Gammagrafía de receptores de somatostatina en un carcinoide tímico secretor de ACTH

Banzo, J; Razola, P; Prats, E; Freile, E; Benito, J L; García-López, F; García Tirado, J; Abós, M D
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de los s&#237;ndromes de Cushing&#46; El tumor carcinoide de timo es una neoplasia rara originada a partir de una poblaci&#243;n de c&#233;lulas t&#237;micas procedentes de la cresta neural&#46; Presentamos el caso de un paciente de 43 a&#241;os con un carcinoide de timo secretor de corticotropina &#40;ACTH&#41;&#46; La gammagraf&#237;a con <span class="elsevierStyleSup">111</span>In-octre&#243;tido demostr&#243; intensa captaci&#243;n a nivel de la tumoraci&#243;n&#46; El tumor extirpado midi&#243; 17 x 18 x 18 cm y pes&#243; 1&#44;25 kg&#46; El paciente fue posteriormente tratado mediante quimioterapia y radioterapia&#46; La gammagraf&#237;a con <span class="elsevierStyleSup">111</span>In-octre&#243;tido postratamiento fue normal&#46; Se han publicado pocas im&#225;genes gammagr&#225;ficas de este tipo de lesi&#243;n&#46; La gammagraf&#237;a de receptores de somatostatina puede ser de utilidad en la detecci&#243;n y seguimiento de tumores neuroendocrinos secretores de ACTH&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PALABRAS CLAVE&#58; Tumor carcinoide de timo&#46; Gammagraf&#237;a de receptores de somatostatina&#46; <span class="elsevierStyleSup"> 111</span>In-octre&#243;tido&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">GAMMAGRAPHY OF SOMATOSTATIN RECEPTORS IN AN ACTH SECRETING THYMIC CARCINOID</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Summary&#46;--</span>Ectopic ACTH secretion represent 10 to 15&#37; in the causes of Cushing&#39;&#39;s syndrome&#46; Carcinoid tumor of the thymus is a rare neoplasm and is currently believed to arise from population of thymic cells of neural crest origin&#46; We present the case of a 43-year-old man with a corticotropin hormone &#40;ACTH&#41; secreting thymus carcinoide&#46; <span class="elsevierStyleSup">111</span>In-octreotide scintigraphy demonstrated an intense uptaken on the lesion&#46; The surgical specimen measured 17 x 18 x 18 cm and weighed 1&#46;25 kg&#46; Postoperatively the patient was treated by quimiotherapy and radiotherapy&#46; A follow-up <span class="elsevierStyleSup">111</span>In-octreotide scintigraphy was normal&#46; Very few scintigraphic images of these lesions have been published in the literature&#46; Somatostatin receptor scintigraphy can be successful in the detection and follow-up of ACTH-secreting neuroendocrine tumors&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">KEY WORDS&#58; Carcinoid tumor of the thymus&#46; Somatostatin receptor scintigraphy&#46; <span class="elsevierStyleSup"> 111</span>In-octreotide&#46;</span></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">En 1972&#44; Rosai e Higa<span class="elsevierStyleSup">1</span> definieron el carcinoide t&#237;mico como una entidad distinta del timoma&#44; con unas caracter&#237;sticas cl&#237;nicas e histol&#243;gicas propias&#46; Mientras que el timoma se origina en las c&#233;lulas endoteliales de la bolsa branquial&#44; el carcinoide t&#237;mico se forma a partir de las c&#233;lulas de Kulchitsky originadas en la cresta neural&#46; El tumor carcinoide de timo puede ser endocrinol&#243;gicamente funcionante&#44; con frecuencia causante de un s&#237;ndrome de Cushing&#44; tiene capacidad para producir met&#225;stasis extrator&#225;cicas y puede asociarse con otras neoplasias endocrinas<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos un caso de carcinoide t&#237;mico secretor de ACTH&#44; excepcional por su gran tama&#241;o y por ser uno de los pocos casos publicados en el que se ha utilizado la gammagraf&#237;a de receptores de somatostatina &#40;SS&#41;&#44; tanto en la fase inicial del diagn&#243;stico como para valorar la eficacia del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CLINICO</span></p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 43 a&#241;os de edad&#44; con antecedentes de &#250;lcera gastroduodenal e hipertensi&#243;n arterial&#44; que acudi&#243; al servicio de urgencias de nuestro hospital por dolor en hemit&#243;rax izquierdo&#44; de comienzo