Diagnóstico gammagráfico de hipertensión renovascular en trasplantados renales
SCINTIGRAPHY DIAGNOSIS OF RENOVASCULAR HYPERTENSION IN RENAL TRANSPLANTED PATIENTS
J L. Lampreave, M. Rengel, P. Domínguez, C. Trampal, A. Ortega, A. Bittini, I. Almoguera, J M. Pérez- Vázquez
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Madrid.</span></p><p class="elsevierStylePara">Recibido: 13-10-98.<br></br> Aceptado: 12-7-99.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia:<br></br></span>J L Lampreave<br></br> Servicio de Medicina Nuclear<br></br> Hospital General Gregorio Marañón<br></br> Dr. Esquerdo, 46<br></br> 28028 Madrid</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resumen.--</span>El renograma con captopril (RC) es una técnica de utilidad demostrada en el diagnóstico de la hipertensión renovascular (HRV). Esta enfermedad es una complicación importante del paciente trasplantado renal, por lo que su diagnóstico precoz permitiría conservar la función renal y evitar la pérdida del injerto. Este trabajo pretende valorar el papel del RC en el diagnóstico de la HRV conjuntamente con la arteriografía y el eco-doppler.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Material y métodos:</span> Se estudiaron un total de 19 pacientes trasplantados renales con sospecha de HRV mediante renograma isotópico, eco-doppler y arteriografía. El estudio gammagráfico se efectuó tras una hora de la administración de 50 mg de captopril oral y correcta hidratación, mediante la inyección iv. de aproximadamente 111 MBq de <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-MAG3 y 20 mg de furosemida. Se realizó un segundo renograma en condiciones basales en los casos con alteraciones de la curva renográfica.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Resultados:</span> El diagnóstico de HRV fue confirmado finalmente en 11 pacientes. La sensibilidad y especificidad del RC fue 91% y 80% respectivamente, mientras que para el eco-doppler fueron 100% y 60% respectivamente y para la arteriografía 91% y 100% respectivamente. El RC presentó un caso falso positivo y dos falsos negativos, uno de ellos por una estenosis del 50% y el otro por afectación de una arteria polar. Seis de los 11 pacientes con HRV fueron intervenidos con éxito.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Conclusión:</span> El RC es una técnica útil para el diagnóstico de la HRV en trasplantados renales.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PALABRAS CLAVE: Hipertensión renovascular. Trasplante renal. Renograma con captopril. Eco-doppler. Arteriografía.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">SCINTIGRAPHY DIAGNOSIS OF RENOVASCULAR HYPERTENSION IN RENAL TRANSPLANTED PATIENTS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Summary.--</span>Captopril renography (CR) has been shown to be a useful technique in the diagnosis of renovascular hypertension (RVH). This disease is a significant complication of the kidney transplanted patient so that early diagnosis would be extremely useful to preserve renal function and prevent graft loss. This work evaluates the role of CR, together with arteriography and doppler-ultrasound, in the diagnosis of RVH.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Materials:</span> A total of 19 transplanted patients with clinical suspicion of RVH underwent an isotopic study, a doppler-ultrasound study and an arteriography. Scintigraphy was performed 1 hour after a 50 mg dose of captopril, with oral hydration and i.v. administration of approximately 111 MBq of <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MAG3 and 20 mg of furosemide. If abnormal, a subsequent renography in baseline conditions was performed for comparison.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Results:</span> Overall, 11 patients had renovascular hypertension. Sensitivity and specificity of CR were 91% and 80% respectively, 100% and 60% for US and 91% and 100% for arteriography. The CR yielded one false positive result and 2 false negatives cases: one with 50% stenosis and one polar artery stenosis. Six patients were successfully dilated or operated.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Conclusion:</span> CR seems to be a reliable diagnostic tool for the diagnosis of renovascular hypertension in kidney transplanted patients.