Gammagrafía de receptores de somatostatina en un carcinoide tímico secretor de ACTH
GAMMAGRAPHY OF SOMATOSTATIN RECEPTORS IN AN ACTH SECRETING THYMIC CARCINOID
J. Banzo, P. Razola, E. Prats, E. Freile, J L. Benito, F. García-López, J. García Tirado, M D. Abós
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A. HCU «Lozano Blesa». Zaragoza.</span></p><p class="elsevierStylePara">Recibido: 8-5-98.<br></br> Aceptado: 9-8-98.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia:</span><br></br> J Banzo<br></br> Servicio de Medicina Nuclear<br></br> HCU «Lozano Blesa»<br></br> Avda. S. Juan Bosco<br></br> 50009 Zaragoza</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resumen.--</span>La secreción ectópica de ACTH es la causa del 10-15% de los síndromes de Cushing. El tumor carcinoide de timo es una neoplasia rara originada a partir de una población de células tímicas procedentes de la cresta neural. Presentamos el caso de un paciente de 43 años con un carcinoide de timo secretor de corticotropina (ACTH). La gammagrafía con <span class="elsevierStyleSup">111</span>In-octreótido demostró intensa captación a nivel de la tumoración. El tumor extirpado midió 17 x 18 x 18 cm y pesó 1,25 kg. El paciente fue posteriormente tratado mediante quimioterapia y radioterapia. La gammagrafía con <span class="elsevierStyleSup">111</span>In-octreótido postratamiento fue normal. Se han publicado pocas imágenes gammagráficas de este tipo de lesión. La gammagrafía de receptores de somatostatina puede ser de utilidad en la detección y seguimiento de tumores neuroendocrinos secretores de ACTH.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PALABRAS CLAVE: Tumor carcinoide de timo. Gammagrafía de receptores de somatostatina. <span class="elsevierStyleSup"> 111</span>In-octreótido.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">GAMMAGRAPHY OF SOMATOSTATIN RECEPTORS IN AN ACTH SECRETING THYMIC CARCINOID</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Summary.--</span>Ectopic ACTH secretion represent 10 to 15% in the causes of Cushing''s syndrome. Carcinoid tumor of the thymus is a rare neoplasm and is currently believed to arise from population of thymic cells of neural crest origin. We present the case of a 43-year-old man with a corticotropin hormone (ACTH) secreting thymus carcinoide. <span class="elsevierStyleSup">111</span>In-octreotide scintigraphy demonstrated an intense uptaken on the lesion. The surgical specimen measured 17 x 18 x 18 cm and weighed 1.25 kg. Postoperatively the patient was treated by quimiotherapy and radiotherapy. A follow-up <span class="elsevierStyleSup">111</span>In-octreotide scintigraphy was normal. Very few scintigraphic images of these lesions have been published in the literature. Somatostatin receptor scintigraphy can be successful in the detection and follow-up of ACTH-secreting neuroendocrine tumors.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">KEY WORDS: Carcinoid tumor of the thymus. Somatostatin receptor scintigraphy. <span class="elsevierStyleSup"> 111</span>In-octreotide.</span></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara">En 1972, Rosai e Higa<span class="elsevierStyleSup">1</span> definieron el carcinoide tímico como una entidad distinta del timoma, con unas características clínicas e histológicas propias. Mientras que el timoma se origina en las células endoteliales de la bolsa branquial, el carcinoide tímico se forma a partir de las células de Kulchitsky originadas en la cresta neural. El tumor carcinoide de timo puede ser endocrinológicamente funcionante, con frecuencia causante de un síndrome de Cushing, tiene capacidad para producir metástasis extratorácicas y puede asociarse con otras neoplasias endocrinas<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos un caso de carcinoide tímico secretor de ACTH, excepcional por su gran tamaño y por ser uno de los pocos casos publicados en el que se ha utilizado la gammagrafía de receptores de somatostatina (SS), tanto en la fase inicial del diagnóstico como para valorar la eficacia del tratamiento.