Utilidad de la gammagrafía hepática con hematíes marcados con 99mTc en el diagnóstico diferencial entre hepatocarcinoma y hemangioma cavernoso: a propósito de un caso clínico

Delgado García, M; Balsa, M A; García, P; Mitjavila, M; Castillejos, L; Penín, J; Pey, C
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BASED ON ONE CLINICAL CASE</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Summary&#46;--</span>The tomographic red blood cell imaging is useful in the investigation the cavernous hemangioma of the liver &#40;Especifity&#58; 100&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">In all positive studies&#44; with negative cytology for malignancy&#44; and absence of complications &#40;bleeding&#44; growth&#44; etc&#46;&#41; It&#96;ll could adopt conservation aptness&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">KEY WORDS&#58; Tomographic red blood cell imaging&#46; Cavernous hemangioma&#46; Cytology&#46;</span></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">El hemangioma hep&#225;tico es la segunda lesi&#243;n focal en incidencia despu&#233;s de las met&#225;stasis hep&#225;ticas&#46; A su detecci&#243;n se llega de manera casual la mayor&#237;a de las veces y otras en el contexto diagn&#243;stico de un paciente oncol&#243;gico&#46; En su detecci&#243;n las t&#233;cnicas implicadas son&#58; ecograf&#237;a digestiva&#44; tomograf&#237;a axial computerizada y la resonancia magn&#233;tica nuclear&#44; pero estas t&#233;cnicas&#44; la mayor&#237;a de las veces no son definitorias de este tipo de lesi&#243;n&#46; La gammagraf&#237;a con hemat&#237;es aut&#243;logos marcados y en concreto el SPECT&#44; proporcionan una informaci&#243;n complementaria en la caracterizaci&#243;n de la lesi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ECOGRAF&#205;A</span></p><p class="elsevierStylePara">La ecograf&#237;a abdominal presenta problemas diagn&#243;sticos en las peque&#241;as lesiones focales hep&#225;ticas &#40;menores de 3 cm&#46;&#41;&#44; resulta a veces poco sensible &#40;50-60&#37;&#41; e inespec&#237;fica&#44; por lo que a veces nos podemos encontrar&#44; hiperecoicas&#44; que se puedan comportar indistintamente como carcinomas hepatocelulares y &#47;o hemangiomas<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otras posibilidades diagn&#243;sticas a plantear por ecograf&#237;a en lesiones de peque&#241;o tama&#241;o son&#58; tumores metast&#225;sicos&#44; quistes y miscel&#225;neas<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n2-13011751fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig 1&#46;--<span class="elsevierStyleItalic">Ecograf&#237;a abdominal&#58; masa heterog&#233;nea s&#243;lida&#44; que parece</span><span class="elsevierStyleItalic">localizarse en &#225;rea pancre&#225;tica&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ECO-DOPPLER</span></p><p class="elsevierStylePara">La vascularizaci&#243;n de las lesiones focales hep&#225;ticas se pueden caracterizar por Doppler-Color&#46; Los criterios de diferenciaci&#243;n se basan en la determinaci&#243;n del flujo en la periferia y en el centro de la lesi&#243;n&#46; Un halo perif&#233;rico sin flujo sangu&#237;neo&#44; junto con una &#171;mancha&#187; central hiperecoica y &#171;una arquitectura vascular ca&#243;tica&#187;&#44; es considerado con alta especificidad como maligno &#40;Especificidad&#58; 97&#37;&#41;&#59; sin embargo la sensibilidad diagn&#243;stica es baja &#40;Sensibilidad&#58; 32&#37;&#41;&#46; Ocasionalmente se ha demostrado este patr&#243;n en hemangiomas &#40;2&#47;12&#41; y en hemangiomas cavernosos gigantes &#40;1&#47;3&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TAC DIN&#193;MICO</span></p><p class="elsevierStylePara">Consiste en la adquisici&#243;n seriada de im&#225;genes tras la administraci&#243;n &#40;e&#46;v&#46;&#41; de un bolo de contraste yodado&#46; La lesi&#243;n es inicialmente hipodensa&#44; bien