Personalizando la estadificación en los tumores de cabeza y cuello. Papel de la medicina nuclear

Muxí, Africa; Vidal-Sicart, Sergi; Vilaseca, Isabel
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de t&#233;cnicas de imagen como la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41;&#44; la tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones &#40;PET&#41;&#44; la resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; o la linfogammagraf&#237;a se ha incrementado notablemente en las &#250;ltimas d&#233;cadas&#46; Estos avances tecnol&#243;gicos han permitido un diagn&#243;stico m&#225;s preciso de los tumores de cabeza y cuello &#40;CyC&#41; a partir de la obtenci&#243;n de im&#225;genes de mayor calidad&#44; que pueden fusionarse o corregistrarse y ofrecer informaci&#243;n morfometab&#243;lica&#46; No obstante&#44; su implementaci&#243;n en las gu&#237;as cl&#237;nicas requiere la valoraci&#243;n de aspectos tan diversos como la relaci&#243;n coste&#47;beneficio&#44; el conocimiento real del impacto cl&#237;nico que tienen o la irradiaci&#243;n que el uso de algunas de ellas conlleva&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso concreto del c&#225;ncer localizado en la regi&#243;n de CyC&#44; que supone un 4&#37; del total de c&#225;nceres en Europa y comprende un grupo heterog&#233;neo de tumores localizados en la cavidad oral&#44; los senos paranasales&#44; la faringe y la laringe&#44; la TC ha sido el &#171;patr&#243;n oro&#187;&#44; dentro de las t&#233;cnicas de diagn&#243;stico por la imagen&#44; para la estadificaci&#243;n y la planificaci&#243;n del tratamiento&#44; ya sea quir&#250;rgico o mediante radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; No obstante&#44; la utilizaci&#243;n de la PET&#44; con corregistro con TC&#44; utilizando fl&#250;or-18 desoxiglucosa &#40;<span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG&#41; ha mostrado resultados superiores a la TC en la identificaci&#243;n de la extensi&#243;n tumoral e infiltraci&#243;n ganglionar&#44; conjuntamente con la posibilidad de detectar enfermedad a distancia&#44; tanto metast&#225;sica como segundos tumores sincr&#243;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">3-5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La correcta estadificaci&#243;n&#44; basada en el TNM&#44; es esencial en los tumores s&#243;lidos para una adecuada planificaci&#243;n terap&#233;utica&#46; Este hecho es especialmente importante en los tumores de CyC&#44; donde confluyen delicadas e importantes estructuras anat&#243;micas que se encuentran muy pr&#243;ximas a la lesi&#243;n&#46; En concreto&#44; la infiltraci&#243;n tumoral de los ganglios linf&#225;ticos es uno de los factores pron&#243;sticos m&#225;s importantes&#44; espec&#237;ficamente en el carcinoma escamoso de cavidad oral&#44; donde la incidencia de met&#225;stasis ocultas en pacientes con ganglios cl&#237;nicamente negativos es alta&#44; oscilando entre el 20 y el 30&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#225;sicamente se ha considerado un riesgo de met&#225;stasis ocultas del 20&#37; como el nivel a partir del cual debe realizarse un vaciamiento ganglionar profil&#225;ctico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; aunque la pr&#225;ctica cl&#237;nica muestra diferencias entre centros&#44; tanto en lo que se refiere a la realizaci&#243;n o no del vaciamiento como en la extensi&#243;n del mismo&#46; Con la expansi&#243;n de t&#233;cnicas quir&#250;rgicas transorales m&#237;nimamente invasivas esta disyuntiva es m&#225;s relevante&#46; A pesar de ello&#44; la linfadenectom&#237;a cervical electiva contin&#250;a siendo el est&#225;ndar de tratamiento para algunos autores&#44; ya que es el &#250;nico m&#233;todo que permite valorar de forma precisa la extensi&#243;n regional del carcinoma&#44; proporcionando