agudo&#44; acompa&#241;ado de cortejo vegetativo&#46; El paciente refiri&#243; disnea de moderados esfuerzos&#44; desde hac&#237;a dos meses&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica se objetiv&#243; facies abotargada&#44; cuello aumentado de tama&#241;o&#44; estr&#237;as abdominales rojovinosas y un h&#225;bito cushingoide&#46; La tensi&#243;n arterial fue de 180&#47;100 mm de Hg&#46; La bioqu&#237;mica general&#44; la determinaci&#243;n de las enzimas card&#237;acas y el ECG no mostraron alteraciones&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax demostr&#243; una gran masa en hemit&#243;rax izquierdo&#44; con signo de la silueta con mediastino&#44; en contacto con la pared tor&#225;cica&#44; sin afectaci&#243;n &#243;sea &#40;Fig&#46; 1&#41;&#46; La TC tor&#225;cica confirm&#243; la presencia de una gran masa mediast&#237;nica anterior&#44; s&#243;lida&#44; con peque&#241;as &#225;reas hipodensas en su interior&#44; que ocupaba la celda t&#237;mica con crecimiento hacia el hemit&#243;rax izquierdo&#44; comprimiendo la casi totalidad del l&#243;bulo superior homolateral &#40;Fig&#46; 2&#41;&#46; La base de su crecimiento presentaba amplio contacto con la pared tor&#225;cica&#44; pericardio y cono de la arteria pulmonar&#46; Exist&#237;a una peque&#241;a cantidad de l&#237;quido en el espacio peric&#225;rdico sin derrame pleural&#46; La TC abdominal fue normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n2-13011750fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig 1&#46;--<span class="elsevierStyleItalic">Radiograf&#237;a de t&#243;rax&#46; Gran masa localizada en el hemit&#243;rax izquierdo en contacto con la pared tor&#225;cica&#44; pero sin afecci&#243;n</span><span class="elsevierStyleItalic">&#243;sea&#46; Signo de la silueta positivo con mediastino&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n2-13011750fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig 2&#46;--<span class="elsevierStyleItalic">TC de t&#243;rax&#46; Gran masa mediast&#237;nica de densidad heterog&#233;nea&#44; con crecimiento hacia el hemit&#243;rax izquierdo que contacta ampliamente con la pared tor&#225;cica y con el cono de la arteria pulmonar&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">El cortisol libre en orina de 24 horas fue de 2&#46;742 &#181;g &#40;N &#62; 100 &#181;g&#41;&#46; Los niveles de ACTH a las 8 y 20 horas fueron de 126 pg&#47;ml y 145 pg&#47;ml &#40;N &#61; 9-52 pg&#47;ml&#41;&#46; El cortisol plasm&#225;tico a las 8 y 20 horas oscil&#243; entre 35&#44;1-37&#44;3 &#181;g&#47;dl &#40;N &#61; 12-25 &#181;g&#47;dl&#41; y 37&#44;3-46&#44;6 &#181;g&#47;dl &#40;N &#61; 2-9 &#181;g&#47;dl&#41;&#46; Tras la administraci&#243;n de 8 mg de dexametasona a las 23 horas&#44; el cortisol plasm&#225;tico a las 8 horas fue de 34&#44;2 &#181;g&#47;dl&#46; Los valores de alfa-fetoprote&#237;na&#44;  &#223;-2-microglobulina&#44;  &#223;HCG&#44; enolasa y Ca125 fueron normales&#46; La broncoscopia mostr&#243; una estenosis del bronquio superior izquierdo sin signos de infiltraci&#243;n&#46; La biopsia obtenida se inform&#243; de carcinoma neuroendod&#233;rmico &#40;carcinoide t&#237;mico&#41;&#46; Los valores de serotonina y 6-HIAA en orina de 24 horas estaban dentro de los l&#237;mites de la normalidad&#46; Con el diagn&#243;stico cl&#237;nico de carcinoide t&#237;mico secretor de ACTH se solicit&#243; una gammagraf&#237;a con <span class="elsevierStyleSup">111</span>In-octre&#243;tido &#40;185 MBq&#41;&#46; Las im&#225;genes de cuerpo completo adquiridas a las 4 y 24 horas postinyecci&#243;n demostraron una intensa captaci&#243;n del an&#225;logo de la SS por parte de la tumoraci&#243;n&#44; sin que se detectara afectaci&#243;n metast&#225;sica &#40;Fig&#46; 3&#41;&#46; Una gammagraf&#237;a &#243;sea con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MDP fue normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n2-13011750fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig 3&#46;--<span class="elsevierStyleItalic">Gammagraf&#237;a con <span class="elsevierStyleSup"> 111</span>In-octre&#243;tido&#46; Im&#225;genes de cuerpo completo en proyecciones anterior y posterior adquiridas a las 24 horas postinyecci&#243;n&#46; Intensa captaci&#243;n del an&#225;logo