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">KEY WORDS: Renovascular hypertension. Kidney transplantation. Captopril renography. Doppler ultrasound. Arteriography.</span></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara">La hipertensión renovascular (HRV) es una importante causa de elevación de la tensión arterial tanto en la población hipertensa en general, como en aquellos pacientes que presentan una resistencia al tratamiento farmacológico<span class="elsevierStyleSup">1,2</span>. Es necesario realizar un diagnóstico precoz para limitar la morbi-mortalidad asociada a la ausencia de diagnóstico o a su tratamiento inadecuado mediante inhibidores de la enzima de conversión (IECAs).</p><p class="elsevierStylePara">La arteriografía es considerada habitualmente como el «gold standard» para el diagnóstico de estenosis de la arteria renal, pero es una técnica invasiva. Además, es conocido que no siempre concuerdan anatomía y repercusión funcional, por lo que el diagnóstico de estenosis no tiene necesariamente que coincidir en todos los casos con el de HRV. Por ello está indicada la realización previa de uno o varios métodos diagnósticos no invasivos que orienten sobre la presencia o no de HRV. Con este fin se han empleado diferentes técnicas como el test de captopril, la ecografía y el renograma con captopril (RC), habiendo sido demostrada la utilidad de todos ellos en el diagnóstico de la HRV. Sin embargo, la mayor parte de los trabajos han sido llevados a cabo con pacientes no trasplantados. En este trabajo se pretende valorar el papel del RC en el diagnóstico de la HRV, comparado con eco-doppler y arteriografía, en pacientes trasplantados renales.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y MÉTODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Del total de 290 trasplantes renales de cadáver realizados en el hospital entre enero de 1990 y diciembre de 1997, 19 pacientes (16 varones, 3 mujeres) fueron estudiados prospectivamente mediante arteriografía, RC y eco-doppler por sospecha alta de HRV. La edad media de los receptores fue de 40 ± 15 años y la de los donantes de 28 ± 27 años. La función renal era normal en 5 de 19 pacientes, siendo la creatinina sérica de 2,4 ± 0,2 mg/dl en el resto. El criterio de inclusión en el presente estudio fue la existencia de HTA severa con o sin disfunción del injerto y resistente al tratamiento con antihipertensivos orales. El cuadro se presentó típicamente entre 3 meses y 2 años del trasplante.</p><p class="elsevierStylePara">El renograma isotópico se realizó inicialmente tras la administración oral de 50 mg de captopril (renograma con captopril, RC) 1 hora antes de la inyección del radiofármaco. Durante este tiempo, el paciente efectuó hidratación oral con el objeto de evitar alteraciones prerrenales de la curva renográfica y se controló la TA antes y después de administrar el captopril. Previamente, se retiró desde 3-5 días antes cualquier medicación inhibidora de la enzima de conversión. En el momento de la adquisición del estudio, se inyectaron aproximadamente 111 MBq de <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-MAG3 junto con 20 mg de furosemida endovenosa, para evitar posibles respuestas falsamente positivas por retención del trazador en pelvis. De acuerdo con los criterios gammagráficos establecidos para la interpretación visual del RC en la HRV<span class="elsevierStyleSup">1</span>, en caso de apreciarse alteración en la curva renográfica, se efectuó un estudio en condiciones basales y con furosemida 15 días después. Según los resultados, el estudio gammagráfico conjunto fue interpretado como: 1. Positivo para HRV, si el RC presenta empeoramiento del registro renográfico en comparación con el estudio basal. Se consideró que el registro basal empeoraba con IECAs si se evidenciaba rectificación de la pendiente excretora, acompañada o no de prolongación del tiempo de tránsito y/o aplanamiento de la pendiente de ascenso. 2. Normal, si el RC presenta una curva renográfica normal. 3. Respuesta indeterminada al captopril, si el renograma basal y postcaptopril presentan similares rectificaciones de la curva.