una valiosa informaci&#243;n pron&#243;stica sobre el estadio tumoral&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2016&#44; Mehanna et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> publicaron un estudio prospectivo aleatorizado que comparaba la eficacia y el coste de realizar el seguimiento de pacientes con tumores de CyC tratados con quimiorradioterapia radical mediante PET&#47;TC o mediante vaciamiento ganglionar sistem&#225;tico&#46; A los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de seguimiento la supervivencia global era similar entre los dos brazos &#40;85&#37; vs 82&#37;&#41; y el n&#250;mero de vaciamientos requeridos fue de 54 vs 221&#44; respectivamente&#46; Al a&#241;o siguiente&#44; el mismo grupo public&#243; el an&#225;lisis econ&#243;mico y de calidad de vida de la misma cohorte a largo plazo&#44; concluyendo que el seguimiento con PET&#47;TC era coste-efectivo y sugiriendo su implementaci&#243;n como est&#225;ndar de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De todo lo expuesto se deriva la necesidad creciente de mejorar la estadificaci&#243;n de los tumores de CyC antes y despu&#233;s del tratamiento&#44; y las t&#233;cnicas de medicina nuclear&#44; con sus distintos m&#233;todos diagn&#243;sticos&#44; parecen destinadas a jugar un rol creciente en este escenario&#46; En este n&#250;mero de nuestra revista se concreta el papel que puede tener la medicina nuclear en la estadificaci&#243;n morfometab&#243;lica de los tumores mediante PET&#47;TC con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG y mediante el conocimiento m&#225;s exacto de los territorios linf&#225;ticos con mayor riesgo de albergar las posibles met&#225;stasis&#44; utilizando la detecci&#243;n del ganglio centinela&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El art&#237;culo de Pedraza et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> tiene como principal caracter&#237;stica&#44; a partir de la comparaci&#243;n de los resultados del diagn&#243;stico de los tumores de CyC con m&#233;todos convencionales frente al diagn&#243;stico mediante PET&#47;TC&#44; sugerir el potencial impacto de esta t&#233;cnica morfometab&#243;lica en el manejo de &#171;nuestros&#187; pacientes&#44; utilizando &#171;nuestro&#187; equipamiento personal y t&#233;cnico&#44; lo que convierte a los resultados obtenidos en f&#225;cilmente aplicables a nuestro medio&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de cohorte es robusto y presenta los resultados de la valoraci&#243;n de 100 pacientes consecutivos evaluados en un comit&#233; multidisciplinar de un hospital terciario de referencia tras la realizaci&#243;n de una PET&#47;TC con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG&#44; destacando su importante impacto cl&#237;nico&#46; Los resultados son contundentes&#58; la PET&#47;TC con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG detect&#243; un 6&#37; de pacientes con met&#225;stasis y un 8&#37; de pacientes con tumores sincr&#243;nicos&#44; lo que supuso que el 7&#37; del total fueran considerados como candidatos a tratamiento paliativo&#59; la extensi&#243;n del tumor se modific&#243; en un 28&#37; de los casos y la estadificaci&#243;n ganglionar en un 47&#37;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy en d&#237;a la PET&#47;TC puede hacerse de muchas maneras&#44; dependiendo de qu&#233; informaci&#243;n concreta se quiera obtener&#44; lo que obliga a reflexionar sobre la necesidad de una informaci&#243;n cl&#237;nica exacta que recoja en concreto cu&#225;l es la duda diagn&#243;stica que se nos plantea&#46; La posibilidad de a&#241;adir a la PET&#47;TC una adquisici&#243;n de TC de t&#243;rax en inspiraci&#243;n o una TC diagn&#243;stica con contraste yodado permite una racionalizaci&#243;n de los recursos y del