Gammagrafía abdominal con leucocitos-HMPAO-99mTc. Utilidad de la cuantificación en la evaluación de la actividad inflamatoria de la enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa

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Alicante Valencia&#44; s&#47;n&#46;<br></br> 03550 Alicante<br></br> E-mail&#58; jserrano&#64;san&#46;gva&#46;es</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resumen&#46;--</span>Nuestro objetivo es intentar determinar la actividad de la enfermedad de Crohn &#40;EC&#41; y la colitis ulcerosa &#40;CU&#41; con este radiotrazador y compararla con los &#237;ndices cl&#237;nicos habituales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hemos estudiado 32 pacientes con EC &#40;19 mujeres&#41; y 18 con CU &#40;13 mujeres&#41; a las que se practicaron gammagraf&#237;as con leucocitos-HMPAO-<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc tras la evaluaci&#243;n de &#237;ndices de actividad cl&#237;nicos &#40;Harvey para EC y Lichtiger para CU&#41;&#46; Se realiz&#243; cuantificaci&#243;n obteniendo &#237;ndices de actividad intestinal con respecto a fondo&#44; m&#233;dula &#243;sea&#44; h&#237;gado y bazo&#44; y se compararon con los &#237;ndices cl&#237;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la E C&#44; todos los &#237;ndices gammagr&#225;ficos obtuvieron una correlaci&#243;n significativa &#40;p &#60; 0&#44;001&#41; con la actividad cl&#237;nica&#44; encontr&#225;ndose leves discordancias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la CU&#44; las &#250;nicas correlaciones significativas obtenidas &#40;p &#60; 0&#44;05&#41; fueron los &#237;ndices de crecimiento intestino&#47;fondo &#40;r &#58; 0&#44;52&#41; y de intestino&#47;m&#233;dula &#243;sea &#40;r&#58; 0&#44;58&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La gammagraf&#237;a con leucocitos radiomarcados obtuvo una correlaci&#243;n moderada con los &#237;ndices cl&#237;nicos&#46; No obstante&#44; en todos los casos&#44; su informaci&#243;n fue de gran utilidad en el manejo de estos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PALABRAS CLAVE&#58; Gammagraf&#237;a&#46; Leucocitos&#46; <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-Exametazina&#46; Enfermedad inflamatoria intestinal&#46; Enfermedad de Crohn&#46; Colitis ulcerosa&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ABDOMINAL SCINTIGRAPHY WITH <span class="elsevierStyleSup"> 99M</span>Tc-HMPAO-LABELLED LEUKOCYTES&#46; UTILITY OF THE QUANTIFICATION IN THE EVALUATION OF THE INFLAMMATORY ACTIVITY OF CROHN&#39;&#39;S DISEASE AND ULCERATIVE COLITIS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Summary&#46;--</span>We aimed to determine the activity of Crohn&#39;&#39;s Disease &#40;CD&#41; and Ulcerative Colitis &#40;UC&#41; with this radiotracer and to compare it with the normal clinical indexes&#46; 32 patients with CD &#40;19 women&#41; and 18 with UC &#40;13 women&#41; were studied and a sequential abdominal <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-HMPAO-label leukocyte scintigraphy was performed after evaluating the activity clinical scales indexes &#40;Harvey&#39;&#39;s for CD and Lictiger for UC&#41;&#46; Quantification was performed to obtain intestinal activity indexes in regards to intestinal uptake with background&#44; bone marrow&#44; liver and spleen&#44; comparing them with the clinical indexes&#46; In CD&#44; all scintigraphic indexes showed a significant correlation &#40;p &#60; 0&#46;001&#41; with clinical activity&#46; The best results were obtained with gut&#47;background &#40;r&#58; 0&#46;73&#41; and gut&#47;bone marrow &#40;r&#58; 0&#46;72&#41;&#46; In UC&#44; we obtain a lower correlation between clinical and scintigraphic indexes&#46; Significant correlations &#40;p &#60; 0&#46;05&#41; were only found with the gut&#47;background &#40;r&#58; 0&#46;52&#41; and gut&#47;bone marrow growth indexes &#40;r&#58; 0&#46;58&#41;&#46; The others showed no correlation&#46; In conclusi&#243;n&#44; IBD activity estimated with <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-WBC and scintigraphy indexes showed moderate correlation with clinical scales&#46; However&#44; the information of the scintigraphy was very useful in the management of these patients&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">KEY WORDS&#58; Scintigraphy&#46; Leukocytes&#46; <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-Exametazime&#46; Inflammatory Bowel Disease&#46; Crohn&#39;&#39;s Disease&#46; Ulcerative Colitis&#46;</span></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La determinaci&#243;n de la actividad cl&#237;nica de la enfermedad inflamatoria intestinal &#40;EII&#41; es todav&#237;a un problema para el especialista en aparato digestivo en los protocolos terap&#233;uticos-diagn&#243;sticos de estos pacientes&#46; Se han dise&#241;ado muchos &#237;ndices cl&#237;nicos de actividad que permiten estimar de forma indirecta la situaci&#243;n inflamatoria del proceso<span class="elsevierStyleSup">1-4</span>&#46; Por desgracia&#44; el hecho de que se hayan desarrollado muchos &#237;ndices&#44; es consecuencia de que ninguno de los obtenidos permite estimar con gran exactitud el grado de afectaci&#243;n del paciente&#46; Por otro lado&#44; muchos de estos &#237;ndices presentan gran dependencia de la estimaci&#243;n de factores cl&#237;nicos con gran componente subjetivo&#44; tales como el dolor abdominal y el estado general en que se encuentra el propio paciente<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Los datos de laboratorio&#44; aunque m&#225;s