Aportación de la Medicina Nuclear al estudio del drenaje linfático y la identificación del ganglio linfático centinela en oncología

Valdés Olmos, R A; Jansen, L; Muller, S H; Hoefnagel, C A; Nieweg, O
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valdes&#64;nki&#46;nl</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resumen&#46;--</span>Se presenta una revisi&#243;n general de las aplicaciones actuales de la medicina nuclear para la visualizaci&#243;n linf&#225;tica y la identificaci&#243;n del ganglio centinela&#46; La validaci&#243;n del concepto de ganglio centinela en oncolog&#237;a ha llevado al lanzamiento de la linfogammagraf&#237;a&#46; La combinaci&#243;n de la visualizaci&#243;n linf&#225;tica preoperatoria con la detecci&#243;n intraoperatoria mediante sonda gamma es un procedimiento de la medicina nuclear que se usa cada vez m&#225;s para identificar y detectar el ganglio centinela en el melanoma&#44; c&#225;ncer de mama y en otras enfermedades malignas como el c&#225;ncer de pene y c&#225;ncer vulvar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el melanoma&#44; la combinaci&#243;n adecuada de im&#225;genes est&#225;ticas y din&#225;micas de la gamma c&#225;mara permite la visualizaci&#243;n del ganglio con la identificaci&#243;n del ganglio centinela en m&#225;s de 97&#37; de los casos&#46; La variabilidad en el drenaje en &#225;reas como el tronco&#44; la cabeza y el cuello convierte la linfogammagraf&#237;a en indispensable en protocolos de la biopsia del ganglio centinela&#46; La reproductibilidad de la linfogammagraf&#237;a para la detecci&#243;n del ganglio centinela oscila entre el 85&#37; al 88&#37; y el m&#233;todo parece tener una baja variaci&#243;n interobservador&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En contraste al procedimiento de la linfogammagraf&#237;a para el melanoma&#44; en que el &#250;nico conflicto que queda probablemente sea la elecci&#243;n del trazador&#44; en este procedimiento para el c&#225;ncer de mama no se ha llegado a un consenso para muchos temas tales como las caracter&#237;sticas del trazador&#44; el volumen de inyecci&#243;n y&#44; principalmente el lugar de la inyecci&#243;n&#46; La linfogrammagraf&#237;a por inyecci&#243;n subcut&#225;nea del trazador es capaz de detectar los ganglios linf&#225;ticos axilares en el 98&#37; de los casos&#44; pero el m&#233;todo se asocia con una baja incidencia de visualizaci&#243;n &#40;2&#37;&#41; de drenaje fuera de la axila inferior tales como en la cadena mamaria interna&#46; Este &#250;ltimo aspecto parece ocurrir entre el 16&#37; y el 35&#37; de los casos en las series que utilizan la administraci&#243;n peri- o intratumoral con una tasa de visualizaci&#243;n axilar entre el 75&#37; y 98&#37;&#46; Aunque la administraci&#243;n peritumoral se asocia predominantemente con la detecci&#243;n tard&#237;a de ganglios linf&#225;ticos&#44; la detecci&#243;n precoz observado tras la inyecci&#243;n subcut&#225;nea e intratumoral del trazador justifica la precocidad de la adquisici&#243;n de im&#225;genes con la gammac&#225;mara&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las estrategias para identificar el ganglio centinela dependen fuertemente de los resultados de la linfogammagraf&#237;a&#46; En el melanoma&#44; el r&#225;pido drenaje linf&#225;tico y la visualizaci&#243;n de los vasos linf&#225;ticos aferentes permiten la identificaci&#243;n del ganglio centinela por linfogammagraf&#237;a en casi todos los casos y la detecci&#243;n intraoperatoria mediante sonda puede hacerse subsecuentemente&#46; En el c&#225;ncer de mama&#44; el m&#225;s lento patr&#243;n de drenaje puede obstaculizar la interpretaci&#243;n de la imagen y la conclusi&#243;n diagn&#243;stica&#46; Si se consideran el ganglio de aparici&#243;n primera y la visualizaci&#243;n de un vaso linf&#225;tico aferente como los criterios m&#225;s importantes para identificar el ganglio centinela&#44; la gammagraf&#237;a puede considerarse concluyente en aproximadamente 75&#37; de los casos y no concluyente en aproximadamente una cuarta parte de los casos en los cuales aparecen simult&#225;neamente dos o m&#225;s ganglios sin delineaci&#243;n del vaso linf&#225;tico&#46; Cuando no es concluyente el linfogammagraf&#237;a&#44; se recomienda una linfograf&#237;a adicional con tinci&#243;n de azul de metileno para identificar definidamente el ganglio centinela&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El uso de las t&#233;cnicas de la medicina nuclear para detectar el ganglio centinela se convertir&#225; en una parte importante del trabajo cl&#237;nico en la pr&#225;ctica de la medicina nuclear y la oncolog&#237;a quir&#250;rgica de los pr&#243;ximos a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">B&#225;sicamente&#44; la linfogammagraf&#237;a mamaria exige de la comunidad de medicina nuclear y las disciplinas aliadas una r&#225;pida estandarizaci&#243;n de la t&#233;cnica para resolver algunos de los aspectos controvertidos como los requisitos del trazador&#44; v&#237;a de administraci&#243;n y criterios de interpretaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PALABRAS CLAVE&#58; Linfogammagraf&#237;a&#46; Sonda gamma&#46; Identificaci&#243;n del ganglio centinela&#46; C&#225;ncer de mama&#46; Melanoma&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONTRIBUTION OF NUCLEAR MEDICINE TO LYMPHATIC MAPPING AND SENTINEL NODE IDENTIFICATION IN ONCOLOGY</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Summary&#46;--</span>An overview of the current applications of nuclear medicine for lymphatic mapping and sentinel node identification is given&#46; The validation of the sentinel node concept in oncology has led to the rediscovery of lymphoscintigraphy&#46; By combining preoperative lymphatic mapping with intraoperative gamma probe detection this nuclear medicine procedure is increasingly used to identify and detect the sentinel node in melanoma&#44; breast cancer&#44; and in other malignancies such as penile cancer and vulvar cancer&#46;</p><p class="elsevierStylePara">In melanoma&#44; the adequate combination of dynamic and static gamma camera images enables lymph node visualization with identification of the sentinel node in more than 97&#37; of the cases&#46; The variability in drainage in areas such as trunk&#44; head and neck makes lymphoscintigraphy indispensable in protocols of sentinel node biopsy&#46; The reproducibility of lymphoscintigraphy for sentinel node detection varies from 85&#37; to 88&#37; and the method appears to have a high interobserver agreement&#46;</p><p class="elsevierStylePara">In contrast to the procedure of lymphoscintigraphy for melanoma&#44; for which the only dilemma remaining is probably the choice of the tracer&#44; in breast cancer there has not yet been reached a consensus for many topics such as tracer characteristics&#44; injection volume&#44; and principally the site of administration&#46; Lymphoscintigraphy by subdermal tracer administration is able to detect axillary lymph nodes in 98&#37; of the cases but the method is accompanied by a low visualization incidence &#40;2&#37;&#41; of drainage outside the lower axilla such as the internal mammary chain&#46; This latter aspect appears to occur in 16&#37; to 35&#37; in the series using peri- or intratumoural administration with an axillary rate of visualization of 75&#37; to 98&#37;&#46; Although peritumoural administration is predominantly associated with late lymph node detection&#44; the early appearance observed after subdermal and intratumoural tracer injection justifies the obtention of early gamma camera images&#46;</p><p class="elsevierStylePara">The strategies of identification of the sentinel node depend strongly on the results of lymphoscintigraphy&#46; In melanoma&#44; the rapid lymphatic drainage and the visualization of afferent lymphatic vessels enables sentinel node identification by lymphoscintigraphy in almost the totality of the cases and intraoperative probe detection may subsequently be performed&#46; In breast cancer&#44; the slower drainage pattern may hamper image interpretation and diagnostic conclusion&#46; Considering the first appearing node and the visualization of an afferent lymphatic vessel as the major criteria to identify the sentinel node&#44; scintigraphy may be considered conclusive in approximately 75&#37; of the cases&#44; and not conclusive in about a fourth part of the cases in which 2 or more lymph nodes appear simultaneously withouth lymph vessel delineation&#46; When lymphoscintigraphy is not conclusive&#44; additional lymphatic mapping with blue dye is recommended