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CLINICO</span></p><p class="elsevierStylePara">Varón de 43 años de edad, con antecedentes de úlcera gastroduodenal e hipertensión arterial, que acudió al servicio de urgencias de nuestro hospital por dolor en hemitórax izquierdo, de comienzo agudo, acompañado de cortejo vegetativo. El paciente refirió disnea de moderados esfuerzos, desde hacía dos meses. En la exploración física se objetivó facies abotargada, cuello aumentado de tamaño, estrías abdominales rojovinosas y un hábito cushingoide. La tensión arterial fue de 180/100 mm de Hg. La bioquímica general, la determinación de las enzimas cardíacas y el ECG no mostraron alteraciones. La radiografía de tórax demostró una gran masa en hemitórax izquierdo, con signo de la silueta con mediastino, en contacto con la pared torácica, sin afectación ósea (Fig. 1). La TC torácica confirmó la presencia de una gran masa mediastínica anterior, sólida, con pequeñas áreas hipodensas en su interior, que ocupaba la celda tímica con crecimiento hacia el hemitórax izquierdo, comprimiendo la casi totalidad del lóbulo superior homolateral (Fig. 2). La base de su crecimiento presentaba amplio contacto con la pared torácica, pericardio y cono de la arteria pulmonar. Existía una pequeña cantidad de líquido en el espacio pericárdico sin derrame pleural. La TC abdominal fue normal.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n2-13011750fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig 1.--<span class="elsevierStyleItalic">Radiografía de tórax. Gran masa localizada en el hemitórax izquierdo en contacto con la pared torácica, pero sin afección</span><span class="elsevierStyleItalic">ósea. Signo de la silueta positivo con mediastino.</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n2-13011750fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig 2.--<span class="elsevierStyleItalic">TC de tórax. Gran masa mediastínica de densidad heterogénea, con crecimiento hacia el hemitórax izquierdo que contacta ampliamente con la pared torácica y con el cono de la arteria pulmonar.</span></p><p class="elsevierStylePara">El cortisol libre en orina de 24 horas fue de 2.742 µg (N > 100 µg). Los niveles de ACTH a las 8 y 20 horas fueron de 126 pg/ml y 145 pg/ml (N = 9-52 pg/ml). El cortisol plasmático a las 8 y 20 horas osciló entre 35,1-37,3 µg/dl (N = 12-25 µg/dl) y 37,3-46,6 µg/dl (N = 2-9 µg/dl). Tras la administración de 8 mg de dexametasona a las 23 horas, el cortisol plasmático a las 8 horas fue de 34,2 µg/dl. Los valores de alfa-fetoproteína, ß-2-microglobulina, ßHCG, enolasa y Ca125 fueron normales. La broncoscopia mostró una estenosis del bronquio superior izquierdo sin signos de infiltración. La biopsia obtenida se informó de carcinoma neuroendodérmico (carcinoide tímico). Los valores de serotonina y 6-HIAA en orina de 24 horas estaban dentro de los límites de la normalidad. Con el diagnóstico clínico de carcinoide tímico secretor de ACTH se solicitó una gammagrafía con <span class="elsevierStyleSup">111</span>In-octreótido (185 MBq). Las imágenes de cuerpo completo adquiridas a las 4 y 24 horas postinyección demostraron una intensa captación del análogo de la SS por parte de la tumoración, sin que se detectara afectación metastásica (Fig. 3). Una gammagrafía ósea con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MDP fue normal.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n2-13011750fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig 3.--<span class="elsevierStyleItalic">Gammagrafía con <span class="elsevierStyleSup"> 111</span>In-octreótido. Imágenes de cuerpo completo en proyecciones anterior y posterior adquiridas a las 24 horas postinyección. Intensa captación del análogo de la somatostatina por parte de la tumoración detectada en los estudios radiológicos. Ausencia de metástasis.</span></p><p class="elsevierStylePara">El paciente fue intervenido quirúrgicamente practicándosele una timectomía ampliada a pleura mediastínica, parte de pericardio y nervio frénico, por invasión tumoral. El informe anatomopatológico describía una tumoración de 1.250 g, que medía 17 x 18 x 18 cm, aparentemente encapsulada, con superficie multinodular, con focos necróticos y calcificaciones microscópicas en su interior. Las características histopatológicas correspondían a un carcinoide tímico con signos de malignidad. El estudio inmunohistoquímico fue positivo para ACTH, estableciéndose el diagnóstico definitivo de carcinoma neuroendocrino secretor de ACTH (carcinoide tímico).</p><p class="elsevierStylePara">El postoperatorio se complicó con una hemorragia digestiva alta, neumonía basal izquierda, tromboflebitis del brazo izquierdo e infarto talámico izquierdo. Dos meses después de la intervención quirúrgica los niveles plasmáticos de ACTH y cortisol a las 8 horas fueron de 22 pg/ml y 2,9 µg/dl respectivamente. Se inició tratamiento quimioterápico mediante la administración de seis ciclos de CDDP-VP-16, que fueron bien tolerados. Posteriormente se administraron 44 G y sobre mediatino, mediante fotones de 23 Mev. La TC torácica obtenida al finalizar el tratamiento radioterápico no demostró restos de la masa mediastínica, si bien persistía un pequeño derrame pericárdico (Fig. 4). La gammagrafía con <span class="elsevierStyleSup">111</span>In-octreótido, practicada a los 12 meses de la intervención quirúrgica fue normal (Fig. 5). En este momento, el paciente se encuentra en remisión completa y continúa tratamiento rehabilitador de su hemiplejía derecha.