objetivos&#44; no alcanzan m&#225;s especificidad que los &#237;ndices cl&#237;nicos<span class="elsevierStyleSup">6-10</span>&#46; Por otra parte&#44; los m&#233;todos diagn&#243;sticos de imagen cl&#225;sicos para evaluar la extensi&#243;n y severidad de la enfermedad eran la colonoscopia y las exploraciones radiol&#243;gicas con contraste baritado&#44; como el enema opaco y las im&#225;genes de tr&#225;nsito intestinal&#46; Estas exploraciones se consideran invasivas&#44; requieren preparaci&#243;n del paciente y no se pueden utilizar en todos los casos&#44; sobre todo si se necesita seguir una evoluci&#243;n con repetici&#243;n de exploraciones&#46; Los estudios endosc&#243;picos y anatomopatol&#243;gicos tras biopsia muestran datos concretos acerca del infiltrado inflamatorio de las lesiones&#46; Sin embargo&#44; los errores de localizaci&#243;n al tomar las biopsias&#44; sobre todo en aquellas afectaciones &#171;parcheadas&#187; limitan la exactitud de estas t&#233;cnicas&#44; adem&#225;s de la imposibilidad de analizar con biopsias toda la pared intestinal&#44; dato de gran relevancia en la EC&#44; por su afectaci&#243;n transmural&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los leucocitos radiomarcados ya han sido utilizados con &#233;xito en el protocolo diagn&#243;stico terap&#233;utico de esta enfermedad&#44; en los principios de los a&#241;os 80 con <span class="elsevierStyleSup">111</span>In<span class="elsevierStyleSup">11-14</span>&#46; A fin de evitar las pobres condiciones f&#237;sicas del <span class="elsevierStyleSup">111</span>In&#44; se desarrollaron los leucocitos radiomarcados con HMPAO-<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc que enseguida se aplicaron en esta patolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">15-16</span>&#46; A partir de este momento se han realizado numerosos trabajos encaminados a intentar determinar la extensi&#243;n y severidad de la enfermedad con resultados muy aceptables<span class="elsevierStyleSup">17-22</span>&#44; incluso&#44; algunos autores consideran la t&#233;cnica gammagr&#225;fica como el <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> en establecer o excluir la presencia de enfermedad ante pacientes sintom&#225;ticos y pruebas diagn&#243;sticas radiol&#243;gicas negativas o dudosas<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro objetivo es comparar&#44; semicuantitativamente&#44; los hallazgos gammagr&#225;ficos encontrados con los &#237;ndices cl&#237;nicos de actividad&#44; habitualmente utilizados por el Servicio de Aparato Digestivo del Hospital General de Alicante&#46; En concreto&#44; el &#237;ndice harvey para la enfermedad de Crohn &#40;EC&#41;<span class="elsevierStyleSup">2</span> y el &#237;ndice Lichtiger para la colitis ulcerosa &#40;CU&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Adem&#225;s pretend&#237;amos observar el papel pr&#225;ctico que juega nuestra prueba en la evaluaci&#243;n cl&#237;nica de estos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Poblaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Hemos evaluado un total de 50 pacientes con EII&#44; 32 con EC &#40;19 mujeres&#41; y 18 con CU &#40;13 mujeres&#41;&#46; Las edades estaban comprendidas entre 17 y 65 a&#241;os en la EC &#40;media&#58; 35&#44;4 a&#241;os&#41; y entre 27 y 72 en la CU &#40;media&#58; 38&#44;2 a&#241;os&#41;&#46; Todos estos pacientes estaban ingresados en el momento de la realizaci&#243;n de la gammagraf&#237;a y fueron evaluados en cuanto a su &#237;ndice cl&#237;nico&#44; el mismo d&#237;a de la realizaci&#243;n de la prueba&#44; bien en el Servicio de Aparato Digestivo o&#44; <span class="elsevierStyleItalic">in situ&#44;</span> en el Servicio de Medicina Nuclear en el momento de iniciar la prueba&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">T&#233;cnica de marcaje</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; un marcaje celular que no fue m&#225;s que una leve modificaci&#243;n de la t&#233;cnica descrita por Peter&#39;&#39;s en 1986<span class="elsevierStyleSup">15&#44;24</span>&#46; Se aislaron leucocitos aut&#243;logos a partir de 40 cc de sangre del propio paciente a la que se a&#241;adieron 10 cc de HES y 10 cc de ACD&#44; realizando procesos de sedimentaci&#243;n espont&#225;nea&#44; separaci&#243;n de bot&#243;n leucocitario por medio de centrifugado y lavado con plasma acelular&#44; obtenido a partir de la muestra se sangre del paciente&#46; Se procedi&#243; a incubar la suspensi&#243;n leucocitaria con una actividad entre 740 y 1&#46;110 MBq de <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-HMPAO&#46; Posteriormente se aislaron los leucocitos&#44; ya radiomarcados&#44; efectuando eficiencia de marcaje previa a la inyecci&#243;n antecubital&#46; La actividad administrada a cada paciente oscil&#243; entre 296 y 370 MBq&#44; despreciando la actividad sobrante&#46; No se inyectaron actividades superiores a 370 MBq&#46; La eficiencia de marcaje oscil&#243; entre 45&#37; y 83&#37;&#44; resultando el 89&#37; de los marcajes superiores al 68&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Obtenci&#243;n de im&#225;genes</span></p><p class="elsevierStylePara">Se obtuvieron im&#225;genes planares abdominales&#44; en proyecci&#243;n anterior&#44; a 30 y 120 minutos tras la inyecci&#243;n del trazador&#46; Las im&#225;genes fueron realizadas en dec&#250;bito supino&#44; para evitar el descenso hepatoespl&#233;nico&#44; que enmascarar&#237;a el abdomen superior e&#44; inmediatamente despu&#233;s de la micci&#243;n&#44; a fin de evitar falsos positivos