Localización del ganglio centinela en el carcinoma escamoso de pene. Experiencia inicial
Localization of sentinel node in squamous cell carcinoma of the penis. Initial experience
a Servicio de Medicina Nuclear (CDIC). Hospital Clínic. Barcelona. España.
b Servicio de Medicina Nuclear (CDIC). Hospital Clínic. Barcelona. España. Servicio de Medicina Nuclear. CRC-Mar. Hospital del Mar. Barcelona. España.
c Servicio de Medicina Nuclear. CRC-Mar. Hospital del Mar. Barcelona. España.
d Servicio de Urología. Hospital Clínic. Barcelona. España.
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La primera opción presenta una morbilidad asociada no despreciable y en numerosos casos es innecesaria dado que los ganglios linfáticos regionales no presentan infiltración tumoral en hasta un 80 % de los casos. Por otra parte, la principal desventaja del seguimiento expectante es el posible peor pronóstico de la enfermedad en el momento en que se detecten adenopatías palpables<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Se han intentado establecer criterios de selección de los pacientes para la realización de linfadenectomía electiva basados en el tamaño del tumor, su grado de diferenciación histológica o la presencia de invasión vascular<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Aun así, el uso de estos criterios sigue presentando tasas significativas de falsos positivos y falsos negativos, lo que demuestra que, a pesar de todo, siguen siendo necesarios métodos que sean capaces de establecer el estado tumoral ganglionar de una forma directa<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La biopsia radioguiada del ganglio centinela (GC) es un método mínimamente agresivo para establecer el estado tumoral ganglionar. Bajo la asunción de que el GC es la primera estación de diseminación metastásica del tumor y que el patrón de diseminación de este tumor sigue un orden establecido, solamente uno o unos pocos ganglios linfáticos serán extirpados con la ayuda de una linfogammagrafía preoperatoria y la detección intraoperatoria mediante sonda detectora y/o colorante. De este modo, si se cumple la teoría en la que se basa el GC, sólo los pacientes con positividad tumoral ganglionar serán candidatos a linfadenectomía inguinal reglada.</p><p class="elsevierStylePara">Así, en pacientes con riesgos intermedio y alto (según criterios de la <span class="elsevierStyleItalic">European Association of Urology</span><span class="elsevierStyleSup">5</span>) de presentar afectación ganglionar, la técnica de localización y escisión radioguiada de los GC en el carcinoma escamoso de pene parece constituir una herramienta adecuada para detectar metástasis ganglionares ocultas evitando a su vez la morbilidad derivada de una linfadenectomía inguinal innecesaria.</p><p class="elsevierStylePara">En el presente estudio mostramos nuestra experiencia inicial con la técnica del GC en pacientes con carcinoma escamoso de pene.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y MÉTODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">Se han estudiado un total de 15 pacientes varones con carcinoma escamoso de pene con una edad media de 67,9 años (rango: 43,5-82,5). El estadio clínico del tumor primario era T1 en 4 de ellos, T2 en 7 y T3 en 4, con grados histológicos G2 o G3, y sin evidencia clínica de afectación ganglionar regional.</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes procedían de dos centros hospitalarios diferentes, aunque la metodología aplicada fue la misma en ambos.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Grupo de validación</span></p><p class="elsevierStylePara">Los primeros 5 pacientes por orden cronológico introducidos en el estudio fueron sometidos a intervención quirúrgica con biopsia selectiva del GC y linfadenectomía inguinal reglada en el mismo acto quirúrgico, independientemente de la positividad de los GC.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Grupo de aplicación</span></p><p class="elsevierStylePara">Los siguientes 10 pacientes incorporados al estudio fueron sometidos a intervención quirúrgica con biopsia selectiva del GC, reservándose la linfadenectomía para aquellos pacientes con positividad del GC.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Linfogammagrafía preoperatoria</span></p><p class="elsevierStylePara">El día previo a la cirugía se realizó linfogammagrafía a todos los pacientes mediante la inyección peritumoral intradérmica de 111 MBq de <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-nanocoloide de albúmina (Nanocollì) en 0,4 ml. Entre 15 y 30 minutos antes de la inyección del trazador se aplicó una dosis de anestésico local tópico en la zona de interés (lidocaína crema o solución). Inmediatamente después de la administración del radiotrazador se inició un estudio dinámico en gammacámaras de un cabezal (Siemens Ecam o Siemens Orbiter, según el centro), con imágenes de 30 seg cada una durante 10 min, con un tamaño de matriz de 128 ƒ 128. A continuación se adquirieron imágenes estáticas planares a los 30 min y 2 horas post-inyección en proyección anterior con un tamaño de matriz de 256 ƒ 256. Se utilizó un fantoma plano rectangular con 37 MBq de <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-pertecnetato para visualizar el contorno del cuerpo del paciente.