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Los tumores primarios tienen un tamaño de 1–4cm y entre el 20 y el 80% de los casos puede ser multifocal. La invasión extratiroidea se encuentra en el 15% de los casos al diagnóstico y un tercio de los pacientes presenta adenopatías cervicales positivas en ese momento.</p><p class="elsevierStylePara">El carcinoma folicular del tiroides incide en personas de mayor edad, alrededor de los 50 años. La proporción de mujeres duplica a la de los varones. La forma de presentación también es en forma de nódulo tiroideo y las metástasis en adenopatías regionales son menos frecuentes que en los casos de carcinoma papilar. Sin embargo, entre el 5 y el 20% de los pacientes puede tener metástasis extratiroideas al diagnóstico. La localización más frecuente de metástasis a distancia del carcinoma folicular son pulmón y hueso.</p><p class="elsevierStylePara">Los factores de riesgo que predicen el pronóstico de ambos tipos de CDT son la presencia de metástasis a distancia al diagnóstico, la mayor edad del paciente, el tamaño inicial del tumor y la presencia de invasión local.</p><p class="elsevierStylePara">El esquema de tratamiento<a href="#bib2" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">, </span><a href="#bib3" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> de ambas neoplasias se inicia con la realización de una tiroidectomía total, disección del compartimento central del cuello y de los dos tercios inferiores de las cadenas yúgulo-carotídeas. Si existe afectación de las adenopatías cervicales laterales puede ser necesaria una disección cervical modificada.</p><p class="elsevierStylePara">Tras la cirugía está indicado el tratamiento ablativo con una dosis de I-131 (radioyodo-RDI) en presencia de una TSH elevada, bien con TSH recombinante (TSHr) o por deprivación de la tiroxina.</p><p class="elsevierStylePara">El seguimiento de los pacientes con CDT se sustenta en los niveles de tiroglobulina (TGB), como marcador de la existencia de tejido tiroideo remanente<a href="#bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Los niveles elevados de TGB (por encima de 2ng/ml) de forma basal o estimulados con TSHr son un excelente marcador de recidiva de la enfermedad. En estos casos la localización de los restos tumorales con gammagrafía corporal total con RDI aconseja una nueva dosis terapéutica de yodo. Sin embargo, en algunos pacientes la persistencia de TGB elevada y la negatividad de la gammagrafía obliga a la búsqueda del tejido tiroideo mediante pruebas de imagen como la TAC, la RM o la PET-FDG, a veces de forma infructuosa. Esta situación clínica de CDT no curado, sin localización por las pruebas de imágenes convencionales y con ausencia de captación en el rastreo con RDI, deja al endocrinólogo con escasas armas terapéuticas frente a la enfermedad.</p><p class="elsevierStylePara">Actualmente, las guías de práctica clínica no incluyen la utilización de un tratamiento diferenciador del tirocito encaminado a modificar su captación de RDI<a href="#bib3" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, estrategia recientemente documentada en la bibliografía.</p><a name="sec0010" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p class="elsevierStylePara">Se presenta el caso de una mujer de 73 años, sin antecedentes personales de interés, diagnosticada hace 22 años de carcinoma papilar de tiroides sobre nódulo tiroideo de 3cm. Como tratamiento inicial se realiza tiroidectomía total+vaciamiento ganglionar del compartimento anterior y tratamiento con 100mCi de RDI.</p><p class="elsevierStylePara">Hace 10 años, tras elevación progresiva de los niveles de TGB bajo tratamiento supresor (200μg de LT4), se administró una segunda dosis de 100mCi de RDI con débil captación pulmonar derecha en el rastreo postratamiento.</p><p class="elsevierStylePara">Hace 6 años se localiza por TAC un nódulo pulmonar inferior izquierdo de 4cm, con posterior dosis de RDI (100mCi). La captación post-rastreo a nivel pulmonar es escasa, pero de forma similar a las dosis de RDI previas, existe una buena respuesta en los niveles de TGB. Una TAC posterior de control no localiza la lesión pulmonar.</p><p class="elsevierStylePara">Hace 3 años los incrementos progresivos de TGB (de 35 a 135ng/ml) indujeron a tratar de localizar metástasis. Tanto el rastreo con RDI como la PET fueron negativos (<a href="#f0005" class="elsevierStyleCrossRefs">Figura 1</a>)<span class="elsevierStyleBold">.