfermedad de Crohn, al comparar los valores numéricos de los índices gammagráficos con los valores numéricos obtenidos con el índice clínico de Harvey. En las columnas se muestran los índices de captación intestinal con respecto a Fondo (Fondo), los valores de crecimiento con respecto a las imágenes precoces (Cr-F), captación intestinal con respecto a médula ósea (MO) y su crecimiento correspondiente a 120 minutos (Cr-MO), con respecto a hígado (Ho) y su crecimiento (Cr-Ho) y, por último, con respecto a Bazo (Bazo) y su crecimiento correspondiente (Cr-B). En las filas se representan los valores de r y p tras la comparación de los índices. Los valores del índice de Harvey oscilaron entre 0 y 14, con una desviación estándar de 4,7. Como vemos, los índices de correlación son mucho más altos que en los valores obtenidos en la colitis ulcerosa. En este proceso los valores más altos se obtuvieron fueron con respecto a Fondo, Cr-F y MO.</td></tr><tr><td colspan="10"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">En la consulta posterior, realizada a los especialistas en aparato digestivo, la opinión de los mismos fue unánime en cuanto a la alta congruencia encontrada entre la evolución clínica global y la respuesta a tratamiento de la casi totalidad de los pacientes. Las incongruencias se encontraron, por una parte, en 5 pacientes con colitis ulcerosa que presentaban ausencia de sintomatología y captaciones patológicas, aunque de baja intensidad y, por otra, en dos pacientes con enfermedad de Crohn con ausencia de captaciones patológicas y sintomatología franca. El resto de pacientes mostró una congruencia total entre los hallazgos gammagráficos y la evolución clínica global.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de la enfermedad de Crohn se basa en el exacto conocimiento de la localización y, en menor grado, de la afectación intestinal y la actividad de la enfermedad. El examen ideal para el estudio de la actividad de la EII debería ser simple, objetivo y repetible a fin de poder evaluar los resultados de los tratamientos practicados al paciente, particularmente, en aquellos casos severamente afectados que en condiciones normales toleran mal los procedimientos diagnósticos invasivos como, radiología de contraste, endoscopias, biopsias intestinales, etc. Desgraciadamente, las pruebas no invasivas disponibles, analíticas y clínicas, no consiguen plenamente estos propósitos. Como ya hemos comentado, los índices de actividad clínica descritos<span class="elsevierStyleSup">1-4</span> dependen de aspectos subjetivos para su determinación<span class="elsevierStyleSup">5</span> y son de leve ayuda en el manejo clínico de estos pacientes. No obstante, constituyen una herramienta simple y disponible que permite comparar los datos obtenidos en otros centros<span class="elsevierStyleSup">17</span>. De hecho, estos índices han sido uno de los datos más utilizados en los estudios multicéntricos. Por otro lado, los test de laboratorio a veces son inespecíficos y pueden ser normales en la presencia de enfermedad clínicamente activa<span class="elsevierStyleSup">25</span></p><p class="elsevierStylePara">La gammagrafía abdominal con leucocitos marcados es una manera de estimar con aceptable exactitud la extensión y actividad de la EII, ya que permite la objetivación clara de la quimiotaxis de los leucocitos radiomarcados autólogos hacia los focos inflamatorios responsables de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">16-18,21,26</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La actividad de la enfermedad puede ser estimada subjetivamente a partir de las imágenes gammagráficas estimando la extensión e intensidad de captación, así como la precocidad de aparición de la actividad y el grado de aumento de la actividad en las imágenes tardías, que no son más que el reflejo del quimiotactismo leucocitario hacia el intestino, referencia directa de la actividad de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">23,26</span>. Además, la actividad inflamatoria puede ser estimada por la cuantificación de la captación intestinal comparándola con las áreas de captación fisiológica. A saber, actividad de fondo, actividad del sistema retículo endotelial (médula ósea, hígado y bazo)<span class="elsevierStyleSup">13,17,18</span>. Por desgracia, se han descrito variaciones en la captación de los leucocitos en estos órganos<span class="elsevierStyleSup">27</span> y pacientes con EII pueden tener asociado un hipoesplenismo que puede afectar la captación esplénica<span class="elsevierStyleSup">28</span>, alterando estos índices.</p><p class="elsevierStylePara">Nuestros resultados son mucho más favorables en la enfermedad de Crohn que en la colitis ulcerosa. Los únicos índices que mostraron correlación con la actividad inflamatoria de la colitis ulcerosa fueron aquellos que reflejaban el incremento de la intensidad de la captación intestinal con respecto a la actividad de fondo y de la médula ósea. Estas discordancias pueden estar originadas por que el índice de Lichtiger tenga un valor limitado, ya que hay factores clínicos que presentan una gran importancia a la hora de emitir este índice, como el número de deposiciones, el cual puede verse muy influido por la irritación no inflamatoria del recto<span class="elsevierStyleSup">3</span>. No obstante, casi todos los casos con afectación y con brote severo mostraron una intensidad de captación muy importante, excepto en dos casos, uno de ellos mostraba un Lichtiger de 12 y la gammagrafía era normal. En este caso, entre la valoración clínica y la gammagrafía transcurrió una semana; en el análisis <span class="elsevierStyleItalic">a posteriori,</span> la evolución del paciente había sido muy favorable, aunque no se llegó a constatar el índice clínico en dichas circunstancias. En otro caso con un Lichtiger de 13 la gammagrafía eran negativa también. En este caso, el alto índice estaba explicado por una afectación del recto ya resuelta, pero que mantuvo una irritabilidad local, no inflamatoria, que causaba un alto número de deposiciones que aumentaba el índice de forma errónea. En los restantes pacientes con índices clínicos muy bajos (< 5) hubo captación patológica en 5 casos ya mencionados; no obstante, los índices de captación eran muy bajos y crecían muy poco en las imágenes tardías. A pesar de estas discordancias con el índice clínico, la opinión de los especialistas en aparato digestivo con respecto a la técnica diagnóstica fue unánime en cuanto a su gran utilidad diagnóstica y su gran ayuda para el manejo de estos pacientes, permitiendo evaluar de manera muy adecuada la respuesta al tratamiento.