Aportación de la Medicina Nuclear al estudio del drenaje linfático y la identificación del ganglio linfático centinela en oncología
CONTRIBUTION OF NUCLEAR MEDICINE TO LYMPHATIC MAPPING AND SENTINEL NODE IDENTIFICATION IN ONCOLOGY
R A. Valdés Olmos, L. Jansen, S H. Muller, C A. Hoefnagel, O. Nieweg
Leído
3678
Vecesse ha leído el artículo
50
Total PDF
3628
Total HTML
Compartir estadísticas
array:18 [ "pii" => "13011754" "issn" => "2253654X" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "1999-03-01" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 1999;18:111-21" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 3665 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 10 "HTML" => 3605 "PDF" => 50 ] ] "itemSiguiente" => array:15 [ "pii" => "13011755" "issn" => "2253654X" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "1999-03-01" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 1999;18:122-6" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 1861 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 10 "HTML" => 1822 "PDF" => 29 ] ] "es" => array:7 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Consentimiento informado en el tratamiento de las neoplasias diferenciadas de tiroides." "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "122" "paginaFinal" => "126" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Informed consent in the treatment of differentiated neoplasms of the tyroids." ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "P La Banda, F Arnáiz, M Castell, I Secades, M Torres" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "Iniciales" => "P" "apellidos" => "La Banda" ] 1 => array:2 [ "Iniciales" => "F" "apellidos" => "Arnáiz" ] 2 => array:2 [ "Iniciales" => "M" "apellidos" => "Castell" ] 3 => array:2 [ "Iniciales" => "I" "apellidos" => "Secades" ] 4 => array:2 [ "Iniciales" => "M" "apellidos" => "Torres" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13011755?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/2253654X/0000001800000002/v0_201308011545/13011755/v0_201308011545/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:15 [ "pii" => "13011753" "issn" => "2253654X" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "1999-03-01" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 1999;18:110" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 2898 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 13 "HTML" => 2847 "PDF" => 38 ] ] "es" => array:8 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "SPECT cerebral con 99mTc-HMPAO en una paciente diagnosticada de megacisterna magna" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:1 [ "paginaInicial" => "110" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Brain Spect with 99m Tc-HMPAO in a patient diagnosed of megacisterna magna." ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:6 [ "identificador" => "fig1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "125v18n2-13011753fig01.jpg" "Alto" => 249 "Ancho" => 229 "Tamanyo" => 8129 ] ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "A Fernández, J Mora, Ricart, M Castell, A Benítez, A Muñoz, J Martín-Comín" "autores" => array:7 [ 0 => array:2 [ "Iniciales" => "A" "apellidos" => "Fernández" ] 1 => array:2 [ "Iniciales" => "J" "apellidos" => "Mora" ] 2 => array:1 [ "nombre" => "Ricart" ] 3 => array:2 [ "Iniciales" => "M" "apellidos" => "Castell" ] 4 => array:2 [ "Iniciales" => "A" "apellidos" => "Benítez" ] 5 => array:2 [ "Iniciales" => "A" "apellidos" => "Muñoz" ] 6 => array:2 [ "Iniciales" => "J" "apellidos" => "Martín-Comín" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13011753?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/2253654X/0000001800000002/v0_201308011545/13011753/v0_201308011545/es/main.assets" ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Aportación de la Medicina Nuclear al estudio del drenaje linfático y la identificación del ganglio linfático centinela en oncología" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "111" "paginaFinal" => "121" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "R A Valdés Olmos, L Jansen, S H Muller, C A Hoefnagel, O Nieweg" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "Iniciales" => "R A" "apellidos" => "Valdés Olmos" ] 1 => array:2 [ "Iniciales" => "L" "apellidos" => "Jansen" ] 2 => array:2 [ "Iniciales" => "S H" "apellidos" => "Muller" ] 3 => array:2 [ "Iniciales" => "C A" "apellidos" => "Hoefnagel" ] 4 => array:2 [ "Iniciales" => "O" "apellidos" => "Nieweg" ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "CONTRIBUTION OF NUCLEAR MEDICINE TO LYMPHATIC MAPPING AND SENTINEL NODE IDENTIFICATION IN ONCOLOGY" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:6 [ "identificador" => "fig1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "125v18n2-13011754fig01.jpg" "Alto" => 62 "Ancho" => 229 "Tamanyo" => 3976 ] ] ] ] "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">revisión</span></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Aportación de la Medicina Nuclear al estudio del drenaje linfático y la identificación del ganglio linfático centinela en oncología</p><p class="elsevierStylePara">R. A. Valdés Olmos*, L. Jansen**, S. H. Muller*, C. A. Hoefnagel*, O. Nieweg**</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Departamentos de *Medicina Nuclear y **Cirugía Oncológica. Instituto Holandés del Cáncer. Amsterdam. Holanda.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia:</span><br></br> Dr. Renato A. Valdés Olmos<br></br> Medicina Nuclear<br></br> Instituto Holandés del Cáncer<br></br> Plesmanlaan 121<br></br> 1066 CX Amsterdam<br></br> E-mail: valdes@nki.nl</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resumen.--</span>Se presenta una revisión general de las aplicaciones actuales de la medicina nuclear para la visualización linfática y la identificación del ganglio centinela. La validación del concepto de ganglio centinela en oncología ha llevado al lanzamiento de la linfogammagrafía. La combinación de la visualización linfática preoperatoria con la detección intraoperatoria mediante sonda gamma es un procedimiento de la medicina nuclear que se usa cada vez más para identificar y detectar el ganglio centinela en el melanoma, cáncer de mama y en otras enfermedades malignas como el cáncer de pene y cáncer vulvar.</p><p class="elsevierStylePara">En el melanoma, la combinación adecuada de imágenes estáticas y dinámicas de la gamma cámara permite la visualización del ganglio con la identificación del ganglio centinela en más de 97% de los casos. La variabilidad en el drenaje en áreas como el tronco, la cabeza y el cuello convierte la linfogammagrafía en indispensable en protocolos de la biopsia del ganglio centinela. La reproductibilidad de la linfogammagrafía para la detección del ganglio centinela oscila entre el 85% al 88% y el método parece tener una baja variación interobservador.</p><p class="elsevierStylePara">En contraste al procedimiento de la linfogammagrafía para el melanoma, en que el único conflicto que queda probablemente sea la elección del trazador, en este procedimiento para el cáncer de mama no se ha llegado a un consenso para muchos temas tales como las características del trazador, el volumen de inyección y, principalmente el lugar de la inyección. La linfogrammagrafía por inyección subcutánea del trazador es capaz de detectar los ganglios linfáticos axilares en el 98% de los casos, pero el método se asocia con una baja incidencia de visualización (2%) de drenaje fuera de la axila inferior tales como en la cadena mamaria interna. Este último aspecto parece ocurrir entre el 16% y el 35% de los casos en las series que utilizan la administración peri- o intratumoral con una tasa de visualización axilar entre el 75% y 98%. Aunque la administración peritumoral se asocia predominantemente con la detección tardía de ganglios linfáticos, la detección precoz observado tras la inyección subcutánea e intratumoral del trazador justifica la precocidad de la adquisición de imágenes con la gammacámara.</p><p class="elsevierStylePara">Las estrategias para identificar el ganglio centinela dependen fuertemente de los resultados de la linfogammagrafía. En el melanoma, el rápido drenaje linfático y la visualización de los vasos linfáticos aferentes permiten la identificación del ganglio centinela por linfogammagrafía en casi todos los casos y la detección intraoperatoria mediante sonda puede hacerse subsecuentemente. En el cáncer de mama, el más lento patrón de drenaje puede obstaculizar la interpretación de la imagen y la conclusión diagnóstica. Si se consideran el ganglio de aparición primera y la visualización de un vaso linfático aferente como los criterios más importantes para identificar el ganglio centinela, la gammagrafía puede considerarse concluyente en aproximadamente 75% de los casos y no concluyente en aproximadamente una cuarta parte de los casos en los cuales aparecen simultáneamente dos o más ganglios sin delineación del vaso linfático. Cuando no es concluyente el linfogammagrafía, se recomienda una linfografía adicional con tinción de azul de metileno para identificar definidamente el ganglio centinela.