</p><p class="elsevierStylePara">El estudio eco-doppler se informó como positivo para HRV en caso de existir incremento de las velocidades sistólica o diastólica, alteración de los índices de resistencia o turbulencias en la arteria renal o en los vasos intrarrenales. La arteriografía se efectuó en todos los casos, informando del grado de estenosis encontrado, así como de cualquier otra alteración anatómica de interés y considerándose como positiva aquella que fuera equivalente a >= 50%.</p><p class="elsevierStylePara">Para el diagnóstico final de la presencia o ausencia de HRV se requirió la concordancia de al menos dos de las tres pruebas realizadas, así como la existencia de una evolución clínica acorde con el diagnóstico de presunción, valorándose todos los resultados de forma conjunta entre los servicios de nefrología, medicina nuclear y radiodiagnóstico.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">De los 19 pacientes estudiados mediante renograma, eco-doppler y arteriografía, se confirmó el diagnóstico de HRV en 11 de ellos, siendo distinta la causa de la HTA en otros 5 casos (tabla I). Los tres pacientes restantes se analizaron separadamente por presentar un patrón de respuesta indeterminada al captopril en el estudio isotópico. La prevalencia de HRV en la muestra fue de 3,8%, lo que se sitúa en el intervalo descrito como más habitual, del 1,5% a 7%<span class="elsevierStyleSup">3</span>. El renograma fue positivo para HRV en 11 casos (Fig. 1), de los que 10 fueron verdaderos positivos (VP) y uno fue falso positivo (FP) (caso 15, tabla I). El RC fue negativo en 5 casos (Fig. 2), de lo que 4 fueron verdaderos negativos (VN) y uno resultó ser falso negativo (FN) (caso 4, tabla I).</p><p class="elsevierStylePara"> </p><table><tr><td colspan="6"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla I</span> RESULTADOS DEL ESTUDIO</p></td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td colspan="2"><span class="elsevierStyleItalic"> Renograma</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic"> Ecografía</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic"> Arteriografía</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Angioplastia</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Resultado</span></td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td></td><td>Positivo</td><td>Sugerente de HRV</td><td>Estenosis en la anastomosis y bucle de la arteria renal (>= 75%)</td><td>Parche de ampliación</td><td>Normotenso</td></tr><tr align="CENTER"><td>1</td><td>RC+, RB normal Positivo</td><td>Alta sospecha</td><td>Estenosis (>= 75%) y dilatación postestenótica</td><td>Dilatación por ACTP</td><td>Siguió hipertenso. Un 2.º RC y ECO demostraron persistencia de la estenosis. Se coloca STENT con éxito</td></tr><tr align="CENTER"><td>2</td><td>RC+, RB normal Positivo</td><td>Alta sospecha</td><td>Estenosis > 50%</td><td>Dilatación por ACTP</td><td>Se reduce la estenosis al 50%. Entra en insuficiencia renal moderada</td></tr><tr align="CENTER"><td>3</td><td>RC+, RB normal  Estudio</td><td>Sugerente de HRV: a nivel de estenosis</td><td>Estenosis de una arteria segmentaria</td><td>Dilatación por ACTP</td><td>Se reduce la HTA, precisando poca medicación para su control.</td></tr><tr align="CENTER"><td>4</td><td>negativo: RC normal Positivo:</td><td>Sugerente de HRV: a nivel de estenosis</td><td>Estenosis > 50%</td><td>No se dilata debido al resultado de la arteriografía</td><td>Sigue muy hipertenso. Un renograma basal de control ha mostrado empeoramiento de la función renal</td></tr><tr align="CENTER"><td>5</td><td>RC+, RB normal Positivo:</td><td>Alta sospecha</td><td>Acodadura de una arteria secundaria inferior sin clara estenosis</td><td>No se dilata debido al resultado de la arteriografía</td><td>Sigue muy hipertenso, precisando 3 drogas, a pesar de la reducción de peso y de la ingesta de sal</td></tr><tr align="CENTER"><td>6</td><td>RC+, RB  normal Estudio</td><td>Negativa</td><td>Estudio negativo</td><td>No indicada</td><td>El control dietético ha reducido la HTA</td></tr><tr align="CENTER"><td>7</td><td>negativo: RC normal Estudio</td><td>Negativa</td><td>Estudio negativo</td><td>No indicada</td><td>El control dietético ha reducido la HTA</td></tr><tr align="CENTER"><td>8</td><td>negativo: RC normal Positivo:</td><td>Sugerente de HRV</td><td>Estenosis de la arteria renal (>= 75%)</td><td>No fue posible dilatar (ACTP sin éxito)</td><td>Sigue hipertenso y pierde finalmente el injerto</td></tr><tr