tiempo&#44; as&#237; como una mayor comodidad para el paciente&#44; pero requiere el trabajo conjunto de un comit&#233; multidisciplinar y de un esfuerzo por parte de los cl&#237;nicos a la hora de hacer una petici&#243;n de una prueba diagn&#243;stica&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde nuestro punto de vista consideramos que quiz&#225; deber&#237;amos ir un paso m&#225;s all&#225;&#46; El TNM de los tumores de CyC ha sido actualizado recientemente debido a la importancia cl&#237;nica de virus del papiloma humano como factor etiog&#233;nico en algunos tumores de orofaringe&#44; pero los pacientes con tumores de CyC comparten otros factores de riesgo&#44; b&#225;sicamente alcohol y tabaco&#46; &#191;Hemos de seguir limitando la estadificaci&#243;n con PET&#47;TC solo a los tumores de peor pron&#243;stico&#63; &#191;O quiz&#225; justamente ser&#237;a en los casos que consideramos inicialmente m&#225;s benignos y en los que se van a realizar cirug&#237;as m&#237;nimamente invasivas donde el estudio morfometab&#243;lico del tumor en toda su extensi&#243;n podr&#237;a tener un mayor valor a&#241;adido&#63; En un mundo sin limitaciones presupuestarias o ante un paciente que fuese familiar nuestro &#191;indicar&#237;amos todos y de entrada una PET&#63; El hecho de estar restringiendo la prueba solo en algunos casos puede deberse a que el g&#233;nero humano es reacio a los cambios&#44; a motivos puramente econ&#243;micos o de disponibilidad de recursos&#44; pero por encima de todo a la falta de evidencia cient&#237;fica&#46; Desde este punto de vista&#44; en nuestras manos est&#225; el analizar adecuadamente el valor de esta t&#233;cnica en los distintos escenarios planteados&#46; Finalmente&#44; el art&#237;culo de Pedraza et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> deja la puerta abierta a nuevas preguntas todav&#237;a sin respuesta que se comentan al final de la discusi&#243;n como limitaciones y que deber&#237;an ser el centro de investigaciones futuras&#46; &#191;Se podr&#225; concluir que la aplicaci&#243;n de la PET&#47;TC en el diagn&#243;stico de tumores avanzados de CyC supone un claro aumento de la supervivencia y&#47;o del periodo libre de enfermedad&#63; &#191;Se podr&#225; demostrar que la utilizaci&#243;n de este protocolo diagn&#243;stico conlleva una disminuci&#243;n de la toxicidad asociada al tratamiento&#44; tanto a corto como a largo plazo&#63; &#191;El valor del 40&#37; del SUV m&#225;ximo ser&#225; universalmente aceptado como el umbral a partir del cual se realiza la planificaci&#243;n de la radioterapia&#63;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; la biopsia selectiva del ganglio centinela &#40;BSGC&#41;&#44; validada ya en otros tumores s&#243;lidos&#44; sigue la filosof&#237;a de&#44; con un m&#233;todo m&#237;nimamente invasivo&#44; conocer el mapa linf&#225;tico de ese tumor&#44; realizando incluso una &#171;estadificaci&#243;n quir&#250;rgica&#187; para poder definir un tratamiento totalmente personalizado&#46; Se considera que en aproximadamente el 75&#37; de los pacientes con carcinoma de cavidad oral se puede evitar una linfadenectom&#237;a cervical innecesaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la BSGC todav&#237;a no est&#225; aceptada&#44; de forma amplia&#44; como m&#233;todo est&#225;ndar para esta localizaci&#243;n&#44; y persisten aspectos controvertidos a resolver para que se generalice su utilizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto&#44; el Grupo de Trabajo de Cirug&#237;a Radioguiada de la SEMNIM nos presenta un escrito que resume las ponencias realizadas por dicho Grupo de Trabajo durante el 37&#46;&#176; Congreso Nacional de 2018&#44; celebrado en Oviedo&#46; Entre estas ponencias se abordaron los aspectos m&#225;s relevantes debatidos en la Conferencia de Consenso en tumores de cavidad