de la somatostatina por parte de la tumoraci&#243;n detectada en los estudios radiol&#243;gicos&#46; Ausencia de met&#225;stasis&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">El paciente fue intervenido quir&#250;rgicamente practic&#225;ndosele una timectom&#237;a ampliada a pleura mediast&#237;nica&#44; parte de pericardio y nervio fr&#233;nico&#44; por invasi&#243;n tumoral&#46; El informe anatomopatol&#243;gico describ&#237;a una tumoraci&#243;n de 1&#46;250 g&#44; que med&#237;a 17 x 18 x 18 cm&#44; aparentemente encapsulada&#44; con superficie multinodular&#44; con focos necr&#243;ticos y calcificaciones microsc&#243;picas en su interior&#46; Las caracter&#237;sticas histopatol&#243;gicas correspond&#237;an a un carcinoide t&#237;mico con signos de malignidad&#46; El estudio inmunohistoqu&#237;mico fue positivo para ACTH&#44; estableci&#233;ndose el diagn&#243;stico definitivo de carcinoma neuroendocrino secretor de ACTH &#40;carcinoide t&#237;mico&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El postoperatorio se complic&#243; con una hemorragia digestiva alta&#44; neumon&#237;a basal izquierda&#44; tromboflebitis del brazo izquierdo e infarto tal&#225;mico izquierdo&#46; Dos meses despu&#233;s de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica los niveles plasm&#225;ticos de ACTH y cortisol a las 8 horas fueron de 22 pg&#47;ml y 2&#44;9 &#181;g&#47;dl respectivamente&#46; Se inici&#243; tratamiento quimioter&#225;pico mediante la administraci&#243;n de seis ciclos de CDDP-VP-16&#44; que fueron bien tolerados&#46; Posteriormente se administraron 44 G y sobre mediatino&#44; mediante fotones de 23 Mev&#46; La TC tor&#225;cica obtenida al finalizar el tratamiento radioter&#225;pico no demostr&#243; restos de la masa mediast&#237;nica&#44; si bien persist&#237;a un peque&#241;o derrame peric&#225;rdico &#40;Fig&#46; 4&#41;&#46; La gammagraf&#237;a con <span class="elsevierStyleSup">111</span>In-octre&#243;tido&#44; practicada a los 12 meses de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica fue normal &#40;Fig&#46; 5&#41;&#46; En este momento&#44; el paciente se encuentra en remisi&#243;n completa y contin&#250;a tratamiento rehabilitador de su hemiplej&#237;a derecha&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n2-13011750fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig 4&#46;--<span class="elsevierStyleItalic">TC de control postcirug&#237;a y tras tratamiento quimio y radioter&#225;pico&#46; Resoluci&#243;n de la masa mediast&#237;nica&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n2-13011750fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig 5&#46;--<span class="elsevierStyleItalic">Gammagraf&#237;a con <span class="elsevierStyleSup">111</span>In-octre&#243;tido de control&#46; No se detectan alteraciones&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara">La secreci&#243;n ect&#243;pica de ACTH es la causa del 10-15&#37; de los s&#237;ndromes de Cushing&#46; Un s&#237;ndrome de aparici&#243;n aguda se asocia m&#225;s frecuentemente con el carcinoma pulmonar de c&#233;lulas peque&#241;as&#44; mientras que un s&#237;ndrome cr&#243;nico&#44; mucho menos com&#250;n&#44; se presenta en tumores carcinoides del &#225;rbol bronquial&#44; timo o p&#225;ncreas&#44; en el carcinoma medular de tiroides&#44; feocromocitoma u otros tumores neuroendocrinos<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; La diferenciaci&#243;n entre un origen ect&#243;pico o hipofisario del hipercorticalismo puede ser problem&#225;tica en pacientes con tumores ocultos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde que el carcinoide t&#237;mico se defini&#243; como una entidad distinta del timoma<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; la mayor&#237;a de los datos que se recogen en la literatura corresponden a casos cl&#237;nicos aislados y han sido muy pocos los autores que han comunicado series&#44; con un n&#250;mero sustancial de pacientes&#44; en las que se describa el comportamiento biol&#243;gico del tumor&#44; la eficacia de las diferentes modalidades terap&#233;uticas y la supervivencia a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El carcinoide t&#237;mico es mucho m&#225;s frecuente en hombres&#44; con