align="CENTER"><td>9</td><td>RC+, RB normal Positivo:</td><td>Sugerente de HRV</td><td>Estenosis de la arteria renal (>= 75%)</td><td>Dilatación por ACTP</td><td>Se infarta el 1/3 inferior y finalmente pierde el injerto</td></tr><tr align="CENTER"><td>10</td><td>RC+, RB normal Positivo:</td><td>Sugerente de HRV</td><td>Estenosis >= 50%</td><td>Dilatación por ACTP</td><td>Se reducen las cifras de TA</td></tr><tr align="CENTER"><td>11</td><td>RC+, RB normal Positivo:</td><td>Sugerente de HRV</td><td>Obstrucción de 2 arterias segmentarias en polo inferior</td><td>No indicada</td><td>Sigue hipertenso a pesar del control dietético</td></tr><tr align="CENTER"><td>12</td><td>RC+, RB normal Estudio</td><td>Sugerente de HRV</td><td>Angulación de la ilíaca</td><td>No realizada</td><td>Hipertenso aunque controlado tras reducción de peso e ingesta de sal</td></tr><tr align="CENTER"><td>13</td><td>negativo: RC normal Estudio</td><td>Sugerente de HRV</td><td>Estenosis < 50%</td><td>Se decide no dilatar</td><td>El control dietético ha reducido la HTA. Sólo precisa adalat</td></tr><tr align="CENTER"><td>14</td><td>negativo: RC normal Positivo:</td><td>Negativa</td><td>Estudio negativo</td><td>No indicada</td><td>Sigue hipertenso y con renina elevada (¿toxicidad ciclosporina?, ¿rechazo crónico?)</td></tr><tr align="CENTER"><td>15</td><td>RC+, RB normal Positivo</td><td>Sugerente de HRV</td><td>Estenosis de la arteria renal (50%)</td><td>Dilatación por ACTP</td><td>Junto con el control dietético, se ha reducido la TA</td></tr><tr align="CENTER"><td>16</td><td>RC+, RB normal</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="6">RC: Renograma tras captopril.</td></tr><tr><td colspan="6">RB: Renograma basal.</td></tr><tr><td colspan="6">HRV: hipertensión renovascular.</td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n5-13006353fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 1.--<span class="elsevierStyleItalic">Estudio gammagráfico positivo para HTA renovascular. El renograma con captopril muestra una clara rectificación de la curva, en comparación con el estudio realizado en condiciones basales.</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n5-13006353fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 2.--<span class="elsevierStyleItalic">Estudio gammagráfico negativo para HTA renovascular. La curva renográfica tras la administración de captopril está dentro de límites normales, por lo que</span><span class="elsevierStyleItalic">no se realiza estudio basal.</span></p><p class="elsevierStylePara">El eco-doppler fue indicativo de HRV en 13 pacientes, de los que 11 resultados ser VP y 2 FP (casos 13 y 14, tabla I). Por el contrario, tres estudios fueron interpretados correctamente como negativos (3 VN, 0 FN). La arteriografía confirmó la presencia de estenosis de la arteria renal que justificara el diagnóstico de HRV en 10 casos (10 VP, 0 FP), mientras que en los 6 casos restantes se interpretó como negativa, correspondiendo a 5 VN y 1 FN (caso 6).</p><p class="elsevierStylePara">Los tres estudios isotópicos con respuesta indeterminada a los IECAs presentaron todos una arteriografía negativa para estenosis. De ellos, uno mostró un eco-doppler negativo y su TA pudo ser controlada finalmente con reducción de peso y dieta, por lo que no es probable que se tratara de una HRV. Sin embargo, en los otros dos casos, la ecografía fue sugerente de HRV, pero la TA se controló igualmente con las medidas comentadas: uno correspondió finalmente a una fístula arteriovenosa (FP del eco-doppler) y en el otro, se intentó una dilatación a nivel de la anastomosis, pero sin éxito (posible FP del eco-doppler).</p><p class="elsevierStylePara">La sensibilidad y especificidad de la gammagrafía fue de 91% y 80% respectivamente, si se excluyen los tres casos de respuesta indeterminada, que no puede englobarse como claramente positivos o negativos (tabla II). En caso del eco-doppler y de la arteriografía, la sensibilidad y especificidad fueron del 100% y 60% respectivamente para el primero (tabla II), y del 91% y 100% respectivamente para la segunda (tabla II). Se dilataron u operaron 8 pacientes (casos 1-4, 9-11 y 16, tabla I), obteniéndose el resultado esperado en 6 de ellos, reduciéndose la creatinina sérica de forma progresiva postratamiento a 1,3 ± 0,3 mg/dl. Los dos casos restantes perdieron el injerto por complicaciones quirúrgicas (casos 9 y 10).