delimitada&#44; que tras la inyecci&#243;n del contraste se produce un progresivo incremento de la captaci&#243;n perif&#233;rica&#44; con relleno centr&#237;peto y progresivo&#44; hasta hacerse iso-hiperdenso respecto al par&#233;nquima vecino&#46; Este mecanismo se produce en hemangiomas cavernosos&#44; signo de aumento del &#171;turnover sangu&#237;neo&#187; en el espacio intersticial producto de un flujo portal venoso aumentado&#44; frente a lesiones malignas que tienen un flujo preferente arterial&#46; Este comportamiento no suele ser t&#237;pico en los tumores metast&#225;sicos &#40;Itai y cols&#46; 1986 y 1989&#41;<span class="elsevierStyleSup">5-7</span>&#44; siendo estos hallazgos en muchas ocasiones inespec&#237;ficos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n2-13011751fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig 2&#46;--<span class="elsevierStyleItalic">Tac abdominal&#58; masa s&#243;lida que capta heterog&#233;namente el contraste y de centro hipodenso que se localiza en l&#243;bulo hep&#225;tico izquierdo&#46; Ante este hallazgo hay que realizar el diagn&#243;stico diferencial entre hepatocarcinoma y hemangioma cavernoso gigante&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n2-13011751fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig 3&#46;--<span class="elsevierStyleItalic">Fase din&#225;mica vascular &#40;hematies 99mTc&#41;&#58; No se objetiva</span><span class="elsevierStyleItalic">captaci&#243;n en el &#225;rea te&#243;rica de la lesi&#243;n&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESONANCIA NUCLEAR MAGN&#201;TICA &#40;RMN&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">La RMN es &#250;til en el diagn&#243;stico diferencial entre carcinoma hepatocelular y hemangioma cavernoso&#46; El patr&#243;n descrito en lesiones &#171;no neopl&#225;sicas&#187; es el de alta se&#241;al en T<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; pero se han descrito hasta 1&#47;3 de hepatomas que presentan este patr&#243;n&#46; En este sentido&#44; las secuencias potenciadas en T<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; contribuyen a soslallar este problema&#44; ya que los hemangiomas suelen mostrar en T<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; un elevado aumento de la se&#241;al de car&#225;cter homog&#233;neo&#44; presentando este patr&#243;n tambi&#233;n las lesiones qu&#237;sticas&#46; En hepatomas y lesiones metast&#225;sicas se ha visto un aumento moderado de la se&#241;al<span class="elsevierStyleSup">2&#44;8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han descrito casos aislados de falsos positivos con aumento de se&#241;al en T<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;en hepatocarcinomas variedad seudoglandular&#41;&#44; probablemente debido a una formaci&#243;n acinar con abundante contenido l&#237;quido<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio multic&#233;ntrico&#44; realizado por la Universidad de Okayama&#44; Fujisma y cols&#46; &#40;1993&#41;<span class="elsevierStyleSup">8</span> han descrito que el patr&#243;n de hiperse&#241;al en T<span class="elsevierStyleInf">2</span> no se presentan en todos los hemangiomas &#40;23&#47;31&#41;&#44; observ&#225;ndose en raras ocasiones aumento de la se&#241;al en los hepatocarcinomas &#40;1&#47;61&#41; y en las met&#225;stasis &#40;1&#47;32&#41;&#46; La RMN con MnDPDP &#40;manganeso II-N&#44;N&#180;-dipiridoxiletilendiamina-N&#44;N&#180;diacetato 5&#44;5&#180;bi-fosfato&#41; se ha mostrado &#250;til en la diferenciaci&#243;n entre hepatomas y masas &#171;no hepatomatosas&#187;&#44; pero las lesiones de origen &#171;no hepatocitarios&#187; no las diferencian &#40;met&#225;stasis&#44; hemangiomas cavernosos&#44; etc&#46;&#41;<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">GAMMAGRAF&#205;A PLANAR Y SPECT CON HEMAT&#205;ES MARCADOS CON <span