to definively identify the sentinel node&#46;</p><p class="elsevierStylePara">The use of nuclear medicine techniques for the sentinel node procedure will become an important part of clinical work in the nuclear medicine and surgical oncology practice of the next years&#46; Principally mammary lymphoscintigraphy demands from the nuclear medicine community and allied disciplines a prompt standardization of the technique to solving some controversial aspects such as tracer requirements&#44; administration route and interpretation criteria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">KEY WORDS&#58; Lymphoscintigraphy&#46; Gamma probe&#46; Sentinel node identification&#46; Breast cancer&#46; Melanoma&#46;</span></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Propuesto a fines de los a&#241;os setenta<span class="elsevierStyleSup">1</span> el concepto de la diseminaci&#243;n linf&#225;tica secuencial y de la existencia del ganglio linf&#225;tico centinela ha pasado a tener una importancia creciente en oncolog&#237;a a partir de su particular aplicaci&#243;n en el manejo cl&#237;nico del melanoma maligno por Morton y colaboradores a comienzos de los a&#241;os noventa<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En a&#241;os posteriores la aplicaci&#243;n de este concepto se ha ido extendiendo r&#225;pidamente a tumores malignos como el carcinoma de mama&#44; pene&#44; vulva y otros&#46; Despu&#233;s de discutir escuetamente el concepto del ganglio linf&#225;tico centinela y de dar algunas consideraciones metodol&#243;gicas sobre el procedimiento en Medicina Nuclear&#44; se har&#225; una revisi&#243;n de las aplicaciones en oncolog&#237;a concluyendo con un an&#225;lisis de las estrategias de identificaci&#243;n del ganglio centinela&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCEPTO Y CRITERIOS DE IDENTIFICACI&#211;N DEL GANGLIO LINF&#193;TICO CENTINELA</span></p><p class="elsevierStylePara">El concepto del ganglio linf&#225;tico centinela se basa en la idea de Halsted de la diseminaci&#243;n secuencial&#46; Esta hip&#243;tesis concibe que un tumor maligno primario drena inicialmente hacia un ganglio linf&#225;tico particular ubicado en el grupo ganglionar regional&#46; Cuando ocurre la diseminaci&#243;n las c&#233;lulas tumorales alcanzar&#237;an primeramente este ganglio linf&#225;tico al estar situado en la trayectoria de la v&#237;a linf&#225;tica&#46; Este ganglio linf&#225;tico primario es el ganglio linf&#225;tico centinela&#46; Solo en una fase posterior otros ganglios posicionados secundariamente entrar&#237;an a presentar met&#225;stasis&#46; Cuando el ganglio centinela presenta c&#233;lulas tumorales hay un riesgo elevado de que los ganglios linf&#225;ticos secundarios tambi&#233;n las contengan y la disecci&#243;n linf&#225;tica regional aparecer&#237;a indicada&#46; Cuando el ganglio centinela est&#225; libre de tumor se supone que los dem&#225;s ganglios linf&#225;ticos tampoco contendr&#225;n met&#225;stasis al considerarse&#44; y haberse establecido en la pr&#225;ctica&#44; como m&#237;nimas las posibilidades de que el ganglio linf&#225;tico centinela sea omitido &#40;&#171;skip&#187; met&#225;stasis&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todo esto lleva necesariamente a definir los criterios de evaluaci&#243;n del drenaje linf&#225;tico y de identificaci&#243;n del ganglio centinela&#46; Definido por Morton y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">2</span> como el ganglio o los ganglios que dentro del sistema de drenaje linf&#225;tico pr&#243;ximo al tumor primario drenan inicialmente las c&#233;lulas metast&#225;sicas&#44; la identificaci&#243;n definitiva del ganglio linf&#225;tico centinela podr&#225; efectuarse solo si se visualizan las v&#237;as linf&#225;ticas aferentes&#46; Esto puede ser cr&#237;tico para la linfogammagraf&#237;a en casos con aparici&#243;n simult&#225;nea de varios ganglios y sin visualizaci&#243;n de v&#237;as linf&#225;ticas&#46; En el an&#225;lisis comparativo de la literatura que se hace m&#225;s adelante en este art&#237;culo podr&#225; verse que en algunos casos este criterio no es tomado en cuenta y se toma por ganglio centinela a todos los ganglios que han captado el trazador radiactivo o el colorante vital&#44; lo que no solo reduce la precisi&#243;n diagn&#243;stica sino que lleva a la resecci&#243;n innecesaria de ganglios linf&#225;ticos secundarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ALGUNAS CONSIDERACIONES METODOL&#211;GICAS</span></p><p class="elsevierStylePara">La linfogammagraf&#237;a&#44; con una historia relativamente larga en la medicina nuclear en cuanto a sus aplicaciones en la oncolog&#237;a&#44; posibilita el estudio del drenaje linf&#225;tico y aspectos como las caracter&#237;sticas del radiotrazador&#44; la adquisici&#243;n de im&#225;genes con la gammac&#225;mara y las v&#237;as de administraci&#243;n son determinantes para la obtenci&#243;n de resultados &#243;ptimos&#46; En la tabla I se entrega un resumen de las aplicaciones oncol&#243;gicas actuales de la linfogammagraf&#237;a&#46;</p><table><tr><td colspan="4"><span class="elsevierStyleBold">Tabla I</span></td></tr><tr><td colspan="4"><p class="elsevierStylePara">APLICACIONES DE LA LINFOGAMMAGRAFIA EN ONCOLOGIA</p></td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td><span class="elsevierStyleItalic">V&#237;a de administraci&#243;n</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Lugar</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Grupo linf&#225;tico</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Indicaci&#243;n</span></td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr><td>Intramuscular</td><td>Recto mayor abdomen &#40;subcostal&#41;</td><td>Mamario interno</td><td>Drenaje linf&#225;tico Planificaci&#243;n de radioterapia</td></tr><tr><td>Par&#233;nquima &#40;peri&#47;intratumoral&#41; Subd&#233;rmica</td><td>Mama</td><td>Axilar Mamario interno</td><td>Identificaci&#243;n ganglio centinela en c&#225;ncer de mama</td></tr><tr><td>Intrad&#233;rmica</td><td>Alrededor tumor o cicatriz excisional</td><td>Axilar Inguinal Cabeza&#47;cuello</td><td>Ganglio centinela &#40;c&#225;ncer pene&#47;vulva&#44; melanoma&#41;</td></tr><tr><td>Transperineal</td><td>Perianal</td><td>Ileop&#233;lvico</td><td>C&#225;ncer urogenital</td></tr><tr><td>Intraperitoneal</td><td>Abdomen</td><td>Mediastino Mamario interno</td><td>Ascitis en c&#225;ncer&#160; de ovario</td></tr><tr><td>Subcut&#225;neo</td><td>Interdigital &#40;manos&#47;pies&#41;</td><td>Axilar Inguinal&#47;il&#237;aco</td><td>Edema de miembro post-cirug&#237;a o radioterapia</td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">En lo que se refiere a los procedimientos de detecci&#243;n del ganglio centinela&#44; la linfogammagraf&#237;a&#44; siguiendo el concepto te&#243;rico del ganglio centinela&#44; debe orientarse a la identificaci&#243;n del primer ganglio linf&#225;tico en recibir drenaje desde el sitio de la injecci&#243;n en&#47;o alrededor del tumor primario&#46; Considerando el primer ganglio linf&#225;tico en aparecer y la visualizaci&#243;n de v&#237;as linf&#225;ticas aferentes desde el tumor hasta este n&#243;dulo hipercaptante como los dos mayores criterios de identificaci&#243;n del ganglio centinela&#44; la linfogammagraf&#237;a puede ser &#250;nicamente conclusiva cuando uno o los dos aspectos son visualizados&#46; Para este prop&#243;sito existe consenso en que la linfogammagraf&#237;a debe ser secuencial con im&#225;genes obtenidas a diversos intervalos&#46; Por la general dosis entre 60 a 100 Mbq de coloide marcado con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc y el uso de gammac&#225;maras equipadas con colimadores de baja energ&#237;a y alta resoluci&#243;n entregan im&#225;genes &#243;ptimas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el caso de la linfogammagraf&#237;a cut&#225;nea para el melanoma maligno&#44; c&#225;ncer de pene y c&#225;ncer de vulva&#44; un estudio din&#225;mico durante los primeros 20 minutos&#44; comenzando directamente despu&#233;s de la administraci&#243;n intrad&#233;rmica alrededor del tumor o de la cicatriz de la biopsia excisional&#44; seguido por im&#225;genes planares est&#225;ticas a los 30 minutos y dos horas es a menudo suficiente para determinar los lugares de drenaje e identificar el ganglio linf&#225;tico centinela<span class="elsevierStyleSup">3-6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el caso de la linfogammagraf&#237;a de mama&#44; la administraci&#243;n peritumoral del radiotrazador parece ser muchas veces acompa&#241;ada por visualizaci&#243;n