</p><p class="elsevierStylePara">El uso de las técnicas de la medicina nuclear para detectar el ganglio centinela se convertirá en una parte importante del trabajo clínico en la práctica de la medicina nuclear y la oncología quirúrgica de los próximos años.</p><p class="elsevierStylePara">Básicamente, la linfogammagrafía mamaria exige de la comunidad de medicina nuclear y las disciplinas aliadas una rápida estandarización de la técnica para resolver algunos de los aspectos controvertidos como los requisitos del trazador, vía de administración y criterios de interpretación.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PALABRAS CLAVE: Linfogammagrafía. Sonda gamma. Identificación del ganglio centinela. Cáncer de mama. Melanoma.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONTRIBUTION OF NUCLEAR MEDICINE TO LYMPHATIC MAPPING AND SENTINEL NODE IDENTIFICATION IN ONCOLOGY</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Summary.--</span>An overview of the current applications of nuclear medicine for lymphatic mapping and sentinel node identification is given. The validation of the sentinel node concept in oncology has led to the rediscovery of lymphoscintigraphy. By combining preoperative lymphatic mapping with intraoperative gamma probe detection this nuclear medicine procedure is increasingly used to identify and detect the sentinel node in melanoma, breast cancer, and in other malignancies such as penile cancer and vulvar cancer.</p><p class="elsevierStylePara">In melanoma, the adequate combination of dynamic and static gamma camera images enables lymph node visualization with identification of the sentinel node in more than 97% of the cases. The variability in drainage in areas such as trunk, head and neck makes lymphoscintigraphy indispensable in protocols of sentinel node biopsy. The reproducibility of lymphoscintigraphy for sentinel node detection varies from 85% to 88% and the method appears to have a high interobserver agreement.</p><p class="elsevierStylePara">In contrast to the procedure of lymphoscintigraphy for melanoma, for which the only dilemma remaining is probably the choice of the tracer, in breast cancer there has not yet been reached a consensus for many topics such as tracer characteristics, injection volume, and principally the site of administration. Lymphoscintigraphy by subdermal tracer administration is able to detect axillary lymph nodes in 98% of the cases but the method is accompanied by a low visualization incidence (2%) of drainage outside the lower axilla such as the internal mammary chain. This latter aspect appears to occur in 16% to 35% in the series using peri- or intratumoural administration with an axillary rate of visualization of 75% to 98%. Although peritumoural administration is predominantly associated with late lymph node detection, the early appearance observed after subdermal and intratumoural tracer injection justifies the obtention of early gamma camera images.</p><p class="elsevierStylePara">The strategies of identification of the sentinel node depend strongly on the results of lymphoscintigraphy. In melanoma, the rapid lymphatic drainage and the visualization of afferent lymphatic vessels enables sentinel node identification by lymphoscintigraphy in almost the totality of the cases and intraoperative probe detection may subsequently be performed. In breast cancer, the slower drainage pattern may hamper image interpretation and diagnostic conclusion. Considering the first appearing node and the visualization of an afferent lymphatic vessel as the major criteria to identify the sentinel node, scintigraphy may be considered conclusive in approximately 75% of the cases, and not conclusive in about a fourth part of the cases in which 2 or more lymph nodes appear simultaneously withouth lymph vessel delineation. When lymphoscintigraphy is not conclusive, additional lymphatic mapping with blue dye is recommended to definively identify the sentinel node.</p><p class="elsevierStylePara">The use of nuclear medicine techniques for the sentinel node procedure will become an important part of clinical work in the nuclear medicine and surgical oncology practice of the next years. Principally mammary lymphoscintigraphy demands from the nuclear medicine community and allied disciplines a prompt standardization of the technique to solving some controversial aspects such as tracer requirements, administration route and interpretation criteria.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">KEY WORDS: Lymphoscintigraphy. Gamma probe. Sentinel node identification. Breast cancer. Melanoma.</span></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Propuesto a fines de los años setenta<span class="elsevierStyleSup">1</span> el concepto de la diseminación linfática secuencial y de la existencia del ganglio linfático centinela ha pasado a tener una importancia creciente en oncología a partir de su particular aplicación en el manejo clínico del melanoma maligno por Morton y colaboradores a comienzos de los años noventa<span class="elsevierStyleSup">2</span>. En años posteriores la aplicación de este concepto se ha ido extendiendo rápidamente a tumores malignos como el carcinoma de mama, pene, vulva y otros. Después de discutir escuetamente el concepto del ganglio linfático centinela y de dar algunas consideraciones metodológicas sobre el procedimiento en Medicina Nuclear, se hará una revisión de las aplicaciones en oncología concluyendo con un análisis de las estrategias de identificación del ganglio centinela.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCEPTO Y CRITERIOS DE IDENTIFICACIÓN DEL GANGLIO LINFÁTICO CENTINELA</span></p><p class="elsevierStylePara">El concepto del ganglio linfático centinela se basa en la idea de Halsted de la diseminación secuencial. Esta hipótesis concibe que un tumor maligno primario drena inicialmente hacia un ganglio linfático particular ubicado en el grupo ganglionar regional. Cuando ocurre la diseminación las células tumorales alcanzarían primeramente este ganglio linfático al estar situado en la trayectoria de la vía linfática. Este ganglio linfático primario es el ganglio linfático centinela. Solo en una fase posterior otros ganglios posicionados secundariamente entrarían a presentar metástasis. Cuando el ganglio centinela presenta células tumorales hay un riesgo elevado de que los ganglios linfáticos secundarios también las contengan y la disección linfática regional aparecería indicada. Cuando el ganglio centinela está libre de tumor se supone que los demás ganglios linfáticos tampoco contendrán metástasis al considerarse, y haberse establecido en la práctica, como mínimas las posibilidades de que el ganglio linfático centinela sea omitido («skip» metástasis).</p><p class="elsevierStylePara">Todo esto lleva necesariamente a definir los criterios de evaluación del drenaje linfático y de identificación del ganglio centinela. Definido por Morton y cols.<span class="elsevierStyleSup">2</span> como el ganglio o los ganglios que dentro del sistema de drenaje linfático próximo al tumor primario drenan inicialmente las células metastásicas, la identificación definitiva del ganglio linfático centinela podrá efectuarse solo si se visualizan las vías linfáticas aferentes. Esto puede ser crítico para la linfogammagrafía en casos con aparición simultánea de varios ganglios y sin visualización de vías linfáticas. En el análisis comparativo de la literatura que se hace más adelante en este artículo podrá verse que en algunos casos este criterio no es tomado en cuenta y se toma por ganglio centinela a todos los ganglios que han captado el trazador radiactivo o el colorante vital, lo que no solo reduce la precisión diagnóstica sino que lleva a la resección innecesaria de ganglios linfáticos secundarios.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ALGUNAS CONSIDERACIONES METODOLÓGICAS</span></p><p class="elsevierStylePara">La linfogammagrafía, con una historia relativamente larga en la medicina nuclear en cuanto a sus aplicaciones en la oncología, posibilita el estudio del drenaje linfático y aspectos como las características del radiotrazador, la adquisición de imágenes con la gammacámara y las vías de administración son determinantes para la obtención de resultados óptimos. En la tabla I se entrega un resumen de las aplicaciones oncológicas actuales de la linfogammagrafía.