Diagnóstico gammagráfico de hipertensión renovascular en trasplantados renales

Lampreave, J L; Rengel, M; Domínguez, P; Trampal, C; Ortega, A; Bittini, A; Almoguera, I; Pérez- Vázquez, J M
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es una t&#233;cnica de utilidad demostrada en el diagn&#243;stico de la hipertensi&#243;n renovascular &#40;HRV&#41;&#46; Esta enfermedad es una complicaci&#243;n importante del paciente trasplantado renal&#44; por lo que su diagn&#243;stico precoz permitir&#237;a conservar la funci&#243;n renal y evitar la p&#233;rdida del injerto&#46; Este trabajo pretende valorar el papel del RC en el diagn&#243;stico de la HRV conjuntamente con la arteriograf&#237;a y el eco-doppler&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Material y m&#233;todos&#58;</span> Se estudiaron un total de 19 pacientes trasplantados renales con sospecha de HRV mediante renograma isot&#243;pico&#44; eco-doppler y arteriograf&#237;a&#46; El estudio gammagr&#225;fico se efectu&#243; tras una hora de la administraci&#243;n de 50 mg de captopril oral y correcta hidrataci&#243;n&#44; mediante la inyecci&#243;n iv&#46; de aproximadamente 111 MBq de <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-MAG3 y 20 mg de furosemida&#46; Se realiz&#243; un segundo renograma en condiciones basales en los casos con alteraciones de la curva renogr&#225;fica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Resultados&#58;</span> El diagn&#243;stico de HRV fue confirmado finalmente en 11 pacientes&#46; La sensibilidad y especificidad del RC fue 91&#37; y 80&#37; respectivamente&#44; mientras que para el eco-doppler fueron 100&#37; y 60&#37; respectivamente y para la arteriograf&#237;a 91&#37; y 100&#37; respectivamente&#46; El RC present&#243; un caso falso positivo y dos falsos negativos&#44; uno de ellos por una estenosis del 50&#37; y el otro por afectaci&#243;n de una arteria polar&#46; Seis de los 11 pacientes con HRV fueron intervenidos con &#233;xito&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Conclusi&#243;n&#58;</span> El RC es una t&#233;cnica &#250;til para el diagn&#243;stico de la HRV en trasplantados renales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PALABRAS CLAVE&#58; Hipertensi&#243;n renovascular&#46; Trasplante renal&#46; Renograma con captopril&#46; Eco-doppler&#46; Arteriograf&#237;a&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">SCINTIGRAPHY DIAGNOSIS OF RENOVASCULAR HYPERTENSION IN RENAL TRANSPLANTED PATIENTS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Summary&#46;--</span>Captopril renography &#40;CR&#41; has been shown to be a useful technique in the diagnosis of renovascular hypertension &#40;RVH&#41;&#46; This disease is a significant complication of the kidney transplanted patient so that early diagnosis would be extremely useful to preserve renal function and prevent graft loss&#46; This work evaluates the role of CR&#44; together with arteriography and doppler-ultrasound&#44; in the diagnosis of RVH&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Materials&#58;</span> A total of 19 transplanted patients with clinical suspicion of RVH underwent an isotopic study&#44; a doppler-ultrasound study and an arteriography&#46; Scintigraphy was performed 1 hour after a 50 mg dose of captopril&#44; with oral hydration and i&#46;v&#46; administration of approximately 111 MBq of <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MAG3 and 20 mg of furosemide&#46; If abnormal&#44; a subsequent renography in baseline conditions was performed for comparison&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Results&#58;</span> Overall&#44; 11 patients had renovascular hypertension&#46; Sensitivity and specificity of CR were 91&#37; and 80&#37; respectively&#44; 100&#37; and 60&#37; for US and 91&#37; and 100&#37; for arteriography&#46; The CR yielded one false positive result and 2 false negatives cases&#58; one with 50&#37; stenosis and one polar artery stenosis&#46; Six patients were successfully dilated or operated&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Conclusion&#58;</span> CR seems to be a reliable diagnostic tool for the diagnosis of renovascular hypertension in kidney transplanted patients&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">KEY WORDS&#58; Renovascular hypertension&#46; Kidney transplantation&#46; Captopril renography&#46; Doppler ultrasound&#46; Arteriography&#46;</span></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La hipertensi&#243;n renovascular &#40;HRV&#41; es una importante causa de elevaci&#243;n de la tensi&#243;n arterial tanto en la poblaci&#243;n hipertensa en general&#44; como en aquellos pacientes que presentan una resistencia al