por ac&#250;mulo urinario de metabolitos del trazados y falsos negativos por enmascaramiento de actividades paravesicales&#46; Las im&#225;genes fueron obtenidas con dos gammac&#225;maras&#44; una DYACAM &#40;SIEMENS&#41; y otra ORBITER &#40;SIEMENS&#41;&#44; cada una conectada a un ordenador ICON&#46; Se utilizaron matrices digitales de 128 x 128 pixels&#46; Todas las im&#225;genes tuvieron una duraci&#243;n de 300 segundos cada una&#46; Se utiliz&#243; en todos los casos un colimador de alta resoluci&#243;n para bajas energ&#237;as&#46; Adicionalmente&#44; se realizaron proyecciones axiales en aquellos casos de colitis ulcerosa y sospecha de afectaci&#243;n rectal&#59; dichas im&#225;genes no fueron utilizadas para el procesado posterior&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis e interpretaci&#243;n de las im&#225;genes</span></p><p class="elsevierStylePara">Se procedi&#243; a realizar un an&#225;lisis semicuantitativo en base al procesado de las im&#225;genes obtenidas a 30 y 120 minutos tras la inyecci&#243;n del trazador&#46; Dicho procesamiento consisti&#243; en realizar regiones de inter&#233;s &#40;RDI&#41; sobre las &#225;reas intestinales en las que se objetiv&#243; captaci&#243;n evidente a 30 minutos&#44; sobre los tejidos blandos &#40;m&#250;sculos gl&#250;teos menores&#41; situados entre la espina il&#237;aca y la regi&#243;n troncant&#233;rea&#44; a modo de actividad de fondo&#46; Adem&#225;s se obtuvieron RDI sobre los elementos del sistema ret&#237;culo endotelial &#40;SRE&#41;&#58; bazo&#44; h&#237;gado y m&#233;dula &#243;sea&#44; sobre el &#225;rea de cresta il&#237;aca &#40;Fig&#46; 1&#41;&#46; Todas estas RDI fueron semicuantificadas&#46; A partir de los valores obtenidos&#44; se obtuvieron &#237;ndices de la captaci&#243;n en intestino con respecto a la captaci&#243;n en fondo y estructuras del SRE&#46; Estos &#237;ndices fueron obtenidos a los 30 y 120 minutos&#44; asimismo&#44; se obtuvieron &#237;ndices de crecimiento de intensidad entre los valores obtenidos en las im&#225;genes precoces respecto de las tard&#237;as &#40;valor obtenido a los 120 minutos-valor obtenido a los 30 minutos&#41;&#46; Los valores num&#233;ricos obtenidos a 30 minutos y los correspondientes incrementos fueron comparados con los valores num&#233;ricos obtenidos tras la evaluaci&#243;n de los &#237;ndices de Harvey y Lichtiger&#44; calcul&#225;ndose coeficientes de correlaci&#243;n&#46; Las captaciones no objetivadas a los 30 minutos no fueron consideradas como patol&#243;gicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n5-13006347fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46;--<span class="elsevierStyleItalic">Imagen abdominal en proyecci&#243;n anterior a los 120 minutos de la inyecci&#243;n de 370 MBq de leucocitos-HMPAO-<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc en un paciente diagnosticado de enfermedad de Crohn&#46; En esta imagen se se&#241;alan las distintas &#225;reas de inter&#233;s para su cuantificaci&#243;n y la obtenci&#243;n de &#237;ndices gammagr&#225;ficos&#58; &#225;rea intestinal afecta &#40;1&#41;&#44; en este caso&#44; &#237;leon terminal&#59; h&#237;gado &#40;2&#41;&#59; bazo &#40;3&#41;&#59; m&#233;dula &#243;sea &#40;4&#41;&#44; sobre la espina il&#237;aca&#59; fondo &#40;5&#41;&#44; sobre &#225;rea de m&#250;sculos gl&#250;teos menores&#44; entre el borde externo de espina il&#237;aca y extremo proximal del</span><span class="elsevierStyleItalic">f&#233;mur&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Una vez establecida la comparaci&#243;n entre &#237;ndices gammagr&#225;ficos y cl&#237;nicos&#44; los especialistas en aparato digestivo fueron interrogados acerca de cada paciente en base a la congruencia de nuestra informaci&#243;n y la evoluci&#243;n cl&#237;nica global&#44; as&#237; como de la respuesta a tratamientos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados fueron separados en base a las dos entidades patol&#243;gicas&#58; colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Colitis ulcerosa</span></p><p class="elsevierStylePara">De los 18 casos con colitis ulcerosa&#44; en 6 de los 9 casos que presentaban actividad cl&#237;nica seg&#250;n el &#237;ndice de Lichtiger &#40;grado &#62; 6&#41;&#44; hubo captaci&#243;n intestinal patol&#243;gica en la imagen realizada a 30 minutos&#46; En estos 6 casos&#44; los valores num&#233;ricos de los &#237;ndices gammagr&#225;ficos obtenidos crecieron llamativamente a los 120 minutos con respecto a las im&#225;genes precoces&#46; En los 9 casos en que la actividad cl&#237;nica era leve &#40;&#237;ndice de Lichtiger &#60; 6&#41; hubo captaci&#243;n intestinal patol&#243;gica en 5 de ellos&#46; No obstante&#44; los valores de los &#237;ndices gammagr&#225;ficos obtenidos fueron inferiores a los de los casos anteriores que presentaban actividad cl&#237;nica&#46; La representaci&#243;n de los valores obtenidos y su correlaci&#243;n con respecto a los &#237;ndices de actividad cl&#237;nica se muestran en la tabla I&#46; Los mejores resultados correspondieron a los &#237;ndices de crecimiento de actividad intestinal con respecto a fondo &#40;r&#58; 0&#44;52&#41; y a m&#233;dula &#243;sea &#40;r&#58; 0&#44;58&#41;&#46; El resto de los &#237;ndices gammagr&#225;ficos no alcanzaron correlaci&#243;n significativa con los valores obtenidos con el &#237;ndice cl&#237;nico de Lichtiger&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr><td colspan="10"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla I</span> VALORES OBTENIDOS AL ESTABLECER LA CORRELACION ENTRE LOS