</p><table><tr><td colspan="4"><span class="elsevierStyleBold">Tabla I</span></td></tr><tr><td colspan="4"><p class="elsevierStylePara">APLICACIONES DE LA LINFOGAMMAGRAFIA EN ONCOLOGIA</p></td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td><span class="elsevierStyleItalic">Vía de administración</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Lugar</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Grupo linfático</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Indicación</span></td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr><td>Intramuscular</td><td>Recto mayor abdomen (subcostal)</td><td>Mamario interno</td><td>Drenaje linfático Planificación de radioterapia</td></tr><tr><td>Parénquima (peri/intratumoral) Subdérmica</td><td>Mama</td><td>Axilar Mamario interno</td><td>Identificación ganglio centinela en cáncer de mama</td></tr><tr><td>Intradérmica</td><td>Alrededor tumor o cicatriz excisional</td><td>Axilar Inguinal Cabeza/cuello</td><td>Ganglio centinela (cáncer pene/vulva, melanoma)</td></tr><tr><td>Transperineal</td><td>Perianal</td><td>Ileopélvico</td><td>Cáncer urogenital</td></tr><tr><td>Intraperitoneal</td><td>Abdomen</td><td>Mediastino Mamario interno</td><td>Ascitis en cáncer  de ovario</td></tr><tr><td>Subcutáneo</td><td>Interdigital (manos/pies)</td><td>Axilar Inguinal/ilíaco</td><td>Edema de miembro post-cirugía o radioterapia</td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">En lo que se refiere a los procedimientos de detección del ganglio centinela, la linfogammagrafía, siguiendo el concepto teórico del ganglio centinela, debe orientarse a la identificación del primer ganglio linfático en recibir drenaje desde el sitio de la injección en/o alrededor del tumor primario. Considerando el primer ganglio linfático en aparecer y la visualización de vías linfáticas aferentes desde el tumor hasta este nódulo hipercaptante como los dos mayores criterios de identificación del ganglio centinela, la linfogammagrafía puede ser únicamente conclusiva cuando uno o los dos aspectos son visualizados. Para este propósito existe consenso en que la linfogammagrafía debe ser secuencial con imágenes obtenidas a diversos intervalos. Por la general dosis entre 60 a 100 Mbq de coloide marcado con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc y el uso de gammacámaras equipadas con colimadores de baja energía y alta resolución entregan imágenes óptimas.</p><p class="elsevierStylePara">En el caso de la linfogammagrafía cutánea para el melanoma maligno, cáncer de pene y cáncer de vulva, un estudio dinámico durante los primeros 20 minutos, comenzando directamente después de la administración intradérmica alrededor del tumor o de la cicatriz de la biopsia excisional, seguido por imágenes planares estáticas a los 30 minutos y dos horas es a menudo suficiente para determinar los lugares de drenaje e identificar el ganglio linfático centinela<span class="elsevierStyleSup">3-6</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En el caso de la linfogammagrafía de mama, la administración peritumoral del radiotrazador parece ser muchas veces acompañada por visualización tardía de los ganglios linfáticos<span class="elsevierStyleSup">7,8</span>. Sin embargo, tanto la administración subdérmica<span class="elsevierStyleSup">9</span> como la intratumoral<span class="elsevierStyleSup">10</span> ofrecen un porcentaje significativo con visualización temprana lo que hace justificar la obtención de imágenes inmediatas cuando se emplean estas técnicas de inyección.</p><p class="elsevierStylePara">Tanto para la linfogammagrafía cutánea como mamaria, la obtención simultánea de imágenes de transmisión utilizando una fuente plana de <span class="elsevierStyleSup"> 57</span>Co incorpora detalles anatómicos que pueden ser prácticos tanto para la interpretación del estudio gammagráfico como para la determinación del lugar en que se encuentra el ganglio centinela. Una alternativa puede ser el uso de un lápiz de <span class="elsevierStyleSup">57</span>Co con el cual se marca el contorno de la región estudiada. También es de utilidad la obtención de imágenes laterales para visualizar ganglios linfáticos localizados muy cerca del sitio de inyección.</p><p class="elsevierStylePara">Un aspecto importante es el tamaño de las partículas del radiocoloide utilizado. Como lo resumen Alazraki y cols.<span class="elsevierStyleSup">11</span> tanto el transporte desde el sitio de la inyección como el movimiento del radiotrazador a través de las vías linfáticas están estrechamente relacionados con el tamaño de la partícula coloidal y partículas muy pequeñas (< 5nm) pueden penetrar las membranas de los capilares sanguíneos siendo incorporadas en la sangre con captación hepática y esplénica intensa (Fig. 1a). Por otro lado las partículas demasiado grandes (500 µm) son incapaces de migrar desde el sitio de inyección no pudiéndose visualizar drenaje linfático (Fig. 1b). Diversos radiocoloides marcados con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc variando desde el antimonio sulfito, con partículas entre 3 y 30 nm, hasta el sulfuro coloidal no filtrado, con partículas entre 100 y 4.000 nm, han sido empleados para la linfogammagrafía de detección del ganglio linfático centinela<span class="elsevierStyleSup">2,12</span>. La elección del radiotrazador dependerá de los requerimientos diagnósticos y en caso de plantearse la linfogammagrafía y el empleo intraoperatorio de la sonda de rayos gamma en el mismo día las exigencias para una captación prolongada en los ganglios linfáticos serán menores. La necesidad de visualizar las vías linfáticas así como obtener una retención prolongada en los ganglios linfáticos que posibilite imágenes tardías óptimas y el uso subsecuente de la sonda, que en nuestro hospital ocurre al día siguiente de la gammagrafía, nos llevó a validar el <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-nanocoloide para tal propósito<span class="elsevierStyleSup">13</span>. Este radiotrazador cuenta con cerca 80% de partículas < 30 nm, lo que garantiza una visualización satisfactoria de las vías linfáticas, y un 20% de partículas entre 30 y 80 nm, lo que asegura una prolongada retención ganglionar (Fig. 1c).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n2-13011754fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig 1.--<span class="elsevierStyleItalic">Importancia del tamaño de las partículas coloidales en linfogammagrafía cutánea. A) Penetración en capilares sanguíneos con captación elevada en hígado y bazo cuando las partículas son muy pequeñas. B) Incapacidad de migración con alta retención en el sitio de la injección (T) cuando las partículas son muy grandes. C) Adecuada migración desde el sitio de la inyección (T), visualización óptima de vasos linfáticos y alta retención ganglionar cuando el tamaño de las partículas es apropiado.</span></p><p class="elsevierStylePara">Después de ser identificado el ganglio centinela y de haberse marcado el lugar pertinente en la piel con tinta indeleble se puede proceder a la detección intraoperatoria del ganglio centinela. La utilización combinada de la linfogammagrafía ya sea con la sonda de rayos gamma y/o el colorante vital será discutida en el rubro de las estrategias de identificación del ganglio centinela más adelante en este artículo. En lo que se refiere a la sonda de rayos gamma su elección dependerá de los requerimientos específicos<span class="elsevierStyleSup">14</span>. El primero de ellos es el disponer de una sonda de sensibilidad alta al contarse con una captación baja en los ganglios linfáticos sobre todo cuando se utilizan procedimientos de inyección única y biopsia al día siguiente; este aspecto puede ser crítico en la linfogammagrafía mamaria en que la captación nodular es más baja. Un segundo aspecto a tener en cuenta es que la sonda tenga blindaje y colimación adecuados al tener que realizarse mediciones cerca del lugar de inyección, que alcanzando niveles de radiactividad muy altos dificulta la detección de ganglios linfáticos ubicados muy próximos. Dado que el grado de captación ganglionar, la profundidad en que se encuentra el o los ganglios linfáticos y la posición del sitio de inyección determinan el nivel de blindaje de la sonda y su colimación, durante el procedimiento quirúrgico deberá tenderse a buscar la flexibilidad, partiendo con excelente resolución espacial y permitiéndose el cambio a una configuración de alta sensibilidad si es necesario.