</p><p class="elsevierStylePara">Se consideró GC a todo ganglio que recibía un canal linfático directamente desde el sitio del tumor. En caso de no visualizarse dicho canal, se asumió que el GC era el primer ganglio visualizado en la linfogammagrafía. Se realizó marcaje cutáneo con tinta indeleble de la posición de los GC visualizados (figs. 1-3).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v27n01-13114363fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig. 1.--<span class="elsevierStyleItalic">Carcinoma escamoso de pene. Presentación clínica y señales en la zona inguinal donde se encuentran los ganglios centinela.</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v27n01-13114363fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig. 2.--<span class="elsevierStyleItalic">Linfogammagrafía. Estudio dinámico que muestra una imagen activa en la región inguinal derecha.</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="125v27n01-13114363fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig. 3.--<span class="elsevierStyleItalic">Linfogammagrafía. Imágenes realizadas a los 30 min (A) y 2 horas (B). Aparición de un ganglio centinela en la zona inguinal izquierda en el control tardío.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Cirugía</span></p><p class="elsevierStylePara">Previamente a la incisión quirúrgica, se administró por vía intradérmica en 10 de los pacientes (2 de ellos pertenecientes al grupo de validación) 1 ml de colorante azul de metileno peritumoral. Todos los pacientes fueron sometidos a intervención quirúrgica mediante falectomía total o parcial dependiendo del caso, durante la cual se procedió a la excisión de los GC mediante una incisión sobre la marca cutánea realizada el día anterior y la detección mediante una sonda detectora portátil de rayos gamma y, en algunos casos, con ayuda de la tinción azul de conductos y ganglios linfáticos. Se consideró significativa una <span class="elsevierStyleItalic">ratio</span> de actividad 10:1 entre el GC y el fondo y/o un GC o conducto linfático conectado a un GC teñidos con colorante azul.</p><p class="elsevierStylePara">Los GC fueron inicialmente fijados con formol y se practicaron cortes de 2 mm de grosor, los cuales seguidamente fueron incluidos en parafina. Se tiñeron cortes de 4 mm de grosor con hematoxilina/eosina y se examinaron al microscopio. Se realizó además tinción inmunohistoquímica para citoqueratinas (Cytokeratin AE, Dako Co, Carpinteria, CA, USA).</p><p class="elsevierStylePara">El tiempo medio de seguimiento evolutivo realizado a los pacientes ha sido de 32 meses (rango: 12-72).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Grupo de validación</span></p><p class="elsevierStylePara">La linfogammagrafía mostró drenaje inguinal bilateral en 4 pacientes y unilateral en un paciente. En el estudio dinámico se observó drenaje en 4 de los 5 pacientes (80 %), mostrando uno o varios canales linfáticos en los 4 casos (100 %). Las imágenes estáticas realizadas a los 30 min y 2 horas mostraron drenaje en todos los pacientes.</p><p class="elsevierStylePara">Durante el acto quirúrgico en los 2 pacientes en los que se inyectó azul de metileno, se tiñeron 4 de los 6 GC visualizados en la linfogammagrafía. Se identificaron y extirparon un total de 15 GC.</p><p class="elsevierStylePara">Se detectaron metástasis unilaterales en 3 de los 5 pacientes (3 GC en total, 2 con macrometástasis y 1 con micrometástasis). La linfadenectomía no mostró infiltración tumoral en ninguno de los ganglios linfáticos extirpados. En el seguimiento evolutivo se observaron 2 muertes por causas cardiovasculares no relacionadas con la enfermedad neoplásica, y no se detectó progresión de la enfermedad ganglionar en el resto de pacientes.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Grupo de aplicación</span></p><p class="elsevierStylePara">La linfogammagrafía mostró drenaje inguinal unilateral en 5 pacientes, bilateral en 4 pacientes y ausencia de drenaje en 1 paciente (17 GC en total). El estudio dinámico mostró drenaje en 8 de los 10 pacientes, visualizándose canales linfáticos en 6 de estos 8 (75 %). De los 9 pacientes con linfogammagrafía positiva, se inyectó azul de metileno en 8 de ellos, observándose tinción en 8 de los 17 GC visualizados en la linfogammagrafía, que correspondieron a 5 pacientes (62,5 %). En el paciente en el que no se observó drenaje en la linfogammagrafía ni se detectó actividad intraoperatoriamente con sonda detectora, se localizaron 2 GC gracias al azul de metileno. Por tanto, se identificaron y extirparon un total de 19 GC, 17 de ellos por sonda detectora<span class="elsevierStyleItalic">.