tratamiento farmacol&#243;gico<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; Es necesario realizar un diagn&#243;stico precoz para limitar la morbi-mortalidad asociada a la ausencia de diagn&#243;stico o a su tratamiento inadecuado mediante inhibidores de la enzima de conversi&#243;n &#40;IECAs&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La arteriograf&#237;a es considerada habitualmente como el &#171;gold standard&#187; para el diagn&#243;stico de estenosis de la arteria renal&#44; pero es una t&#233;cnica invasiva&#46; Adem&#225;s&#44; es conocido que no siempre concuerdan anatom&#237;a y repercusi&#243;n funcional&#44; por lo que el diagn&#243;stico de estenosis no tiene necesariamente que coincidir en todos los casos con el de HRV&#46; Por ello est&#225; indicada la realizaci&#243;n previa de uno o varios m&#233;todos diagn&#243;sticos no invasivos que orienten sobre la presencia o no de HRV&#46; Con este fin se han empleado diferentes t&#233;cnicas como el test de captopril&#44; la ecograf&#237;a y el renograma con captopril &#40;RC&#41;&#44; habiendo sido demostrada la utilidad de todos ellos en el diagn&#243;stico de la HRV&#46; Sin embargo&#44; la mayor parte de los trabajos han sido llevados a cabo con pacientes no trasplantados&#46; En este trabajo se pretende valorar el papel del RC en el diagn&#243;stico de la HRV&#44; comparado con eco-doppler y arteriograf&#237;a&#44; en pacientes trasplantados renales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Del total de 290 trasplantes renales de cad&#225;ver realizados en el hospital entre enero de 1990 y diciembre de 1997&#44; 19 pacientes &#40;16 varones&#44; 3 mujeres&#41; fueron estudiados prospectivamente mediante arteriograf&#237;a&#44; RC y eco-doppler por sospecha alta de HRV&#46; La edad media de los receptores fue de 40 &#177; 15 a&#241;os y la de los donantes de 28 &#177; 27 a&#241;os&#46; La funci&#243;n renal era normal en 5 de 19 pacientes&#44; siendo la creatinina s&#233;rica de 2&#44;4 &#177; 0&#44;2 mg&#47;dl en el resto&#46; El criterio de inclusi&#243;n en el presente estudio fue la existencia de HTA severa con o sin disfunci&#243;n del injerto y resistente al tratamiento con antihipertensivos orales&#46; El cuadro se present&#243; t&#237;picamente entre 3 meses y 2 a&#241;os del trasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El renograma isot&#243;pico se realiz&#243; inicialmente tras la administraci&#243;n oral de 50 mg de captopril &#40;renograma con captopril&#44; RC&#41; 1 hora antes de la inyecci&#243;n del radiof&#225;rmaco&#46; Durante este tiempo&#44; el paciente efectu&#243; hidrataci&#243;n oral con el objeto de evitar alteraciones prerrenales de la curva renogr&#225;fica y se control&#243; la TA antes y despu&#233;s de administrar el captopril&#46; Previamente&#44; se retir&#243; desde 3-5 d&#237;as antes cualquier medicaci&#243;n inhibidora de la enzima de conversi&#243;n&#46; En el momento de la adquisici&#243;n del estudio&#44; se inyectaron aproximadamente 111 MBq de <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-MAG3 junto con 20 mg de furosemida endovenosa&#44; para evitar posibles respuestas falsamente positivas por retenci&#243;n del trazador en pelvis&#46; De acuerdo con los criterios gammagr&#225;ficos establecidos para la interpretaci&#243;n visual del RC en la HRV<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; en caso de apreciarse alteraci&#243;n en la curva renogr&#225;fica&#44; se efectu&#243; un estudio en condiciones basales y con furosemida 15 d&#237;as despu&#233;s&#46; Seg&#250;n los resultados&#44; el estudio gammagr&#225;fico conjunto fue interpretado como&#58; 1&#46; Positivo para HRV&#44; si el RC presenta empeoramiento del registro renogr&#225;fico en comparaci&#243;n con el estudio basal&#46; Se consider&#243; que el registro basal empeoraba con IECAs si se evidenciaba rectificaci&#243;n de la pendiente excretora&#44; acompa&#241;ada o no de prolongaci&#243;n del tiempo de tr&#225;nsito y&#47;o aplanamiento de la pendiente de ascenso&#46; 2&#46; Normal&#44; si el RC presenta una curva renogr&#225;fica normal&#46; 3&#46; Respuesta indeterminada al captopril&#44; si el renograma basal y postcaptopril presentan similares rectificaciones de la curva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio eco-doppler se inform&#243; como positivo para HRV en caso de existir incremento de las velocidades sist&#243;lica o diast&#243;lica&#44; alteraci&#243;n de los &#237;ndices de resistencia o turbulencias en la arteria renal o en los vasos intrarrenales&#46; La arteriograf&#237;a se efectu&#243; en todos los casos&#44; informando del grado de estenosis encontrado&#44; as&#237; como de cualquier otra