</span> La TAC torácica mostró 3 imágenes nodulares: 2 LII y otra en LID de 1 cm de diámetro.</p><a name="f0005" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"><img src="125v30n04-90021403fig1.jpg" alt="Al presentar una progresiva elevación de tiroglobulina, se realizó un rastreo corporal total, sin detectar captación de RDI (en la imagen). En la TAC se objetivaban 3 nódulos pulmonares."></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. Al presentar una progresiva elevación de tiroglobulina, se realizó un rastreo corporal total, sin detectar captación de RDI (en la imagen). En la TAC se objetivaban 3 nódulos pulmonares.</p><p class="elsevierStylePara">Ante la existencia de metástasis pulmonares de CDT no captantes de RDI, se plantea un tratamiento rediferenciador con 8mg de rosiglitazona (RSG) durante 2 meses, previo a la realización de nuevo rastreo que confirma la captación moderada de RDI por los nódulos pulmonares (<a href="#f0010" class="elsevierStyleCrossRefs">Figura 2</a>), que se mantiene tras la administración de una nueva dosis de RDI (100mCi). Los niveles de TGB previos a la administración de rosiglitazona fueron de 194,3ng/ml con anticuerpos antitiroglobulina negativos y a los 3 meses de la administración del RDI de 132,3ng/ml. 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La TAC pulmonar no mostró cambios en relación con la previa.</p><a name="sec0015" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p class="elsevierStylePara">En el caso descrito, el tratamiento durante 8 semanas con RSG aumentó la captación de I-131 permitiendo la administración de una nueva dosis ablativa de RDI, eficaz tanto en la disminución del volumen tumoral como en los niveles de TGB en el control efectuado a los 6 meses. La repetición de esta estrategia después de un año se mostró ineficaz.</p><p class="elsevierStylePara">Se han utilizado RSG y retinoides como tratamientos rediferenciadores en los casos de CDT con enfermedad activa y ausencia de captación de I-131.</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio realizado con RSG<a href="#bib5" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, se observó que en 4 de los 20 pacientes tratados se obtuvo una respuesta positiva (definida como aumento de captación de RDI o disminución de TGB). La dosis de la RSG utilizada era de 4mg al día en la primera semana y posteriormente 8mg/día durante 7 semanas. En las pruebas de imagen utilizadas no se observaron cambios en el tamaño tumoral después del RDI. Tepmongkol et al<a href="#bib6" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> estudiaron la correlación entre la expresión del receptor <span class="elsevierStyleItalic">peroxisome proliferator-activated receptor</span>-gamma (PPAR-gamma) en la biopsia del tumor tiroideo y la rediferenciación del tumor tras un ciclo de 6mg al día durante 6 semanas con RSG (que es un agonista del receptor PPAR-gamma). Se observó que 5 de 7 pacientes con positividad para el receptor de PPAR-gamma modificaron la captación de RDI. Por el contrario, de los 9 enfermos con PPAR-gamma negativo en la biopsia, ninguno logró captar I-131. Esto indica que se podría optimizar la utilización de RSG seleccionando los pacientes de acuerdo con este criterio. En estos estudios con utilización de RSG durante 8 semanas, no se han observado efectos secundarios relacionados con dicho fármaco<a href="#bib5" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, si bien la toma de RSG en pacientes diabéticos se ha relacionado con retención hídrica y recientemente con posibles efectos de isquemia miocárdica. Por ello, su uso se contraindica en pacientes con insuficiencia cardíaca NYHA III-IV.</p><p class="elsevierStylePara">En los tratamientos de 8 semanas en pacientes con carcinoma de tiroides no se han observado estos efectos secundarios, quizá porque se han tenido estas indicaciones a la hora de seleccionar los pacientes.