DISTINTOS INDICES GAMMAGRAFICOS Y EL INDICE CLINICO DE LICHTIGER OBTENIDOS EN LOS CASOS ESTUDIADOS CON COLITIS ULCEROSA</p></td></tr><tr><td colspan="10"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">CU</span></p></td><td></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Fondo</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Cr-F</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">MO</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Cr-MO</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Ho</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Cr-Ho</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Bazo</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Cr-B</span></td></tr><tr align="CENTER"><td>Actividad</td><td>r</td><td>0&#44;497</td><td>0&#44;532</td><td>0&#44;338</td><td>0&#44;583</td><td>0&#44;288</td><td>0&#44;269</td><td>0&#44;199</td><td>0&#44;306</td></tr><tr align="CENTER"><td>Cl&#237;nica</td><td>p</td><td>0&#44;111</td><td>0&#44;038</td><td>0&#44;111</td><td>0&#44;011</td><td>0&#44;246</td><td>0&#44;280</td><td>0&#44;427</td><td>0&#44;216</td></tr><tr align="CENTER"><td>Rango</td><td></td><td>0-16</td><td>0-17</td><td>0-2&#44;7</td><td>0-7&#44;3</td><td>0-1&#44;2</td><td>0-1&#44;7</td><td>0-0&#44;4</td><td>0-1&#44;1</td></tr><tr align="CENTER"><td>Desviaci&#243;n est&#225;ndar</td><td></td><td>3&#44;71</td><td>3&#44;40</td><td>0&#44;68</td><td>1&#44;29</td><td>0&#44;29</td><td>0&#44;40</td><td>0&#44;10</td><td>0&#44;23</td></tr><tr><td colspan="10"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="10">Vemos representados los valores correspondientes a los pacientes diagnosticados de colitis ulcerosa&#44; al comparar los valores num&#233;ricos obtenidos con los &#237;ndices gammagr&#225;ficos y los valores obtenidos con el &#237;ndice cl&#237;nico de Lichtiger&#46; En las columnas se muestran los &#237;ndices de captaci&#243;n intestinal con respecto a Fondo &#40;Fondo&#41;&#44; los valores de crecimiento con respecto a las im&#225;genes precoces &#40;Cr-F&#41;&#44; captaci&#243;n intestinal con respecto a m&#233;dula &#243;sea &#40;MO&#41; y su crecimiento correspondiente a 120 minutos &#40;Cr-MO&#41;&#44; con respecto a h&#237;gado &#40;Ho&#41; y su crecimiento &#40;Cr-Ho&#41; y&#44; por &#250;ltimo con respecto a Bazo &#40;Bazo&#41; y su crecimiento correspondiente &#40;Cr-B&#41;&#46; En las filas se representan los valores de r y p tras la comparaci&#243;n de los &#237;ndices&#46; El rango de los valores obtenidos con el &#237;ndice de Lichtiger oscil&#243; entre 0 y 14 y la desviaci&#243;n est&#225;ndar de los valores obtenidos fue 3&#44;71&#46; Como vemos&#44; los mejores resultados se obtuvieron en los &#237;ndices que reflejaban el crecimiento de intensidad de captaci&#243;n con respecto a fondo &#40;Cr-F&#41; y a m&#233;dula &#243;sea &#40;Cr-MO&#41;&#46;</td></tr><tr><td colspan="10"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Enfermedad de Crohn</span></p><p class="elsevierStylePara">En este proceso los resultados obtenidos mostraron menores discordancias con respecto al &#237;ndice de actividad cl&#237;nica&#46; De 22 pacientes con actividad cl&#237;nica leve &#40;&#237;ndice de Harvey &#60; 6&#41;&#44; 10 mostraron captaci&#243;n intestinal patol&#243;gica&#59; sin embargo&#44; los valores gammagr&#225;ficos obtenidos fueron muy bajos&#46; De los 10 casos con actividad cl&#237;nica importante &#40;Harvey &#62; 6&#41;&#44; &#250;nicamente no mostraron captaci&#243;n intestinal 2&#46; Adem&#225;s&#44; los valores gammagr&#225;ficos obtenidos fueron mucho mayores cuanto mayor fue la actividad cl&#237;nica&#46; La representaci&#243;n de los &#237;ndices gammagr&#225;ficos y sus coeficientes de correlaci&#243;n con respecto al &#237;ndice de Harvey se muestran en la tabla II&#44; donde podemos observar que los valores de correlaci&#243;n fueron superiores a los encontrados en los pacientes con CU&#46; En esta tabla los mejores resultados fueron los obtenidos en los &#237;ndices relativos a fondo&#44; su crecimiento de intensidad &#40;Cr-F&#41; y el relativo a m&#233;dula &#243;sea &#40;MO&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr><td colspan="10"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla II</span> VALORES OBTENIDOS AL ESTABLECER LA CORRELACION ENTRE LOS DISTINTOS INDICES GAMMAGRAFICOS Y EL INDICE CLINICO DE HARVEY OBTENIDOS EN LOS CASOS ESTUDIADOS CON ENFERMEDAD DE CROHN</p></td></tr><tr><td colspan="10"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td><span class="elsevierStyleItalic">EC</span></td><td></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Fondo</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Cr-F</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">MO</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Cr-MO</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Ho</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Cr-Ho</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Bazo</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Cr-B</span></td></tr><tr align="CENTER"><td>Actividad Harvey</td><td>r</td><td>0&#44;731</td><td>0&#44;738</td><td>0&#44;721</td><td>0&#44;604</td><td>0&#44;587</td><td>0&#44;694</td><td>0&#44;673</td><td>0&#44;484</td></tr><tr align="CENTER"><td>rango &#40;0-14&#41;</td><td>p</td><td>&#60; 0&#44;001</td><td>&#60; 0&#44;001</td><td>&#60; 0&#44;001</td><td>&#60; 0&#44;001</td><td>&#60; 0&#44;001</td><td>&#60; 0&#44;001</td><td>&#60; 0&#44;001</td><td>&#60; 0&#44;005</td></tr><tr