alteraci&#243;n anat&#243;mica de inter&#233;s y consider&#225;ndose como positiva aquella que fuera equivalente a &#62;&#61; 50&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el diagn&#243;stico final de la presencia o ausencia de HRV se requiri&#243; la concordancia de al menos dos de las tres pruebas realizadas&#44; as&#237; como la existencia de una evoluci&#243;n cl&#237;nica acorde con el diagn&#243;stico de presunci&#243;n&#44; valor&#225;ndose todos los resultados de forma conjunta entre los servicios de nefrolog&#237;a&#44; medicina nuclear y radiodiagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">De los 19 pacientes estudiados mediante renograma&#44; eco-doppler y arteriograf&#237;a&#44; se confirm&#243; el diagn&#243;stico de HRV en 11 de ellos&#44; siendo distinta la causa de la HTA en otros 5 casos &#40;tabla I&#41;&#46; Los tres pacientes restantes se analizaron separadamente por presentar un patr&#243;n de respuesta indeterminada al captopril en el estudio isot&#243;pico&#46; La prevalencia de HRV en la muestra fue de 3&#44;8&#37;&#44; lo que se sit&#250;a en el intervalo descrito como m&#225;s habitual&#44; del 1&#44;5&#37; a 7&#37;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; El renograma fue positivo para HRV en 11 casos &#40;Fig&#46; 1&#41;&#44; de los que 10 fueron verdaderos positivos &#40;VP&#41; y uno fue falso positivo &#40;FP&#41; &#40;caso 15&#44; tabla I&#41;&#46; El RC fue negativo en 5 casos &#40;Fig&#46; 2&#41;&#44; de lo que 4 fueron verdaderos negativos &#40;VN&#41; y uno result&#243; ser falso negativo &#40;FN&#41; &#40;caso 4&#44; tabla I&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr><td colspan="6"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla I</span>  RESULTADOS DEL ESTUDIO</p></td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td colspan="2"><span class="elsevierStyleItalic"> Renograma</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic"> Ecograf&#237;a</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic"> Arteriograf&#237;a</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Angioplastia</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Resultado</span></td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td></td><td>Positivo</td><td>Sugerente de HRV</td><td>Estenosis en la anastomosis y bucle de la arteria renal &#40;&#62;&#61; 75&#37;&#41;</td><td>Parche de ampliaci&#243;n</td><td>Normotenso</td></tr><tr align="CENTER"><td>1</td><td>RC&#43;&#44; RB normal Positivo</td><td>Alta sospecha</td><td>Estenosis &#40;&#62;&#61; 75&#37;&#41; y dilataci&#243;n postesten&#243;tica</td><td>Dilataci&#243;n por ACTP</td><td>Sigui&#243; hipertenso&#46; Un 2&#46;&#186; RC y ECO demostraron persistencia de la estenosis&#46; Se coloca STENT con &#233;xito</td></tr><tr align="CENTER"><td>2</td><td>RC&#43;&#44; RB normal Positivo</td><td>Alta sospecha</td><td>Estenosis &#62; 50&#37;</td><td>Dilataci&#243;n por ACTP</td><td>Se reduce la estenosis al 50&#37;&#46; Entra en insuficiencia renal moderada</td></tr><tr align="CENTER"><td>3</td><td>RC&#43;&#44; RB normal&#160; Estudio</td><td>Sugerente de HRV&#58; a nivel de estenosis</td><td>Estenosis de una arteria segmentaria</td><td>Dilataci&#243;n por ACTP</td><td>Se reduce la HTA&#44; precisando poca medicaci&#243;n para su control&#46;</td></tr><tr align="CENTER"><td>4</td><td>negativo&#58; RC normal Positivo&#58;</td><td>Sugerente de HRV&#58; a nivel de estenosis</td><td>Estenosis &#62; 50&#37;</td><td>No se dilata debido al resultado de la arteriograf&#237;a</td><td>Sigue muy hipertenso&#46; Un renograma basal de control ha mostrado empeoramiento de la funci&#243;n renal</td></tr><tr align="CENTER"><td>5</td><td>RC&#43;&#44; RB normal Positivo&#58;</td><td>Alta sospecha</td><td>Acodadura de una arteria secundaria inferior sin clara estenosis</td><td>No se dilata debido al resultado de la arteriograf&#237;a</td><td>Sigue muy hipertenso&#44; precisando 3 drogas&#44; a pesar de la reducci&#243;n de peso y de la ingesta de sal</td></tr><tr align="CENTER"><td>6</td><td>RC&#43;&#44; RB&#160; normal Estudio</td><td>Negativa</td><td>Estudio negativo</td><td>No indicada</td><td>El control diet&#233;tico ha reducido la HTA</td></tr><tr align="CENTER"><td>7</td><td>negativo&#58; RC normal Estudio</td><td>Negativa</td><td>Estudio negativo</td><td>No indicada</td><td>El control diet&#233;tico ha reducido la HTA</td></tr><tr align="CENTER"><td>8</td><td>negativo&#58; RC normal Positivo&#58;</td><td>Sugerente de HRV</td><td>Estenosis de la arteria renal &#40;&#62;&#61; 75&#37;&#41;</td><td>No fue posible dilatar &#40;ACTP sin &#233;xito&#41;</td><td>Sigue hipertenso y pierde finalmente el injerto</td></tr><tr align="CENTER"><td>9</td><td>RC&#43;&#44; RB