class="elsevierStyleSup">99m</span>TC</span></p><p class="elsevierStylePara">Los hemat&#237;es marcados con <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>TC-pertenectato&#44; tienen una alta utilidad en el diagn&#243;stico diferencial de las lesiones focales hep&#225;ticas&#46; La gammagraf&#237;a con <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-sulfuro coloidal&#44; es inespec&#237;fica a la hora de diferenciar hemangiomas de lesiones malignas&#46; El estudio con radiois&#243;topos de estas lesiones se realiza en varias fases&#58; una adquisici&#243;n din&#225;mica inmediatamente despu&#233;s de su administraci&#243;n y estudios tard&#237;os en la 1-2 hora post-inyecci&#243;n&#46; Seg&#250;n Engels y cols&#46; &#40;1983&#41;<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; las lesiones &#171;no-hemangiomatosas&#187; &#40;12&#58; 7 met&#225;stasis&#44; 2 hepatomas&#44; 2 quistes y 1 n&#243;dulo cirr&#243;tico de regeneraci&#243;n&#41;&#44; no suelen mostrar incremento de captaci&#243;n en la fase tard&#237;a del estudio&#46; Se confirm&#243;&#44; en los 9 casos que presentaron hipercaptaci&#243;n en la fase tard&#237;a&#44; que la lesi&#243;n correspond&#237;a a un hemangioma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio din&#225;mico precoz de las lesiones estudiadas&#44; mostraba grados variables de actividad &#40;vascularizaci&#243;n&#41;&#44; por lo que concluyen que no es &#250;til en el diagn&#243;stico de hemangiomas&#44; por lo que ante una captaci&#243;n precoz en el estudio secuencial&#44; se deben considerar otras posibilidades diagn&#243;sticas &#40;hepatocarcinoma&#44; hemangiosarcoma&#44; etc&#46;&#41;&#46; Las enzimas hep&#225;ticas y marcadores tumorales &#40;alfa-fetoprote&#237;na&#44; CEA&#44; etc&#46;&#41;&#44; pueden ser normales en hemangiomas&#44; hepatomas y lesiones metast&#225;sicas<span class="elsevierStyleSup">12-16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n2-13011751fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig 4&#46;--<span class="elsevierStyleItalic">Imagen planar &#40;hemat&#237;es-<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc&#41;&#58; se objetiva una masa en l&#243;bulo hep&#225;tico izquierdo que capta intensamente hemat&#237;es marcados con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc&#46; Imagen del espacio vascular del by-pass axilo-femoral derecho&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n2-13011751fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig 5&#46;--<span class="elsevierStyleItalic">SPECT &#40;hemat&#237;es-<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc&#41;&#58; lesi&#243;n en l&#243;bulo hep&#225;tico izquierdo que capta intensamente hemat&#237;es&#46; Se realiz&#243; SPECT para descartar que existieran otras lesiones de menor tama&#241;o que puedan pasar desapercibidas en el estudio planar&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">La sensibilidad del SPECT en el diagn&#243;stico del hemangioma es alta seg&#250;n los autores&#44; dependiendo del tama&#241;o&#44; alcanzando el 80&#37;&#44; para lesiones mayores de 1&#44;9 cm &#40;53-89&#37;&#41; y la especificidad oscila en torno al 100&#37;<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46; El SPECT con hemat&#237;es marcados con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc&#44; contribuye a aumentar la sensibilidad diagn&#243;stica en peque&#241;os hemangiomas menores de 1&#44;4 cm de di&#225;metro&#44; donde la imagen planar presenta una sensibilidad diagn&#243;stica del 42&#37;&#44; frente al SPECT&#44; que es capaz adem&#225;s detectar mayor n&#250;mero de lesiones &#40;74&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; lesiones menores de 3 cm&#44; las localizadas en profundidad&#44; o las m&#250;ltiples&#44; pueden pasar desapercibidas al estudio planar&#44; por lo que en estos casos es necesario la realizaci&#243;n del SPECT&#46; La