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">LINFOGAMMAGRAFÍA EN EL MELANOMA MALIGNO</span></p><p class="elsevierStylePara">La linfogammagrafía cutánea por inyección intradermal peritumoral múltiple de coloide radiactivo fue inicialmente utilizada para estudiar el drenaje linfático del melanoma y definir cuales grupos de ganglios linfáticos, en riesgo de envolvimiento tumoral, podrían abordarse quirúrgicamente<span class="elsevierStyleSup">15</span>. Aunque para los melanomas de las extremidades el drenaje linfático a los grupos inguinales y axillares es obvio, en sitios como cabeza, cuello y tronco el drenaje hacia más de un grupo linfático puede variar del 40% al 75% de los casos<span class="elsevierStyleSup">15,16</span> desempeñando la linfogammagrafía un papel predictivo importante en el proceso de metástasis regionales<span class="elsevierStyleSup">17</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Este conocimiento previo ha sido de utilidad en años recientes para la aplicación de la linfogammagrafía en los procedimientos del ganglio linfático centinela. El drenaje inesperado hacia otros grupos linfáticos situados a más distancia que el grupo en la vecindad del tumor es frecuente en el melanoma de tronco lo que obliga a comenzar el estudio dinámico tan pronto como sea posible después de la administración del radiotrazador (Fig. 2) y a corregir la posición de la gammacámara para tratar de visualizar el primer ganglio linfático de cada grupo regional en recibir drenaje. En áreas con un alto número de ganglios linfáticos como en el cuello esta identificación no es siempre posible. La gran variabilidad individual de drenaje convierte a la linfogammagrafía en piedra angular del procedimiento de identificación del ganglio centinela<span class="elsevierStyleSup">18,19</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n2-13011754fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig 2.--<span class="elsevierStyleItalic">Drenaje ascendente y descendente inmediatamente después de la inyección de <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-nanocoloide alrededor de un melanoma ubicado en el flanco derecho (T). Puede observarse en el primer estudio dinámico (A) el drenaje hacia la axila derecha. Un segundo estudio dinámico (B) demuestra drenaje hacia la zona inguinal. Los ganglios centinelas de ambos grupos regionales pueden ser apreciados (flechas) en la imagen de cuerpo entero (C).</span></p><p class="elsevierStylePara">La adecuada marcación con tinta indeleble del lugar en la piel y la combinación de la linfogammagrafía con el empleo intraoperatorio de la sonda y de un colorante vital ha llevado a identificar el ganglio linfático centinela en más del 97% de los casos<span class="elsevierStyleSup">20</span>. En esta serie de 110 pacientes con melanoma, la linfogammagrafía mostró drenaje a 141 grupos ganglionares, en 82 pacientes hacia un solo grupo y en 27 (de los cuales 22 con melanoma primario en el tronco) a 2-4 grupos (Figs. 3 y 4). La linfogammagrafía es una técnica bastante reproducible (85-88%) en la identificación del ganglio centinela del melanoma<span class="elsevierStyleSup">4,21</span> con pocas diferencias de interpretación entre diversos observadores<span class="elsevierStyleSup">22</span>. A pesar de ello, se ha encontrado un 17% de discrepancia entre el número de ganglios linfáticos centinelas visualizados gammagráficamente y el número de ganglios centinelas encontrados con la sonda de rayos gamma y el colorante intraoperatorios<span class="elsevierStyleSup">23</span>. Las discrepancias se explican por la localización del ganglio centinela en algunas zonas conflictivas como cabeza y cuello y por las limitaciones que ocasionalmente se pueden dar a la gammagrafía para distinguir entre el ganglio centinela y los ganglios secundarios.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n2-13011754fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig 3.--<span class="elsevierStyleItalic">A) Imagen posterior compuesta a partir del estudio dinámico en un paciente con un melanoma situado en la espalda (T) mostrando el drenaje de <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-nanocoloide a través de una vía linfática y el primer ganglio en la axila derecha (flecha). También pueden observarse dos ganglios secundarios en las imágenes estáticas anterior (B) y lateral derecha (C).</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n2-13011754fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig 4.--<span class="elsevierStyleItalic">A) Imagen posterior compuesta por adición de las imágenes dinámicas mostrando drenaje de <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-nanocoloide desde el sitio del melanoma en la espalda (T) hacia la axila derecha y la región supraclavicular izquierda. Las imágenes estáticas anterior (B) y lateral derecha (C) muestran los ganglios centinelas de estos dos grupos regionales (flechas). La gammagrafía lateral izquierda (D) muestra también drenaje hacia la axila izquierda que</span><span class="elsevierStyleItalic">tiene un ganglio centinela propio (flecha).</span></p><p class="elsevierStylePara">La afectación metastásica completa del ganglio centinela puede ser una causa de no visualización a la gammagrafía<span class="elsevierStyleSup">22</span>, pero en la mayoría de los casos la captación ganglionar del radiocoloide se mantiene a pesar de haberse comprobado infiltración metastásica clínicamente<span class="elsevierStyleSup">24</span>. De cualquier manera, el drenaje linfático rápido y la visualización óptima de las vías aferentes permite que la gammagrafía sea conclusiva en más del 95% de los casos con melanoma permitiendo completar el procedimiento de identificación ya sea con la sonda o el colorante vital o combinando ambos. De 435 ganglios linfáticos centinelas extirpados desde 247 grupos ganglionares (1,8 ganglios/grupo) en 200 pacientes con melanoma investigados en nuestro hospital, un 99% pudo ser identificado en base a la captación del radiocoloide; 48 de estos pacientes tuvieron disección regional completa debido a metástasis en el ganglio centinela, y otros 13 desarrollaron una recidiva entre 4 a 41 meses después de haber tenido una biopsia del ganglio centinela negativa. En seis casos la recidiva se dio en el grupo ganglionar en el cual estaba el ganglio centinela originariamente.</p><p class="elsevierStylePara">También interesantes son las observaciones de que ganglios linfáticos secundarios son visto más frecuentemente en melanomas de las extremidades que en melanomas de ubicación central<span class="elsevierStyleSup">25</span> y que en 14 de 542 pacientes con melanoma se vio drenaje linfático directo desde la piel de la espalda a ganglios centinelas ubicados en los espacios retroperitoneal y paravertebral<span class="elsevierStyleSup">26</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EL GANGLIO CENTINELA EN EL CÁNCER MAMARIO</span></p><p class="elsevierStylePara">En contraste con el procedimiento para el melanoma en el cual el único dilema que va quedando es posiblemente el de la elección del radiotrazador más adecuado, en la linfogammagrafía de mama hay una cantidad de detalles como las características del radiocoloide, el volumen de inyección y principalmente la forma de administración que aún permanecen controversiales<span class="elsevierStyleSup">27</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La linfogammagrafía mamaria mediante múltiples inyecciones peritumorales es probablemente la modalidad más utilizada para la identificación del ganglio centinela en pacientes con cáncer de mama. Su validación por diversos grupos<span class="elsevierStyleSup">7,8,28-33</span> ha llevado, en combinación con la sonda de rayos gamma, a identificar el ganglio centinela en 75% a 98% de los pacientes con cáncer mamario (tabla II). Diversos autores<span class="elsevierStyleSup">8,29,31</span>, utilizando <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-nanocoloide, recomiendan imágenes secuenciales a las 2-4 horas y a las 18 horas después de la inyección. Es necesario destacar si que en más del 90% de los casos no se observan variaciones ni en el número ni en la intensidad de los acúmulos radiactivos entre la imágenes tempranas y las tardías<span class="elsevierStyleSup">29</span>, lo que hace suponer que la distribución del radiotrazador se completa frecuentemente a las dos horas. Este hecho conjuntamente con la observación de que ganglios linfáticos secundarios son observados en 44% de los casos (51/116 pacientes)<span class="elsevierStyleSup">29</span> podría justificar la obtención de imágenes inmediatas a la administración con el fin de conseguir información adicional para la identificación del ganglio centinela. En este contexto, Uren y cols.<span class="elsevierStyleSup">7</span>, empleando <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-antimonio sulfito coloidal, visualizaron vías linfáticas en 21% de los casos al efectuar imágenes dinámicas inmediatas.