align="CENTER"><td>Rango</td><td></td><td>0-7&#44;1</td><td>0-6&#44;6</td><td>0-1&#44;5</td><td>0-1&#44;1</td><td>0-0&#44;53</td><td>0-0&#44;62</td><td>0-0&#44;46</td><td>0-0&#44;12</td></tr><tr align="CENTER"><td>Desviaci&#243;n est&#225;ndar</td><td></td><td>3&#44;25</td><td>2&#44;14</td><td>0&#44;63</td><td>0&#44;38</td><td>0&#44;18</td><td>0&#44;22</td><td>0&#44;11</td><td>0&#44;07</td></tr><tr><td colspan="10"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="10">Vemos representados los valores correspondientes a los pacientes diagnosticados de enfermedad de Crohn&#44; al comparar los valores num&#233;ricos de los &#237;ndices gammagr&#225;ficos con los valores num&#233;ricos obtenidos con el &#237;ndice cl&#237;nico de Harvey&#46; En las columnas se muestran los &#237;ndices de captaci&#243;n intestinal con respecto a Fondo &#40;Fondo&#41;&#44; los valores de crecimiento con respecto a las im&#225;genes precoces &#40;Cr-F&#41;&#44; captaci&#243;n intestinal con respecto a m&#233;dula &#243;sea &#40;MO&#41; y su crecimiento correspondiente a 120 minutos &#40;Cr-MO&#41;&#44; con respecto a h&#237;gado &#40;Ho&#41; y su crecimiento &#40;Cr-Ho&#41; y&#44; por &#250;ltimo&#44; con respecto a Bazo &#40;Bazo&#41; y su crecimiento correspondiente &#40;Cr-B&#41;&#46; En las filas se representan los valores de r y p tras la comparaci&#243;n de los &#237;ndices&#46; Los valores del &#237;ndice de Harvey oscilaron entre 0 y 14&#44; con una desviaci&#243;n est&#225;ndar de 4&#44;7&#46; Como vemos&#44; los &#237;ndices de correlaci&#243;n son mucho m&#225;s altos que en los valores obtenidos en la colitis ulcerosa&#46; En este proceso los valores m&#225;s altos se obtuvieron fueron con respecto a Fondo&#44; Cr-F y MO&#46;</td></tr><tr><td colspan="10"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">En la consulta posterior&#44; realizada a los especialistas en aparato digestivo&#44; la opini&#243;n de los mismos fue un&#225;nime en cuanto a la alta congruencia encontrada entre la evoluci&#243;n cl&#237;nica global y la respuesta a tratamiento de la casi totalidad de los pacientes&#46; Las incongruencias se encontraron&#44; por una parte&#44; en 5 pacientes con colitis ulcerosa que presentaban ausencia de sintomatolog&#237;a y captaciones patol&#243;gicas&#44; aunque de baja intensidad y&#44; por otra&#44; en dos pacientes con enfermedad de Crohn con ausencia de captaciones patol&#243;gicas y sintomatolog&#237;a franca&#46; El resto de pacientes mostr&#243; una congruencia total entre los hallazgos gammagr&#225;ficos y la evoluci&#243;n cl&#237;nica global&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de la enfermedad de Crohn se basa en el exacto conocimiento de la localizaci&#243;n y&#44; en menor grado&#44; de la afectaci&#243;n intestinal y la actividad de la enfermedad&#46; El examen ideal para el estudio de la actividad de la EII deber&#237;a ser simple&#44; objetivo y repetible a fin de poder evaluar los resultados de los tratamientos practicados al paciente&#44; particularmente&#44; en aquellos casos severamente afectados que en condiciones normales toleran mal los procedimientos diagn&#243;sticos invasivos como&#44; radiolog&#237;a de contraste&#44; endoscopias&#44; biopsias intestinales&#44; etc&#46; Desgraciadamente&#44; las pruebas no invasivas disponibles&#44; anal&#237;ticas y cl&#237;nicas&#44; no consiguen plenamente estos prop&#243;sitos&#46; Como ya hemos comentado&#44; los &#237;ndices de actividad cl&#237;nica descritos<span class="elsevierStyleSup">1-4</span> dependen de aspectos subjetivos para su determinaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">5</span> y son de leve ayuda en el manejo cl&#237;nico de estos pacientes&#46; No obstante&#44; constituyen una herramienta simple y disponible que permite comparar los datos obtenidos en otros centros<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; De hecho&#44; estos &#237;ndices han sido uno de los datos m&#225;s utilizados en los estudios multic&#233;ntricos&#46; Por otro lado&#44; los test de laboratorio a veces son inespec&#237;ficos y pueden ser normales en la presencia de enfermedad cl&#237;nicamente activa<span class="elsevierStyleSup">25</span></p><p class="elsevierStylePara">La gammagraf&#237;a abdominal con leucocitos marcados es una manera de estimar con aceptable exactitud la extensi&#243;n y actividad de la EII&#44; ya que permite la objetivaci&#243;n clara de la quimiotaxis de los leucocitos radiomarcados aut&#243;logos hacia los focos inflamatorios responsables de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">16-18&#44;21&#44;26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La actividad de la enfermedad puede ser estimada subjetivamente a partir de las im&#225;genes gammagr&#225;ficas estimando la extensi&#243;n e intensidad de captaci&#243;n&#44; as&#237; como la precocidad de aparici&#243;n de la actividad y el grado de aumento de la actividad en las im&#225;genes tard&#237;as&#44; que no son m&#225;s que el reflejo del quimiotactismo leucocitario hacia el intestino&#44; referencia directa de la actividad de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">23&#44;26</span>&#46; Adem&#225;s&#44; la actividad inflamatoria puede ser estimada por la cuantificaci&#243;n de la captaci&#243;n intestinal compar&#225;ndola con las &#225;reas de captaci&#243;n fisiol&#243;gica&#46; A saber&#44; actividad de fondo&#44; actividad del sistema ret&#237;culo endotelial &#40;m&#233;dula &#243;sea&#44; h&#237;gado y bazo&#41;<span class="elsevierStyleSup">13&#44;17&#44;18</span>&#46; Por desgracia&#44; se han descrito variaciones en la captaci&#243;n de los