correlaci&#243;n de las im&#225;genes del SPECT con la TAC y RNM es &#250;til para identificar correctamente las estructuras vasculares normales y evitar resultados falsamente positivos<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Asimismo se ha mostrado esta t&#233;cnica &#250;til en hemagiomas de localizaci&#243;n at&#237;pica y extrahep&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CL&#205;NICO</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Motivo de consulta</span></p><p class="elsevierStylePara">Dolor abdominal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Antecedentes personales</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Paciente&#58; var&#243;n 76 a&#241;os&#44; con antecedentes de hipertensi&#243;n arterial en tratamiento con enalapril&#44; diabetes mellitus en tratamiento insul&#237;nico&#46; No bebedor y fumador hasta hace 12 a&#241;os&#46; Cardiopat&#237;a isqu&#233;mica &#40;tipo IAM inferior y antero-inferior&#41;&#46; Trombosis arterial ileo femoral&#44; que precis&#243; derivaci&#243;n axilobifemoral bilateral&#46; Prostatismo por adenoma prost&#225;tico&#44; por lo que se le ha realizado sondaje vesical en varias ocasiones&#46; Se le practic&#243; RTU&#46; Hemorragia digestiva alta por &#250;lcera bulbar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Historia actual</span></span></p><p class="elsevierStylePara">D&#237;as antes de su ingreso&#44; comienza con dolor continuo en hemiabdomen izquierdo&#44; que ced&#237;a con la ingesta alimenticia durante dos horas&#46; El dolor se repiti&#243; m&#225;s tarde con m&#225;s intensidad&#44; de car&#225;cter no quemante&#44; sin irradiaci&#243;n y se acompa&#241;aba de n&#225;useas&#46; Ritmo intestinal sin alteraciones&#46; No presentaba fiebre&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Exploraci&#243;n f&#237;sica</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Sin alteraciones&#59; no se palpa ni h&#237;gado ni bazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Pruebas complementarias</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Ionograma&#58; hipernatremia &#40;Na&#58; 171&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ecograf&#237;a abdominal&#58; masa heterog&#233;nea s&#243;lida&#44; de 7&#44;8 x 6&#44;8 cm&#44; que pudiera corresponder a masa pancre&#225;tica&#46; Se aconseja TAC abdominal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">TAC de abdomen&#58; Identifica una gran masa de unos 8 cm de di&#225;metro&#44; de aspecto s&#243;lido&#44; y con captaci&#243;n de contraste heterog&#233;nea de centro hipodenso&#46; Su eje mayor se encuentra centrado sobre el l&#243;bulo hep&#225;tico izquierdo&#44; con los bordes mal definidos e imprecisos&#44; y que parecen extenderse interiormente&#44; llegando a contactar con la pared de la curvatura mayor del est&#243;mago&#46; Aunque la masa se encuentra en la encrucijada gastrohep&#225;tica&#44; parece depender del l&#243;bulo izquierdo del h&#237;gado&#44; por lo deber&#225; descartarse un hepatocarcinoma&#44; &#243; un gran hemangioma cavernoso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Endoscopia digestiva alta&#58; imagen compatible con gastritis cr&#243;nica inespec&#237;fica&#44; deformidad bulbar y &#250;lcera dudodenal de caracter&#237;sticas p&#233;pticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hepatograma isot&#243;pico con hemat&#237;es marcados con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudio din&#225;mico secuencial&#58; no se objetiva captaci&#243;n patol&#243;gica en h&#237;gado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Imagen planar &#40;2 horas postinyecci&#243;n&#41;&#58; se observa una captaci&#243;n muy intensa de hemat&#237;es marcados en la lesi&#243;n descrita con las pruebas morfol&#243;gicas en el l&#243;bulo hep&#225;tico izquierdo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">SPECT en fase