</p><table><tr><td colspan="5"><span class="elsevierStyleBold">Tabla II</span></td></tr><tr><td colspan="5">TÉCNICA Y RESULTADOS DE VARIOS INVESTIGADORES USANDO LINFOGAMMAGRAFIA MAMARIA PARA LA VISUALIZACION DEL GANGLIO CENTINELA (GC)</td></tr><tr><td colspan="5"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td><span class="elsevierStyleItalic">Autor</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Trazador</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic"> Inyección</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Visualización GC (%)</span></td></tr><tr><td colspan="5"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td>O''Hea, 1998<span class="elsevierStyleSup">28</span></td><td>60</td><td>SC</td><td>peritumoral</td><td>75</td></tr><tr align="CENTER"><td>Roumen, 1997<span class="elsevierStyleSup">29</span></td><td>83</td><td>NC</td><td>peritumoral</td><td>80</td></tr><tr align="CENTER"><td>Jager, 1998<span class="elsevierStyleSup">48</span></td><td>90</td><td>NC</td><td>intratumoral</td><td>82</td></tr><tr align="CENTER"><td>Gill, 1997<span class="elsevierStyleSup">33</span></td><td>36</td><td>AC</td><td>peritumoral</td><td>83</td></tr><tr align="CENTER"><td>Reuhl, 1998<span class="elsevierStyleSup">30</span></td><td>73</td><td>NC</td><td>peritumoral</td><td>85</td></tr><tr align="CENTER"><td>Borgstein, 1998<span class="elsevierStyleSup">31</span></td><td>130</td><td>NC</td><td>peritumoral</td><td>89</td></tr><tr align="CENTER"><td>Uren, 1995<span class="elsevierStyleSup">7</span></td><td>34</td><td>AC</td><td>peritumoral</td><td>91</td></tr><tr align="CENTER"><td>Veronesi, 1997<span class="elsevierStyleSup">34</span></td><td>163</td><td>NC</td><td>subdérmica</td><td>98</td></tr><tr><td colspan="5"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="5">SC = <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-sulfuro coloidal; NC = <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-nanocoloide; AC = <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-antimonio sulf. coloide.</td></tr><tr><td colspan="5"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">La linfogammagrafía mediante inyección subdérmica en la vecindad del tumor ha sido empleada por Veronesi y cols.<span class="elsevierStyleSup">34</span> para identificar el ganglio centinela axilar en 160/163 pacientes (98%). Utilizando una inyección única de nanocoloide o de partículas coloidales de albumina (50-200nm) marcadas con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc e imágenes secuenciales entre los 15 minutos y las cuatro horas de administrado el radiotrazador, se vio aparición del ganglio centinela casi siempre dentro de los primeros 30 minutos de la linfogammagrafía.</p><p class="elsevierStylePara">La aparición temprana del ganglio centinela es también vista, aunque menos frecuentemente, cuando el radiocoloide es inyectado intratumoralmente<span class="elsevierStyleSup">10</span>. Aunque la mayoría de los tumores malignos no contienen vasos linfáticos<span class="elsevierStyleSup">35</span>, la migración de partículas de radiocoloide desde el lugar del tumor a los ganglios linfáticos regionales después de una inyección intratumoral fue documentada primeramente en pacientes investigados con linfogammagrafía para el estudio de metástasis en la axila<span class="elsevierStyleSup">36,37</span>. Las satisfactorias imágenes obtenidas por estos autores así como nuestra propia experiencia con la administración intratumoral de Azul Patente para la identificación intraoperatoria del ganglio centinela en pacientes con carcinoma mamario<span class="elsevierStyleSup">38</span> nos condujeron a validar la linfogammagrafía mamaria utilizando la inyección intratumoral lenta de <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-nanocoloide. Hecha la evaluación de los primeros 100 pacientes se constata un índice global de visualización de ganglios linfáticos del 83%; este índice sigue una típica curva de aprendizaje con un porcentaje de visualización del 72% para los primeros 40 pacientes investigados, y del 90% para los 60 posteriores. En el 41% de los casos la aparición de los ganglios captantes se dio en los primeros 30 minutos. En el 61% de los casos, más de dos ganglios linfáticos fueron visualizados.</p><p class="elsevierStylePara">Independientemente de las vías de administración, la linfogammagrafía mamaria no solamente juega un papel importante en la diferenciación entre el ganglio centinela y los ganglios linfáticos secundarios sino que es esencial para visualizar drenaje linfático fuera de la axila. La visualización de la cadena mamaria interna parece darse en 16%<span class="elsevierStyleSup">31</span> a 35%<span class="elsevierStyleSup">39</span> de los casos cuando se emplea la administración peritumoral y en algo más del 20% cuando se inyecta intratumoralmente (Fig. 5). Sólo la inyección subdérmica se acompaña de una incidencia baja (< 2%) lo que ha motivado la controversia acerca de la inyección intramamaria o subdérmica como la vía de administración más fiable<span class="elsevierStyleSup">40,41</span> y la aseveración de que la administración subdérmica subestima la visualización de ganglios linfáticos fuera de la axila<span class="elsevierStyleSup">40</span>. La visualización del grupo de ganglios linfáticos paraesternales sugiere de que la administración intramamaria además de abordar el drenaje mas superficial de la mama también lo hace con el sistema más profundo intraglandular (drenaje del parénquima) descrito en algunos textos clásicos<span class="elsevierStyleSup">42,43</span>; en ese sentido se inscribe también la visualización de ganglios linfáticos intramamarios en siete pacientes nuestros (Fig. 6).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n2-13011754fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig 5.--<span class="elsevierStyleItalic">Gammagrafía anterior (A) y lateral izquierda (B) obtenidas cuatro horas después de la inyección intratumoral de 9<span class="elsevierStyleSup">9m</span>Tc-nanocoloide en el cuadrante inferior externo de la mama izquierda (T). Además de la visualización de un ganglio centinela en la axila izquierda se observa también un segundo ganglio centinela en la cadena mamaria interna (flechas).</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n2-13011754fig06.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig 6.--<span class="elsevierStyleItalic">Imagen dinámica anterior (A) mostrando drenaje inmediato hacia la axila izquierda después de la inyección de <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-nanocoloide en el tumor (T) ubicado en el cuadrante inferior externo de la mama izquierda. Puede observarse tanto en la imagen dinámica lateral izquierda (B) como en la imagen lateral con mama colgante obtenida a las cuatro horas (D) no sólo un ganglio linfático centinela axilar (flecha salteada) sino que un ganglio intramamario (flecha común). Ambos ganglios contaban con vías linfáticas aferentes propias y metástasis fueron encontradas sólo en el ganglio intramamario.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">OTRAS APLICACIONES ONCOLÓGICAS</span></p><p class="elsevierStylePara">El procedimiento del ganglio linfático centinela ha sido también aplicado en otro tipo de tumores. En el carcinoma de vulva<span class="elsevierStyleSup">44</span> el método ha sido encontrado factible en un estudio concerniendo 10 pacientes a los cuales se les inyectó 99mTc-nanocoloide intradérmicamente en cuatro lugares alrededor del tumor primario<span class="elsevierStyleSup">44</span>. Todos los ganglios linfáticos centinelas fueron visualizados dentro de los primeros cinco minutos encontrándose drenaje bilateral inguino-femoral en cuatro pacientes.</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro hospital, la técnica es también empleada en pacientes con carcinoma de pene habiéndose podido encontrar el ganglio centinela en 52 de 54 pacientes investigados. Drenaje bilateral inguinal fue visto en 42 de estos pacientes (Fig. 7) y en ocho pacientes sólo una región inguinal devino visible. En el 85% de los casos la visualización del ganglio centinela acaeció en los primeros 20 minutos de la gammagrafía.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n2-13011754fig07.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig 7.--<span class="elsevierStyleItalic">A) Imágenes dinámicas secuenciales mostrando drenaje inmediato de <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-nanocoloide desde el sitio de la inyección en el pene (T) a través de dos vías linfáticas separadas hacia dos ganglios centinelas en la región inguinal izquierda (flecha). Las imágenes tardías (B, C) muestran también drenaje inguinal izquierdo (flecha).