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n2-13011750fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig 4.--<span class="elsevierStyleItalic">TC de control postcirugía y tras tratamiento quimio y radioterápico. Resolución de la masa mediastínica.</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n2-13011750fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig 5.--<span class="elsevierStyleItalic">Gammagrafía con <span class="elsevierStyleSup">111</span>In-octreótido de control. No se detectan alteraciones.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara">La secreción ectópica de ACTH es la causa del 10-15% de los síndromes de Cushing. Un síndrome de aparición aguda se asocia más frecuentemente con el carcinoma pulmonar de células pequeñas, mientras que un síndrome crónico, mucho menos común, se presenta en tumores carcinoides del árbol bronquial, timo o páncreas, en el carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma u otros tumores neuroendocrinos<span class="elsevierStyleSup">3</span>. La diferenciación entre un origen ectópico o hipofisario del hipercorticalismo puede ser problemática en pacientes con tumores ocultos.</p><p class="elsevierStylePara">Desde que el carcinoide tímico se definió como una entidad distinta del timoma<span class="elsevierStyleSup">1</span>, la mayoría de los datos que se recogen en la literatura corresponden a casos clínicos aislados y han sido muy pocos los autores que han comunicado series, con un número sustancial de pacientes, en las que se describa el comportamiento biológico del tumor, la eficacia de las diferentes modalidades terapéuticas y la supervivencia a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">2,4,5</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El carcinoide tímico es mucho más frecuente en hombres, con una mayor incidencia en la cuarta década de la vida<span class="elsevierStyleSup">6,7</span>. El síndrome carcinoide es extremadamente raro, lo que está en concordancia con los estudios realizados por Wick y cols.<span class="elsevierStyleSup">4</span> que han confirmado, mediante técnicas inmunohistoquímicas, la ausencia de serotonina en todos los carcinoides tímicos que han estudiado. Aproximadamente un tercio de los pacientes tienen un síndrome paraneoplásico endocrino, particularmente un síndrome de Cushing por secreción ectópica de ACTH<span class="elsevierStyleSup">2,4,5</span>. El carcinoide tímico puede asociarse con una neoplasia endocrina múltiples (MEN), más frecuentemente del tipo I<span class="elsevierStyleSup">8-10</span>. En ausencia de alteraciones endocrinas las manifestaciones clínicas del carcinoide tímico y del timoma son idénticas, secundarias al desplazamiento de las estructuras mediastínicas por una masa localizada en mediastino anterior. Sin embargo, el carcinoide tímico tiene una mayor tendencia a la invasión extracapsular, en particular los que se asocian con un síndrome de Cushing, a recidivar y a dar metástasis extratorácicas, que se localizan con mayor frecuencia en piel, hueso y glándulas suprarrenales<span class="elsevierStyleSup">5</span>. Según la revisión realizada por Zeiger y cols.<span class="elsevierStyleSup">9</span>, cuando se establece el diagnóstico de carcinoide tímico asociado con un síndrome MEN, la mayoría de los pacientes tienen una enfermedad tumoral avanzada, con invasión local o metástasis a distancia. En ocasiones son asintomáticos y se detectan de forma casual en un estudio radiológico de tórax<span class="elsevierStyleSup">10</span>. El tratamiento de elección es quirúrgico, al que puede asociarse quimioterapia y/o radioterapia, si bien el pronóstico a largo plazo es malo, puesto que son frecuentes las metástasis diseminadas, transcurridos varios años. De los 15 casos procedentes de la clínica Mayo y recopilados por Wick y cols.<span class="elsevierStyleSup">2</span>, cinco se asociaron con un síndrome de Cushing y en cinco se identificaron metástasis óseas múltiples en el momento del diagnóstico. Solamente en uno de los pacientes con síndrome de Cushing, el tumor se identificó en la radiografía de tórax. Sin embargo, todos los tumores no funcionantes fueron detectados por la radiología convencional. Por ello, los autores recomiendan la realización de una TC torácica cuando se sospeche secreción ectópica de ACTH y la radiografía de tórax sea normal.