tard&#237;a de los ganglios linf&#225;ticos<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46; Sin embargo&#44; tanto la administraci&#243;n subd&#233;rmica<span class="elsevierStyleSup">9</span> como la intratumoral<span class="elsevierStyleSup">10</span> ofrecen un porcentaje significativo con visualizaci&#243;n temprana lo que hace justificar la obtenci&#243;n de im&#225;genes inmediatas cuando se emplean estas t&#233;cnicas de inyecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tanto para la linfogammagraf&#237;a cut&#225;nea como mamaria&#44; la obtenci&#243;n simult&#225;nea de im&#225;genes de transmisi&#243;n utilizando una fuente plana de <span class="elsevierStyleSup"> 57</span>Co incorpora detalles anat&#243;micos que pueden ser pr&#225;cticos tanto para la interpretaci&#243;n del estudio gammagr&#225;fico como para la determinaci&#243;n del lugar en que se encuentra el ganglio centinela&#46; Una alternativa puede ser el uso de un l&#225;piz de <span class="elsevierStyleSup">57</span>Co con el cual se marca el contorno de la regi&#243;n estudiada&#46; Tambi&#233;n es de utilidad la obtenci&#243;n de im&#225;genes laterales para visualizar ganglios linf&#225;ticos localizados muy cerca del sitio de inyecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un aspecto importante es el tama&#241;o de las part&#237;culas del radiocoloide utilizado&#46; Como lo resumen Alazraki y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span> tanto el transporte desde el sitio de la inyecci&#243;n como el movimiento del radiotrazador a trav&#233;s de las v&#237;as linf&#225;ticas est&#225;n estrechamente relacionados con el tama&#241;o de la part&#237;cula coloidal y part&#237;culas muy peque&#241;as &#40;&#60; 5nm&#41; pueden penetrar las membranas de los capilares sangu&#237;neos siendo incorporadas en la sangre con captaci&#243;n hep&#225;tica y espl&#233;nica intensa &#40;Fig&#46; 1a&#41;&#46; Por otro lado las part&#237;culas demasiado grandes &#40;500 &#181;m&#41; son incapaces de migrar desde el sitio de inyecci&#243;n no pudi&#233;ndose visualizar drenaje linf&#225;tico &#40;Fig&#46; 1b&#41;&#46; Diversos radiocoloides marcados con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc variando desde el antimonio sulfito&#44; con part&#237;culas entre 3 y 30 nm&#44; hasta el sulfuro coloidal no filtrado&#44; con part&#237;culas entre 100 y 4&#46;000 nm&#44; han sido empleados para la linfogammagraf&#237;a de detecci&#243;n del ganglio linf&#225;tico centinela<span class="elsevierStyleSup">2&#44;12</span>&#46; La elecci&#243;n del radiotrazador depender&#225; de los requerimientos diagn&#243;sticos y en caso de plantearse la linfogammagraf&#237;a y el empleo intraoperatorio de la sonda de rayos gamma en el mismo d&#237;a las exigencias para una captaci&#243;n prolongada en los ganglios linf&#225;ticos ser&#225;n menores&#46; La necesidad de visualizar las v&#237;as linf&#225;ticas as&#237; como obtener una retenci&#243;n prolongada en los ganglios linf&#225;ticos que posibilite im&#225;genes tard&#237;as &#243;ptimas y el uso subsecuente de la sonda&#44; que en nuestro hospital ocurre al d&#237;a siguiente de la gammagraf&#237;a&#44; nos llev&#243; a validar el <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-nanocoloide para tal prop&#243;sito<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Este radiotrazador cuenta con cerca 80&#37; de part&#237;culas &#60; 30 nm&#44; lo que garantiza una visualizaci&#243;n satisfactoria de las v&#237;as linf&#225;ticas&#44; y un 20&#37; de part&#237;culas entre 30 y 80 nm&#44; lo que asegura una prolongada retenci&#243;n ganglionar &#40;Fig&#46; 1c&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n2-13011754fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig 1&#46;--<span class="elsevierStyleItalic">Importancia del tama&#241;o de las part&#237;culas coloidales en linfogammagraf&#237;a cut&#225;nea&#46; A&#41; Penetraci&#243;n en capilares sangu&#237;neos con captaci&#243;n elevada en h&#237;gado y bazo cuando las part&#237;culas son muy peque&#241;as&#46; B&#41; Incapacidad de migraci&#243;n con alta retenci&#243;n en el sitio de la injecci&#243;n &#40;T&#41; cuando las part&#237;culas son muy grandes&#46; C&#41; Adecuada migraci&#243;n desde el sitio de la inyecci&#243;n &#40;T&#41;&#44; visualizaci&#243;n &#243;ptima de vasos linf&#225;ticos y alta retenci&#243;n ganglionar cuando el tama&#241;o de las part&#237;culas es apropiado&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Despu&#233;s de ser identificado el ganglio centinela y de haberse marcado el lugar pertinente en la piel con tinta indeleble se puede proceder a la detecci&#243;n intraoperatoria del ganglio centinela&#46; La utilizaci&#243;n combinada de la linfogammagraf&#237;a ya sea con la sonda de rayos gamma y&#47;o el colorante vital ser&#225; discutida en el rubro de las estrategias de identificaci&#243;n del ganglio centinela m&#225;s adelante en este art&#237;culo&#46; En lo que se refiere a la sonda de rayos gamma su elecci&#243;n depender&#225; de los requerimientos espec&#237;ficos<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; El primero de ellos es el disponer de una sonda de sensibilidad alta al contarse con una captaci&#243;n baja en los ganglios linf&#225;ticos sobre todo cuando se utilizan procedimientos de inyecci&#243;n &#250;nica y biopsia al d&#237;a siguiente&#59; este aspecto puede ser cr&#237;tico en la linfogammagraf&#237;a mamaria en que la captaci&#243;n nodular es m&#225;s baja&#46; Un segundo aspecto a tener en cuenta es que la sonda tenga blindaje y colimaci&#243;n adecuados al tener que realizarse mediciones cerca del lugar de inyecci&#243;n&#44; que alcanzando niveles de radiactividad muy altos dificulta la detecci&#243;n de ganglios linf&#225;ticos ubicados muy pr&#243;ximos&#46; Dado que el grado de captaci&#243;n ganglionar&#44; la profundidad en que se encuentra el o los ganglios linf&#225;ticos y la posici&#243;n del sitio de inyecci&#243;n determinan el nivel de blindaje de la sonda y su colimaci&#243;n&#44; durante el procedimiento quir&#250;rgico deber&#225; tenderse a buscar la flexibilidad&#44; partiendo con excelente resoluci&#243;n espacial y permiti&#233;ndose el cambio a una configuraci&#243;n de alta sensibilidad si es necesario&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">LINFOGAMMAGRAF&#205;A EN EL MELANOMA MALIGNO</span></p><p class="elsevierStylePara">La linfogammagraf&#237;a cut&#225;nea por inyecci&#243;n intradermal peritumoral m&#250;ltiple de coloide radiactivo fue inicialmente utilizada para estudiar el drenaje linf&#225;tico del melanoma y definir cuales grupos de ganglios linf&#225;ticos&#44; en riesgo de envolvimiento tumoral&#44; podr&#237;an abordarse quir&#250;rgicamente<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Aunque para los melanomas de las extremidades el drenaje linf&#225;tico a los grupos inguinales y axillares es obvio&#44; en sitios como cabeza&#44; cuello y tronco el drenaje hacia m&#225;s de un grupo linf&#225;tico puede variar del 40&#37; al 75&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span> desempe&#241;ando la linfogammagraf&#237;a un papel predictivo importante en el proceso de met&#225;stasis regionales<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este conocimiento previo ha sido de utilidad en a&#241;os recientes para la aplicaci&#243;n de la linfogammagraf&#237;a en los procedimientos del ganglio linf&#225;tico centinela&#46; El drenaje inesperado hacia otros grupos linf&#225;ticos situados a m&#225;s distancia que el grupo en la vecindad del tumor es frecuente en el melanoma de tronco lo que obliga a comenzar el estudio din&#225;mico tan pronto como sea posible despu&#233;s de la administraci&#243;n del radiotrazador &#40;Fig&#46; 2&#41; y a corregir la posici&#243;n de la gammac&#225;mara para tratar de visualizar el primer ganglio linf&#225;tico de cada grupo regional en recibir drenaje&#46; En &#225;reas con un alto n&#250;mero de ganglios linf&#225;ticos como en el cuello esta identificaci&#243;n no es siempre posible&#46; La gran variabilidad individual de drenaje convierte a la linfogammagraf&#237;a en piedra angular del procedimiento de identificaci&#243;n del ganglio centinela<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n2-13011754fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig 2&#46;--<span class="elsevierStyleItalic">Drenaje ascendente y descendente inmediatamente despu&#233;s de la inyecci&#243;n de <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-nanocoloide alrededor de un melanoma ubicado en el