oral en el marco de la VIII<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Conferencia de ganglio centinela en Cabeza y Cuello que se realiz&#243; en abril de 2018 en Londres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la extirpaci&#243;n precisa del ganglio centinela en el c&#225;ncer de cavidad oral requiere una serie de procedimientos que integran la colaboraci&#243;n de diferentes especialidades m&#233;dicas &#8212;medicina nuclear&#44; radiolog&#237;a&#44; cirug&#237;a y anatom&#237;a patol&#243;gica&#8212;&#44; un grupo de expertos seleccion&#243; 31 &#237;tems para consensuar entre diversos campos &#40;selecci&#243;n de pacientes&#44; cirug&#237;a&#44; ganglio centinela positivo&#44; resultados y tratamiento&#44; anatom&#237;a&#44; patolog&#237;a y aspectos relacionados con medicina nuclear&#41;&#46; En el apartado de medicina nuclear se valoraron 7 de los 31 t&#243;picos y fueron discutidos en Londres en una sesi&#243;n interactiva &#40;dosis e inyecci&#243;n&#44; protocolo de imagen preoperatoria&#44; imagen planar y SPECT&#47;TC&#44; marcaje de los ganglios centinela&#44; imagen intraoperatoria y elaboraci&#243;n del informe m&#233;dico nuclear&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El protocolo &#243;ptimo para la linfogammagraf&#237;a prequir&#250;rgica debe incluir im&#225;genes secuenciales &#40;estudio din&#225;mico&#41; as&#237; como im&#225;genes est&#225;ticas precoces &#40;20-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; y tard&#237;as &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#46; La realizaci&#243;n de SPECT&#47;TC es ineludible &#40;siempre que se disponga de esa posibilidad&#41; y debe realizarse a continuaci&#243;n de las im&#225;genes planares tard&#237;as&#46; De forma importante&#44; se valor&#243; que los ganglios centinelas&#44; definidos como tales en el estudio prequir&#250;rgico&#44; deben ser los que se extraigan durante la cirug&#237;a y no bas&#225;ndose &#250;nicamente en la actividad obtenida en la cirug&#237;a&#46; En este punto&#44; la imagen intraoperatoria ofrece un valor a&#241;adido en la localizaci&#243;n de estos ganglios centinela en territorios complejos&#44; como ya se ha demostrado en diversas publicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe remarcar que estas premisas&#44; centradas en la t&#233;cnica de medicina nuclear&#44; obtuvieron un grado de concordancia y aceptaci&#243;n del 85&#37; entre los m&#233;dicos nucleares que votaron en la sesi&#243;n de Oviedo&#44; lo que sugiere que los protocolos utilizados en los diversos centros del pa&#237;s son bastante homog&#233;neos y estandarizados&#44; con m&#237;nimas discrepancias metodol&#243;gicas&#46; La dotaci&#243;n de equipos h&#237;bridos &#40;SPECT&#47;TC&#41; y la posibilidad de realizar imagen intraoperatoria son los factores limitantes&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los aspectos destacados en las reuniones de Londres y Oviedo&#44; por lo que representa para el d&#237;a a d&#237;a del m&#233;dico nuclear&#44; fue la petici&#243;n de que los informes realizados desde medicina nuclear incorporen la descripci&#243;n de referencias anat&#243;micas &#40;bas&#225;ndose en los hallazgos con SPECT&#47;TC&#41;&#44; as&#237; como posicionar los ganglios centinela en los diferentes niveles cervicales&#46; Este hecho generar&#225; una informaci&#243;n exacta para el cirujano y agilizar&#225; la b&#250;squeda intraoperatoria del ganglio centinela&#46; A pesar de que estos requisitos pueden aumentar el tiempo para realizar el informe final por parte de los m&#233;dicos nucleares&#44; el 83&#37; de los que votaron estos &#237;tems estuvieron de acuerdo en proporcionar esta informaci&#243;n&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; fuera del &#225;mbito de la t&#233;cnica de medicina nuclear&#44; los