Detección de estenosis de vena cava superior con cortocircuito vena cava superior-arteria pulmonar superior izquierda e hipertensión pulmonar mediante estudios de medicina nuclear
Detection of superior vena cava stenosis with superior vena cava-superior left pulmonary artery shunt and pulmonary hypertension. Detection by nuclear medicine study
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Una vez administradas las partículas a través de una vena periférica, se desplazan hasta aurícula derecha, ventrículo derecho y quedan atrapadas en los capilares pulmonares debido su tamaño. La cantidad de partículas atrapadas depende de la perfusión local.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CLINICO</span></p><p class="elsevierStylePara">Presentamos un paciente de 59 años diagnosticado de carcinoma pulmonar, localizado en lóbulo superior del pulmón derecho. No existían antecedentes de patología cardíaca. La tomografía computerizada mostró una masa en lóbulo superior de pulmón derecho.</p><p class="elsevierStylePara">Para cuantificar la función pulmonar restante tras la intervención quirúrgica se realizó una gammagrafía pulmonar de ventilación y perfusión cuantificada.</p><p class="elsevierStylePara">La gammagrafía de ventilación mostró hipoventilación del lóbulo pulmonar superior derecho (fig. 1).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v22n02-13044678tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig. 1.--<span class="elsevierStyleItalic">Gammagrafía de ventilación pulmonar que muestra hipoventilación del lóbulo pulmonar superior derecho. Proyección</span><span class="elsevierStyleItalic">posterior.</span></p><p class="elsevierStylePara">La gammagrafía de perfusión mostró una asimetría muy importante de captación de radiofármaco entre ambos pulmones, con una mayor captación en lóbulo superior de pulmón izquierdo y tan solo una discreta captación a nivel del resto de parénquima pulmonar izquierdo y en parénquima pulmonar derecho. Asimismo se observó presencia de trazador en cerebro, riñones y bazo (fig. 2).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v22n02-13044678tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 2.--<span class="elsevierStyleItalic">Gammagrafía de perfusión pulmonar. Proyecciones posterior de tórax, abdomen y cráneo que muestran una asimetría entre ambos pulmones, con mayor captación en lóbulo superior del pulmón izquierdo y discreta actividad en el resto de parénquima pulmonar izquierdo</span><span class="elsevierStyleItalic">y en parénquima derecho. Presencia de trazador en cerebro, riñones y bazo.</span></p><p class="elsevierStylePara">Se calculó el valor del shunt según el método de Grimon G et al<span class="elsevierStyleSup">1</span> (valor normal = 0,4 ± 0,30) obteniendo un valor de 18,38.</p><p class="elsevierStylePara">Para el estudio de extensión del paciente se solicitó una gammagrafía ósea. Ante los hallazgos de la gammagrafía de perfusión pulmonar se decidió inyectar el trazador en forma de bolus (<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-DPD) para realizar un estudio hemodinámico de primer paso.</p><p class="elsevierStylePara">Se observó una importante disminución del flujo sanguíneo en el segmento terminal de la vena cava superior y una desviación del mismo a través de la vena innominada izquierda hasta el lóbulo superior del pulmón izquierdo (fig. 3).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v22n02-13044678tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 3.--<span class="elsevierStyleItalic">Angiogammagrafía. Proyección anterior de tórax y cuello. Importante disminución del flujo sanguíneo en el segmento terminal de la vena cava superior y una desviación del mismo a través de la vena innominada izquierda hasta el lóbulo superior del pulmón izquierdo.</span></p><p class="elsevierStylePara">Para confirmar los hallazgos encontrados se realizó una angiografía de la vena cava superior. Se demostró una estenosis concéntrica preoclusiva en la vena cava superior con ectasia en venas subclavia y vena innominada demostrando una reserva de flujo importante con una conexión anómala con la arteria pulmonar superior izquierda, drenando a una gran vena epicárdica. Las venas colaterales Azigos y Hemiazigos también se opacificaban pero con un flujo pobre. Se implantó un «Stent» a nivel de la estenosis de la vena Cava (fig. 4).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v22n02-13044678tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig. 4.--<span class="elsevierStyleItalic">Angiografía de vena cava superior (imagen de estenosis y</span><span class="elsevierStyleItalic">paso de contraste a arteria pulmonar).</span></p><p class="elsevierStylePara">Tras la angiografía y colocación del «Stent» realizamos una nueva gammagrafía de perfusión pulmonar con inyección en bolus (<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MAA) y adquiriendo el estudio de forma dinámica (estudio de primer paso). Las imágenes mostraron un flujo normal a través de la vena cava superior hasta ventrículo derecho y un patrón de captación de trazador en parénquima pulmonar distinto al observado en la gammagrafía realizada previamente. Se observó una distribución homogénea de la captación de trazador en el pulmón izquierdo y desaparición de la gran captación observada en el lóbulo superior en la gammagrafía previa. Se observó una hipoperfusión difusa de moderada severidad en pulmón derecho que se interpretó como secundaria a un derrame pleural masivo. No se observó presencia extrapulmonar de trazador (fig. 5).