flanco derecho &#40;T&#41;&#46; Puede observarse en el primer estudio din&#225;mico &#40;A&#41; el drenaje hacia la axila derecha&#46; Un segundo estudio din&#225;mico &#40;B&#41; demuestra drenaje hacia la zona inguinal&#46; Los ganglios centinelas de ambos grupos regionales pueden ser apreciados &#40;flechas&#41; en la imagen de cuerpo entero &#40;C&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">La adecuada marcaci&#243;n con tinta indeleble del lugar en la piel y la combinaci&#243;n de la linfogammagraf&#237;a con el empleo intraoperatorio de la sonda y de un colorante vital ha llevado a identificar el ganglio linf&#225;tico centinela en m&#225;s del 97&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; En esta serie de 110 pacientes con melanoma&#44; la linfogammagraf&#237;a mostr&#243; drenaje a 141 grupos ganglionares&#44; en 82 pacientes hacia un solo grupo y en 27 &#40;de los cuales 22 con melanoma primario en el tronco&#41; a 2-4 grupos &#40;Figs&#46; 3 y 4&#41;&#46; La linfogammagraf&#237;a es una t&#233;cnica bastante reproducible &#40;85-88&#37;&#41; en la identificaci&#243;n del ganglio centinela del melanoma<span class="elsevierStyleSup">4&#44;21</span> con pocas diferencias de interpretaci&#243;n entre diversos observadores<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; A pesar de ello&#44; se ha encontrado un 17&#37; de discrepancia entre el n&#250;mero de ganglios linf&#225;ticos centinelas visualizados gammagr&#225;ficamente y el n&#250;mero de ganglios centinelas encontrados con la sonda de rayos gamma y el colorante intraoperatorios<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Las discrepancias se explican por la localizaci&#243;n del ganglio centinela en algunas zonas conflictivas como cabeza y cuello y por las limitaciones que ocasionalmente se pueden dar a la gammagraf&#237;a para distinguir entre el ganglio centinela y los ganglios secundarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n2-13011754fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig 3&#46;--<span class="elsevierStyleItalic">A&#41; Imagen posterior compuesta a partir del estudio din&#225;mico en un paciente con un melanoma situado en la espalda &#40;T&#41; mostrando el drenaje de <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-nanocoloide a trav&#233;s de una v&#237;a linf&#225;tica y el primer ganglio en la axila derecha &#40;flecha&#41;&#46; Tambi&#233;n pueden observarse dos ganglios secundarios en las im&#225;genes est&#225;ticas anterior &#40;B&#41; y lateral derecha &#40;C&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n2-13011754fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig 4&#46;--<span class="elsevierStyleItalic">A&#41; Imagen posterior compuesta por adici&#243;n de las im&#225;genes din&#225;micas mostrando drenaje de <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-nanocoloide desde el sitio del melanoma en la espalda &#40;T&#41; hacia la axila derecha y la regi&#243;n supraclavicular izquierda&#46; Las im&#225;genes est&#225;ticas anterior &#40;B&#41; y lateral derecha &#40;C&#41; muestran los ganglios centinelas de estos dos grupos regionales &#40;flechas&#41;&#46; La gammagraf&#237;a lateral izquierda &#40;D&#41; muestra tambi&#233;n drenaje hacia la axila izquierda que</span><span class="elsevierStyleItalic">tiene un ganglio centinela propio &#40;flecha&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">La afectaci&#243;n metast&#225;sica completa del ganglio centinela puede ser una causa de no visualizaci&#243;n a la gammagraf&#237;a<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; pero en la mayor&#237;a de los casos la captaci&#243;n ganglionar del radiocoloide se mantiene a pesar de haberse comprobado infiltraci&#243;n metast&#225;sica cl&#237;nicamente<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; De cualquier manera&#44; el drenaje linf&#225;tico r&#225;pido y la visualizaci&#243;n &#243;ptima de las v&#237;as aferentes permite que la gammagraf&#237;a sea conclusiva en m&#225;s del 95&#37; de los casos con melanoma permitiendo completar el procedimiento de identificaci&#243;n ya sea con la sonda o el colorante vital o combinando ambos&#46; De 435 ganglios linf&#225;ticos centinelas extirpados desde 247 grupos ganglionares &#40;1&#44;8 ganglios&#47;grupo&#41; en 200 pacientes con melanoma investigados en nuestro hospital&#44; un 99&#37; pudo ser identificado en base a la captaci&#243;n del radiocoloide&#59; 48 de estos pacientes tuvieron disecci&#243;n regional completa debido a met&#225;stasis en el ganglio centinela&#44; y otros 13 desarrollaron una recidiva entre 4 a 41 meses despu&#233;s de haber tenido una biopsia del ganglio centinela negativa&#46; En seis casos la recidiva se dio en el grupo ganglionar en el cual estaba el ganglio centinela originariamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n interesantes son las observaciones de que ganglios linf&#225;ticos secundarios son visto m&#225;s frecuentemente en melanomas de las extremidades que en melanomas de ubicaci&#243;n central<span class="elsevierStyleSup">25</span> y que en 14 de 542 pacientes con melanoma se vio drenaje linf&#225;tico directo desde la piel de la espalda a ganglios centinelas ubicados en los espacios retroperitoneal y paravertebral<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EL GANGLIO CENTINELA EN EL C&#193;NCER MAMARIO</span></p><p class="elsevierStylePara">En contraste con el procedimiento para el melanoma en el cual el &#250;nico dilema que va quedando es posiblemente el de la elecci&#243;n del radiotrazador m&#225;s adecuado&#44; en la linfogammagraf&#237;a de mama hay una cantidad de detalles como las caracter&#237;sticas del radiocoloide&#44; el volumen de inyecci&#243;n y principalmente la forma de administraci&#243;n que a&#250;n permanecen controversiales<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La linfogammagraf&#237;a mamaria mediante m&#250;ltiples inyecciones peritumorales es probablemente la modalidad m&#225;s utilizada para la identificaci&#243;n del ganglio centinela en pacientes con c&#225;ncer de mama&#46; Su validaci&#243;n por diversos grupos<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;28-33</span> ha llevado&#44; en combinaci&#243;n con la sonda de rayos gamma&#44; a identificar el ganglio centinela en 75&#37; a 98&#37; de los pacientes con c&#225;ncer mamario &#40;tabla II&#41;&#46; Diversos autores<span class="elsevierStyleSup">8&#44;29&#44;31</span>&#44; utilizando <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-nanocoloide&#44; recomiendan im&#225;genes secuenciales a las 2-4 horas y a las 18 horas despu&#233;s de la inyecci&#243;n&#46; Es necesario destacar si que en m&#225;s del 90&#37; de los casos no se observan variaciones ni en el n&#250;mero ni en la intensidad de los ac&#250;mulos radiactivos entre la im&#225;genes tempranas y las tard&#237;as<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#44; lo que hace suponer que la distribuci&#243;n del radiotrazador se completa frecuentemente a las dos horas&#46; Este hecho conjuntamente con la observaci&#243;n de que ganglios linf&#225;ticos secundarios son observados en 44&#37; de los casos &#40;51&#47;116 pacientes&#41;<span class="elsevierStyleSup">29</span> podr&#237;a justificar la obtenci&#243;n de im&#225;genes inmediatas a la administraci&#243;n con el fin de conseguir informaci&#243;n adicional para la identificaci&#243;n del ganglio centinela&#46; En este contexto&#44; Uren y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; empleando <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-antimonio sulfito coloidal&#44; visualizaron v&#237;as linf&#225;ticas en 21&#37; de los casos al efectuar im&#225;genes din&#225;micas inmediatas&#46;</p><table><tr><td colspan="5"><span class="elsevierStyleBold">Tabla II</span></td></tr><tr><td colspan="5">T&#201;CNICA Y RESULTADOS DE VARIOS INVESTIGADORES USANDO LINFOGAMMAGRAFIA MAMARIA PARA LA VISUALIZACION DEL GANGLIO CENTINELA &#40;GC&#41;</td></tr><tr><td colspan="5"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td><span class="elsevierStyleItalic">Autor</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Trazador</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic"> Inyecci&#243;n</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Visualizaci&#243;n GC &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr><td colspan="5"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td>O&#39;&#39;Hea&#44; 1998<span class="elsevierStyleSup">28</span></td><td>60</td><td>SC</td><td>peritumoral</td><td>75</td></tr><tr align="CENTER"><td>Roumen&#44; 