</span></p><p class="elsevierStylePara">Recientemente, el procedimiento dirigido de la biopsia del ganglio centinela ha sido empleado en el carcinoma de cabeza y cuello<span class="elsevierStyleSup">45,46</span>, tiroides, y gastrointestinal<span class="elsevierStyleSup">46</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ESTRATEGIAS DE IDENTIFICACIÓN DEL GANGLIO CENTINELA</span></p><p class="elsevierStylePara">Resulta paradójico que así como la linfogammagrafía parece ser inamovible de los protocolos de identificación del ganglio centinela en el melanoma maligno, su contribución para el mismo objetivo en la mama es cuestionada por algunos de los grupos que la sustentan para el melanoma. La reciente publicación de los resultados de un estudio multicéntrico sobre ganglio centinela y cáncer de la mama<span class="elsevierStyleSup">44</span>, coloca sobre el tapete la necesidad de aclarar algunos conceptos básicos sobre la importancia de la linfogammagrafía. Krag y cols., prescindiendo de la linfogammagrafía, y basándose exclusivamente en el uso intraoperatorio de la sonda lograron identificar ganglios linfáticos en un 93,2% de los 443 pacientes incluidos en el estudio; la sonda fue empleada por lo general a las dos horas de haberse inyectado <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-sulfuro coloidal peritumoralmente y el porcentaje de éxito en la detección de acúmulos radiactivos en la axila varió entre 79,1% y 98% dependiendo del centro quirúrgico. Con 2,6 ± 2,2 ganglios centinelas extirpados por paciente en esta serie (no se menciona el rango) este número es claramente más elevado que en cualquiera de las series en las cuales sí se ha empleado la linfogammagrafía como parte del protocolo (tabla III) lo que estaría indicando que la no utilización de imágenes gammagráficas conlleva una sobreestimación del número de ganglios centinelas. No todo ganglio captante es un ganglio centinela y el uso de la sonda sin imágenes previas llevará solo a la detección de ganglios radiactivos pero no a la identificación fidedigna del ganglio centinela. El empleo de imágenes secuenciales permite diferenciar entre el primero de los ganglios en recibir drenaje y el resto de los ganglios secundarios y en los hechos el empleo de la sonda debe ser complementario guiando al cirujano en la búsqueda del ganglio centinela en el lugar marcado en base a los hallazgos de la linfogammagrafía.</p><table><tr><td colspan="4"><span class="elsevierStyleBold">Tabla III</span></td></tr><tr><td colspan="4"><p class="elsevierStylePara">TÉCNICA DE IDENTIFICACION DEL GANGLIO CENTINELA (GC) EN EL CANCER DE MAMA Y CANTIDAD DE GANGLIOS CENTINELAS REMOVIDOS POR PACIENTE</p></td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td><span class="elsevierStyleItalic">Autor</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Técnica de identificación GC</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">GC removidos por paciente</span></td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td>Krag, 1998<span class="elsevierStyleSup">47</span></td><td>443</td><td>sonda de rayos gamma</td><td>2,6 ± 2,2 (rango no especificado)</td></tr><tr align="CENTER"><td>Veronesi, 1997<span class="elsevierStyleSup">34</span></td><td>163</td><td>gammagrafía + sonda</td><td>1,5 (rango 1-3)</td></tr><tr align="CENTER"><td>Borgstein, 1998<span class="elsevierStyleSup">31</span></td><td>130</td><td> gammagrafía+sonda</td><td>1,2 (rango 1-3)</td></tr><tr align="CENTER"><td>Roumen, 1997<span class="elsevierStyleSup">29</span></td><td>83</td><td> gammagrafía+sonda</td><td>2,0 (rango 1-4)</td></tr><tr align="CENTER"><td>Jansen, 1999*</td><td>127</td><td>gammagrafía + sonda + azul</td><td>1,7 (rango 1-4)</td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="4">* Datos NKI/AvL Amsterdam (aún no publicados).</td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Si bien es cierto que las cuentas acumuladas en el ganglio centinela son por lo general más elevadas que en ganglios secundarios permitiendo su localización<span class="elsevierStyleSup">13</span>, las diferencias tienden a disminuir en el procedimiento para la mama. En nuestra opinión cualquiera estrategia de identificación del ganglio centinela pasa por el empleo preoperatorio de la linfogammagrafía la cual es la única modalidad capaz de definir el drenaje linfático específico de cada paciente. El empleo de la linfogammagrafía en combinación con la sonda y/o azul patente dependerá de cuan conclusiva es la linfogammagrafía (Figs. 8 y 9). En el melanoma debido al rápido drenaje del radiotrazador y la visualización óptima de las vías linfáticas el ganglio centinela puede confiablemente ser identificado en más del 95% de los casos sólo con linfogammagrafía. Los porcentajes son más bajos para la mama debido a que el drenaje es más lento. De un total de 97 grupos ganglionares visualizados en 83 pacientes en nuestro hospital, la gammagrafía fue considerada conclusiva sólo en 73 regiones (75%) en que el ganglio centinela apareció como único acúmulo radiactivo o cuando se identificó la vía linfática aferente (Figs. 10 y 11). En una cuarta parte de los casos, en su mayoría axilares, la gammagrafía fue considerada no conclusiva al aparecer simultáneamente dos o más acúmulos sin visualización de vasos linfáticos que permitiera identificar al ganglio centinela entre ellos (Fig. 12).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n2-13011754fig08.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig 8.--<span class="elsevierStyleItalic">Esquema mostrando tres situaciones en que la linfogammagrafía es conclusiva en la identificación del ganglio centinela (GC): A) Inyección (T) con visualización de la vía linfática aferente y el primer ganglio drenante. B) No hay visualización de vasos linfáticos pero si de un ganglio linfático único. C) Aparición secuencial de diversos ganglios linfáticos de los cuales sólo el primero es</span><span class="elsevierStyleItalic">el ganglio centinela y los otros ganglios linfáticos secundarios (GS).</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n2-13011754fig09.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig 9.--<span class="elsevierStyleItalic">Esquema mostrando los problemas que tiene la linfogammagrafía para identificar el ganglio centinela cuando se da la aparición simultánea en la pantalla de tres ganglios linfáticos (GL) con similar intensidad de captación después de haberse inyectado el trazador (T). Las posibilidades van desde un ganglio centinela (GC) y dos ganglios secundarios (dibujo superior) a tres ganglios centinelas con vías linfáticas separadas. (dibujo inferior). Para la identificación definitiva se recomienda emplear adicionalmente colorante</span><span class="elsevierStyleItalic">vital intraoperatorio.</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n2-13011754fig10.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig 10.--<span class="elsevierStyleItalic">Gammagrafía anterior (A) y lateral derecha (b) mostrando visualización de un ganglio linfático único en la axila derecha después de la administración de <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-nanocoloide en el tumor (T) situado en el cuadrante superior interno de la mama izquierda.</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n2-13011754fig11.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig 11.--<span class="elsevierStyleItalic">Imágenes obtenidas a los 30 minutos (A) y 4 horas (B) después de la inyección de <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-nanocoloide en sitio del tumor (T) ubicado en el cuadrante lateral inferior de la mama derecha. Observese la vía linfática aferente (flechas) desde el tumor al ganglio centinela en las imágenes laterales realizadas con mama colgante</span><span class="elsevierStyleItalic">(fotos inferiores).</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n2-13011754fig12.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig 12.--<span class="elsevierStyleItalic">Gammagrafía anterior (A) en oblicua lateral derecha (B) mostrando ganglios centinelas en la región paraesternal y diafragmática derechas (flechas) así como tres acúmulos en la región axilar derecha. El empleo de azul patente intraoperatorio permitió identificar tres ganglios centinelas en la axila, cada uno con vías aferentes</span><span class="elsevierStyleItalic"> propias.</span></p><p class="elsevierStylePara">Esto lleva a distinguir las siguientes estrategias de identificación:</p><p class="elsevierStylePara">1) <span class="elsevierStyleItalic">Linfogammagrafía combinada con la sonda de rayos gamma.</span> Es quizá la combinación más usada actualmente en el melanoma donde se puede identificar el ganglio centinela en más del 97% de los casos. En la mama esta combinación aparece más cuestionada. Su empleo depende en gran medida de cuan conclusivos han sido los hallazgos de la gammagrafía para el paciente que se va a operar y cuando el ganglio centinela ha sido identificado en forma confiable se podrá proceder directamente a emplear la sonda.</p><p class="elsevierStylePara">2) <span class="elsevierStyleItalic">Linfogammagrafía combinada con azul patente.