aspectos m&#225;s cl&#237;nico-quir&#250;rgicos que fueron sometidos a consenso obtuvieron resultados m&#225;s dispares&#44; en concordancia con la controversia existente&#46; Por ejemplo&#44; la posibilidad de realizar la BSGC solo en los pacientes con buena condici&#243;n f&#237;sica para someterse a una segunda operaci&#243;n &#40;en caso de infiltraci&#243;n del ganglio centinela&#41; solo fue considerada por un 35&#37; de los votantes en Oviedo&#46; Con respecto a la conocida &#171;regla del 10&#37;&#187; como v&#225;lida para extirpar los ganglios radioactivos solo en el &#225;rea del ganglio centinela indicada por la imagen preoperatoria&#44; el 55&#37; de los que dieron su opini&#243;n en Oviedo estaban de acuerdo con esta aseveraci&#243;n&#46; Esto muestra que la valoraci&#243;n prequir&#250;rgica de las im&#225;genes debe ser inexcusable&#44; como m&#237;nimo para los m&#233;dicos nucleares&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De cualquier forma&#44; parece evidente que el progreso de la estadificaci&#243;n de los tumores de cavidad oral tiene en la BSGC un poderoso aliado en el camino de ofrecer la m&#225;xima potencia diagn&#243;stica con la m&#237;nima agresividad quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como consecuencia&#44; algunas gu&#237;as internacionales ya integran la BSGC en las estrategias diagn&#243;sticas de algunos de estos tumores&#44; y la aparici&#243;n de las nuevas posibilidades tecnol&#243;gicas y nuevos trazadores m&#225;s espec&#237;ficos para la localizaci&#243;n de los ganglios centinela abre el camino para expandir sus indicaciones en el resto de neoplasias de CyC&#46; La sinergia con los hallazgos PET&#47;TC ofrece tambi&#233;n una v&#237;a de expansi&#243;n para mejorar todav&#237;a m&#225;s la estadificaci&#243;n de estos tumores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; los compa&#241;eros cl&#237;nicos y quir&#250;rgicos &#40;otorrinolaring&#243;logos&#44; cirujanos generales o maxilofaciales&#41; que se ocupan del manejo integral de estos tumores deben&#44; a su vez&#44; consensuar la inclusi&#243;n o no de la BSGC en este tipo de tumores&#44; teniendo en cuenta el manejo posterior del paciente en funci&#243;n del resultado obtenido&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medicina&#44; como la vida&#44; jam&#225;s se detiene&#46; Tenemos mejoras tecnol&#243;gicas&#44; tanto en la adquisici&#243;n de las im&#225;genes&#44; con una mayor calidad y un menor tiempo de adquisici&#243;n&#59; disponemos de nuevos m&#233;todos de procesado o segmentaci&#243;n&#44; m&#225;s reproducibles&#44; que permiten una mejor delimitaci&#243;n de la enfermedad tumoral viable&#44; diferenci&#225;ndola de otras entidades como la inflamaci&#243;n&#44; y se van comercializando nuevos trazadores&#46; Pero el avance requiere siempre del conocimiento&#44; con una visi&#243;n objetiva&#44; cr&#237;tica a veces&#44; de hacia d&#243;nde queremos ir&#46; Los m&#233;dicos queremos ir hacia una medicina mejor&#44; m&#225;s personalizada&#44; y por ello hemos de continuar avanzando&#44; hemos de reconocer que el trabajo multidisciplinar en 2019 es la &#250;nica forma posible de progresar y hemos de consensuar c&#243;mo hacerlo&#44; con PNTs concretos que consideren distintos supuestos que&#44; a su vez&#44; permitan ajustes concretos en un paciente concreto&#46; Es necesario seguir dise&#241;ando estudios transversales&#44; idealmente multic&#233;ntricos&#44; que racionalicen los recursos y que confirmen cu&#225;l es la mejor opci&#243;n que podemos ofrecer a nuestros pacientes&#44; que les suponga un mayor periodo libre de enfermedad y una mayor calidad de vida&#44; lo que sin duda es el motivo real de la medicina en cualquiera de sus m&#250;ltiples vertientes&#46;</p></span>"
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