</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con enfermedad de Crohn, el índice de Harvey mostró una mucho mejor correlación con respecto a los índices de captación intestinal. Las discordancias fueron menores. De los 20 pacientes con Harvey < 6, ocho mostraron captación patológica; no obstante, todos los índices de captación fueron muy bajos. De los 12 pacientes con Harvey > 6, diez mostraron captación patológica importante, en consonancia con la afectación clínica. En los dos casos que no mostraron captación significativa, un paciente correspondió a un trasplantado renal que presentaba un Harvey limítrofe de 7 que podría estar incrementado por el estado clínico previo del paciente. El otro paciente con un índice de 9, presentaba una gammagrafía con una gran contaminación hemática y una mala calidad de imagen, a pesar de la buena eficiencia de marcaje (73%). Al igual que en la EC, la opinión de los especialistas en aparato digestivo también fue unánime en cuanto a su gran rendimiento diagnóstico.</p><p class="elsevierStylePara">En los dos tipos de enfermedades, al calcular los índices gammagráficos, encontramos unos valores numéricos muy bajos al comparar las actividades intestinales con bazo e hígado, casi siempre inferiores a la unidad, y más difíciles de estimar y comparar. Los valores numéricos de mayor rango, más fáciles de manejar correspondieron a los obtenidos al comparar la actividad intestinal con el fondo o con la médula ósea. Además, los mejores resultados en cuanto a correlación y a nivel de significación, también se obtuvieron con estos parámetros.</p><p class="elsevierStylePara">En la enfermedad de Crohn, otra de las aplicaciones de la gammagrafía con leucocitos radiomarcados es la posibilidad de distinguir en aquellos casos que cursan con crisis suboclusivas, entre los que tienen un origen inflamatorio de las mismas, que se beneficiarían de un tratamiento médico conservador, y un origen cicatricial, como consecuencia de inflamaciones antiguas e intervenciones quirúrgicas. Estos últimos podrían beneficiarse de tratamientos agresivos, si no se resuelve la suboclusión con medidas conservadoras<span class="elsevierStyleSup">17</span>. En nuestra casuística sólo nos encontramos 3 casos con crisis suboclusivas, todos ellos con índices de actividad clínica < 6. En los tres casos la gammagrafía fue negativa, solucionándose todos los casos de forma conservadora, pero sin tratamiento antiinflamatorio.</p><p class="elsevierStylePara">Globalmente, en la EII, una de las aplicaciones principales de la gammagrafía con leucocitos marcados es en aquellos casos difíciles, donde la estimación lo más exacta posible de la extensión y actividad de la enfermedad puede tener importantes implicaciones terapéuticas. Como ya hemos comentado, los tests de laboratorio son frecuentemente erróneos<span class="elsevierStyleSup">25</span>. Además, los síntomas pueden ser atribuidos a patología no inflamatoria como el caso de trasplante renal, antes comentado. La gammagrafía en estos casos alcanza exactitudes cercanas al 100%. Además en pacientes con enfermedad subclínica con índices de actividad clínica muy bajos, la gammagrafía puede mostrar captación intestinal efectiva. En este tipo de pacientes se ha descrito una alta tasa de recurrencias<span class="elsevierStyleSup">29</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Estos resultados contrastan con los obtenidos recientemente por otros grupos nacionales<span class="elsevierStyleSup">22</span>, no obstante, la metodología utilizada no es la misma ya que nosotros no comparábamos la actividad gammagráfica con datos de laboratorio e histología. Probablemente, la cuantificación y la obtención de índices gammagráficos no sea una medida práctica en la rutina diaria. El análisis subjetivo de las imágenes y la comparación de intensidades con las captaciones fisiológicas del sistema retículo endotelial, permite realizar una estimación acerca de la extensión y la actividad de la enfermedad inflamatoria intestinal, pudiendo quedar reservada la cuantificación para aquellos casos dudosos.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSION</span></p><p class="elsevierStylePara">Los índices de captación intestinal obtenidos a partir de la gammagrafía con leucocitos radiomarcados determinan la actividad de la EII con una moderada correlación con respecto a los índices de actividad clínica evaluados, obteniéndose los mejores resultados en la enfermedad de Crohn.</p><p class="elsevierStylePara">No obstante, la información diagnóstica que proporciona esta técnica gammagráfica, no invasiva y disponible, fue evaluada de forma unánime por los clínicos como una técnica muy útil en el manejo terapéutico-diagnóstico de estos pacientes.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIBLIOGRAFIA</span></p><p class="elsevierStylePara">1. 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Información del artículo
ISSN: 2253654XIdioma original: Español
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