leucocitos en estos &#243;rganos<span class="elsevierStyleSup">27</span> y pacientes con EII pueden tener asociado un hipoesplenismo que puede afectar la captaci&#243;n espl&#233;nica<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; alterando estos &#237;ndices&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestros resultados son mucho m&#225;s favorables en la enfermedad de Crohn que en la colitis ulcerosa&#46; Los &#250;nicos &#237;ndices que mostraron correlaci&#243;n con la actividad inflamatoria de la colitis ulcerosa fueron aquellos que reflejaban el incremento de la intensidad de la captaci&#243;n intestinal con respecto a la actividad de fondo y de la m&#233;dula &#243;sea&#46; Estas discordancias pueden estar originadas por que el &#237;ndice de Lichtiger tenga un valor limitado&#44; ya que hay factores cl&#237;nicos que presentan una gran importancia a la hora de emitir este &#237;ndice&#44; como el n&#250;mero de deposiciones&#44; el cual puede verse muy influido por la irritaci&#243;n no inflamatoria del recto<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; No obstante&#44; casi todos los casos con afectaci&#243;n y con brote severo mostraron una intensidad de captaci&#243;n muy importante&#44; excepto en dos casos&#44; uno de ellos mostraba un Lichtiger de 12 y la gammagraf&#237;a era normal&#46; En este caso&#44; entre la valoraci&#243;n cl&#237;nica y la gammagraf&#237;a transcurri&#243; una semana&#59; en el an&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">a posteriori&#44;</span> la evoluci&#243;n del paciente hab&#237;a sido muy favorable&#44; aunque no se lleg&#243; a constatar el &#237;ndice cl&#237;nico en dichas circunstancias&#46; En otro caso con un Lichtiger de 13 la gammagraf&#237;a eran negativa tambi&#233;n&#46; En este caso&#44; el alto &#237;ndice estaba explicado por una afectaci&#243;n del recto ya resuelta&#44; pero que mantuvo una irritabilidad local&#44; no inflamatoria&#44; que causaba un alto n&#250;mero de deposiciones que aumentaba el &#237;ndice de forma err&#243;nea&#46; En los restantes pacientes con &#237;ndices cl&#237;nicos muy bajos &#40;&#60; 5&#41; hubo captaci&#243;n patol&#243;gica en 5 casos ya mencionados&#59; no obstante&#44; los &#237;ndices de captaci&#243;n eran muy bajos y crec&#237;an muy poco en las im&#225;genes tard&#237;as&#46; A pesar de estas discordancias con el &#237;ndice cl&#237;nico&#44; la opini&#243;n de los especialistas en aparato digestivo con respecto a la t&#233;cnica diagn&#243;stica fue un&#225;nime en cuanto a su gran utilidad diagn&#243;stica y su gran ayuda para el manejo de estos pacientes&#44; permitiendo evaluar de manera muy adecuada la respuesta al tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con enfermedad de Crohn&#44; el &#237;ndice de Harvey mostr&#243; una mucho mejor correlaci&#243;n con respecto a los &#237;ndices de captaci&#243;n intestinal&#46; Las discordancias fueron menores&#46; De los 20 pacientes con Harvey &#60; 6&#44; ocho mostraron captaci&#243;n patol&#243;gica&#59; no obstante&#44; todos los &#237;ndices de captaci&#243;n fueron muy bajos&#46; De los 12 pacientes con Harvey &#62; 6&#44; diez mostraron captaci&#243;n patol&#243;gica importante&#44; en consonancia con la afectaci&#243;n cl&#237;nica&#46; En los dos casos que no mostraron captaci&#243;n significativa&#44; un paciente correspondi&#243; a un trasplantado renal que presentaba un Harvey lim&#237;trofe de 7 que podr&#237;a estar incrementado por el estado cl&#237;nico previo del paciente&#46; El otro paciente con un &#237;ndice de 9&#44; presentaba una gammagraf&#237;a con una gran contaminaci&#243;n hem&#225;tica y una mala calidad de imagen&#44; a pesar de la buena eficiencia de marcaje &#40;73&#37;&#41;&#46; Al igual que en la EC&#44; la opini&#243;n de los especialistas en aparato digestivo tambi&#233;n fue un&#225;nime en cuanto a su gran rendimiento diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los dos tipos de enfermedades&#44; al calcular los &#237;ndices gammagr&#225;ficos&#44; encontramos unos valores num&#233;ricos muy bajos al comparar las actividades intestinales con bazo e h&#237;gado&#44; casi siempre inferiores a la unidad&#44; y m&#225;s dif&#237;ciles de estimar y comparar&#46; Los valores num&#233;ricos de mayor rango&#44; m&#225;s f&#225;ciles de manejar correspondieron a los obtenidos al comparar la actividad intestinal con el fondo o con la m&#233;dula &#243;sea&#46; Adem&#225;s&#44; los mejores resultados en cuanto a correlaci&#243;n y a nivel de significaci&#243;n&#44; tambi&#233;n se obtuvieron con estos par&#225;metros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la enfermedad de Crohn&#44; otra de las aplicaciones de la gammagraf&#237;a con leucocitos radiomarcados es la posibilidad de distinguir en aquellos casos que cursan con crisis suboclusivas&#44; entre los que tienen un origen inflamatorio de las mismas&#44; que se beneficiar&#237;an de un tratamiento m&#233;dico conservador&#44; y un origen cicatricial&#44; como consecuencia de inflamaciones antiguas e intervenciones quir&#250;rgicas&#46; Estos &#250;ltimos podr&#237;an beneficiarse de tratamientos agresivos&#44; si no se resuelve la suboclusi&#243;n con medidas conservadoras<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; En nuestra casu&#237;stica s&#243;lo nos encontramos 3 casos con crisis suboclusivas&#44; todos ellos con &#237;ndices de actividad cl&#237;nica &#60; 6&#46; En los tres casos la gammagraf&#237;a fue negativa&#44; solucion&#225;ndose todos los casos de forma conservadora&#44; pero