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><img src="125v22n02-13044678tab05.gif"></img></span></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 5.--<span class="elsevierStyleItalic">Gammagrafía de perfusión pulmonar tras colocación del Stent: Proyecciones posterior de tórax, abdomen y cráneo que muestran una distribución homogénea de la captación de trazador en el pulmón izquierdo y desaparición de la gran captación observada en el lóbulo superior en la gammagrafía previa. Hipoperfusión difusa de moderada severidad en pulmón derecho que se interpretó como secundaria a un</span><span class="elsevierStyleItalic">derrame pleural masivo. No hay presencia de trazador extrapulmonar.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara">Dos problemas diferentes se muestran en el estudio gammagráfico de la perfusión pulmonar: 1) Presencia extrapulmonar de macroagregados de albúmina, y 2) Distribución anómala de la perfusión pulmonar, siendo normal en el lóbulo superior de pulmón izquierdo con una severa hipoperfusión en el resto del parénquima pulmonar.</p><p class="elsevierStylePara">La presencia extrapulmonar de macroagregados de albúmina solo puede ser explicada por la existencia de un cortocircuito derecha-izquierda. Este cortocircuito puede ser de origen intracardiaco o extracardíaco, pero la existencia de una ecocardiografía normal excluye el origen intracardíaco. La existencia de un cortocircuito extracardíaco era la única posibilidad para explicar los hallazgos gammagráficos. El cortocircuito podría ser debido a hipertensión pulmonar o fístulas intratumorales.</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado la anómala distribución de macroagregados de albúmina en parénquima pulmonar (severa hipoperfusión de pulmón derecho y lóbulo inferior izquierdo) podía ser explicado por:</p><p class="elsevierStylePara">1.Embolismo pulmonar.</p><p class="elsevierStylePara"> 2.Infección.</p><p class="elsevierStylePara"> ­Tuberculosis.</p><p class="elsevierStylePara">­Empiema.</p><p class="elsevierStylePara">­Obstrucción Bronquial.</p><p class="elsevierStylePara">­Embolismo por mixoma auricular.</p><p class="elsevierStylePara">3.Patología congénita cardíaca.</p><p class="elsevierStylePara">­Atresia o hipoplasia de arterias pulmonares.</p><p class="elsevierStylePara">­Estenosis de arteria pulmonar por masa mediastínica.</p><p class="elsevierStylePara">­Anastomosis quirúrgica en pacientes con tetralogía de Falot o transposición de grandes vasos, que podrían explicar la hipoperfusión de pulmón derecho.</p><p class="elsevierStylePara">­Cortocircuito derecho Blalock-Taussig.</p><p class="elsevierStylePara">­Anastomosis de Waterston.</p><p class="elsevierStylePara">­Anastomosis quirúrgica que pueda explicar la hipoperfusión de pulmón izquierdo.</p><p class="elsevierStylePara">­Ductus arteriosus persistente.</p><p class="elsevierStylePara">­Anastomosis izquierda Blalock-Taussig.</p><p class="elsevierStylePara">­Anastomosis de Potts.</p><p class="elsevierStylePara">­Tetralogía de Falot con estenosis pulmonar izquierda.</p><p class="elsevierStylePara">Prácticamente todas estas etiologías fueron descartadas por la historia clínica del paciente y la tomografía computarizada realizada.</p><p class="elsevierStylePara">Se sospechaba la existencia de una comunicación entre sistema venoso y arterias pulmonares que se confirmó con el estudio angiogammagráfico de primer paso. Las imágenes mostraron un descenso importante del flujo sanguíneo en segmento terminal de la vena cava superior y desviación del flujo a través de la vena innominada izquierda.</p><p class="elsevierStylePara">Ante estos hallazgos se realizó la angiografía que confirmó la existencia de una estenosis severa de la vena cava superior debido a un ganglio linfático metastásico y una comunicación anómala entre vena cava y arteria pulmonar izquierda superior.</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo, los hallazgos encontrados no explican la presencia de macroagregados de albúmina extrapulmonares. Tras el restablecimiento normal del flujo sanguíneo a través de la vena cava superior (colocación del Stent), desapareció no solo la asimetría de perfusión pulmonar, sino también la presencia de trazador extrapulmonar de macroagregados de albúmina. Esto nos llevó a concluir que la captación extrapulmonar pudiera ser debida a un cortocircuito por hipertensión pulmonar en el lóbulo pulmonar superior izquierdo como consecuencia del aumento del flujo pulmonar local.</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente, el descubrimiento del ganglio linfático metastásico, como origen de la estenosis de la vena cava superior, supuso un cambio radical en el tratamiento del paciente.</p>" "pdfFichero" => "125v22n02a13044678pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec236134" "palabras" => array:3 [ 0 => "Gammagrafía pulmonar" 1 => "Corto-circuito pulmonar" 2 => "Macroagregados de albúmina" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec236135" "palabras" => array:3 [ 0 => "Pulmonary scintigraphy" 1 => "Pulmonary shunt" 2 => "Macroaggregate albumin" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Presentamos un paciente de 59 años diagnosticado de carcinoma pulmonar de lóbulo superior derecho por TAC. 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Información del artículo
ISSN: 2253654XIdioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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