una mayor incidencia en la cuarta d&#233;cada de la vida<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46; El s&#237;ndrome carcinoide es extremadamente raro&#44; lo que est&#225; en concordancia con los estudios realizados por Wick y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">4</span> que han confirmado&#44; mediante t&#233;cnicas inmunohistoqu&#237;micas&#44; la ausencia de serotonina en todos los carcinoides t&#237;micos que han estudiado&#46; Aproximadamente un tercio de los pacientes tienen un s&#237;ndrome paraneopl&#225;sico endocrino&#44; particularmente un s&#237;ndrome de Cushing por secreci&#243;n ect&#243;pica de ACTH<span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;5</span>&#46; El carcinoide t&#237;mico puede asociarse con una neoplasia endocrina m&#250;ltiples &#40;MEN&#41;&#44; m&#225;s frecuentemente del tipo I<span class="elsevierStyleSup">8-10</span>&#46; En ausencia de alteraciones endocrinas las manifestaciones cl&#237;nicas del carcinoide t&#237;mico y del timoma son id&#233;nticas&#44; secundarias al desplazamiento de las estructuras mediast&#237;nicas por una masa localizada en mediastino anterior&#46; Sin embargo&#44; el carcinoide t&#237;mico tiene una mayor tendencia a la invasi&#243;n extracapsular&#44; en particular los que se asocian con un s&#237;ndrome de Cushing&#44; a recidivar y a dar met&#225;stasis extrator&#225;cicas&#44; que se localizan con mayor frecuencia en piel&#44; hueso y gl&#225;ndulas suprarrenales<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Seg&#250;n la revisi&#243;n realizada por Zeiger y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; cuando se establece el diagn&#243;stico de carcinoide t&#237;mico asociado con un s&#237;ndrome MEN&#44; la mayor&#237;a de los pacientes tienen una enfermedad tumoral avanzada&#44; con invasi&#243;n local o met&#225;stasis a distancia&#46; En ocasiones son asintom&#225;ticos y se detectan de forma casual en un estudio radiol&#243;gico de t&#243;rax<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; El tratamiento de elecci&#243;n es quir&#250;rgico&#44; al que puede asociarse quimioterapia y&#47;o radioterapia&#44; si bien el pron&#243;stico a largo plazo es malo&#44; puesto que son frecuentes las met&#225;stasis diseminadas&#44; transcurridos varios a&#241;os&#46; De los 15 casos procedentes de la cl&#237;nica Mayo y recopilados por Wick y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; cinco se asociaron con un s&#237;ndrome de Cushing y en cinco se identificaron met&#225;stasis &#243;seas m&#250;ltiples en el momento del diagn&#243;stico&#46; Solamente en uno de los pacientes con s&#237;ndrome de Cushing&#44; el tumor se identific&#243; en la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#46; Sin embargo&#44; todos los tumores no funcionantes fueron detectados por la radiolog&#237;a convencional&#46; Por ello&#44; los autores recomiendan la realizaci&#243;n de una TC tor&#225;cica cuando se sospeche secreci&#243;n ect&#243;pica de ACTH y la radiograf&#237;a de t&#243;rax sea normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n Reubi y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span> el 87&#37; de todos los tumores carcinoides expresan receptores de SS&#44; lo que permite que sean detectados mediante la gammagraf&#237;a con <span class="elsevierStyleSup"> 111</span>In-octre&#243;tido&#46; Si se agrupan los resultados de los ensayos europeo y de Rotterdan<span class="elsevierStyleSup">12</span> la sensibilidad de la gammagraf&#237;a en la detecci&#243;n del tumor carcinoide es del 89&#37;&#46; Adams y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">13</span> han demostrado que existe una relaci&#243;n entre la mayor diferenciaci&#243;n del tumor&#44; la menor actividad proliferativa&#44; valorada como expresi&#243;n del ant&#237;geno Ki-67&#44; y la positividad de la gammagraf&#237;a de receptores de SS&#46; En la actualidad est&#225; reconocido que la gammagraf&#237;a puede utilizarse para localizar y estadiar el tumor carcinoide&#44; lo que tiene impacto en la elecci&#243;n de la terapia m&#225;s adecuada&#44; valorar la eficacia del tratamiento y detectar progresi&#243;n de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46; Seg&#250;n