sin tratamiento antiinflamatorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Globalmente&#44; en la EII&#44; una de las aplicaciones principales de la gammagraf&#237;a con leucocitos marcados es en aquellos casos dif&#237;ciles&#44; donde la estimaci&#243;n lo m&#225;s exacta posible de la extensi&#243;n y actividad de la enfermedad puede tener importantes implicaciones terap&#233;uticas&#46; Como ya hemos comentado&#44; los tests de laboratorio son frecuentemente err&#243;neos<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Adem&#225;s&#44; los s&#237;ntomas pueden ser atribuidos a patolog&#237;a no inflamatoria como el caso de trasplante renal&#44; antes comentado&#46; La gammagraf&#237;a en estos casos alcanza exactitudes cercanas al 100&#37;&#46; Adem&#225;s en pacientes con enfermedad subcl&#237;nica con &#237;ndices de actividad cl&#237;nica muy bajos&#44; la gammagraf&#237;a puede mostrar captaci&#243;n intestinal efectiva&#46; En este tipo de pacientes se ha descrito una alta tasa de recurrencias<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos resultados contrastan con los obtenidos recientemente por otros grupos nacionales<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; no obstante&#44; la metodolog&#237;a utilizada no es la misma ya que nosotros no compar&#225;bamos la actividad gammagr&#225;fica con datos de laboratorio e histolog&#237;a&#46; Probablemente&#44; la cuantificaci&#243;n y la obtenci&#243;n de &#237;ndices gammagr&#225;ficos no sea una medida pr&#225;ctica en la rutina diaria&#46; El an&#225;lisis subjetivo de las im&#225;genes y la comparaci&#243;n de intensidades con las captaciones fisiol&#243;gicas del sistema ret&#237;culo endotelial&#44; permite realizar una estimaci&#243;n acerca de la extensi&#243;n y la actividad de la enfermedad inflamatoria intestinal&#44; pudiendo quedar reservada la cuantificaci&#243;n para aquellos casos dudosos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSION</span></p><p class="elsevierStylePara">Los &#237;ndices de captaci&#243;n intestinal obtenidos a partir de la gammagraf&#237;a con leucocitos radiomarcados determinan la actividad de la EII con una moderada correlaci&#243;n con respecto a los &#237;ndices de actividad cl&#237;nica evaluados&#44; obteni&#233;ndose los mejores resultados en la enfermedad de Crohn&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; la informaci&#243;n diagn&#243;stica que proporciona esta t&#233;cnica gammagr&#225;fica&#44; no invasiva y disponible&#44; fue evaluada de forma un&#225;nime por los cl&#237;nicos como una t&#233;cnica muy &#250;til en el manejo terap&#233;utico-diagn&#243;stico de estos pacientes&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIBLIOGRAFIA</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Best WR&#44; Becktel JM&#44; Singleton JW&#44; Kern F&#46; Developments of a Crohn&#39;&#39;s Disease activity index&#46; National C-operative Crohn&#39;&#39;s Disease study&#46; Gastroenterology 1976&#59;70&#58;439-44&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Harvey RF &#44; Bradshaw JM&#46; A simple index of Crohn&#39;&#39;s Disease activity&#46; Lancet 1980&#59;8&#58;514&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Lichtiger S&#44; Present DH&#44; Kornbluth A&#44; Gelernt I&#44; Bauer J&#44; Galler G y cols&#46; Cyclosporine in ulcerative refractory to steroid therapy&#46; N Engl J Med 1994&#59;330&#58;1841-5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Van Hees PAM&#44; Van Elteren PM&#44; Van Lier HJ&#44; Van Tongeren JHM&#46; An index of inflammatory activity in patients with Crohn&#39;&#39;s Disease&#46; Gut 1980&#59;21&#58;279-86&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; De Dombal FT&#44; Softley A&#44; IOIBD report n&#46;&#186; 1&#46; Observer variation in calculating indices of severity and activity in Crohn&#39;&#39;s Disease&#46; Gut 1987&#59;28&#58;474-81&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Andre C&#44; Descos L&#44; Landias P&#44; Fermanian J&#46; Assessment of appropiate laboratory measurements to supplement the Crohn&#39;&#39;s disease activity index&#46; Gut 1981&#59;22&#58;571-4&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; Fagan EA&#44; Dick RF&#44; Maton PN&#44; Hodgson HJ&#44; Chadwick VS&#44; Petrie A y cols&#46; Serum levels of C-reactive protein in Crohn&#39;&#39;s disease and ulcerative colitis&#46; Eur J Clin Invest 1982&#59;12&#58;351-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46; Harries AD&#44; Fitzsimmons E&#44; Fifield R&#44; Dew MJ&#44; Rhodes J&#46; Platelet count&#58; a simple measure of activity in Crohn&#39;&#39;s disease&#46; BMJ 1983&#59;286&#58;1476&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46; Talstad I&#44; Gjone E&#46; The disease activity of ulcerative colitis and Crohn&#39;&#39;s disease&#46; Scand J Gastroenterol 1976&#59;11&#58;403-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">10&#46; Sachar DB&#44; Smith H&#44; Chan S&#44; Cohen LB&#44; Lichtiger S&#44; Messer J&#46; Erythrocyte sedimentation rate as a mesaure of clinical activity in inflammatory bowel disease&#46; J Clin Gastroenterol 1986&#59;8&#58;647-50&#46;</p><p class="elsevierStylePara">11&#46; Segal AW &#44; Ensel J&#44; Munro JM&#44; Sarner M&#46; <span class="elsevierStyleSup"> 111</span>In Tagged Leucocytes in the diagnosis of inflammatory bowel disease&#46; Lancet 1981&#59;1&#58;230-2&#46;</p><p class="elsevierStylePara">12&#46; Stein DT&#44; Gray GM&#44; Gregory PB&#44; Anderson M&#44; Goodwin DA&#44; McDougall IR&#46; Location and activity of ulcerative