normal Positivo&#58;</td><td>Sugerente de HRV</td><td>Estenosis de la arteria renal &#40;&#62;&#61; 75&#37;&#41;</td><td>Dilataci&#243;n por ACTP</td><td>Se infarta el 1&#47;3 inferior y finalmente pierde el injerto</td></tr><tr align="CENTER"><td>10</td><td>RC&#43;&#44; RB normal Positivo&#58;</td><td>Sugerente de HRV</td><td>Estenosis &#62;&#61; 50&#37;</td><td>Dilataci&#243;n por ACTP</td><td>Se reducen las cifras de TA</td></tr><tr align="CENTER"><td>11</td><td>RC&#43;&#44; RB normal Positivo&#58;</td><td>Sugerente de HRV</td><td>Obstrucci&#243;n de 2 arterias segmentarias en polo inferior</td><td>No indicada</td><td>Sigue hipertenso a pesar del control diet&#233;tico</td></tr><tr align="CENTER"><td>12</td><td>RC&#43;&#44; RB normal Estudio</td><td>Sugerente de HRV</td><td>Angulaci&#243;n de la il&#237;aca</td><td>No realizada</td><td>Hipertenso aunque controlado tras reducci&#243;n de peso e ingesta de sal</td></tr><tr align="CENTER"><td>13</td><td>negativo&#58; RC normal Estudio</td><td>Sugerente de HRV</td><td>Estenosis &#60; 50&#37;</td><td>Se decide no dilatar</td><td>El control diet&#233;tico ha reducido la HTA&#46; S&#243;lo precisa adalat</td></tr><tr align="CENTER"><td>14</td><td>negativo&#58; RC normal Positivo&#58;</td><td>Negativa</td><td>Estudio negativo</td><td>No indicada</td><td>Sigue hipertenso y con renina elevada &#40;&#191;toxicidad ciclosporina&#63;&#44; &#191;rechazo cr&#243;nico&#63;&#41;</td></tr><tr align="CENTER"><td>15</td><td>RC&#43;&#44; RB normal Positivo</td><td>Sugerente de HRV</td><td>Estenosis de la arteria renal &#40;50&#37;&#41;</td><td>Dilataci&#243;n por ACTP</td><td>Junto con el control diet&#233;tico&#44; se ha reducido la TA</td></tr><tr align="CENTER"><td>16</td><td>RC&#43;&#44; RB normal</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="6">RC&#58; Renograma tras captopril&#46;</td></tr><tr><td colspan="6">RB&#58; Renograma basal&#46;</td></tr><tr><td colspan="6">HRV&#58; hipertensi&#243;n renovascular&#46;</td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n5-13006353fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46;--<span class="elsevierStyleItalic">Estudio gammagr&#225;fico positivo para HTA renovascular&#46; El renograma con captopril muestra una clara rectificaci&#243;n de la curva&#44; en comparaci&#243;n con el estudio realizado en condiciones basales&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n5-13006353fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46;--<span class="elsevierStyleItalic">Estudio gammagr&#225;fico negativo para HTA renovascular&#46; La curva renogr&#225;fica tras la administraci&#243;n de captopril est&#225; dentro de l&#237;mites normales&#44; por lo que</span><span class="elsevierStyleItalic">no se realiza estudio basal&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">El eco-doppler fue indicativo de HRV en 13 pacientes&#44; de los que 11 resultados ser VP y 2 FP &#40;casos 13 y 14&#44; tabla I&#41;&#46; Por el contrario&#44; tres estudios fueron interpretados correctamente como negativos &#40;3 VN&#44; 0 FN&#41;&#46; La arteriograf&#237;a confirm&#243; la presencia de estenosis de la arteria renal que justificara el diagn&#243;stico de HRV en 10 casos &#40;10 VP&#44; 0 FP&#41;&#44; mientras que en los 6 casos restantes se interpret&#243; como negativa&#44; correspondiendo a 5 VN y 1 FN &#40;caso 6&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los tres estudios isot&#243;picos con respuesta indeterminada a los IECAs presentaron todos una arteriograf&#237;a negativa para estenosis&#46; De ellos&#44; uno mostr&#243; un eco-doppler negativo y su TA pudo ser controlada finalmente con reducci&#243;n de peso y dieta&#44; por lo que no es probable que se tratara de una HRV&#46; Sin embargo&#44; en los otros dos casos&#44; la ecograf&#237;a fue sugerente de HRV&#44; pero la TA se control&#243; igualmente con las medidas comentadas&#58; uno correspondi&#243; finalmente a una f&#237;stula arteriovenosa &#40;FP del eco-doppler&#41; y en el otro&#44; se intent&#243; una dilataci&#243;n a nivel de la anastomosis&#44; pero sin &#233;xito &#40;posible FP del eco-doppler&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La sensibilidad y especificidad de la gammagraf&#237;a fue de 91&#37; y 80&#37; respectivamente&#44; si se excluyen los tres casos de respuesta indeterminada&#44; que no puede englobarse como claramente positivos o negativos &#40;tabla II&#41;&#46; En caso del eco-doppler y de la arteriograf&#237;a&#44; la sensibilidad y especificidad fueron del 100&#37; y 60&#37; respectivamente para el primero &#40;tabla II&#41;&#44; y del 91&#37; y 100&#37; respectivamente para la segunda &#40;tabla II&#41;&#46; Se dilataron u