</span> No se detectó infiltración tumoral en ninguno de los 19 GC analizados. En el seguimiento evolutivo no se ha detectado progresión de la enfermedad ganglionar en ningún paciente.</p><p class="elsevierStylePara">Como complicaciones de la técnica, sólo se observaron dos casos de seroma y un caso de dehiscencia de la sutura.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara">La baja incidencia del carcinoma escamoso de pene en nuestro medio hace difícil acumular un número grande de pacientes de validación en un periodo de tiempo razonablemente corto. Por ello, y dado que nuestro grupo dispone de una amplia experiencia en la técnica del GC aplicada a otros tumores (especialmente cáncer de mama y melanoma)<span class="elsevierStyleSup">6,7</span>, nos limitamos a formar un grupo de validación pequeño que permitiera implantar al poco tiempo la técnica en nuestros pacientes. Se puede añadir a ello el hecho de que contamos con la experiencia de otros grupos en cuyos trabajos se ha estudiado la técnica del GC en el carcinoma escamoso de pene con grupos de validación suficientemente grandes<span class="elsevierStyleSup">8-10</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La linfogammagrafía puede detectar un drenaje linfático tumoral inguinal uni o bilateral. En caso de drenaje unilateral, cabe la posibilidad de que el flujo linfático al lecho contralateral se halle bloqueado por infiltración metastásica. En estos casos, puede ser muy útil el colorante azul, el cual puede revelar conductos linfáticos aislados que conduzcan a GC bloqueados. Sin embargo, la inyección de azul de metileno por sí sola es inferior a la linfogammagrafía en la detección de los GC (72,7 % frente al 93,3 %, respectivamente, en nuestro estudio), aunque la metodología ideal es una combinación de ambas<span class="elsevierStyleSup">11</span>, como queda reflejado en el caso del paciente con linfogammagrafía negativa y GC detectados por tinción de azul solamente.</p><p class="elsevierStylePara">Entendemos por falso negativo la progresión tumoral en un lecho linfático en el que el GC ha sido previamente negativo. En nuestro estudio, mediante la linfadenectomía en el grupo de validación y con un seguimiento relativamente prolongado en el grupo de aplicación, no hemos observado este evento. No obstante, grupos con mayor experiencia han publicado diversos casos, lo que implica que no es un evento infrecuente y que debemos extremar las precauciones al realizar la técnica<span class="elsevierStyleSup">12</span>. Una herramienta útil en la detección de adenopatías infiltradas que podrían dar lugar a falsos negativos es la exploración ganglionar inguinal mediante ecografía de alta resolución con punción-aspiración con aguja fina<span class="elsevierStyleSup">10</span>. La palpación intraoperatoria del lecho linfático inguinal en busca de adenopatías infiltradas es otra técnica que puede contribuir a minimizar la tasa de falsos negativos en la detección del GC<span class="elsevierStyleSup">10</span>. Por tanto, a la vista de experiencias superiores a la nuestra, creemos necesario intentar evitar los casos falsos negativos mediante la conjunción de las técnicas arriba mencionadas y utilizando la combinación de radiotrazador y colorante.</p><p class="elsevierStylePara">Cabe destacar que todos los GC que resultaron positivos en el estudio histopatológico procedían del grupo de validación. Ello probablemente guarda relación con el estadio tumoral más elevado que presentaban estos pacientes frente a los pertenecientes al grupo de aplicación.</p><p class="elsevierStylePara">Un aspecto crucial de la biopsia radioguiada del GC es que, frente a la linfadenectomía electiva, permite una incisión quirúrgica menor y evita la elevada morbilidad de esta última. Aunque de mucha menos relevancia que las derivadas de la linfadenectomía, existen complicaciones de la biopsia radioguiada del GC, pero son menores y poco frecuentes. Las principales son: infección con o sin absceso de la herida quirúrgica, necrosis de los bordes cutáneos de la incisión, deshicencia de sutura, linfedema leve y seromas. Todas ellas se resuelven sin secuelas<span class="elsevierStyleSup">13</span>. En nuestra serie sólo observamos aisladamente pequeños seromas y deshicencias de sutura.