tard&#237;a &#40;2 horas postinyecci&#243;n&#41;&#58; no se objetivan lesiones de peque&#241;o tama&#241;o sobrea&#241;adidas a la descrita en el estudio planar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Evoluci&#243;n y comentarios</span></span></p><p class="elsevierStylePara">El paciente ingresa por dolor abdominal&#44; precisando los primeros d&#237;as&#44; por la persistencia del dolor&#44; fluidoterapia&#46; Previamente se hab&#237;a realizado ecograf&#237;a abdominal&#44; donde se apreci&#243; una gran masa&#46; Los niveles de alfafetoprote&#237;na estaba dentro de los l&#237;mites de la normalidad&#44; y en la PAAF se obtuvo material sanguinolento&#46; El estudio isot&#243;pico era compatible con alta probabilidad de hemangioma cavernoso&#46; En esta entidad debe indicarse tratamiento quir&#250;rgico&#44; cuando la masa es mayor de 10 cm o cuando hay signos de sangrado&#44; por lo que se desestim&#243; la intervenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Los estudios isot&#243;picos con hemat&#237;es marcados con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc&#44; resultan &#250;til en la caracterizaci&#243;n de cualquier lesi&#243;n focal hep&#225;tica&#44; m&#225;xime cuando muchas de ellas se encuentran en pacientes oncol&#243;gicos&#46; Los estudios radiol&#243;gicos resultan indicados en la detecci&#243;n de la lesi&#243;n&#44; en el diagn&#243;stico de extensi&#243;n &#40;TAC portograf&#237;a y ecograf&#237;a intraoperatoria&#41; y tambi&#233;n en la caracterizaci&#243;n como es el caso de la arteriograf&#237;a<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; En ocasiones se plantean dudas en el diagn&#243;stico diferencial&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; En ecograf&#237;a convencional&#58; hiperecogenecidad en hemangiomas&#44; no descarta totalmente la existencia de un hepatocarcinoma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Doppler-Color&#58; vascularizaci&#243;n distorsionada&#44; &#171;patr&#243;n at&#237;pico&#187; de presentaci&#243;n&#44; sobre todo en hemangiomas gigantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; TAC&#58; &#40;&#171;lesiones s&#243;lidas con captaci&#243;n heterog&#233;nea de contraste y centros hipodensos&#44; con bordes mal definidos&#187;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; RMN&#58; hiperse&#241;al en T<span class="elsevierStyleInf">2</span> en hepatocarcinomas&#46; En los estudios con MnDpDP&#44; no establece el diagnostico diferencial de las lesiones &#171;no-hepatocitarias&#187; &#40;met&#225;stasis&#44; hemangiomas cavernosos&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIBLIOGRAF&#205;A</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Ros PR&#46; mages&#46; Section of Radiology&#44; Crawford long Hospital&#44; Atlanta11 Radiologic-pathologic correlation in liver tumors&#46; En&#58; Liver Imaging&#46; Current trends and new techniques&#46; Ferrucci JT&#44; Stark DD &#40;editores&#41;&#44; 137-152&#44; Andover Medical Publishers&#44; Inc&#46;&#44; Boston&#59; 1990&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Cho BI&#44; Han MC&#44; Kim CW&#46; Small hepatocelullar carcinoma versus small cavernous differentation with MR imaging at 2&#44;0 T&#46; Radiology 1990&#59;176&#40;1&#41;&#58;103-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Itai Y&#44; Ohtomo K&#44; Atomi Y&#44; Itoh T&#44; Fukuhisa K&#44; Iinuma T&#46; Ultrasonographic of small hepatics tumors&#46; Radiat-med 1987&#59;5&#40;1&#41;14-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Paitner A&#44; Bayer C&#44; Bottcher B&#44; Wenk H&#44; Swobodnik W&#46; Doppler and color Doppler ultrasound diagnosis in differentation of focal liver lesions&#46; II&#46; Medizinische Klinik und Poliklinik&#44; Technische Universitat Munchen&#46; Bildgebund 1996&#59;63&#40;19&#41;&#58;22-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Itai