1997<span class="elsevierStyleSup">29</span></td><td>83</td><td>NC</td><td>peritumoral</td><td>80</td></tr><tr align="CENTER"><td>Jager&#44; 1998<span class="elsevierStyleSup">48</span></td><td>90</td><td>NC</td><td>intratumoral</td><td>82</td></tr><tr align="CENTER"><td>Gill&#44; 1997<span class="elsevierStyleSup">33</span></td><td>36</td><td>AC</td><td>peritumoral</td><td>83</td></tr><tr align="CENTER"><td>Reuhl&#44; 1998<span class="elsevierStyleSup">30</span></td><td>73</td><td>NC</td><td>peritumoral</td><td>85</td></tr><tr align="CENTER"><td>Borgstein&#44; 1998<span class="elsevierStyleSup">31</span></td><td>130</td><td>NC</td><td>peritumoral</td><td>89</td></tr><tr align="CENTER"><td>Uren&#44; 1995<span class="elsevierStyleSup">7</span></td><td>34</td><td>AC</td><td>peritumoral</td><td>91</td></tr><tr align="CENTER"><td>Veronesi&#44; 1997<span class="elsevierStyleSup">34</span></td><td>163</td><td>NC</td><td>subd&#233;rmica</td><td>98</td></tr><tr><td colspan="5"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="5">SC &#61; <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-sulfuro coloidal&#59; NC &#61; <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-nanocoloide&#59; AC &#61; <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-antimonio sulf&#46; coloide&#46;</td></tr><tr><td colspan="5"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">La linfogammagraf&#237;a mediante inyecci&#243;n subd&#233;rmica en la vecindad del tumor ha sido empleada por Veronesi y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">34</span> para identificar el ganglio centinela axilar en 160&#47;163 pacientes &#40;98&#37;&#41;&#46; Utilizando una inyecci&#243;n &#250;nica de nanocoloide o de part&#237;culas coloidales de albumina &#40;50-200nm&#41; marcadas con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc e im&#225;genes secuenciales entre los 15 minutos y las cuatro horas de administrado el radiotrazador&#44; se vio aparici&#243;n del ganglio centinela casi siempre dentro de los primeros 30 minutos de la linfogammagraf&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La aparici&#243;n temprana del ganglio centinela es tambi&#233;n vista&#44; aunque menos frecuentemente&#44; cuando el radiocoloide es inyectado intratumoralmente<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Aunque la mayor&#237;a de los tumores malignos no contienen vasos linf&#225;ticos<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#44; la migraci&#243;n de part&#237;culas de radiocoloide desde el lugar del tumor a los ganglios linf&#225;ticos regionales despu&#233;s de una inyecci&#243;n intratumoral fue documentada primeramente en pacientes investigados con linfogammagraf&#237;a para el estudio de met&#225;stasis en la axila<span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span>&#46; Las satisfactorias im&#225;genes obtenidas por estos autores as&#237; como nuestra propia experiencia con la administraci&#243;n intratumoral de Azul Patente para la identificaci&#243;n intraoperatoria del ganglio centinela en pacientes con carcinoma mamario<span class="elsevierStyleSup">38</span> nos condujeron a validar la linfogammagraf&#237;a mamaria utilizando la inyecci&#243;n intratumoral lenta de <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-nanocoloide&#46; Hecha la evaluaci&#243;n de los primeros 100 pacientes se constata un &#237;ndice global de visualizaci&#243;n de ganglios linf&#225;ticos del 83&#37;&#59; este &#237;ndice sigue una t&#237;pica curva de aprendizaje con un porcentaje de visualizaci&#243;n del 72&#37; para los primeros 40 pacientes investigados&#44; y del 90&#37; para los 60 posteriores&#46; En el 41&#37; de los casos la aparici&#243;n de los ganglios captantes se dio en los primeros 30 minutos&#46; En el 61&#37; de los casos&#44; m&#225;s de dos ganglios linf&#225;ticos fueron visualizados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Independientemente de las v&#237;as de administraci&#243;n&#44; la linfogammagraf&#237;a mamaria no solamente juega un papel importante en la diferenciaci&#243;n entre el ganglio centinela y los ganglios linf&#225;ticos secundarios sino que es esencial para visualizar drenaje linf&#225;tico fuera de la axila&#46; La visualizaci&#243;n de la cadena mamaria interna parece darse en 16&#37;<span class="elsevierStyleSup">31</span> a 35&#37;<span class="elsevierStyleSup">39</span> de los casos cuando se emplea la administraci&#243;n peritumoral y en algo m&#225;s del 20&#37; cuando se inyecta intratumoralmente &#40;Fig&#46; 5&#41;&#46; S&#243;lo la inyecci&#243;n subd&#233;rmica se acompa&#241;a de una incidencia baja &#40;&#60; 2&#37;&#41; lo que ha motivado la controversia acerca de la inyecci&#243;n intramamaria o subd&#233;rmica como la v&#237;a de administraci&#243;n m&#225;s fiable<span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span> y la aseveraci&#243;n de que la administraci&#243;n subd&#233;rmica subestima la visualizaci&#243;n de ganglios linf&#225;ticos fuera de la axila<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; La visualizaci&#243;n del grupo de ganglios linf&#225;ticos paraesternales sugiere de que la administraci&#243;n intramamaria adem&#225;s de abordar el drenaje mas superficial de la mama tambi&#233;n lo hace con el sistema m&#225;s profundo intraglandular &#40;drenaje del par&#233;nquima&#41; descrito en algunos textos cl&#225;sicos<span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span>&#59; en ese sentido se inscribe tambi&#233;n la visualizaci&#243;n de ganglios linf&#225;ticos intramamarios en siete pacientes nuestros &#40;Fig&#46; 6&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n2-13011754fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig 5&#46;--<span class="elsevierStyleItalic">Gammagraf&#237;a anterior &#40;A&#41; y lateral izquierda &#40;B&#41; obtenidas cuatro horas despu&#233;s de la inyecci&#243;n intratumoral de 9<span class="elsevierStyleSup">9m</span>Tc-nanocoloide en el cuadrante inferior externo de la mama izquierda &#40;T&#41;&#46; Adem&#225;s de la visualizaci&#243;n de un ganglio centinela en la axila izquierda se observa tambi&#233;n un segundo ganglio centinela en la cadena mamaria interna &#40;flechas&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n2-13011754fig06.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig 6&#46;--<span class="elsevierStyleItalic">Imagen din&#225;mica anterior &#40;A&#41; mostrando drenaje inmediato hacia la axila izquierda despu&#233;s de la inyecci&#243;n de <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-nanocoloide en el tumor &#40;T&#41; ubicado en el cuadrante inferior externo de la mama izquierda&#46; Puede observarse tanto en la imagen din&#225;mica lateral izquierda &#40;B&#41; como en la imagen lateral con mama colgante obtenida a las cuatro horas &#40;D&#41; no s&#243;lo un ganglio linf&#225;tico centinela axilar &#40;flecha salteada&#41; sino que un ganglio intramamario &#40;flecha com&#250;n&#41;&#46; Ambos ganglios contaban con v&#237;as linf&#225;ticas aferentes propias y met&#225;stasis fueron encontradas s&#243;lo en el ganglio intramamario&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">OTRAS APLICACIONES ONCOL&#211;GICAS</span></p><p class="elsevierStylePara">El procedimiento del ganglio linf&#225;tico centinela ha sido tambi&#233;n aplicado en otro tipo de tumores&#46; En el carcinoma de vulva<span class="elsevierStyleSup">44</span> el m&#233;todo ha sido encontrado factible en un estudio concerniendo 10 pacientes a los cuales se les inyect&#243; 99mTc-nanocoloide intrad&#233;rmicamente en cuatro lugares alrededor del tumor primario<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46; Todos los ganglios linf&#225;ticos centinelas fueron visualizados dentro de los primeros cinco minutos encontr&#225;ndose drenaje bilateral inguino-femoral en cuatro pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro hospital&#44; la t&#233;cnica es tambi&#233;n empleada en pacientes con carcinoma de pene habi&#233;ndose podido encontrar el ganglio centinela en 52 de 54 pacientes investigados&#46; Drenaje bilateral inguinal fue visto en 42 de estos pacientes &#40;Fig&#46; 7&#41; y en ocho pacientes s&#243;lo una regi&#243;n inguinal devino visible&#46; En el 85&#37; de los casos la visualizaci&#243;n del ganglio centinela acaeci&#243; en los primeros 20 minutos de la gammagraf&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n2-13011754fig07.