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque con una reducida casuística, los resultados preliminares del estudio permiten inferir que la biopsia radioguiada del GC permite evitar linfadenectomías innecesarias, con una elevada fiabilidad y valor predictivo negativo, en pacientes con carcinoma escamoso de pene y riesgo intermedio o alto de presentar afectación ganglionar.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia:</span><br></br> S. Rubí Sureda<br></br> Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Clínic<br></br> Villarroel, 170. 08036 Barcelona. España<br></br> Correo electrónico: <a href="mailto:srubi@clinic.ub.es" class="elsevierStyleCrossRefs"> srubi@clinic.ub.es</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido: 30-07-07.<br></br> Aceptado:19-09-07.</p>" "pdfFichero" => "125v27n01a13114363pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec232934" "palabras" => array:1 [ 0 => "cáncer de pene, linfadenectomía, ganglio centinela" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec232935" "palabras" => array:1 [ 0 => "penile cancer, lymphadenectomy, sentinel node" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Objetivo. Valorar la validez de la técnica de biopsia radioguiada del ganglio centinela (GC) en el carcinoma escamoso de pene. Material y métodos. Se han estudiado un total de 15 pacientes con carcinoma escamoso de pene. Los 5 primeros pacientes constituyeron un grupo de validación de la técnica al cual se le realizó linfadenectomía inguinal reglada, tras los procedimientos descritos a continuación. Los 10 pacientes restantes constituyeron el grupo de aplicación de la técnica. El día previo a la cirugía se realizó linfogammagrafía a todos los pacientes, y durante el acto quirúrgico se procedió a la biopsia radioguiada de los GC. En 10 de los pacientes se realizó inyección de azul de metileno antes de la intervención. Se ha realizado un seguimiento de los pacientes durante una media de 32 meses. Resultados. En el grupo de validación la linfogammagrafía mostró drenaje inguinal en 5/5 pacientes. Fueron detectadas metástasis unilaterales en 3 de ellos. No mostró infiltración tumoral ninguno de los ganglios linfáticos extirpados en la linfadenectomía. En el grupo de aplicación, la linfogammagrafía mostró drenaje inguinal en 9/10 pacientes. Se extirparon un total de 19 GC, sin detectarse infiltración tumoral en ninguno de ellos. En el seguimiento no se ha detectado progresión de la enfermedad en ningún paciente. Conclusiones. La localización del GC mediante biopsia radioguiada del mismo permite evitar linfadenectomías innecesarias en pacientes con carcinoma escamoso de pene y riesgo intermedio o alto de presentar afectación ganglionar. La técnica ofrece una elevada fiabilidad y valor predictivo negativo en el carcinoma escamoso de pene." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Objective. To assess the validity of radioguided sentinel node biopsy in squamous cell penile carcinoma. Material and methods. Fifteen patients were studied. The first 5 patients were included in a group for validation of the technique, in which a standard inguinal lymphadenectomy was performed after the procedures described below. The remaining 10 patients were included in the technique application group. The day before surgery, lymphoscintigraphy was performed on all patients. During the operation, radioguided biopsy to locate the sentinel node was done. Methylene blue dye was injected shortly before surgery in 10 patients. All patients were followed for an average of 32 months. Results. In the validation group, lymphoscintigraphy revealed inguinal drainage in 5/5 patients. Unilateral metastases were detected in 3/5 patients. No metastatic nodes were detected among the nodes removed during inguinal lymphadenectomy. In the application group, lymphoscintigraphy showed inguinal drainage in 9/10 patients. Nineteen nodes were removed, none of which showed tumour involvement. During the follow-up period, no disease progression or recurrence were observed in either patient group. Conclusions. Radioguided localization and biopsy of the sentinel nodes can avoid unnecessary lymphadenectomies in patients with squamous cell penile carcinoma and high or intermediate risk of lymph node involvement. This technique shows high reliability and negative predictive value in penile carcinoma." ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "125v27n01-13114363fig01.jpg" "Alto" => 373 "Ancho" => 604 "Tamanyo" => 42609 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "--Carcinoma escamoso de pene. 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Información del artículo
ISSN: 2253654XIdioma original: Español
DOI:10.1157/13114363
Datos actualizados diariamente
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