</span> Tiene como ventaja el hecho de que prescinde de los costos ocasionados por la adquisición de la sonda. Puede ser una alternativa cuando la sonda no funciona o está defectuosa. Requiere de un nivel de experiencia por parte del cirujano en el manejo del colorante. En el melanoma esta combinación aparece supeditada a los éxitos de la alternativa anterior. En la mama, sin embargo, el empleo del colorante es esencial cuando la gammagrafía no es capaz de identificar el ganglio centinela en forma precisa entre varios ganglios captantes.</p><p class="elsevierStylePara">3) <span class="elsevierStyleItalic">Linfogammagrafía combinada con sonda y azul patente.</span> Es la más costosa de las combinaciones pero es preferida por muchos cirujanos para confirmar intraoperatoriamente los hallazgos de la gammagrafía. En el melanoma aparece como una combinación excesiva, pero para la mama resulta de vital importancia sobre todo en ganglios localizados profundamente.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">La incorporación de la linfogammagrafía y la sonda de rayos gamma al procedimiento de la biopsia del ganglio linfático centinela influirá importantemente la práctica de la medicina nuclear futura especialmente en el cáncer de mama y el melanoma maligno.</p><p class="elsevierStylePara">La linfogammagrafía aparece como la única técnica capaz de poder precisar las vías de drenaje linfático individualmente. Su empleo preoperatorio es esencial no solo para descartar vías linfáticas accesorias sino que para precisar el lugar de drenaje primario. El manejo de la sonda y de colorantes vitales está supeditado a los hallazgos gammagráficos.</p><p class="elsevierStylePara">El procedimiento del ganglio centinela requiere de una estructura multidisciplinaria que permita el intercambio de datos en todas las fases del proceso.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIBLIOGRAFIA</span></p><p class="elsevierStylePara">1. Cabanas RM. An approach for the treatment of penile carcinoma. Cancer 1977;39:456-66.</p><p class="elsevierStylePara">2. Morton DL, Wen DR, Wong JH y cols. Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. Arch Surg 1992;127:392-400.</p><p class="elsevierStylePara">3. Uren RF, Howman-Giles R, Thompson JF, Shaw HM, Quinn MJ, O''Brien CJ, McCarthy WH. Lymphoscintigraphy to identify sentinel lymph nodes in patients with melanoma. Melanoma Research 1994;4:395-9.</p><p class="elsevierStylePara">4. Kapteijn BC, Nieweg OE, Valdés Olmos RA, Liem IH, Baidjnath Panday RKL, Hoefnagel CA, Kroon BB R. Reproducibility of lymphoscintigraphy for lymphatic mapping in cutaneouis melanoma. J Nucl Med 1996;37:972-5.</p><p class="elsevierStylePara">5. Kapteijn BC. Biopsy of the sentinel node in melanoma, penile carcinoma and breast carcinoma. Thesis: University of Amsterdam; 1997.</p><p class="elsevierStylePara">6. De Hullu JA, Doting E, Piers DA, Hollema H, Aalders JG, Schrafford Koops H, Boonstra H, Van der Zee AGJ. Sentinel lymph node identification with Technetium-99m-labeled nanocolloid in squamous cell cancer of the vulva. J Nucl Med 1998;39:1381-5.</p><p class="elsevierStylePara">7. Uren RF, Howman-Giles RB, Thompson JF. Mammary lymphoscintigraphy in breast cancer. J Nucl Med 1995;36:1775-80.</p><p class="elsevierStylePara">8. Pijpers R, Meijer S, Hoekstra OS, Collet GJ, Comans EFI, Boom RPA, Van Diest PJ, Teule GJJ. Impact of lymphoscintigraphy on sentinel node identification with Technetium-99m-colloidal albumin in breast cancer. J Nucl Med 1997;38:366-8.</p><p class="elsevierStylePara">9. De Cicco C, Cremonesi M, Luini A, Bartolomei M, Grana C, Prisco G, Galimberti V, Calza P, Viale G, Veronesi U, Paganelli G. Lymphoscintigraphy and radioguided biopsy of the sentinel axillary node in breast cancer. J Nucl Med 1998;39:2080-4.</p><p class="elsevierStylePara">10. Valdés Olmos RA, Hoefnagel CA, Nieweg OE, Jansen L, Rutgers EJTh, Borger J, Horenblas S, Kroon BBR. Lymphoscintigraphy in oncology: a rediscovered challenge. Eur J Nucl Med 1999 (in press).</p><p class="elsevierStylePara">11. Alasraki NP, Eshima D, Eshima LA, Herda SC, Murray DR, Vansant JP, Taylor AT. Lymphoscintigraphy, the sentinel node concept and the intraoperative gamma probe in melanoma, breast cancer, and other potential cancers. Semin Nucl Med 1997;27:55-67.</p><p class="elsevierStylePara">12. Keshtgar MRS, Ell PJ. Sentinel lymph node detection and imaging. Eur J Nucl Med 1999;26:57-67.</p><p class="elsevierStylePara">13. Kapteijn BAE, Nieweg OE, Muller SH, Liem IH, Hoefnagel CA, Rutgers EJTh, Kroon BBR. Validation of gamma probe detection of the sentinel node in melanoma. J Nucl Med 1997;38:362-6.</p><p class="elsevierStylePara">14. Tiourina T, Arends B, Huysmans D, Rutten H, Lemaire B, Muller S. Evaluation of surgical gamma probes for radioguided sentinel node localisation. Eur J Nucl Med 1998;25:1224-31.</p><p class="elsevierStylePara">15. Bennet LR, Lago G. Cutaneous lymphoscintigraphy in malignant melanoma. Sem Nucl Med 1983;13:61-9.</p><p class="elsevierStylePara">16. Eberbach MA, Wahl RL, Argenta LC, Froelich J, Niederhuber JE. Utility of lymphoscintigraphy in directing surgical therapy for melanomas of the head, neck and upper thorax. Surgery 1987;102:433-42.</p><p class="elsevierStylePara">17. Berger DH, Feig BW, Podoloff D, Norman J, Cruse CW, Reintgen DS, Ross MI. Lymphoscintigraphy as a predictor of lymphatic drainage from cutaneous melanoma. Ann Surg Oncol 1997;4:247-51.</p><p class="elsevierStylePara">18. Pijpers HJ, Collet CJ, Meijer S, Hoekstra OS. The impact of dynamic lymphoscintigraphy and gamma probe guidance on sentinel node biopsy in melanoma. Eur J Nucl Med 1995; 22:1238-41.</p><p class="elsevierStylePara">19. Kelley MC, Ollila DW, Morton DL. Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for melanoma. Semin Surg Oncol 1998;14:283-90.</p><p class="elsevierStylePara">20. Kapteijn BA, Nieweg OE, Liem IH, Mooi WJ, Balm AJM, Muller SH, Peterse JL, Valdés Olmos RA, Hoefnagel CA, Kroon BBR. Localizing the sentinel node in cutaneous melanoma: gamma probe detection versus blue dye. Ann Surg Oncol 1997;4:156-60.</p><p class="elsevierStylePara">21. Mudum A, Murray DR, Herda SC, Eshima D, Shattuck LA, Vansant JP, Taylor AT, Alazraki NP. Early stage melanoma: lymphoscintigraphy, reproducibility of sentinel node detection and effectiveness of the intraoperatieve gamma probe. Radiology 1996;199:171-5.</p><p class="elsevierStylePara">22. Uren RF, Howman Giles RB, Shaw HM, Thompson JF, McCarthy WH. Lymphoscintigraphy in high-risk melanoma: predicting draining node groups, defining lymphatic channels. J Nucl Med 1993;34:1435-40.</p><p class="elsevierStylePara">23. Jansen L, Nieweg OE, Kapteijn BAE, Valdés Olmos RA, Hoefnagel CA, Kroon BBR. Accuracy of lymphoscintigraphy in indicating the number of sentinel lymph nodes in patients with melanoma. Proc World Fed Surg Oncol Soc and Soc Surg Oncol Meeting: San Diego; 1998 (abstract).</p><p class="elsevierStylePara">24. Vidal-Sicart S, Piulachs J, Pons S, Castel T, Palou J, Herranz R, Setoain J. Detección del ganglio centinela mediante linfogammagrafía y sonda de rayos gamma intraoperatoria en pacientes con melanoma maligno. Rev Esp Med Nuclear 1998; 17:15-20.</p><p class="elsevierStylePara">25. Uren RF, Howman-Giles RB, Thompson JF. Demonstration of second-tier lymph nodes during preoperative lymphoscintigraphy for melanoma: incidence varies with primary tumor site. Ann Surg Oncol 1998;5:517-21.</p><p class="elsevierStylePara">26. Uren RF, Howman-Giles RB, Thompson JF. Lymphatic drainage from the skin of the back to retroperitoneal and paravertebral lymph nodes in melanoma patients. Ann Surg Oncol 1998;5:384-7.</p><p class="elsevierStylePara">27. Nieweg OE, Jansel L, Valdés Olmos RA, Rutgers EJTh, Peterse JL, Hoefnagel CA, Kroon BBR. Lymphatic mapping and sentinel node biopsy in breast cancer. Eur J Nucl Med (in press).</p><p class="elsevierStylePara">28. O''Hea BJ, Hill ADK, El-Shirbiny y cols. Sentinel lymph node biopsy in breast cancer: initial experience at Memorial Sloan-Kettering Cancer Centre. J Am Coll Surg 1998;186:423-7.</p><p class="elsevierStylePara">29. Roumen RMH, Valkenburg JGM, Geuskens LM. Lymphoscintigraphy and feasibility of sentinel node biopsy in 83 patients with primary breast cancer. Eur J Surg Oncol 1997;23:495-502.</p><p class="elsevierStylePara">30. Reuhl T, Kaisers H, Markwardt J, Haensch W, Hohenberger P, Schlag PM. Axillaauraumung bei klinisch nodal-negativem mammakarzinoom. Kann die Indikation durch "sentinel node" Nachweis individualisiert werden? Dstch Med Wochenschr 1998;123:583-587.</p><p class="elsevierStylePara">31. Borgstein PJ, Pijpers R, Comans EF, Van Diest PJ, BoomRP, Meijer S. Sentinel lymph node biopsy in breast cancer: guidelines and pitfalls of lymphoscintigraphy and gamma probe detection. J Am Coll Surg 1998;186:275-83.</p><p class="elsevierStylePara">32. Van der Ent FWC, Kengen RAM, Van der Poll HAG, Hoofwijk AGM. Sentinel node biopsy in 70 unselected patients with breast cancer: increased feasibility using 10 mCi radiocolloid in combination with a blue dye tracer. Eur J Surg Oncol 1999 (abstract).