</p><p class="elsevierStylePara"> </p><table><tr><td colspan="4"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla II</span> RESULTADOS DE MEDICINA NUCLEAR (MN), ECO-DOPPLER Y ARTERIOGRAFIA</p></td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr align="RIGHT"><td></td><td><span class="elsevierStyleItalic"> Arteriografía</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Eco-Doppler</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">MN</span></td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr align="RIGHT"><td>Sensibilidad</td><td>91%</td><td>100%</td><td>91%</td></tr><tr align="RIGHT"><td>Especificidad</td><td>100%</td><td>60%</td><td>80%</td></tr><tr align="RIGHT"><td>VPP</td><td>100%</td><td>84,6%</td><td>91%</td></tr><tr align="RIGHT"><td>VPN</td><td>83,3%</td><td>100%</td><td>80%</td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr align="RIGHT"><td colspan="4">VPP y VPN: Valor predictivo positivo y negativo. Los pacientes con resultado renográfico indeterminado han sido analizados separadamente.</td></tr><tr align="RIGHT"><td colspan="4"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara">En este estudio, el RC ha mostrado unos niveles de sensibilidad y especificidad dentro del rango de los publicados en la literatura en pacientes con sospecha de HRV en general<span class="elsevierStyleSup">4</span>, así como en pacientes trasplantados renales<span class="elsevierStyleSup">5,6</span>. Probablemente sería posible mejorar los resultados del RC si, como se ha propuesto, se emplearan criterios clínicos más restrictivos para seleccionar aquellos individuos con algo riesgo de padecer HRV<span class="elsevierStyleSup">7</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Se ha obtenido un único caso FN con el renograma (caso 4, tabla I) que sería posible justificar, debido a que según la arteriografía, se trataba de una estenosis de una arteria segmentaria sin afectación de la arteria renal principal. Este tipo de lesiones pueden no tener la entidad necesaria como para provocar cambios en el renograma tras la administración de captopril. Sin embargo, en el trabajo publicado por Tremel y cols.<span class="elsevierStyleSup">8</span>, una estenosis de la arteria polar fue causa de un FP, en vez de un FN. También se ha descrito como más frecuente la tasa de FN en casos de estenosis poco severas, si coexiste un fallo renal o una nefropatía o si se ha realizado alguna manipulación quirúrgica de la arteria renal estenosada<span class="elsevierStyleSup">9</span>, así como en los casos de tratamiento previo con diuréticos o betabloqueantes<span class="elsevierStyleSup">10</span>. El tratamiento crónico con IECAs puede también reducir de forma significativa la eficacia del RC para detectar HRV<span class="elsevierStyleSup">11</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Aunque en este trabajo se ha establecido el límite de estenosis en la arteriografía en el 50%, algunos autores no consideran significativas aquellas por debajo del 70%<span class="elsevierStyleSup">1</span>, lo que refleja la discordancia anátomo-funcional de algunos pacientes. En nuestra experiencia, aquellos pacientes que muestran estenosis inferiores al 50%, pueden ser controlados de manera eficaz únicamente con medicación. Por otra parte, también está descrito que estenosis > 50% pueden no ser funcionalmente activas.</p><p class="elsevierStylePara">Se ha considerado que el caso 15 (tabla I) correspondía con un FP del renograma dado que las otras dos pruebas fueron negativas. Sin embargo, su etiología no ha podido ser aclarada, pues permanece muy hipertenso y con renina elevada. El paciente carece de sus riñones nativos debido a una binefrectomía previa, por lo que se baraja un posible rechazo del injerto como causa de su hiperreninemia. No obstante, aunque están descritos, los FP son poco frecuentes<span class="elsevierStyleSup">8,12</span>. Fommei y cols.<span class="elsevierStyleSup">1</span> publicaron la existencia de 2 FP en 2 pacientes con riñones nativos posiblemente relacionados con la ingesta previa de IECAs o diuréticos.