operaron 8 pacientes &#40;casos 1-4&#44; 9-11 y 16&#44; tabla I&#41;&#44; obteni&#233;ndose el resultado esperado en 6 de ellos&#44; reduci&#233;ndose la creatinina s&#233;rica de forma progresiva postratamiento a 1&#44;3 &#177; 0&#44;3 mg&#47;dl&#46; Los dos casos restantes perdieron el injerto por complicaciones quir&#250;rgicas &#40;casos 9 y 10&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr><td colspan="4"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla II</span> RESULTADOS DE MEDICINA NUCLEAR &#40;MN&#41;&#44; ECO-DOPPLER Y ARTERIOGRAFIA</p></td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr align="RIGHT"><td></td><td><span class="elsevierStyleItalic"> Arteriograf&#237;a</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Eco-Doppler</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">MN</span></td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr align="RIGHT"><td>Sensibilidad</td><td>91&#37;</td><td>100&#37;</td><td>91&#37;</td></tr><tr align="RIGHT"><td>Especificidad</td><td>100&#37;</td><td>60&#37;</td><td>80&#37;</td></tr><tr align="RIGHT"><td>VPP</td><td>100&#37;</td><td>84&#44;6&#37;</td><td>91&#37;</td></tr><tr align="RIGHT"><td>VPN</td><td>83&#44;3&#37;</td><td>100&#37;</td><td>80&#37;</td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr align="RIGHT"><td colspan="4">VPP y VPN&#58; Valor predictivo positivo y negativo&#46; Los pacientes con resultado renogr&#225;fico indeterminado han sido analizados separadamente&#46;</td></tr><tr align="RIGHT"><td colspan="4"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara">En este estudio&#44; el RC ha mostrado unos niveles de sensibilidad y especificidad dentro del rango de los publicados en la literatura en pacientes con sospecha de HRV en general<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; as&#237; como en pacientes trasplantados renales<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46; Probablemente ser&#237;a posible mejorar los resultados del RC si&#44; como se ha propuesto&#44; se emplearan criterios cl&#237;nicos m&#225;s restrictivos para seleccionar aquellos individuos con algo riesgo de padecer HRV<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha obtenido un &#250;nico caso FN con el renograma &#40;caso 4&#44; tabla I&#41; que ser&#237;a posible justificar&#44; debido a que seg&#250;n la arteriograf&#237;a&#44; se trataba de una estenosis de una arteria segmentaria sin afectaci&#243;n de la arteria renal principal&#46; Este tipo de lesiones pueden no tener la entidad necesaria como para provocar cambios en el renograma tras la administraci&#243;n de captopril&#46; Sin embargo&#44; en el trabajo publicado por Tremel y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; una estenosis de la arteria polar fue causa de un FP&#44; en vez de un FN&#46; Tambi&#233;n se ha descrito como m&#225;s frecuente la tasa de FN en casos de estenosis poco severas&#44; si coexiste un fallo renal o una nefropat&#237;a o si se ha realizado alguna manipulaci&#243;n quir&#250;rgica de la arteria renal estenosada<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; as&#237; como en los casos de tratamiento previo con diur&#233;ticos o betabloqueantes<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; El tratamiento cr&#243;nico con IECAs puede tambi&#233;n reducir de forma significativa la eficacia del RC para detectar HRV<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque en este trabajo se ha establecido el l&#237;mite de estenosis en la arteriograf&#237;a en el 50&#37;&#44; algunos autores no consideran significativas aquellas por debajo del 70&#37;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; lo que refleja la discordancia an&#225;tomo-funcional de algunos pacientes&#46; En nuestra experiencia&#44; aquellos pacientes que muestran estenosis inferiores al 50&#37;&#44; pueden ser controlados de manera eficaz &#250;nicamente con medicaci&#243;n&#46; Por otra parte&#44; tambi&#233;n est&#225; descrito que estenosis &#62; 50&#37; pueden no ser funcionalmente activas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha considerado que el caso 15 &#40;tabla I&#41; correspond&#237;a con un FP del renograma dado que las otras dos pruebas fueron negativas&#46; Sin embargo&#44; su etiolog&#237;a no ha podido ser aclarada&#44; pues permanece muy hipertenso y con renina elevada&#46; El paciente carece de sus ri&#241;ones nativos debido a una binefrectom&#237;a previa&#44; por lo que se baraja un posible rechazo del injerto como causa de su hiperreninemia&#46; No obstante&#44; aunque est&#225;n descritos&#44; los FP son poco frecuentes<span class="elsevierStyleSup">8&#44;12</span>&#46; Fommei y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">1</span> publicaron