Y&#44; Ohtomo K&#44; Kukubo T&#44; Yamauchi T&#44; Minami M&#44; Yashiro N y cols&#46; CT of hepatic masses&#58; significance of prolonged and delayed enhacement&#46; AJR Am J Roentgenol 1986&#59;146&#40;4&#41;&#58;729-33&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Itai Y&#44; Ohnishi S&#44; Ohtomo K&#44; Kokubo T&#44; Yoshida H&#44; Yoshikawa K&#44; y cols&#46; Regenerating nodules of liver cirrhosis&#58; MR imaging&#46; Radiology 1987&#59;165&#40;2&#41;&#58;419-23&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; Itai Y&#44; Ohtomo K&#44; Kukubo T&#44; Yoshida H&#44; Minami M&#44; Kawauchi N&#44; y cols&#46; Diagnosis of coexisten hepatic tumors of different kinds&#58; a challenge from CT and MR imaging&#46; Radiat-Med 1989&#59;7&#40;3&#41;&#58;143-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46; Fujishima M&#44; Suemitsu Y&#44; Sei T&#44; Takeda Y&#44; Hiraki Y&#46; Multivariate analysis of magnetic imaging of focal hepatic lesions&#46; Department of Radiology&#44; Okayama University Medical School&#44; Japan&#46; Acta Med Okayama 1993&#59;47&#40;2&#41;&#58;117-20&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46; Meng T&#44; Su XZ&#46; Magnetic resonance imaging &#40;MRI&#41; in 100 cases of mass lesions in the liver&#46; MRI Unit&#44; Cancer Institute &#40;Hospital&#41;&#44; Chinese Academy of Medical Sciences&#44; Beijing&#46; 1990&#46;</p><p class="elsevierStylePara">10&#46; Liou J&#44; Lee JK&#44; Borrello JA&#44; Brown JJ&#46; Differentation of hepatomas from nonhepatomatous masses&#58; use of MnDPDP-enhaced MR images&#46; Section of Radiology&#44; Crawford long Hospital&#44; Atlanta&#44; GA&#46; Magn-Reson-Imaging 1994&#59;12&#40;1&#41;&#58;71-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">11&#46; Engel MA&#44; Marks DS&#44; Sandler MA&#44; Shetty P&#46; Differentation of focal intrahepatic lesions with 99mTc-red blood cell imaging&#46; Radiology 1983&#59;146&#40;3&#41;&#58;77-82&#46;</p><p class="elsevierStylePara">12&#46; Farlow DC&#44; Chapman PR&#44; Guenewald SM&#44; Antico VF&#44; Farrell-GC&#44; Little-JM&#46; Investigation of focal hepatic lesions&#58; is tomographic red blood cell imaging useful&#63; Department of Nuclear Medicine&#44; Weastmead Hospital&#58; Sydney&#46; World J Surgery 1990&#59;14&#40;4&#41;&#58;467-7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">13&#46; Kudo M&#44; Ikekubo K&#44; Yamamoto K&#44; Ibuki Y&#44; Hino M&#44; Tomita S&#44; y cols&#46; Distinction between hemangioma of the liver and hepatocelullar carcinoma&#58; value of labeled RBC-SPECT scanning&#46; AJR Am Roentgenol 1989&#59;152&#40;5&#41;&#58;977-83&#46;</p><p class="elsevierStylePara">14&#46; Birnbaum BA&#44; Noz ME&#44; Chapnick J y cols&#46; Hepatic hemangiomas&#58; Diagnosis with fusion of MR&#44; CT&#44; and 99mTc-labeled red blood cell SPECT images&#46; Radiology 1991&#59;181&#58;469-74&#46;</p><p class="elsevierStylePara">15&#46; Front D&#44; Israel O&#44; Groshar D y cols&#46; Technetium-99mTc labeled red blood cell imaging&#46; Sem Nucl Med 1984&#44;14&#58;226-50&#46;</p><p class="elsevierStylePara">16&#46; Kim SM&#44; Park CNH&#44; Yang SL y cols&#46; Pathognomic scintigraphic finding of hepatic cavernous hemangioma&#46; Clin Nul Med 1987&#59;12&#58;53-4&#46;</p><p class="elsevierStylePara">17&#46; Mitjavilla M&#44; Lancha C&#44; Vicente DE y cols&#46; Hemat&#237;es -99mTc en el diagn&#243;stico del hemangioma hep&#225;tico&#58; Presentaci&#243;n de un caso de localizaci&#243;n at&#237;pica&#46; Rev Esp Nucl Med 1991&#59;10&#58;115-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">18&#46; Ferrucci JT&#46; Liver tumor imaging&#58; Issues for the 1990s&#46; En&#58; Liver Imaging&#46; Current trends and new techniques&#46; Ferrucci JT&#44; Stark DD &#40;editores&#41;&#46; Andover Medical Publishers&#58; Inc Boston 1990&#46; p&#46; 1-18&#46;</p>"
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