and Crohn&#39;&#39;s colitis by <span class="elsevierStyleSup">111</span>In leukocyte scan&#46; Gastroenterology 1983&#59;84&#58;388-93&#46;</p><p class="elsevierStylePara">13&#46; Saverymutu SH&#44; Camilleri M&#44; Rees H&#44; Lavender JP&#44; Hodgson HJF&#44; Chadwick VS&#46; <span class="elsevierStyleSup">111</span>In-glanulocyte scanning in the assessment of disease extent and disease activity in inflammatory bowel disease&#46; Gastroenterology 1986&#59;90&#58;1121-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">14&#46; Ybern A&#44; Mart&#237;n-Com&#237;n J&#44; Gin&#233; JJ&#44; Casanovas T&#44; Villa R&#44; Gasull MA&#46; <span class="elsevierStyleSup"> 111</span>In-oxinelabelled autologous leucocytes in inflammatory bowel disease&#58; new scintigraphic activity index&#46; Eur J Nucl Med 1986&#59;11&#58;341-4&#46;</p><p class="elsevierStylePara">15&#46; Peters AM&#44; Danpure HJ&#44; Osman S&#44; Hawker RJ&#44; Henderson BL&#44; Hodgson HJ y cols&#46; Clinical experience with <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-HMPAO for labelling leukocytes and imaging inflammation&#46; Lancet 1986&#59;25&#58;946-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">16&#46; Sch&#252;michen C&#44; Sch&#246;lmerich J&#46; <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-HMPAO labelling in leukocytes for detection in inflammatory bowel disease&#46; Nucl Comp 1986&#59;17&#58;274-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">17&#46; Giaffer MH&#44; Tindales WB&#44; Senior S&#44; Barber DC&#44; Holdsworth CD&#46; Quantification of disease activity in Crohn&#39;&#39;s disease by computer analysis of <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-hexamethyl propylene amine oxine &#40;HMPAO&#41; labeled leucocyte images&#46; Gut 1993&#59;34&#58;68-74&#46;</p><p class="elsevierStylePara">18&#46; Sch&#246;lmerich J&#44; Schmidt E&#44; Sch&#252;miche C&#44; Billmann P&#44; Schidt H&#44; Gerok W&#46; Scintigraphy assessment of bowel involvement and disease activity in Crohn&#39;&#39;s disease using <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-hexamethyl propylene amine oxine as leukocyte label&#46; Gastroenterology 1988&#59;95&#58;1287-93&#46;</p><p class="elsevierStylePara">19&#46; Kennan N&#44; Hayward M&#46; <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-HMPAO-labeled white cell scintigraphy in Crohn&#39;&#39;s disease of the small bowel&#46; Clin Radiol 1992&#59;45&#58;331-4&#46;</p><p class="elsevierStylePara">20&#46; Charron M&#44; Orenstein SR&#44; Bhargava S&#46; Detection of inflammatory bowel disease in pediatric patients with <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-HMPAO labeled leukocytes&#46; J Nucl Med 1994&#59;35&#58;451-5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">21&#46; Arndt JW&#44; Grootscholten MI&#44; Van-Hogezand RA&#44; Griffioen G&#44; Lamers CB&#44; Paels EK&#46; Inflammatory bowel disease activity assessment using technetum-<span class="elsevierStyleSup">99m</span>-HMPAO leukocytes&#46; Dig Dis Sci 1997&#59;42&#40;2&#41;&#58;387-93&#46;</p><p class="elsevierStylePara">22&#46; De Lima PA&#44; Mart&#237;n Com&#237;n J&#44; Prats E&#44; De Costa M&#44; Guerrero L&#44; Roca M y cols&#46; Valoraci&#243;n gammagr&#225;fica de la severidad de la enfermedad inflamatoria intestinal utilizando leucocitos marcados con <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-Exametazima&#46; Rev Esp Med Nucl 1998&#59;17&#58;351-7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">23&#46; Kipper SL&#46; Radiolabeled leukocyte imaging of the abdomen&#46; en&#58; Leonard M&#44; Freeman&#46; Nuclear Medicine Annual 1995&#46; Philadelphia&#58; Lippincott-Raven Publishers&#59; 1995&#46; p&#46; 81-128&#46;</p><p class="elsevierStylePara">24&#46; Guti&#233;rrez-Mendiguch&#237;a C y cols&#46; Planar scintigraphy and SPECT with leukocytes-<span class="elsevierStyleSup">99m</span>-HMPAO in patients with median sternotomy&#58; normal patterns&#46; Nucl Med Comm &#40;en prensa&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">25&#46; Bartholomeusz FDL&#44; Shearmen DJC&#46; Measurement of activity in Crohn&#39;&#39;s disease&#46; J Gastroenterol Hepatol 1989&#59;4&#58;81-94&#46;</p><p class="elsevierStylePara">26&#46; Stahlberg D&#44; Veress B&#44; Mare K&#44; Grankvist S&#44; Agren B&#44; Richet y cols&#46; Leukocyte migration in acute colonic inflammatory bowel disease&#58; comparison of histological assessment and <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-HMPAO labeled leukocyte scan&#46; Am J Gastroenteol 1997&#59; 92&#58;283-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">27&#46; Peters AM&#44; Roddie ME&#44; Danpure HJ&#44; Osman S&#44; Zacharopoulos GP&#44; George P y cols&#46; <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-HMPAO labelled leukocytes&#58; comparison with <span class="elsevierStyleSup">111</span>In-tropolonate labelled granulocytes&#46; Nucl Med Commun 1988&#59;9&#58;449-63&#46;</p><p class="elsevierStylePara">28&#46; Palmer KR&#44; Sherriff SB&#44; Holdworth CD&#44; Ryan FP&#46; Further experience of hypoplenism in inflammatory bowel disease&#46; Q J Med 1981&#59;200&#58;463-71&#46;</p><p class="elsevierStylePara">29&#46; Giaffer MH&#44; Tindale WB&#44; Barber D&#44; Holdsworth CD&#46; Definition of remission in Crohn&#39;&#39;s disease using a computer controlled estimation of bowel uptake or <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-HMPAO&#44; leukocyte bowel scanning&#46; Gut 1990&#59;31&#58;A1187&#46;</p>"
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