la existencia de 2 FP en 2 pacientes con ri&#241;ones nativos posiblemente relacionados con la ingesta previa de IECAs o diur&#233;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los tres pacientes cuyos renogramas presentaron una respuesta indeterminada al captopril fueron valorados separadamente&#44; dado que no existe consenso definitivo sobre c&#243;mo deben ser interpretados y debido a que no pueden ser incluidos en los resultados de sensibilidad y especificidad para el renograma&#44; por no ser ni claros VP ni VN &#40;Fig&#46; 3&#41;&#46; Todos tuvieron una arteriograf&#237;a negativa para estenosis&#44; pero el estudio ecogr&#225;fico fue tambi&#233;n negativo en un caso&#44; por lo que seg&#250;n los criterios que se han empleado en este trabajo&#44; corresponder&#237;a a una HTA no debida a HRV&#46; En los otros dos restantes&#44; el eco-doppler fue positivo&#44; a pesar de que se demostr&#243; una f&#237;stula arteriovenosa en uno &#40;FP de la ecograf&#237;a&#41; y se intent&#243; una dilataci&#243;n infructuosa en el otro &#40;otro probable FP&#41;&#46; Desde el punto de vista gammagr&#225;fico&#44; se ha descrito que la respuesta indeterminada presenta una probabilidad entre el 11-90&#37; de HRV &#40;probabilidad intermedia&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Este patr&#243;n parece ser sensible &#40;&#62; 90&#37;&#41; pero poco espec&#237;fico &#40;50-70&#37;&#41; para el diagn&#243;stico de HRV<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; &#218;nicamente en caso de ligeras rectificaciones excretoras &#40;grado 1&#41; tanto en el RC como en el renograma basal&#44; parece poderse afirmar que la probabilidad de HRV es baja &#40;&#60; 10&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Los tres casos aqu&#237; referidos presentaron alteraciones grado 2-3 &#40;2&#47;3&#41; y grado 1 &#40;1&#47;3&#41;&#44; con creatinina elevada &#40;3&#44;1 y 2&#44;9 mg&#47;dl&#41; y normal respectivamente&#44; pero atendiendo a los datos expuestos&#44; ninguno parece corresponder a una HRV&#46; Por otra parte&#44; hay autores que sostienen que por definici&#243;n&#44; un estudio basal patol&#243;gico no puede presentar cambios por la administraci&#243;n de captopril<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n5-13006353fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3&#46;--<span class="elsevierStyleItalic">Respuesta indeterminada a la administraci&#243;n de captopril&#46; Este paciente</span><span class="elsevierStyleItalic">present&#243; una arteriograf&#237;a negativa&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Se han producido 2 FP con eco-doppler &#40;casos 13 y 14&#44; tabla I&#41;&#44; si no se cuentan los casos de patr&#243;n indeterminado que se acaban de referir&#46; De hecho&#44; algunos autores han referido porcentajes elevados de FP en trasplantados renales&#46; Saarinen y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">14</span> encontraron 4 FP&#44; adem&#225;s de 1 FN&#44; al utilizar como criterio de HRV el aumento de velocidad &#62; 2 m&#47;s en 19 trasplantes renales estudiados&#46; A pesar de ser una t&#233;cnica accesible y barata es muy dependiente de que sea realizada por un ecografista experto para ser suficientemente fiable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por su parte&#44; la arteriograf&#237;a es considerada el &#171;gold standard&#187; para el diagn&#243;stico de estenosis de la arteria renal&#44; pero al carecer de informaci&#243;n funcional exacta no siempre se correlaciona adecuadamente con la presencia de una verdadera HRV&#46; En el presente estudio se ha producido s&#243;lo 1 FN con la arteriograf&#237;a &#40;caso 6&#44; tabla I&#41;&#46; El diagn&#243;stico de HRV se confirm&#243; por el resultado positivo del RC y del eco-doppler&#44; por el hecho de que su TA no mejorase a pesar de la reducci&#243;n del peso y en la ingesta de sal y por haberse descartado otras causas de HTA&#44; como el rechazo agudo o cr&#243;nico del injerto&#44; patolog&#237;a de sus ri&#241;ones nativos o tratamiento con ciclosporina o esteroides<span class="elsevierStyleSup">15&#46;</span> Adem&#225;s&#44; fue preciso continuar con la ingesta de 3 f&#225;rmacos para el control de la TA&#46; Quiz&#225; la estenosis estuviera posterior o anterior a la uni&#243;n anastom&#243;tica&#46; Por ello ser&#237;a deseable realizar en todos los casos un examen arteriogr&#225;fico m&#225;s all&#225; de la arteria renal&#44; pues en ocasiones la estenosis se encuentra incluso a nivel il&#237;aco&#44; pudiendo pasar desapercibida si el examen es excesivamente limitado<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay datos que apoyan el uso