</p><p class="elsevierStylePara">Según Reubi y cols.<span class="elsevierStyleSup">11</span> el 87% de todos los tumores carcinoides expresan receptores de SS, lo que permite que sean detectados mediante la gammagrafía con <span class="elsevierStyleSup"> 111</span>In-octreótido. Si se agrupan los resultados de los ensayos europeo y de Rotterdan<span class="elsevierStyleSup">12</span> la sensibilidad de la gammagrafía en la detección del tumor carcinoide es del 89%. Adams y cols.<span class="elsevierStyleSup">13</span> han demostrado que existe una relación entre la mayor diferenciación del tumor, la menor actividad proliferativa, valorada como expresión del antígeno Ki-67, y la positividad de la gammagrafía de receptores de SS. En la actualidad está reconocido que la gammagrafía puede utilizarse para localizar y estadiar el tumor carcinoide, lo que tiene impacto en la elección de la terapia más adecuada, valorar la eficacia del tratamiento y detectar progresión de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">14,15</span>. Según Nilsson y cols.<span class="elsevierStyleSup">16</span>, en pacientes tratados con análogos de la SS, existe una correlación entre la positividad de la gammagrafía, la mejoría clínica del síndrome hormonal y la disminución de la excreción urinaria de 5-HIAA. Sin embargo, la reducción de la secreción hormonal fue más efectiva en los carcinoides intestinales que en los extraintestinales, a pesar de que expresan los mismos subtipos de receptores. Además, en pacientes con síndrome de Cushing paraneoplásico la terapia con análogos de SS raramente controla por completo la hiperfunción adrenocortical<span class="elsevierStyleSup">17</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En el caso que presentamos llama la atención el gran tamaño del tumor y la escasa sintomatología que presentó el paciente, hasta que acudió al servicio de urgencias por un dolor agudo localizado en hemitórax izquierdo. Asbun y cols.<span class="elsevierStyleSup">18</span> comunicaron en 1992 el carcinoide tímico de mayor tamaño publicado en la literatura que presentaba unas dimensiones similares a nuestro caso. Existen muy pocas referencias sobre el valor de la gammagrafía con <span class="elsevierStyleSup">111</span>In-octreótido en el diagnóstico del carcinoide tímico<span class="elsevierStyleSup">16,17,19-21</span>, la mayoría de los cuales se incluyen en series de tumores carcinoides de localizaciones muy diversas. De Herder y cols.<span class="elsevierStyleSup">17</span> estudiaron 10 pacientes con síndrome de Cusching paraneoplásico, uno de ellos secundario a un carcinoide tímico, recomendando la gammagrafía con análogos de la SS en la valoración de estos pacientes. Lastoria y cols.<span class="elsevierStyleSup">21</span> han comunicado que la gammagrafía es útil para diferenciar una hiperplasia tímica de un timoma maligno. Sin embargo, la utilización de la gammagrafía de receptores de SS en la caracterización de masas mediastínicas resulta problemática puesto que además de los timomas malignos y los carcinoides tímicos, otras lesiones como sarcoidosis<span class="elsevierStyleSup">22</span>, linfomas<span class="elsevierStyleSup">23</span> o paragangliomas<span class="elsevierStyleSup">24</span> pueden también expresar receptores de SS y producir una gammagrafía positiva. En el momento actual, no parece que esté justificado el empleo de otros trazadores como <span class="elsevierStyleSup">201</span>T1(25) o <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-MIBI<span class="elsevierStyleSup">10</span> en la valoración del carcinoide tímico.</p><p class="elsevierStylePara">En conclusión, en el carcinoide tímico la gammagrafía de receptores de SS tiene las mimas aplicaciones que en los tumores carcinoides de otras localizaciones, y puede ser de utilidad en el diagnóstico y seguimiento de tumores neuroendocrinos secretores de ACTH.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIBLIOGRAFIA</span></p><p class="elsevierStylePara">1. Rosai J, Higa E. Mediastinal endocrine neoplasm, of probable thymic origin, related to carcinoid tumor: clinicopathologic study of 8 cases. Cancer 1972;19:1061-74.</p><p class="elsevierStylePara">2. Wick MR, Bernatz PE, Carney JA, Brown LR. Primary mediastinal carcinoid tumors. 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Información del artículo
ISSN: 2253654XIdioma original: Español
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