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig 7&#46;--<span class="elsevierStyleItalic">A&#41; Im&#225;genes din&#225;micas secuenciales mostrando drenaje inmediato de <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-nanocoloide desde el sitio de la inyecci&#243;n en el pene &#40;T&#41; a trav&#233;s de dos v&#237;as linf&#225;ticas separadas hacia dos ganglios centinelas en la regi&#243;n inguinal izquierda &#40;flecha&#41;&#46; Las im&#225;genes tard&#237;as &#40;B&#44; C&#41; muestran tambi&#233;n drenaje inguinal izquierdo &#40;flecha&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Recientemente&#44; el procedimiento dirigido de la biopsia del ganglio centinela ha sido empleado en el carcinoma de cabeza y cuello<span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span>&#44; tiroides&#44; y gastrointestinal<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ESTRATEGIAS DE IDENTIFICACI&#211;N DEL GANGLIO CENTINELA</span></p><p class="elsevierStylePara">Resulta parad&#243;jico que as&#237; como la linfogammagraf&#237;a parece ser inamovible de los protocolos de identificaci&#243;n del ganglio centinela en el melanoma maligno&#44; su contribuci&#243;n para el mismo objetivo en la mama es cuestionada por algunos de los grupos que la sustentan para el melanoma&#46; La reciente publicaci&#243;n de los resultados de un estudio multic&#233;ntrico sobre ganglio centinela y c&#225;ncer de la mama<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#44; coloca sobre el tapete la necesidad de aclarar algunos conceptos b&#225;sicos sobre la importancia de la linfogammagraf&#237;a&#46; Krag y cols&#46;&#44; prescindiendo de la linfogammagraf&#237;a&#44; y bas&#225;ndose exclusivamente en el uso intraoperatorio de la sonda lograron identificar ganglios linf&#225;ticos en un 93&#44;2&#37; de los 443 pacientes incluidos en el estudio&#59; la sonda fue empleada por lo general a las dos horas de haberse inyectado <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-sulfuro coloidal peritumoralmente y el porcentaje de &#233;xito en la detecci&#243;n de ac&#250;mulos radiactivos en la axila vari&#243; entre 79&#44;1&#37; y 98&#37; dependiendo del centro quir&#250;rgico&#46; Con 2&#44;6 &#177; 2&#44;2 ganglios centinelas extirpados por paciente en esta serie &#40;no se menciona el rango&#41; este n&#250;mero es claramente m&#225;s elevado que en cualquiera de las series en las cuales s&#237; se ha empleado la linfogammagraf&#237;a como parte del protocolo &#40;tabla III&#41; lo que estar&#237;a indicando que la no utilizaci&#243;n de im&#225;genes gammagr&#225;ficas conlleva una sobreestimaci&#243;n del n&#250;mero de ganglios centinelas&#46; No todo ganglio captante es un ganglio centinela y el uso de la sonda sin im&#225;genes previas llevar&#225; solo a la detecci&#243;n de ganglios radiactivos pero no a la identificaci&#243;n fidedigna del ganglio centinela&#46; El empleo de im&#225;genes secuenciales permite diferenciar entre el primero de los ganglios en recibir drenaje y el resto de los ganglios secundarios y en los hechos el empleo de la sonda debe ser complementario guiando al cirujano en la b&#250;squeda del ganglio centinela en el lugar marcado en base a los hallazgos de la linfogammagraf&#237;a&#46;</p><table><tr><td colspan="4"><span class="elsevierStyleBold">Tabla III</span></td></tr><tr><td colspan="4"><p class="elsevierStylePara">T&#201;CNICA DE IDENTIFICACION DEL GANGLIO CENTINELA &#40;GC&#41; EN EL CANCER DE MAMA Y CANTIDAD DE GANGLIOS CENTINELAS REMOVIDOS POR PACIENTE</p></td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td><span class="elsevierStyleItalic">Autor</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">T&#233;cnica de identificaci&#243;n GC</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">GC removidos por paciente</span></td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td>Krag&#44; 1998<span class="elsevierStyleSup">47</span></td><td>443</td><td>sonda de rayos gamma</td><td>2&#44;6 &#177; 2&#44;2 &#40;rango no especificado&#41;</td></tr><tr align="CENTER"><td>Veronesi&#44; 1997<span class="elsevierStyleSup">34</span></td><td>163</td><td>gammagraf&#237;a &#43; sonda</td><td>1&#44;5 &#40;rango 1-3&#41;</td></tr><tr align="CENTER"><td>Borgstein&#44; 1998<span class="elsevierStyleSup">31</span></td><td>130</td><td> gammagraf&#237;a&#43;sonda</td><td>1&#44;2 &#40;rango 1-3&#41;</td></tr><tr align="CENTER"><td>Roumen&#44; 1997<span class="elsevierStyleSup">29</span></td><td>83</td><td> gammagraf&#237;a&#43;sonda</td><td>2&#44;0 &#40;rango 1-4&#41;</td></tr><tr align="CENTER"><td>Jansen&#44; 1999&#42;</td><td>127</td><td>gammagraf&#237;a &#43; sonda &#43; azul</td><td>1&#44;7 &#40;rango 1-4&#41;</td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="4">&#42; Datos NKI&#47;AvL Amsterdam &#40;a&#250;n no publicados&#41;&#46;</td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Si bien es cierto que las cuentas acumuladas en el ganglio centinela son por lo general m&#225;s elevadas que en ganglios secundarios permitiendo su localizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; las diferencias tienden a disminuir en el procedimiento para la mama&#46; En nuestra opini&#243;n cualquiera estrategia de identificaci&#243;n del ganglio centinela pasa por el empleo preoperatorio de la linfogammagraf&#237;a la cual es la &#250;nica modalidad capaz de definir el drenaje linf&#225;tico espec&#237;fico de cada paciente&#46; El empleo de la linfogammagraf&#237;a en combinaci&#243;n con la sonda y&#47;o azul patente depender&#225; de cuan conclusiva es la linfogammagraf&#237;a &#40;Figs&#46; 8 y 9&#41;&#46; En el melanoma debido al r&#225;pido drenaje del radiotrazador y la visualizaci&#243;n &#243;ptima de las v&#237;as linf&#225;ticas el ganglio centinela puede confiablemente ser identificado en m&#225;s del 95&#37; de los casos s&#243;lo con linfogammagraf&#237;a&#46; Los porcentajes son m&#225;s bajos para la mama debido a que el drenaje es m&#225;s lento&#46; De un total de 97 grupos ganglionares visualizados en 83 pacientes en nuestro hospital&#44; la gammagraf&#237;a fue considerada conclusiva s&#243;lo en 73 regiones &#40;75&#37;&#41; en que el ganglio centinela apareci&#243; como &#250;nico ac&#250;mulo radiactivo o cuando se identific&#243; la v&#237;a linf&#225;tica aferente &#40;Figs&#46; 10 y 11&#41;&#46; En una cuarta parte de los casos&#44; en su mayor&#237;a axilares&#44; la gammagraf&#237;a fue considerada no conclusiva al aparecer simult&#225;neamente dos o m&#225;s ac&#250;mulos sin visualizaci&#243;n de vasos linf&#225;ticos que permitiera identificar al ganglio centinela entre ellos &#40;Fig&#46; 12&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n2-13011754fig08.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig 8&#46;--<span class="elsevierStyleItalic">Esquema mostrando tres situaciones en que la linfogammagraf&#237;a es conclusiva en la identificaci&#243;n del ganglio centinela &#40;GC&#41;&#58; A&#41; Inyecci&#243;n &#40;T&#41; con visualizaci&#243;n de la v&#237;a linf&#225;tica aferente y el primer ganglio drenante&#46; B&#41; No hay visualizaci&#243;n de vasos linf&#225;ticos pero si de un ganglio linf&#225;tico &#250;nico&#46; C&#41; Aparici&#243;n secuencial de diversos ganglios linf&#225;ticos de los cuales s&#243;lo el primero es</span><span class="elsevierStyleItalic">el ganglio centinela y los otros ganglios linf&#225;ticos secundarios &#40;GS&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n2-13011754fig09.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig 9&#46;--<span class="elsevierStyleItalic">Esquema mostrando los problemas que tiene la linfogammagraf&#237;a para identificar el ganglio centinela cuando se da la aparici&#243;n simult&#225;nea en la pantalla de tres ganglios linf&#225;ticos &#40;GL&#41; con similar intensidad de captaci&#243;n despu&#233;s de haberse inyectado el trazador &#40;T&#41;&#46; Las posibilidades van desde un ganglio centinela &#40;GC&#41; y dos ganglios secundarios &#40;dibujo superior&#41; a tres ganglios centinelas con v&#237;as linf&#225;ticas separadas&#46; &#40;dibujo inferior&#41;&#46; Para la identificaci&#243;n definitiva se recomienda emplear adicionalmente colorante</span><span class="elsevierStyleItalic">vital intraoperatorio&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n2-13011754fig10.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig 10&#46;--<span class="elsevierStyleItalic">Gammagraf&#237;a anterior &#40;A&#41; y lateral derecha &#40;b&#41; mostrando visualizaci&#243;n de un ganglio linf&#225;tico &#250;nico en la axila derecha despu&#233;s de la administraci&#243;n de <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-nanocoloide en el tumor &#40;T&#41; situado en el cuadrante superior interno de la mama izquierda&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n2-13011754fig11.