del RC como t&#233;cnica capaz de predecir la respuesta de la HRV al tratamiento&#46; De los 8 pacientes dilatados u operados con RC positivo &#40;casos 1-3&#44; 91-11 y 16&#44; tabla I&#41;&#44; se obtuvo un buen resultado en 6 de ellos&#44; reduci&#233;ndose la creatinina s&#233;rica de forma progresiva postratamiento y control&#225;ndose la TA&#46; En los dos casos restantes&#44; la falta de &#233;xito no se debi&#243; a la mala predicci&#243;n renogr&#225;fica&#44; sino a complicaciones quir&#250;rgicas &#40;casos 9 y 10&#41;&#46; Sin embargo&#44; el caso 4 &#40;FN del RC&#41; tambi&#233;n respondi&#243; favorablemente a la dilataci&#243;n de su estenosis segmentaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el trabajo publicado por Fommei y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; el RC identific&#243; correctamente el 95&#37; de los pacientes cuya TA respondi&#243; posteriormente a la realizaci&#243;n de nefrectom&#237;a o de revascularizaci&#243;n&#44; demostrando con ello su origen renovascular&#46; Shamlou y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">17</span> describieron una ausencia de mejor&#237;a tras la angioplastia en 5 pacientes trasplantados con RC normal&#44; a pesar de tener estenosis demostrada por arteriograf&#237;a&#46; Esto sugiere que un RC negativo a pesar de una estenosis demostrada puede relacionarse con una mala respuesta a la dilataci&#243;n&#44; como se ha podido observar en ri&#241;ones nativos<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10&#44;13&#44;18&#44;19</span> y trasplantados<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; En algunos de estos pacientes&#44; este hallazgo puede estar relacionado con severos deterioros de la funci&#243;n renal&#44; si bien existen referencias en la literatura de casos en los que el RC fue &#250;til para detectar HRV a pesar de existir una insuficiencia renal moderada o severa<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; siendo por otra parte posible la coexistencia de normotensi&#243;n con estenosis severas demostradas por arteriograf&#237;a<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; El renograma con captopril puede adem&#225;s desempe&#241;ar un importante papel en el diagn&#243;stico de persistencia de HRV o de reestenosis tras un tratamiento previo<span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSION</span></p><p class="elsevierStylePara">El renograma isot&#243;pico con est&#237;mulo con captopril y en condiciones basales es una t&#233;cnica &#250;til en el manejo del paciente trasplantado renal con sospecha de HRV&#44; permitiendo valorar de forma no invasiva y desde la perspectiva de la repercusi&#243;n hemodin&#225;mica&#44; las alteraciones anat&#243;micas demostradas en arteriograf&#237;a&#46; Esta t&#233;cnica puede ayudar a seleccionar aquellos pacientes con HRV mejores candidatos a una arteriograf&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ser&#237;a preciso realizar estudios con un mayor n&#250;mero de pacientes y con un seguimiento m&#225;s prolongado para esclarecer la causa de los FP y FN en el RC&#44; para entender el significado de las respuestas indeterminadas y para determinar el impacto renal del renograma con captopril en el despistaje de la HRV en la conservaci&#243;n final del injerto y la evoluci&#243;n de la enfermedad hipertensiva de origen vasculorrenal&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIBLIOGRAFIA</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Fommei E&#44; Ghione S&#44; Hilson AJ&#44; Mezzasalma L&#44; Oei HY&#44; Piepsz A y cols&#46; Captopril radionuclide test in renovascular hypertension&#58; a European multi centre study&#46; European Multicentre Study Group&#46; Eur J Nucl Med 1993&#59;20&#58;617-23&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Sfakianakis GN&#44; Bourgoignie JJ&#44; Georgiou M&#44; Guerra JJ&#44; Jr&#46; Diagnosis of renovascular hypertension with ACE inhibition scintigraphy&#46; Radiol Clin North Am 1993&#59;31&#58;831-48&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Merkus JWS&#44; Hugmans FTM&#44; Hoitsma AJ&#44; Buskens FGM&#44; Skotnicki SH&#44; Koene RAP&#46; Renal allograft artery stenosis&#46; Rsults of medical treatment and interventions&#58; a retrospective analysis&#46; Transplant Int 1993&#59;6&#58;111-5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Taylor A&#44; Nally J&#44; Aurell M&#44; Blaufox D&#44; Dondi M&#44; Dubovsky E y cols&#46; Consensus report on ACE inhibitor renography for detecting renovascular hypertension&#46; Radionuclides in nephrourology group&#46; Consensus group of ACEI renography&#46; J Nucl Med 1996&#59;37&#58;1876-82&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Mousa