Nilsson y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; en pacientes tratados con an&#225;logos de la SS&#44; existe una correlaci&#243;n entre la positividad de la gammagraf&#237;a&#44; la mejor&#237;a cl&#237;nica del s&#237;ndrome hormonal y la disminuci&#243;n de la excreci&#243;n urinaria de 5-HIAA&#46; Sin embargo&#44; la reducci&#243;n de la secreci&#243;n hormonal fue m&#225;s efectiva en los carcinoides intestinales que en los extraintestinales&#44; a pesar de que expresan los mismos subtipos de receptores&#46; Adem&#225;s&#44; en pacientes con s&#237;ndrome de Cushing paraneopl&#225;sico la terapia con an&#225;logos de SS raramente controla por completo la hiperfunci&#243;n adrenocortical<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el caso que presentamos llama la atenci&#243;n el gran tama&#241;o del tumor y la escasa sintomatolog&#237;a que present&#243; el paciente&#44; hasta que acudi&#243; al servicio de urgencias por un dolor agudo localizado en hemit&#243;rax izquierdo&#46; Asbun y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">18</span> comunicaron en 1992 el carcinoide t&#237;mico de mayor tama&#241;o publicado en la literatura que presentaba unas dimensiones similares a nuestro caso&#46; Existen muy pocas referencias sobre el valor de la gammagraf&#237;a con <span class="elsevierStyleSup">111</span>In-octre&#243;tido en el diagn&#243;stico del carcinoide t&#237;mico<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17&#44;19-21</span>&#44; la mayor&#237;a de los cuales se incluyen en series de tumores carcinoides de localizaciones muy diversas&#46; De Herder y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">17</span> estudiaron 10 pacientes con s&#237;ndrome de Cusching paraneopl&#225;sico&#44; uno de ellos secundario a un carcinoide t&#237;mico&#44; recomendando la gammagraf&#237;a con an&#225;logos de la SS en la valoraci&#243;n de estos pacientes&#46; Lastoria y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">21</span> han comunicado que la gammagraf&#237;a es &#250;til para diferenciar una hiperplasia t&#237;mica de un timoma maligno&#46; Sin embargo&#44; la utilizaci&#243;n de la gammagraf&#237;a de receptores de SS en la caracterizaci&#243;n de masas mediast&#237;nicas resulta problem&#225;tica puesto que adem&#225;s de los timomas malignos y los carcinoides t&#237;micos&#44; otras lesiones como sarcoidosis<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; linfomas<span class="elsevierStyleSup">23</span> o paragangliomas<span class="elsevierStyleSup">24</span> pueden tambi&#233;n expresar receptores de SS y producir una gammagraf&#237;a positiva&#46; En el momento actual&#44; no parece que est&#233; justificado el empleo de otros trazadores como <span class="elsevierStyleSup">201</span>T1&#40;25&#41; o <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-MIBI<span class="elsevierStyleSup">10</span> en la valoraci&#243;n del carcinoide t&#237;mico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; en el carcinoide t&#237;mico la gammagraf&#237;a de receptores de SS tiene las mimas aplicaciones que en los tumores carcinoides de otras localizaciones&#44; y puede ser de utilidad en el diagn&#243;stico y seguimiento de tumores neuroendocrinos secretores de ACTH&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIBLIOGRAFIA</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Rosai J&#44; Higa E&#46; Mediastinal endocrine neoplasm&#44; of probable thymic origin&#44; related to carcinoid tumor&#58; clinicopathologic study of 8 cases&#46; Cancer 1972&#59;19&#58;1061-74&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Wick MR&#44; Bernatz PE&#44; Carney JA&#44; Brown LR&#46; Primary mediastinal carcinoid tumors&#46; Am J Surg Pathol 1982&#59;6&#58;195-205&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Orth DN&#46; Cushing&#39;&#39;s syndrome&#46; N Engl J Med 1995&#59;332&#58;791-803&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Wick MR&#44; Scott RE&#44; Li CY&#44; Carney JA&#46; 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Intense accumulation of T1-201 in carcinoid tumor of the thymus&#46; Clin Nucl Med 1994&#59;19&#58;408-12&#46;</p>"
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