</p><p class="elsevierStylePara">Los tres pacientes cuyos renogramas presentaron una respuesta indeterminada al captopril fueron valorados separadamente, dado que no existe consenso definitivo sobre cómo deben ser interpretados y debido a que no pueden ser incluidos en los resultados de sensibilidad y especificidad para el renograma, por no ser ni claros VP ni VN (Fig. 3). Todos tuvieron una arteriografía negativa para estenosis, pero el estudio ecográfico fue también negativo en un caso, por lo que según los criterios que se han empleado en este trabajo, correspondería a una HTA no debida a HRV. En los otros dos restantes, el eco-doppler fue positivo, a pesar de que se demostró una fístula arteriovenosa en uno (FP de la ecografía) y se intentó una dilatación infructuosa en el otro (otro probable FP). Desde el punto de vista gammagráfico, se ha descrito que la respuesta indeterminada presenta una probabilidad entre el 11-90% de HRV (probabilidad intermedia)<span class="elsevierStyleSup">4</span>. Este patrón parece ser sensible (> 90%) pero poco específico (50-70%) para el diagnóstico de HRV<span class="elsevierStyleSup">4</span>. Únicamente en caso de ligeras rectificaciones excretoras (grado 1) tanto en el RC como en el renograma basal, parece poderse afirmar que la probabilidad de HRV es baja (< 10%)<span class="elsevierStyleSup">4</span>. Los tres casos aquí referidos presentaron alteraciones grado 2-3 (2/3) y grado 1 (1/3), con creatinina elevada (3,1 y 2,9 mg/dl) y normal respectivamente, pero atendiendo a los datos expuestos, ninguno parece corresponder a una HRV. Por otra parte, hay autores que sostienen que por definición, un estudio basal patológico no puede presentar cambios por la administración de captopril<span class="elsevierStyleSup">13</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n5-13006353fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 3.--<span class="elsevierStyleItalic">Respuesta indeterminada a la administración de captopril. Este paciente</span><span class="elsevierStyleItalic">presentó una arteriografía negativa.</span></p><p class="elsevierStylePara">Se han producido 2 FP con eco-doppler (casos 13 y 14, tabla I), si no se cuentan los casos de patrón indeterminado que se acaban de referir. De hecho, algunos autores han referido porcentajes elevados de FP en trasplantados renales. Saarinen y cols.<span class="elsevierStyleSup">14</span> encontraron 4 FP, además de 1 FN, al utilizar como criterio de HRV el aumento de velocidad > 2 m/s en 19 trasplantes renales estudiados. A pesar de ser una técnica accesible y barata es muy dependiente de que sea realizada por un ecografista experto para ser suficientemente fiable.</p><p class="elsevierStylePara">Por su parte, la arteriografía es considerada el «gold standard» para el diagnóstico de estenosis de la arteria renal, pero al carecer de información funcional exacta no siempre se correlaciona adecuadamente con la presencia de una verdadera HRV. En el presente estudio se ha producido sólo 1 FN con la arteriografía (caso 6, tabla I). El diagnóstico de HRV se confirmó por el resultado positivo del RC y del eco-doppler, por el hecho de que su TA no mejorase a pesar de la reducción del peso y en la ingesta de sal y por haberse descartado otras causas de HTA, como el rechazo agudo o crónico del injerto, patología de sus riñones nativos o tratamiento con ciclosporina o esteroides<span class="elsevierStyleSup">15.</span> Además, fue preciso continuar con la ingesta de 3 fármacos para el control de la TA. Quizá la estenosis estuviera posterior o anterior a la unión anastomótica. Por ello sería deseable realizar en todos los casos un examen arteriográfico más allá de la arteria renal, pues en ocasiones la estenosis se encuentra incluso a nivel ilíaco, pudiendo pasar desapercibida si el examen es excesivamente limitado<span class="elsevierStyleSup">16</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Hay datos que apoyan el uso del RC como técnica capaz de predecir la respuesta de la HRV al tratamiento. De los 8 pacientes dilatados u operados con RC positivo (casos 1-3, 91-11 y 16, tabla I), se obtuvo un buen resultado en 6 de ellos, reduciéndose la creatinina sérica de forma progresiva postratamiento y controlándose la TA. En los dos casos restantes, la falta de éxito no se debió a la mala predicción renográfica, sino a complicaciones quirúrgicas (casos 9 y 10). Sin embargo, el caso 4 (FN del RC) también respondió favorablemente a la dilatación de su estenosis segmentaria.