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig 11&#46;--<span class="elsevierStyleItalic">Im&#225;genes obtenidas a los 30 minutos &#40;A&#41; y 4 horas &#40;B&#41; despu&#233;s de la inyecci&#243;n de <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-nanocoloide en sitio del tumor &#40;T&#41; ubicado en el cuadrante lateral inferior de la mama derecha&#46; Observese la v&#237;a linf&#225;tica aferente &#40;flechas&#41; desde el tumor al ganglio centinela en las im&#225;genes laterales realizadas con mama colgante</span><span class="elsevierStyleItalic">&#40;fotos inferiores&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v18n2-13011754fig12.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig 12&#46;--<span class="elsevierStyleItalic">Gammagraf&#237;a anterior &#40;A&#41; en oblicua lateral derecha &#40;B&#41; mostrando ganglios centinelas en la regi&#243;n paraesternal y diafragm&#225;tica derechas &#40;flechas&#41; as&#237; como tres ac&#250;mulos en la regi&#243;n axilar derecha&#46; El empleo de azul patente intraoperatorio permiti&#243; identificar tres ganglios centinelas en la axila&#44; cada uno con v&#237;as aferentes</span><span class="elsevierStyleItalic"> propias&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Esto lleva a distinguir las siguientes estrategias de identificaci&#243;n&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Linfogammagraf&#237;a combinada con la sonda de rayos gamma&#46;</span> Es quiz&#225; la combinaci&#243;n m&#225;s usada actualmente en el melanoma donde se puede identificar el ganglio centinela en m&#225;s del 97&#37; de los casos&#46; En la mama esta combinaci&#243;n aparece m&#225;s cuestionada&#46; Su empleo depende en gran medida de cuan conclusivos han sido los hallazgos de la gammagraf&#237;a para el paciente que se va a operar y cuando el ganglio centinela ha sido identificado en forma confiable se podr&#225; proceder directamente a emplear la sonda&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Linfogammagraf&#237;a combinada con azul patente&#46;</span> Tiene como ventaja el hecho de que prescinde de los costos ocasionados por la adquisici&#243;n de la sonda&#46; Puede ser una alternativa cuando la sonda no funciona o est&#225; defectuosa&#46; Requiere de un nivel de experiencia por parte del cirujano en el manejo del colorante&#46; En el melanoma esta combinaci&#243;n aparece supeditada a los &#233;xitos de la alternativa anterior&#46; En la mama&#44; sin embargo&#44; el empleo del colorante es esencial cuando la gammagraf&#237;a no es capaz de identificar el ganglio centinela en forma precisa entre varios ganglios captantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Linfogammagraf&#237;a combinada con sonda y azul patente&#46;</span> Es la m&#225;s costosa de las combinaciones pero es preferida por muchos cirujanos para confirmar intraoperatoriamente los hallazgos de la gammagraf&#237;a&#46; En el melanoma aparece como una combinaci&#243;n excesiva&#44; pero para la mama resulta de vital importancia sobre todo en ganglios localizados profundamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">La incorporaci&#243;n de la linfogammagraf&#237;a y la sonda de rayos gamma al procedimiento de la biopsia del ganglio linf&#225;tico centinela influir&#225; importantemente la pr&#225;ctica de la medicina nuclear futura especialmente en el c&#225;ncer de mama y el melanoma maligno&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La linfogammagraf&#237;a aparece como la &#250;nica t&#233;cnica capaz de poder precisar las v&#237;as de drenaje linf&#225;tico individualmente&#46; Su empleo preoperatorio es esencial no solo para descartar v&#237;as linf&#225;ticas accesorias sino que para precisar el lugar de drenaje primario&#46; El manejo de la sonda y de colorantes vitales est&#225; supeditado a los hallazgos gammagr&#225;ficos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El procedimiento del ganglio centinela requiere de una estructura multidisciplinaria que permita el intercambio de datos en todas las fases del proceso&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIBLIOGRAFIA</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Cabanas RM&#46; An approach for the treatment of penile carcinoma&#46; Cancer 1977&#59;39&#58;456-66&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Morton DL&#44; Wen DR&#44; Wong JH y cols&#46; Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma&#46; Arch Surg 1992&#59;127&#58;392-400&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Uren RF&#44; Howman-Giles R&#44; Thompson JF&#44; Shaw HM&#44; Quinn MJ&#44; O&#39;&#39;Brien CJ&#44; McCarthy WH&#46; Lymphoscintigraphy to identify sentinel lymph nodes in patients with melanoma&#46; Melanoma Research 1994&#59;4&#58;395-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Kapteijn BC&#44; Nieweg OE&#44; Vald&#233;s Olmos RA&#44; Liem IH&#44; Baidjnath Panday RKL&#44; Hoefnagel CA&#44; Kroon BB R&#46; Reproducibility of lymphoscintigraphy for lymphatic mapping in cutaneouis melanoma&#46; J Nucl Med 1996&#59;37&#58;972-5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Kapteijn BC&#46; Biopsy of the sentinel node in melanoma&#44; penile carcinoma and breast carcinoma&#46; Thesis&#58; University of Amsterdam&#59; 1997&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; De Hullu JA&#44; Doting E&#44; Piers DA&#44; Hollema H&#44; Aalders JG&#44; Schrafford Koops H&#44; Boonstra H&#44; Van der Zee AGJ&#46; Sentinel lymph node identification with Technetium-99m-labeled nanocolloid in squamous cell cancer of the vulva&#46; J Nucl Med 1998&#59;39&#58;1381-5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; Uren RF&#44; Howman-Giles RB&#44; Thompson JF&#46; Mammary lymphoscintigraphy in breast cancer&#46; J Nucl Med 1995&#59;36&#58;1775-80&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46; Pijpers R&#44; Meijer S&#44; Hoekstra OS&#44; Collet GJ&#44; Comans EFI&#44; Boom RPA&#44; Van Diest PJ&#44; Teule GJJ&#46; Impact of lymphoscintigraphy on sentinel node identification with Technetium-99m-colloidal albumin in breast cancer&#46; J Nucl Med 1997&#59;38&#58;366-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46; De Cicco C&#44; Cremonesi M&#44; Luini A&#44; Bartolomei M&#44; Grana C&#44; Prisco G&#44; Galimberti V&#44; Calza P&#44; Viale G&#44; Veronesi U&#44; Paganelli G&#46; Lymphoscintigraphy and radioguided biopsy of the sentinel axillary node in breast cancer&#46; J Nucl Med 1998&#59;39&#58;2080-4&#46;</p><p class="elsevierStylePara">10&#46; Vald&#233;s Olmos RA&#44; Hoefnagel CA&#44; Nieweg OE&#44; Jansen L&#44; Rutgers EJTh&#44; Borger J&#44; Horenblas S&#44; Kroon BBR&#46; Lymphoscintigraphy in oncology&#58; a rediscovered challenge&#46; Eur J Nucl Med 1999 &#40;in press&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">11&#46; Alasraki NP&#44; Eshima D&#44; Eshima LA&#44; Herda SC&#44; Murray DR&#44; Vansant JP&#44; Taylor AT&#46; Lymphoscintigraphy&#44; the sentinel node concept and the intraoperative gamma probe in melanoma&#44; breast cancer&#44; and other potential cancers&#46; Semin Nucl Med 1997&#59;27&#58;55-67&#46;</p><p class="elsevierStylePara">12&#46; Keshtgar MRS&#44; Ell PJ&#46; Sentinel lymph node detection and imaging&#46; Eur J Nucl Med 1999&#59;26&#58;57-67&#46;</p><p class="elsevierStylePara">13&#46; Kapteijn BAE&#44; Nieweg OE&#44; Muller SH&#44; Liem IH&#44; Hoefnagel CA&#44; Rutgers EJTh&#44; Kroon BBR&#46; Validation of gamma probe detection of the sentinel node in melanoma&#46; J Nucl Med 1997&#59;38&#58;362-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">14&#46; Tiourina T&#44; Arends B&#44; Huysmans D&#44; Rutten H&#44; Lemaire B&#44; Muller S&#46; Evaluation of surgical gamma probes for radioguided sentinel node localisation&#46; Eur J Nucl Med 1998&#59;25&#58;1224-31&#46;</p><p class="elsevierStylePara">15&#46; Bennet LR&#44; Lago G&#46; Cutaneous lymphoscintigraphy in malignant melanoma&#46; Sem Nucl Med 1983&#59;13&#58;61-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">16&#46; Eberbach MA&#44; Wahl RL&#44; Argenta LC&#44; Froelich J&#44; Niederhuber JE&#46; Utility of lymphoscintigraphy in directing surgical therapy for melanomas of the head&#44; neck and upper thorax&#46; Surgery 1987&#59;102&#58;433-42&#46;</p><p class="elsevierStylePara">17&#46; Berger DH&#44; Feig BW&#44; Podoloff D&#44; Norman J&#44; Cruse CW&#44; Reintgen DS&#44; Ross MI&#46; Lymphoscintigraphy as a predictor of lymphatic drainage from cutaneous melanoma&#46; Ann Surg Oncol 