</p><p class="elsevierStylePara">33. Gill PG, Hall VE, Kirkwoord I, Chatterton BE, Coventry B, Vernon-Roberts E. Lymphoscintigraphy for locating the sentinel lymph node in patients with breast cancer. Breast 1997;6:225 (abstract).</p><p class="elsevierStylePara">34. Veronesi U, Paganelli G, Galimberti V, Viale G, Zurrida S, Bedoni M y cols. Sentinel-node biopsy to avoid axillary dissection in breast cancer with clinically negative lymph nodes. Lancer 1997;349:1864-7.</p><p class="elsevierStylePara">35. Fajardo LF. Lymph nodes and cancer. A review. In: Meyer JL, ed. The lymphatic system and cancer. Front Radiat Ther Oncol, Basel, Karger, 1994;28:1-10.</p><p class="elsevierStylePara">36. Gabell Ph, Comet M, Bodin JP, Dupré A, Carpentier E, Bolla M, Swiercz P. La lymphoscintigraphie mammaire par injection intra-tumorale dan le bilan du cancer du sein. Nouv Presse Med 1981;10:3067-70.</p><p class="elsevierStylePara">37. Serin D, Vinot Marin P, Reboul F, Robin M, Chevallier J. Intérêt de la lymphoscintigraphie mammaire dans la définition du staging axillaire des cancers du sein. Bull Cancer 1986;73:299-304.</p><p class="elsevierStylePara">38. Kapteijn BAE, Nieweg OE, Peterse JL, Rutgers EJTh, Hart AAM, Van Dongen JA, Kroon BBR. Sequential lymphatic dissemination of breast cancer. Eur J Surg Oncol 1998;24:427-30.</p><p class="elsevierStylePara">39. Uren RF, Howman-Giles RB, Thompson JF. The value of pre-operative lymphoscintigraphy in breast cancer treatment. Eur J Cancer 1998;34:203-4.</p><p class="elsevierStylePara">40. Bourgeois P, Nogaret JM, Veys I, Hertens D, Coibion M, Frühling J. Sentinel node biopsy. Eur J Nucl Med 1998;25:1588-9.</p><p class="elsevierStylePara">41. Paganelli G, De Cicco C. Sentinel node biopsy. Reply to Bourgeois y cols. Eur J Nucl Med 1998;25:1589-90.</p><p class="elsevierStylePara">42. Grant RN, Tabah EJ, Adair FE. The surgical significance of the subareolar lymph plexus in cancer of the breast. Surgery 1959;133:71-8.</p><p class="elsevierStylePara">43. Turner-Warwick RT. The lymphatics of the breast. Br J Surg 1957;46:574-82.</p><p class="elsevierStylePara">44. De Hullu JA, Doting E, Piers DA, Hollema H, Aalders JG, Schraffordt Koops H, Boonstra H, Van der Zee AGJ. Sentinel lymph node identification with technetium-99m-labeled nanocolloid in squamous cell cancer of the vulva. J Nucl Med 1998;39:1381-5.</p><p class="elsevierStylePara">45. Koch WM, Choti MA, Civelek C, Eisele DW, Saunders JR. gamma probe biopsy of the sentinel node in oral squamous cell carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998;124:455-9.</p><p class="elsevierStylePara">46. Bilchik AJ, Giulano A, Essner R, Bostick P, Kelemen P, Foshag LJ y cols. Universal application of intraoperative lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy in solid neoplasms. Cancer J Sci Am 1998;4:351-8.</p><p class="elsevierStylePara">47. Krag D, Weaver D, Ashikaga T, Moffat F, Klimberg VS, Shriver C y cols. The sentinel node in breast cancer. A multicenter validation study. N Engl J Med 1998;339:941-6.</p><p class="elsevierStylePara">48. Jager PL, Doting MHE, Jansen L, Nieweg OE, Hoefnagel CA, Valdés Olmos RA y cols. Sentinel node localisation in breast cancer. Eur J Nucl Med 1998;25:838 (abstract).</p>" "tienePdf" => false "PalabrasClave" => array:1 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec236423" "palabras" => array:5 [ 0 => "Linfogammagrafía" 1 => "Sonda gamma" 2 => "Identificación del ganglio centinela" 3 => "Cáncer de mama" 4 => "Melanoma" ] ] ] ] "multimedia" => array:12 [ 0 => array:6 [ "identificador" => "fig1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "125v18n2-13011754fig01.jpg" "Alto" => 62 "Ancho" => 229 "Tamanyo" => 3976 ] ] ] 1 => array:6 [ "identificador" => "fig2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "125v18n2-13011754fig02.jpg" "Alto" => 202 "Ancho" => 229 "Tamanyo" => 11024 ] ] ] 2 => array:6 [ "identificador" => "fig3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "125v18n2-13011754fig03.jpg" "Alto" => 59 "Ancho" => 229 "Tamanyo" => 3717 ] ] ] 3 => array:6 [ "identificador" => "fig4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "125v18n2-13011754fig04.jpg" "Alto" => 177 "Ancho" => 229 "Tamanyo" => 10255 ] ] ] 4 => array:6 [ "identificador" => "fig5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "125v18n2-13011754fig05.jpg" "Alto" => 107 "Ancho" => 229 "Tamanyo" => 6997 ] ] ] 5 => array:6 [ "identificador" => "fig6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "125v18n2-13011754fig06.jpg" "Alto" => 229 "Ancho" => 229 "Tamanyo" => 10812 ] ] ] 6 => array:6 [ "identificador" => "fig7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "125v18n2-13011754fig07.jpg" "Alto" => 187 "Ancho" => 229 "Tamanyo" => 10359 ] ] ] 7 => array:6 [ "identificador" => "fig8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "125v18n2-13011754fig08.jpg" "Alto" => 119 "Ancho" => 229 "Tamanyo" => 6486 ] ] ] 8 => array:6 [ "identificador" => "fig9" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "125v18n2-13011754fig09.jpg" "Alto" => 164 "Ancho" => 229 "Tamanyo" => 9616 ] ] ] 9 => array:6 [ "identificador" => "fig10" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "125v18n2-13011754fig10.jpg" "Alto" => 110 "Ancho" => 229 "Tamanyo" => 5855 ] ] ] 10 => array:6 [ "identificador" => "fig11" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "125v18n2-13011754fig11.jpg" "Alto" => 223 "Ancho" => 229 "Tamanyo" => 12436 ] ] ] 11 => array:6 [ "identificador" => "fig12" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "125v18n2-13011754fig12.jpg" "Alto" => 110 "Ancho" => 229 "Tamanyo" => 8033 ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/2253654X/0000001800000002/v0_201308011545/13011754/v0_201308011545/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "17894" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Revision" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13011754?idApp=UINPBA00004N" ]
Información del artículo
ISSN: 2253654XIdioma original: Español
Datos actualizados diariamente
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2099 Marzo | 2272 | 0 | 2272 |
| 2024 Marzo | 5 | 0 | 5 |
| 2023 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2023 Noviembre | 2 | 0 | 2 |
| 2023 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2022 Octubre | 2 | 0 | 2 |
| 2022 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2022 Enero | 1 | 0 | 1 |
| 2021 Octubre | 5 | 0 | 5 |
| 2021 Septiembre | 2 | 0 | 2 |
| 2021 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2020 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2020 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2020 Enero | 2 | 0 | 2 |
| 2019 Julio | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Junio | 6 | 0 | 6 |
| 2019 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Abril | 3 | 0 | 3 |
| 2019 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Julio | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Marzo | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Febrero | 14 | 0 | 14 |
| 2018 Enero | 14 | 0 | 14 |
| 2017 Diciembre | 19 | 0 | 19 |
| 2017 Noviembre | 36 | 0 | 36 |
| 2017 Octubre | 26 | 0 | 26 |
| 2017 Septiembre | 23 | 0 | 23 |
| 2017 Agosto | 14 | 1 | 15 |
| 2017 Julio | 20 | 11 | 31 |
| 2017 Junio | 21 | 12 | 33 |
| 2017 Mayo | 40 | 7 | 47 |
| 2017 Abril | 21 | 4 | 25 |
| 2017 Marzo | 36 | 1 | 37 |
| 2017 Febrero | 52 | 0 | 52 |
| 2017 Enero | 16 | 0 | 16 |
| 2016 Diciembre | 24 | 3 | 27 |
| 2016 Noviembre | 37 | 1 | 38 |
| 2016 Octubre | 42 | 0 | 42 |
| 2016 Septiembre | 39 | 0 | 39 |
| 2016 Agosto | 17 | 2 | 19 |
| 2016 Julio | 21 | 2 | 23 |
| 2016 Junio | 31 | 1 | 32 |
| 2016 Mayo | 31 | 2 | 33 |
| 2016 Abril | 18 | 2 | 20 |
| 2016 Marzo | 23 | 0 | 23 |
| 2016 Febrero | 29 | 1 | 30 |
| 2016 Enero | 29 | 0 | 29 |
| 2015 Diciembre | 16 | 0 | 16 |
| 2015 Noviembre | 36 | 0 | 36 |
| 2015 Octubre | 38 | 0 | 38 |
| 2015 Septiembre | 33 | 0 | 33 |
| 2015 Agosto | 15 | 0 | 15 |
| 2015 Julio | 21 | 0 | 21 |
| 2015 Junio | 17 | 0 | 17 |
| 2015 Mayo | 12 | 0 | 12 |
| 2015 Abril | 18 | 0 | 18 |
| 2015 Marzo | 17 | 0 | 17 |
| 2015 Febrero | 16 | 0 | 16 |
| 2015 Enero | 19 | 0 | 19 |
| 2014 Diciembre | 35 | 0 | 35 |
| 2014 Noviembre | 29 | 0 | 29 |
| 2014 Octubre | 34 | 0 | 34 |
| 2014 Septiembre | 32 | 0 | 32 |
| 2014 Agosto | 27 | 0 | 27 |
| 2014 Julio | 28 | 0 | 28 |
| 2014 Junio | 28 | 0 | 28 |
| 2014 Mayo | 12 | 0 | 12 |
| 2014 Abril | 17 | 0 | 17 |
| 2014 Marzo | 13 | 0 | 13 |
| 2014 Febrero | 15 | 0 | 15 |
| 2014 Enero | 19 | 0 | 19 |
| 2013 Diciembre | 9 | 0 | 9 |
| 2013 Noviembre | 14 | 0 | 14 |
| 2013 Octubre | 20 | 0 | 20 |
| 2013 Septiembre | 6 | 0 | 6 |
| 2013 Agosto | 11 | 0 | 11 |
| 2013 Julio | 7 | 0 | 7 |
| 2013 Junio | 4 | 0 | 4 |
| 2013 Mayo | 1 | 0 | 1 |
Mostrar todo