</p><p class="elsevierStylePara">En el trabajo publicado por Fommei y cols.<span class="elsevierStyleSup">1</span>, el RC identificó correctamente el 95% de los pacientes cuya TA respondió posteriormente a la realización de nefrectomía o de revascularización, demostrando con ello su origen renovascular. Shamlou y cols.<span class="elsevierStyleSup">17</span> describieron una ausencia de mejoría tras la angioplastia en 5 pacientes trasplantados con RC normal, a pesar de tener estenosis demostrada por arteriografía. Esto sugiere que un RC negativo a pesar de una estenosis demostrada puede relacionarse con una mala respuesta a la dilatación, como se ha podido observar en riñones nativos<span class="elsevierStyleSup">9,10,13,18,19</span> y trasplantados<span class="elsevierStyleSup">17</span>. En algunos de estos pacientes, este hallazgo puede estar relacionado con severos deterioros de la función renal, si bien existen referencias en la literatura de casos en los que el RC fue útil para detectar HRV a pesar de existir una insuficiencia renal moderada o severa<span class="elsevierStyleSup">20</span>, siendo por otra parte posible la coexistencia de normotensión con estenosis severas demostradas por arteriografía<span class="elsevierStyleSup">1</span>. El renograma con captopril puede además desempeñar un importante papel en el diagnóstico de persistencia de HRV o de reestenosis tras un tratamiento previo<span class="elsevierStyleSup">21,22</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSION</span></p><p class="elsevierStylePara">El renograma isotópico con estímulo con captopril y en condiciones basales es una técnica útil en el manejo del paciente trasplantado renal con sospecha de HRV, permitiendo valorar de forma no invasiva y desde la perspectiva de la repercusión hemodinámica, las alteraciones anatómicas demostradas en arteriografía. Esta técnica puede ayudar a seleccionar aquellos pacientes con HRV mejores candidatos a una arteriografía.</p><p class="elsevierStylePara">Sería preciso realizar estudios con un mayor número de pacientes y con un seguimiento más prolongado para esclarecer la causa de los FP y FN en el RC, para entender el significado de las respuestas indeterminadas y para determinar el impacto renal del renograma con captopril en el despistaje de la HRV en la conservación final del injerto y la evolución de la enfermedad hipertensiva de origen vasculorrenal.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIBLIOGRAFIA</span></p><p class="elsevierStylePara">1. Fommei E, Ghione S, Hilson AJ, Mezzasalma L, Oei HY, Piepsz A y cols. Captopril radionuclide test in renovascular hypertension: a European multi centre study. European Multicentre Study Group. Eur J Nucl Med 1993;20:617-23.</p><p class="elsevierStylePara">2. Sfakianakis GN, Bourgoignie JJ, Georgiou M, Guerra JJ, Jr. Diagnosis of renovascular hypertension with ACE inhibition scintigraphy. Radiol Clin North Am 1993;31:831-48.</p><p class="elsevierStylePara">3. Merkus JWS, Hugmans FTM, Hoitsma AJ, Buskens FGM, Skotnicki SH, Koene RAP. Renal allograft artery stenosis. Rsults of medical treatment and interventions: a retrospective analysis. Transplant Int 1993;6:111-5.</p><p class="elsevierStylePara">4. Taylor A, Nally J, Aurell M, Blaufox D, Dondi M, Dubovsky E y cols. Consensus report on ACE inhibitor renography for detecting renovascular hypertension. Radionuclides in nephrourology group. Consensus group of ACEI renography. J Nucl Med 1996;37:1876-82.</p><p class="elsevierStylePara">5. Mousa D, Hamilton D, Miola JJ, Al Sulaiman M, Rassoul Z, Abdalla A y cols. The importance of the perfusion index in the evaluation of captopril renography for transplant renal artery stenosis. Nucl Med Commun 1994;15:949-52.</p><p class="elsevierStylePara">6. Erley CM, Duda SH, Wakat JP, Sokler M, Reulan P, Muller-Schauenburg W y cols. Noninvasive procedures for diagnosis of renovascular hypertension in renal transplant recipients- a prospective analysis. Transplantation 1992;54:863-7.</p><p class="elsevierStylePara">7. Derkx FH, Van Jaarsveld BC, Krijnen P, Man in ''t Veld AJ, Van den Meiracker AH, Schalekamp MA. Renal artery stenosis towards the year 2000. J Hypertens Suppl 1996;14:S167-72.