1997&#59;4&#58;247-51&#46;</p><p class="elsevierStylePara">18&#46; Pijpers HJ&#44; Collet CJ&#44; Meijer S&#44; Hoekstra OS&#46; The impact of dynamic lymphoscintigraphy and gamma probe guidance on sentinel node biopsy in melanoma&#46; Eur J Nucl Med 1995&#59; 22&#58;1238-41&#46;</p><p class="elsevierStylePara">19&#46; Kelley MC&#44; Ollila DW&#44; Morton DL&#46; Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for melanoma&#46; Semin Surg Oncol 1998&#59;14&#58;283-90&#46;</p><p class="elsevierStylePara">20&#46; Kapteijn BA&#44; Nieweg OE&#44; Liem IH&#44; Mooi WJ&#44; Balm AJM&#44; Muller SH&#44; Peterse JL&#44; Vald&#233;s Olmos RA&#44; Hoefnagel CA&#44; Kroon BBR&#46; Localizing the sentinel node in cutaneous melanoma&#58; gamma probe detection versus blue dye&#46; Ann Surg Oncol 1997&#59;4&#58;156-60&#46;</p><p class="elsevierStylePara">21&#46; Mudum A&#44; Murray DR&#44; Herda SC&#44; Eshima D&#44; Shattuck LA&#44; Vansant JP&#44; Taylor AT&#44; Alazraki NP&#46; Early stage melanoma&#58; lymphoscintigraphy&#44; reproducibility of sentinel node detection and effectiveness of the intraoperatieve gamma probe&#46; Radiology 1996&#59;199&#58;171-5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">22&#46; Uren RF&#44; Howman Giles RB&#44; Shaw HM&#44; Thompson JF&#44; McCarthy WH&#46; Lymphoscintigraphy in high-risk melanoma&#58; predicting draining node groups&#44; defining lymphatic channels&#46; J Nucl Med 1993&#59;34&#58;1435-40&#46;</p><p class="elsevierStylePara">23&#46; Jansen L&#44; Nieweg OE&#44; Kapteijn BAE&#44; Vald&#233;s Olmos RA&#44; Hoefnagel CA&#44; Kroon BBR&#46; Accuracy of lymphoscintigraphy in indicating the number of sentinel lymph nodes in patients with melanoma&#46; Proc World Fed Surg Oncol Soc and Soc Surg Oncol Meeting&#58; San Diego&#59; 1998 &#40;abstract&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">24&#46; Vidal-Sicart S&#44; Piulachs J&#44; Pons S&#44; Castel T&#44; Palou J&#44; Herranz R&#44; Setoain J&#46; Detecci&#243;n del ganglio centinela mediante linfogammagraf&#237;a y sonda de rayos gamma intraoperatoria en pacientes con melanoma maligno&#46; Rev Esp Med Nuclear 1998&#59; 17&#58;15-20&#46;</p><p class="elsevierStylePara">25&#46; Uren RF&#44; Howman-Giles RB&#44; Thompson JF&#46; Demonstration of second-tier lymph nodes during preoperative lymphoscintigraphy for melanoma&#58; incidence varies with primary tumor site&#46; Ann Surg Oncol 1998&#59;5&#58;517-21&#46;</p><p class="elsevierStylePara">26&#46; Uren RF&#44; Howman-Giles RB&#44; Thompson JF&#46; Lymphatic drainage from the skin of the back to retroperitoneal and paravertebral lymph nodes in melanoma patients&#46; Ann Surg Oncol 1998&#59;5&#58;384-7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">27&#46; Nieweg OE&#44; Jansel L&#44; Vald&#233;s Olmos RA&#44; Rutgers EJTh&#44; Peterse JL&#44; Hoefnagel CA&#44; Kroon BBR&#46; Lymphatic mapping and sentinel node biopsy in breast cancer&#46; Eur J Nucl Med &#40;in press&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">28&#46; O&#39;&#39;Hea BJ&#44; Hill ADK&#44; El-Shirbiny y cols&#46; Sentinel lymph node biopsy in breast cancer&#58; initial experience at Memorial Sloan-Kettering Cancer Centre&#46; J Am Coll Surg 1998&#59;186&#58;423-7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">29&#46; Roumen RMH&#44; Valkenburg JGM&#44; Geuskens LM&#46; Lymphoscintigraphy and feasibility of sentinel node biopsy in 83 patients with primary breast cancer&#46; Eur J Surg Oncol 1997&#59;23&#58;495-502&#46;</p><p class="elsevierStylePara">30&#46; Reuhl T&#44; Kaisers H&#44; Markwardt J&#44; Haensch W&#44; Hohenberger P&#44; Schlag PM&#46; Axillaauraumung bei klinisch nodal-negativem mammakarzinoom&#46; Kann die Indikation durch &#34;sentinel node&#34; Nachweis individualisiert werden&#63; Dstch Med Wochenschr 1998&#59;123&#58;583-587&#46;</p><p class="elsevierStylePara">31&#46; Borgstein PJ&#44; Pijpers R&#44; Comans EF&#44; Van Diest PJ&#44; BoomRP&#44; Meijer S&#46; Sentinel lymph node biopsy in breast cancer&#58; guidelines and pitfalls of lymphoscintigraphy and gamma probe detection&#46; J Am Coll Surg 1998&#59;186&#58;275-83&#46;</p><p class="elsevierStylePara">32&#46; Van der Ent FWC&#44; Kengen RAM&#44; Van der Poll HAG&#44; Hoofwijk AGM&#46; Sentinel node biopsy in 70 unselected patients with breast cancer&#58; increased feasibility using 10 mCi radiocolloid in combination with a blue dye tracer&#46; Eur J Surg Oncol 1999 &#40;abstract&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">33&#46; Gill PG&#44; Hall VE&#44; Kirkwoord I&#44; Chatterton BE&#44; Coventry B&#44; Vernon-Roberts E&#46; Lymphoscintigraphy for locating the sentinel lymph node in patients with breast cancer&#46; Breast 1997&#59;6&#58;225 &#40;abstract&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">34&#46; Veronesi U&#44; Paganelli G&#44; Galimberti V&#44; Viale G&#44; Zurrida S&#44; Bedoni M y cols&#46; Sentinel-node biopsy to avoid axillary dissection in breast cancer with clinically negative lymph nodes&#46; Lancer 1997&#59;349&#58;1864-7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">35&#46; Fajardo LF&#46; Lymph nodes and cancer&#46; A review&#46; In&#58; Meyer JL&#44; ed&#46; The lymphatic system and cancer&#46; Front Radiat Ther Oncol&#44; Basel&#44; Karger&#44; 1994&#59;28&#58;1-10&#46;</p><p class="elsevierStylePara">36&#46; Gabell Ph&#44; Comet M&#44; Bodin JP&#44; Dupr&#233; A&#44; Carpentier E&#44; Bolla M&#44; Swiercz P&#46; La lymphoscintigraphie mammaire par injection intra-tumorale dan le bilan du cancer du sein&#46; Nouv Presse Med 1981&#59;10&#58;3067-70&#46;</p><p class="elsevierStylePara">37&#46; Serin D&#44; Vinot Marin P&#44; Reboul F&#44; Robin M&#44; Chevallier J&#46; Int&#233;r&#234;t de la lymphoscintigraphie mammaire dans la d&#233;finition du staging axillaire des cancers du sein&#46; Bull Cancer 1986&#59;73&#58;299-304&#46;</p><p class="elsevierStylePara">38&#46; Kapteijn BAE&#44; Nieweg OE&#44; Peterse JL&#44; Rutgers EJTh&#44; Hart AAM&#44; Van Dongen JA&#44; Kroon BBR&#46; Sequential lymphatic dissemination of breast cancer&#46; Eur J Surg Oncol 1998&#59;24&#58;427-30&#46;</p><p class="elsevierStylePara">39&#46; Uren RF&#44; Howman-Giles RB&#44; Thompson JF&#46; The value of pre-operative lymphoscintigraphy in breast cancer treatment&#46; Eur J Cancer 1998&#59;34&#58;203-4&#46;</p><p class="elsevierStylePara">40&#46; Bourgeois P&#44; Nogaret JM&#44; Veys I&#44; Hertens D&#44; Coibion M&#44; Fr&#252;hling J&#46; Sentinel node biopsy&#46; Eur J Nucl Med 1998&#59;25&#58;1588-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">41&#46; Paganelli G&#44; De Cicco C&#46; Sentinel node biopsy&#46; Reply to Bourgeois y cols&#46; Eur J Nucl Med 1998&#59;25&#58;1589-90&#46;</p><p class="elsevierStylePara">42&#46; Grant RN&#44; Tabah EJ&#44; Adair FE&#46; The surgical significance of the subareolar lymph plexus in cancer of the breast&#46; Surgery 1959&#59;133&#58;71-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">43&#46; Turner-Warwick RT&#46; The lymphatics of the breast&#46; Br J Surg 1957&#59;46&#58;574-82&#46;</p><p class="elsevierStylePara">44&#46; De Hullu JA&#44; Doting E&#44; Piers DA&#44; Hollema H&#44; Aalders JG&#44; Schraffordt Koops H&#44; Boonstra H&#44; Van der Zee AGJ&#46; Sentinel lymph node identification with technetium-99m-labeled nanocolloid in squamous cell cancer of the vulva&#46; J Nucl Med 1998&#59;39&#58;1381-5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">45&#46; Koch WM&#44; Choti MA&#44; Civelek C&#44; Eisele DW&#44; Saunders JR&#46; gamma probe biopsy of the sentinel node in oral squamous cell carcinoma&#46; Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998&#59;124&#58;455-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">46&#46; Bilchik AJ&#44; Giulano A&#44; Essner R&#44; Bostick P&#44; Kelemen P&#44; Foshag LJ y cols&#46; Universal application of intraoperative lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy in solid neoplasms&#46; Cancer J Sci Am 1998&#59;4&#58;351-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">47&#46; Krag D&#44; Weaver D&#44; Ashikaga T&#44; Moffat F&#44; Klimberg VS&#44; Shriver C y cols&#46; The sentinel node in breast cancer&#46; A multicenter validation study&#46; N Engl J Med 1998&#59;339&#58;941-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">48&#46; Jager PL&#44; Doting MHE&#44; Jansen L&#44; Nieweg OE&#44; Hoefnagel CA&#44; Vald&#233;s Olmos RA y cols&#46; Sentinel node localisation in breast cancer&#46; Eur J Nucl Med 1998&#59;25&#58;838 &#40;abstract&#41;&#46;</p>"
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