</p><p class="elsevierStylePara">Los retinoides también se han utilizado como tratamiento rediferenciador. Kim et al<a href="#bib7" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> estudiaron el efecto de 13-cis-ácido retinoico en 11 pacientes. De ellos, dos mejoraron la captación de yodo, pero en el seguimiento al año, los dos casos presentaron un aumento de la TGB. En otro trabajo<a href="#bib8" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> se trataron 16 pacientes con isotretinoína durante 8 semanas. Se mejoró la captación de RDI en un paciente, pero en poca intensidad, por lo que no se pudo dar la suficiente dosis de RDI para tratar las metástasis. Todos los pacientes tuvieron efectos secundarios leves (grados 1-2) como sequedad de labios, mucosas o piel. Los niveles de triglicéridos se elevaron en 3 pacientes y se resolvieron tras suspender el tratamiento. El tratamiento con bexaroteno incrementó la captación de RDI en 8 de 11 pacientes tratados<a href="#bib9" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, aunque la captación obtenida fue incompleta y los niveles de TGB no disminuyeron. En el seguimiento a los 6 meses de estos 8 pacientes<a href="#bib10" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, no se objetivó respuesta ni en los niveles de TGB ni en el tamaño tumoral por TAC. Se analizó la relación de diferentes subtipos de recetores de retinoides RAR y RXR, sin objetivarse correlación entre ellos y el resultado del tratamiento con bexaroteno.</p><p class="elsevierStylePara">A tenor de estos resultados, la utilización de tratamientos rediferenciadores únicamente se ha mostrado eficaz para incrementar la captación de I-131 en un 25% de los pacientes y no muestra beneficios en la disminución del tamaño tumoral ni en la modificación del pronóstico de la enfermedad. En estos casos de enfermedad progresiva o metastásica con pérdida de captación de RDI, se puede plantear la utilización de nuevos fármacos que se encuentran en estudio, como por ejemplo, los inhibidores de la tirosinkinasa (como sorafenib, axitinib o mosetanib difosfato).</p><p class="elsevierStylePara">Recibido 7 Julio 2010 <br></br>Aceptado 23 Agosto 2010 </p><p class="elsevierStylePara">Autor para correspondencia. maitane.elolazeberio@osakidetza.net</p>" "pdfFichero" => "125v30n04a90021403pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec241059" "palabras" => array:4 [ 0 => "Cáncer tiroides" 1 => "Rediferenciación" 2 => "Captación radioyodo" 3 => "Rosiglitazona" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec241060" "palabras" => array:4 [ 0 => "Thyroid cancer" 1 => "Redifferentiation" 2 => "Radioiodine uptake" 3 => "Rosiglitazone" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "<p class="elsevierStylePara">En el manejo de los pacientes con recidiva o metástasis de carcinoma diferenciado de tiroides, el tratamiento con radioyodo (RDI) es un tratamiento efectivo. Sin embargo, algunos de estos pacientes, a pesar de tener niveles elevados de TGB en sangre, no presentan captación de RDI en el rastreo corporal y, por tanto, pierden la capacidad de responder al tratamiento con él. Actualmente se están estudiando diferentes fármacos con posible efecto rediferenciador, entre los que se encuentran la rosiglitazona y diferentes retinoides. Su objetivo es aumentar la captación de RDI por las células tumorales. Se presenta el caso de una paciente que se sometió a tratamiento con rosiglitazona como tratamiento rediferenciador (8mg/día durante 2 meses) y con se logró captación de RDI por las metástasis pulmonares, con posterior disminución del tamaño de las mismas.</p>" ] "en" => array:1 [ "resumen" => "<p class="elsevierStylePara">Treatment with radioiodine (RDI) has been shown to be an effective option in patients with differentiated thyroid cancer with recurrent or metastatic disease. 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Experiencia con rosiglitazona como tratamiento rediferenciador en un caso de carcinoma papilar de tiroides con metástasis pulmonares y ausencia de captación de radioyodo
Redifferentiation Therapy with Rosiglitazone in a case of Differentiated Thyroid Cancer with Pulmonary Metastases and Absence of Radioiodine Uptake
Artículo
Este artículo está disponible en español
Experiencia con rosiglitazona como tratamiento rediferenciador en un caso de carcinoma papilar de tiroides con metástasis pulmonares y ausencia de captación de radioyodo
M. Elola, A. Yoldi, J.I. Emparanza, T. Matteucci, I. Bilbao, M. Goena
Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2011;30:241-3
This article is available in English
Redifferentiation therapy with rosiglitazone in a case of differentiated thyroid cancer with pulmonary metastases and absence of radioiodine uptake
M. Elola, A. Yoldi, J.I. Emparanza, T. Matteucci, I. Bilbao, M. Goena
10.1016/j.remngl.2010.08.001Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2011;30:241-3