</p><p class="elsevierStylePara">8. Tremel F, Caravel JP, Siche JP, Chevallier M, Mallion JM. Diagnostic value of renal scintigraphy with MAG 3 and DTPA in the diagnosis of renal artery stenosis. Arch Mal Coeur Vaiss 1996;89:1035-9.</p><p class="elsevierStylePara">9. Itoh K. Renovascular hypertension and captopril-enhanced renal scintigraphy. Kaku Igaku 1995;32:435-9.</p><p class="elsevierStylePara">10. Elliot WJ, Martin WB, Murphy MB. Comparison of two noninvasive screening tests for renovascular hypertension. Arch Intern Med 1993;153:755-64.</p><p class="elsevierStylePara">11. Visscher CA, De Zeeuw D, Huisman RM. Effect of chronic ACE inhibition on the diagnostic value of renography for renovascular hypertension: a preliminary report. Nephrol Dial Transplant 1995;10:263-5.</p><p class="elsevierStylePara">12. Smoszna J. Comparison of captopril angioscintigraphy and the renin test in diagnosis of renovascular hypertension. Pol Arch Med Wewn 1996;95:218-28.</p><p class="elsevierStylePara">13. Meier GH, Sumpio B, Setaro JF, Black HR, Gusberg RJ. Captopril renal scintigraphy: a new standard for predicting outcome after renal revascularization. J Vasc Surg 1993;17:280-5.</p><p class="elsevierStylePara">14. Saarinen O, Salmela K, Edgren J. Doppler ultrasound in the diagnosis of renal transplant artery stenosis value of resistive index. Acta Radiol 1994;35:586-9.</p><p class="elsevierStylePara">15. Dubovsky EV, Russell CD. Diagnosis of renovascular hypertension after renal transplantation. Am J Hypertens 1991;4:724S-730S.</p><p class="elsevierStylePara">16. Dubovsky EV, Diethelm AG, Keller F, Russell CD. Renal transplant hypertension caused by iliac artery stenosis. J Nucl Med 1992;33:1178-80.</p><p class="elsevierStylePara">17. Shamlou KK, Drane WE, Hawkins IF, Fennel RS, 3rd. Captopril renography and the hypertensive renal transplantation patient: a predictive test of therapeutic outcome. Radiology 1994;190:153-9.</p><p class="elsevierStylePara">18. Nally JV, Jr. Provocative captopril testing in the diagnosis of renovascular hypertension. Urol Clin North Am 1994;21:227-34.</p><p class="elsevierStylePara">19. Kahn D, Ben Haim S, Bushnell DL, Madsen MT, Kirchner PT. Capropril-enhanced <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MAG3 renal scintigraphy in subjects with suspected renovascular hypertension. Nucl Med Commun 1994;15:515-28.</p><p class="elsevierStylePara">20. Datseris IE, Bomanji JB, Brown EA, Nijran KS, Padhy AK, Siraj QH y cols. Captopril renal scintigraphy in patients with hypertension and chronic renal failure (see commentsl). J Nucl Med 1994;35:251-4.</p><p class="elsevierStylePara">21. Eren N, Unal S, Nisanci Y, Adalet K, Deligonul U, Meric M. The value of captopril renal scintigraphy in assessing the results of percutaneous transluminal renal angioplasty and in following up renovascular hypertension a case report. Angiology 1994;45:71-5.</p><p class="elsevierStylePara">22. Lampreave JL, Rengel M, Domínguez P, Bittini AL. Capropril renal scintigraphy before and after revascularization in a kidney transplanted patient (letter). Nephrol Dial Transplant 1998;13:1325-6.</p>" "tienePdf" => false "PalabrasClave" => array:1 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec236369" "palabras" => array:5 [ 0 => "Hipertensión renovascular" 1 => "Trasplante renal" 2 => "Renograma con captopril" 3 => "Eco-doppler" 4 => "Arteriografía" ] ] ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:6 [ "identificador" => "fig1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "125v18n5-13006353fig01.jpg" "Alto" => 266 "Ancho" => 325 "Tamanyo" => 14188 ] ] ] 1 => array:6 [ "identificador" => "fig2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "125v18n5-13006353fig02.jpg" "Alto" => 266 "Ancho" => 325 "Tamanyo" => 16659 ] ] ] 2 => array:6 [ "identificador" => "fig3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "125v18n5-13006353fig03.jpg" "Alto" => 266 "Ancho" => 325 "Tamanyo" => 14757 ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/2253654X/0000001800000005/v0_201308011544/13006353/v0_201308011544/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "17594" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Originales" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13006353?idApp=UINPBA00004N" ]
Información del artículo
ISSN: 2253654XIdioma original: Español
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