D&#44; Hamilton D&#44; Miola JJ&#44; Al Sulaiman M&#44; Rassoul Z&#44; Abdalla A y cols&#46; The importance of the perfusion index in the evaluation of captopril renography for transplant renal artery stenosis&#46; Nucl Med Commun 1994&#59;15&#58;949-52&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Erley CM&#44; Duda SH&#44; Wakat JP&#44; Sokler M&#44; Reulan P&#44; Muller-Schauenburg W y cols&#46; Noninvasive procedures for diagnosis of renovascular hypertension in renal transplant recipients- a prospective analysis&#46; Transplantation 1992&#59;54&#58;863-7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; Derkx FH&#44; Van Jaarsveld BC&#44; Krijnen P&#44; Man in &#39;&#39;t Veld AJ&#44; Van den Meiracker AH&#44; Schalekamp MA&#46; Renal artery stenosis towards the year 2000&#46; J Hypertens Suppl 1996&#59;14&#58;S167-72&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46; Tremel F&#44; Caravel JP&#44; Siche JP&#44; Chevallier M&#44; Mallion JM&#46; Diagnostic value of renal scintigraphy with MAG 3 and DTPA in the diagnosis of renal artery stenosis&#46; Arch Mal Coeur Vaiss 1996&#59;89&#58;1035-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46; Itoh K&#46; Renovascular hypertension and captopril-enhanced renal scintigraphy&#46; Kaku Igaku 1995&#59;32&#58;435-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">10&#46; Elliot WJ&#44; Martin WB&#44; Murphy MB&#46; Comparison of two noninvasive screening tests for renovascular hypertension&#46; Arch Intern Med 1993&#59;153&#58;755-64&#46;</p><p class="elsevierStylePara">11&#46; Visscher CA&#44; De Zeeuw D&#44; Huisman RM&#46; Effect of chronic ACE inhibition on the diagnostic value of renography for renovascular hypertension&#58; a preliminary report&#46; Nephrol Dial Transplant 1995&#59;10&#58;263-5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">12&#46; Smoszna J&#46; Comparison of captopril angioscintigraphy and the renin test in diagnosis of renovascular hypertension&#46; Pol Arch Med Wewn 1996&#59;95&#58;218-28&#46;</p><p class="elsevierStylePara">13&#46; Meier GH&#44; Sumpio B&#44; Setaro JF&#44; Black HR&#44; Gusberg RJ&#46; Captopril renal scintigraphy&#58; a new standard for predicting outcome after renal revascularization&#46; J Vasc Surg 1993&#59;17&#58;280-5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">14&#46; Saarinen O&#44; Salmela K&#44; Edgren J&#46; Doppler ultrasound in the diagnosis of renal transplant artery stenosis value of resistive index&#46; Acta Radiol 1994&#59;35&#58;586-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">15&#46; Dubovsky EV&#44; Russell CD&#46; Diagnosis of renovascular hypertension after renal transplantation&#46; Am J Hypertens 1991&#59;4&#58;724S-730S&#46;</p><p class="elsevierStylePara">16&#46; Dubovsky EV&#44; Diethelm AG&#44; Keller F&#44; Russell CD&#46; Renal transplant hypertension caused by iliac artery stenosis&#46; J Nucl Med 1992&#59;33&#58;1178-80&#46;</p><p class="elsevierStylePara">17&#46; Shamlou KK&#44; Drane WE&#44; Hawkins IF&#44; Fennel RS&#44; 3rd&#46; Captopril renography and the hypertensive renal transplantation patient&#58; a predictive test of therapeutic outcome&#46; Radiology 1994&#59;190&#58;153-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">18&#46; Nally JV&#44; Jr&#46; Provocative captopril testing in the diagnosis of renovascular hypertension&#46; Urol Clin North Am 1994&#59;21&#58;227-34&#46;</p><p class="elsevierStylePara">19&#46; Kahn D&#44; Ben Haim S&#44; Bushnell DL&#44; Madsen MT&#44; Kirchner PT&#46; Capropril-enhanced <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MAG3 renal scintigraphy in subjects with suspected renovascular hypertension&#46; Nucl Med Commun 1994&#59;15&#58;515-28&#46;</p><p class="elsevierStylePara">20&#46; Datseris IE&#44; Bomanji JB&#44; Brown EA&#44; Nijran KS&#44; Padhy AK&#44; Siraj QH y cols&#46; Captopril renal scintigraphy in patients with hypertension and chronic renal failure &#40;see commentsl&#41;&#46; J Nucl Med 1994&#59;35&#58;251-4&#46;</p><p class="elsevierStylePara">21&#46; Eren N&#44; Unal S&#44; Nisanci Y&#44; Adalet K&#44; Deligonul U&#44; Meric M&#46; The value of captopril renal scintigraphy in assessing the results of percutaneous transluminal renal angioplasty and in following up renovascular hypertension a case report&#46; Angiology 1994&#59;45&#58;71-5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">22&#46; Lampreave JL&#44; Rengel M&#44; Dom&#237;nguez P&#44; Bittini AL&#46; Capropril renal scintigraphy before and after revascularization in a kidney transplanted patient &#40;letter&#41;&#46; Nephrol Dial Transplant 1998&#59;13&#58;1325-6&#46;</p>"
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